Laboratorio en Enfermedades Reumáticas
Dra. Claudia Vera Barrezueta
Pruebas de Laboratorio y Enf. Reumáticas Generalidades
• Estas pruebas pueden ser de gran ayuda diagnóstica, pronóstica y terapéutica.
• Las alteraciones serológicas, más frecuentes en unas enfermedades que en otras, no son patognomónicas de determinada afección.
• Así como a nivel clínico existe una superposición de síntomas, a nivel serológico ocurre un hecho semejante.
Pruebas de Laboratorio y Enf. Reumáticas Generalidades
No existe un “Panel de Artritis” o “Reumatograma Básico” que sea de utilidad diagnóstica y que pueda reemplazar a un buen interrogatorio, exámen clínico , sentido común y un adecuado conocimiento de este grupo complejo de enfermedades.
Laboratorio en Enfermedades Reumáticas
• Qué solicitar ? • Para qué ? • Cuando solicito ? • Como lo solicito ? • Qué método es el más confiable ? • Me va a ser de utilidad? • Cuanto cuesta ?
Laboratorio en Enfermedades Reumáticas
• Diagnóstico • Pronóstico • Actividad de enfermedad • Elegir un tratamiento • Monitorear tratamiento • Complicaciones
Proteínas o Reactantes de Fase Aguda
• Son proteínas producidas por los hepatocitos bajo el estímulo de citoquinas ( IL 1, IL6, TNF α)
• Ocurren en respuesta a la inflamación producida por distintos mecanismos: infecciones, neoplasias, enfermedades reumáticas inflamatorias, etc .
New Eng J Med 1999;340:448-54
Proteínas de Fase Aguda
• Grupo de sustancias que varían sus niveles sanguíneos como consecuencia de cambios metabólicos, fundamentalmente a nivel hepático, en respuesta a inflamación sistémica.
• No son específicas de ninguna enfermedad. • Puede haber discrepancias entre el estado del
enfermo y sus valores, por lo que se aconseja basarse en las variaciones y no en una sola determinación.
New Eng J Med 1999;340:448-54
Velocidad de Sedimentación Globular ( VSG) Eritrosedimentación
• Método simple, rápido y económico. • Está dado por el aumento en los niveles de
fibrinógeno y alfa y gammaglobulinas en la inflamación aguda.
• Determinación: Westergreen, Cutler y Wintrobe, • Sensible para todos los tipos de inflamación pero
no permite distinguir si la causa es infecciosa, inflamatoria o paraneoplásica
• MARCADOR INESPECIFICO
Velocidad de Sedimentación Globular
• Varía según la edad y sexo
• ↑ edad - DBT - IRC - Embarazo anemia severa • ↓ Insuficiencia Cardiaca, Policitemia
(hperviscosidad), disproteinemia. • Se normaliza luego de la mejoría clínica
Proteína C Reactiva
• Sus variaciones durante los estados inflamatorios son más rápidas que las de la VSG, más sensible.
• No se modifica por factores como edad, anemia • Su medición debe ser siempre Cuantitativa:
Aglutinación, Nefelometría, Elisa. • Util para monitorear respuestas terapéutica en AR
y otras enfermedades reumáticas. • Utilidad Pronóstica: AR severa, erosiones óseas • Utilidad Diagnóstica: Limitada, poco específica
Proteína C Reactiva • Es una proteína hepática que es capaz de
precipitar con el polisacárido C del neumoco en presencia de calcio.
• Se correlaciona con el aumento de amiloide sérico, interleukina 6 y otras.
• Un valor normal de PCR no descarta enfermedad inflamatoria articular.
• 1/3 de los pacientes no hay concordancia entre VSG y PCR
•
ANTIESTREPTOLISINA O (ASTO)
• Un ASTO elevado sólo evidencia una infección estreptocócica reciente.
• Por tanto, un ASTO elevado aisladamente (sin otros criterios) no es diagnóstico de FRA.
• Títulos > 333 UT en niños y > 250 UT en adultos son significativos, aunque el aumento > 2 o más diluciones tiene más utilidad.
• Poco específico: elevado en 80% PAN y 50% ARJ
Rheumatoid factors (diagram)
Factor Reumatoide
Definición Ac dirigido contra la porción Fc de IgG.
