Sémiologie DCEM1Protéinurie/ Hématurie
Professeur Eric DAUGAS
INTRODUCTION
Sémiologie rénale
• Combinatoire de peu de signes cliniques et biologiques sanguins et urinaires– HTA– Oedèmes– Élévation de la créatinine (insuffisance rénale)– Protéinurie– Hématurie
• Permet un diagnostic syndromique
Diagnostic syndromique
• Syndrome de néphropathie glomérulaire• Syndrome de néphropathie tubulaire• Syndrome de néphropathie interstitielle• Syndrome de néphropathie vasculaire
• Insuffisance rénale aiguë• Insuffisnce rénale chronique
Protéinurie
Rappel de physiologie
Dépistage et analyse des protéinuries
Mesure de la protéinurie
• Référence: g/ 24 heures• Urines de 24 h non indispensables, car on
peut utiliser le rapport protéinurie (g/l) sur créatininurie (mmol/l). Le rapport normal est inférieur à 15 mg/mmol.
Protéinurie physiologique
• Inférieure à 150 mg par 24 heures• Protéinurie physiologique composée
– 60 % de protéines plasmatiques – 40 % de protéines venant des tubules et de
l’urothelium;
Détection de la protéinurie
• Bandelette urinaire : technique semi quantitative- négative ou traces < 0,3 g/l- ++ environ 1 g/l- ne détecte que l’albumine
• Dosage pondéral en g/24 heures• Ou sur échantillon (matin) en utilisant le rapport
protéinurie/créatininurie• Protéinurie si
≥ 0.3 g/j ou ≥ 0.3 g/g ou ≥ 30 mg/mmol de créatininurie
1ère étape : analyse quantitative
• Si > 2g/24 heures ou > 2 g/g ou > 200 mg/mmol de créatininurie Protéinurie glomérulaire le plus souvent
• Si < 2g/24 heures ou < 2 g/g ou < 200 mg/mmol de créatininurie Tout est possible
2ème étape : analyse qualitative Electrophorèse des protéines urinaires : fiabilité
imparfaite• Albumine majoritaire: Néphropathies
glomérulaires (protéinurie sélective si albumine > 80%, associée à une LGM)
• Globulines de faible poids moléculaire: Néphropathies tubulaires
• Protéinurie « de surcharge » ou « prérénales »– Chaînes légères d’immunoglobulines (anciennement BJ)
– Myoglobinurie– Hémoglobinurie
2ème étape : analyse qualitative Analyse par analyse radio-immunologique (RIA) : plus
fiable
• Détection et quantification de protéines spécifiques
• Exemple: Microalbuminurie = albuminurie de faible débit: 30 à 300 mg/j ou mg/g de créatininurie ou 3 à 30 mg/mmol de créatininurie– Néphropathie diabétique débutante – Facteur de risque cardio-vasculaire– Réversible avec bloqueurs du SRA
Situations cliniques avec protéinurie
Signes cliniques
• Le plus souvent asymptomatique +++• Urines mousseuses en cas d’albuminurie• Oedèmes si syndrome néphrotique ou
néphritique
Situations cliniques
• Protéinuries intermittentes ou transitoires:- protéinurie orthostatique (< 20 ans)- autres : fièvre, insuffisance cardiaque droite, infections de l’appareil urinaire
• Protéinuries permanentes:arbre décisionnel selon l’abondance de la protéinurie et sa composition
Les combinatoires sont fréquentes
Analyse quantitative ET qualitative Contex te clinique, P ression artérielleECBU, créatinine plasm atique
Echographie rénaleEPP voire IEPP et IEPU, glycém ie
Biopsie rénalesi absence de diagnostic
si im plication thérapeutique
D iagnostic selon sém iologie et contexte clinique(glom érulopathie secondaire?)