Tipo FR IgM: más frecuente FR IgG y FR IgA
Medición Cuantitativa: Aglutinación, Nefelometría, Elisa
Incidencia en AR 80%, poco específico
Utilidad Diagnóstica y pronóstica
Factor Reumatoide
Factor Reumatoide en Enfermedades Reumáticas
Enfermedad Incidencia ----------------------------------------------------------------------- Artritis Reumatoide 80% Artritis Reumatoide temprana 50% Artritis Crónica Juvenil 20% Espondilitis Anquilosante <15% Síndrome de Reiter Negativo Artritis Psoriática Negativo Lupus Eritematoso Sistémico 40% Síndrome de Sjogren 90% Crioglobulinemia <90%
ACR
Edad (> 60 años) 5-25
Infecciones: Endocarditis Bacteriana Hepatitis B o C Tuberculosis Sífilis Enfermedades parasitarias Infecciones virales
25-50 20-75
8 Hasta 13
5-58 15-65
Enfermedades Pulmonares: Sarcoidosis Enfermedad pulmonar intersticial Silicosis Asbestosis
3-33 10-50 30-50
30 Varios: Cirrosis biliar primaria Cancer Inmunizaciones múltiples
45-70 5-25 10-15
Condición Frecuencia de FR (%)
Factor Reumatoide en Enfermedades no Reumáticas
AM J Med 1991;91:528
Factor Reumatoideo
• A mayor título, mayor especificidad • FR positivo altos títulos peor pronóstico
• FR negativo mejor pronóstico
• No útil para seguimiento longitudinal del paciente, ni se correlaciona con la actividad de la enfermedad
• No se modifica con el tratamiento
Definición Ac dirigido contra proteínas citrulinadas
Tipo IgG
Medición ELISA 1ra y 2da generación
Incidencia en AR Sensibilidad 50-70- 80% Especificidad 90-95%
Utilidad Marcador enfermedad erosiva. En pacientes con FR negativo.
Anti-Péptido Cíclico Citrulinado
Hasta un 40% de los pacientes con AR con FR negativos son positivos para anti-CCP. ARD 2004; 63(9):1079-84.
En caso de inflamación sinovial se produce citrulinación de las proteínas . Solo en AR producen en valores significativos anticuerpos anti proteínas citrulinadas
CLINICAL UTILITY OF ANTI-CCP IN RHEUMATIC DISEASES
Carlos Ríos,José Gonzalez, Sara Vargas, Claudia Vera, Mario Moreno
Hospital Luis Vernaza, Hospital Policía Nacional, SERLI
Guayaquil ECUADOR
JCR 2006;12:S42
• 278 pacientes consecutivos (135 con AR). • Anti-PCC (ELISA 2da generación). • Factor Reumatoide (Nefelometría).
Sensibilidad Especificidad
Anti-PCC 66% 94%
FR 78% 85%
Conclusiones
Anti-PCC puede ser útil en el diagnóstico de AR debido a su alta especificidad
JCR 2006;12:S42
Anticuerpos antinucleares
Son un grupo diverso de anticuerpos que reaccionan con antígenos nucleares
Los distintos patrones indican diferentes componentes celulares como histonas, acido nucleicos, centrómero, etc.
Principles of enzyme-linked immunosorbent assay (diagram)
Inmunofluorescencia Indirecta
Homogeneous nucleoplasmic staining pattern. Note positive staining of chromosomes during mitosis. May appear with
peripheral nuclear accentuation
Large speckled nucleoplasmic staining pattern. Note negative chromosomes in dividing cells.
Centromere staining pattern. Note kinetochore staining in both resting and dividing cells. In metaphase cells, they
locate in the chromosome plate.
Homogeneous nucleolar staining pattern. Note negative mitotic cells.
Principles of enzyme-linked immunosorbent assay (diagram)
ELISA (Enzime-linked Immunosorbent assay)
Técnica Sensibilidad Determinación Característica Limitaciones
Inmunodifusión (Outcherlony)
+ Cualitativa Más de 1 Ag Macromoléculas difunden mal
Inmuno- Fluorescencia
++ Semicuantitativa Screening Más de 1 Ag
Habilidad Técnica
ELISA ++++ Cuantitativa Rápido Requiere Ag puro
Contrainmuno- Electroforesis
++ Cualitativa Resolución por Cargas
eléctricas
No identifica Ag neutros
Western Blot ++ Cualitativa Más de 1 Ag Dificultad en diferenciación Ag
Técnicas de Identificación de Antígenos Individuales
Tan EM, Arthritis Rheum 1999;42:455
ELISA: Evaluación crítica para detección de Anticuerpos Antinucleares
Homogéneo Histona, dsDNA, DNP, Mi-2
Periférico dsDNA, Lamininas
Centrómero Kinetocore
Citoplasmático Ro, RNP, Jo1, PM1
Moteado Grueso: Sm, U1-RNP Fino: Ro, La
Nucleolar Moteado: Scl-70, ARN polimerasa 1 Homogéneo: PM-Scl
Patrones de Fluorescencia y Correlación con Anticuerpos
Como Reportar una prueba de Anticuerpos Antinucleares
• Debe siempre indicarse el método utilizado. • Deben indicarse los rangos “normales” para
ese método. • Al ordenar e interpretar un ANA, es siempre
recomendable estar familiarizado con el método utilizado.