Néphropathie glom érulaire non proliférativeNéphropathie glom érulaire proliférative
Protéinurie g lom érulaireAlbum ine m ajoritaire (>60%)
protéinurie sélective si album ine >80%
Nécrose tubulaire aigüeTubulopathie aiguë m yélom ateuse
Néphrite interstitielle aigüeNéphrite interstielle chronique
Rarem ent biopsie rénale
D iagnostic selon sém iologie et contex te cliniquel'enquête "extrarénale" est essentielle au diagnostic
Protéinurie tubulaireAlbum ine m inoritaire (<50%)
Gam m apathie m onoclonaleHém olyse
Rhabdom yolyse
Protéinurie de surchargeun seu l type de protéine de faible PM
Protéinurie perm anente
Le syndrome néphrotique
• Définition biologique : - protéinurie ≥ 3 g/j- et hypoalbuminémie < 30 g/l
• Syndrome néphrotique pur si il n’y a ni hématurie microscopique, ni HTA, ni IR organique (IRA fonctionnelle possible)
• Syndrome néphrotique impur si au moins l’un des trois.
Syndrome néphrotique
• La protéinurie contient essentiellement de l’albumine ou des protéines de PM> albumine.
• = néphropathie glomérulaire
Syndrome néphrotiqueTableau clinique
Il est dominé par les oedèmes• B, M, I, prenant le godet• Prédominants dans les territoires déclives• Avec parfois épanchement des séreuses• Avec constamment une prise de poids à
chiffrer• Mécanismes: diminution de la pression Mécanismes: diminution de la pression
oncotique et fuite d’eau et de sodium vers oncotique et fuite d’eau et de sodium vers le secteur interstitiel. Stimulation du SRAAle secteur interstitiel. Stimulation du SRAA
Protéinurie au cours des maladies rénales chroniques
• Quelle que soit la maladie rénale chronique
• Marqueur pronostique ++++ péjoratif si– Protéinurie glomérulaire– Importante– Péjoratif si glomérulaire non sélective
• Néphroprotection si < 0.5 g/j ou < 50 mg/mmol
HEMATURIE
Circonstances de découverte
• Recherche systématique (bandelette urinaire)
• Découverte fortuite (ECBU)• Exploration d’une maladie à risque de
maladie rénale• Hématurie macroscopique• Signe associé (HTA, douleur, protéinurie,
insuffisance rénale…)
Définition/ diagnostic positif
• ECBU• > 104 hématies/mL ou >10 mm3
Diagnostic différentiel
• Coloration des urines sans hématies – Pigmenturies: hémoglobinurie, myoglobinurie,
porphyrie– Certains médicaments: Rifampicine,
métronidazole– Betterave
• Hématies sans hématurie– Hémorragie génitale (gynécologique, période
menstruelle)
Sémiologie
• Macroscopiques ou microscopique• Permanentes ou intermittentes• Avec ou sans caillot• Initiale, terminale, ou totale
Sémiologie des hématuries: morphologie
• Avec ou sans cylindres hématiques• Avec ou sans déformations (acanthocytes)
2 grandes catégories de causes d’hématurie
• Urologiques– Lithiase– Tumeurs du rein– Tumeurs urothéliales– Infections de l’appareil urinaires
• Néphrologiques (ou rénales ou parenchymateuses): l’hématurie est un signe de gravité des néphropathies
– Glomérulonéphrites PROLIFERATIVES– Néphrites interstitielles aiguës– Infarctus du rein ou thromboses de la veine rénale
Eléments du diagnostic étiologique
• Antécédents personnels et familiaux• Caractéristiques sémiologiques• Examen clinique• Examen complémentaires
Examens complémentaires• Examens morphologiques (radiologiques)
pour rechercher une cause urologique• Radiographie de l’abdomen sans préparation• Echographie de l’appareil urinaire• Scanner, UIV, IRM, artériographie• Cystoscopie
• Examens pour rechercher une néphropathie: protéinurie, évaluation fonction rénale
• Examen pour rechercher une infection urinaire: ECBU
• Cytologie urinaire
Urologique NéphrologiqueMacroscopique
Microscopique
Caillot
Sans caillot
Initiale Origine sous-vésicale
TerminaleOrigine vésicale
Totale
Hématies non déformées le plus souvent
Hématies déformées en acanthocytes ou agglomérées en cylindres
Signes d’accompagnement urologiques inconstants : colique néphrétique…
Signes d’accompagnement néphrologiques inconstants : HTA,
protéinurie..
Anomalie(s) morphologique(s) de l’appareil urinaire = étiologie
Pas d’anomalie morphologique de l’appareil urinaire
Merci