• En el caso de Inmunofluorescencia se debe indicar: Título y Patrón de fluorescencia.
Utilidad Clínica de la medición de Anti-nDNA
• Tiene > 90% de especificidad para LES. • Indica a menudo Enf. Clínicamente Activa. • Se lo a socia a : Nefritis Hemólisis Convulsiones ACA IgG Mayor mortalidad
Reumatología al Día 1995
Factor ReumatoideSindrome de SjogrenLupus Cutáneo SubagudoLupus Neonatal
Anti-Ro y anti-LaAusencia de nefritisAnti-La
FotosensibilidadNeumonitis intersticialTrombocitopeniaLinfopeniaNefritisDéficit de C-2
Anti-Ro
Asociaciones de Anti-Ro y anti-La
SAF: CRITERIOS DE CLASIFICACION Sidney, 2004.
CRITERIOS DE LABORATORIO v ACA IgG o IgM, títulos medios-altos, 2 o mas ocasiones,
intervalo minimo 12 semanas v LAC, 2 o mas ocasiones, intervalo minimo 12 semanas. v Anti-B2GPI IgG o IgM, 2 o mas ocasiones, intervalo
minimo 12 semanas.
SAF Definitivo= 1 criterios clínico + 1 criterio de laboratorio
J Thromb Haemost 2006;4:295-306
Lupus Eritematoso Sistémico
• Pruebas Diagnósticas - ANA (IFI) - anti-DNAn - Anti-ENA: anti-Sm, anti-Ro, anti-La y anti-RNP - C3 y C4 - Antic. Antifosfolipidos - Prueba de Coombs
Lupus Eritematoso Sistémico
• Pruebas de actividad - Anti-DNAn - C3 y C4, - Anti-Sm - Crioglobulinas - Trombocitopenia - Linfopenia
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS IN ECUADOR.
CLINICAL MANIFESTATIONS STUDY
Claudia Vera, Mario Moreno, Carlos Ríos, Sara Vargas, José Gonzalez.
Hospital Luis Vernaza Guayaquil
ECUADOR JCR 2006;12:S63
Laboratory Results ANA positive ( Elisa or IFI) 139/146 96% Anti DNA positive ( Elisa or IFI) 106 / 144 74% Anti Ro 24 / 104 23% Anti La 16 / 104 16% Anti SM 28/ 103 27% Anti RNP 34/ 103 33% Low C3 100 / 142 70% Low C4 113/ 142 80% Lupus anticoagulant 12 / 90 13% Ig G anticardiolipin 27 / 90 30% Ig M anticardiolipin 38/ 90 42%
Anticuerpos Miositis-Específicos
Anti-Sintetasas Anti-Mi2 Anti-SRP Negativos
Anticuerpos Miositis-Asociados
Anti PM-Scl Anti-Ku Anti-U1RNP Anti-U2RNP Negativos
Miopatías Inflamatorias Idiopáticas Clasificación Serológica
Autoanticuerpos en Polimiositis-Dermatomiositis
Anticuerpo Frecuencia Clinica Anti-Jo1 (Anti tRNA sintetasa)
20% ILD, manos de mecanico, Raynaud
Anti-Mi2 5-10% Signo del Chal
Anti-SRP 5% Pobre pronostico
PM/SCL 5-10% Superposicion PM/SCL
ACR
Autoanticuerpos asociados a Esclerodermia
Anticuerpo Frecuencia Asociacion clinica
Scl-70 (Topoisomerasa 1)
15-20% Enfermedad difusa, ILD
RNA polimerasa I,II,III
20% Enfermedad difusa Enfermedad renal
Centrómero 25-30% Enfermedad limitada, CREST, HTP
U1RNP 10% Overlap, miositis
U3RNP <5% Enfermedad difusa, pobre pronóstico
Tan EM, Adv Inmunol 1989;44:93
Anticuerpo Fluorescencia Antígeno Asociación
C-ANCA Citoplasmática Proteinasa 3 (PR3)
Granulomat. de Wegener Activa: 80-95% Limitada: 66%
P-ANCA Perinuclear Mieloperoxidasa Lactoferrina Elastasa
Gran. Wegener (5-20%) Poliangeitis Microscópica Churg Strauss 50% Colagenopatías
Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrófilos
Enfermedad Criterio diagnóstico Criterio Pronóstico
LES Sm dsDNA ANA
dsDNA Complemento bajo
EMTC U1-nRNP
Sindrome de Sjogren Ro/La ANA
Factor Reumatoide
Ro/La
Artritis Reumatoide Factor Reumatoide Anti-PCC
Factor Reumatoide Anti-PCC
Esclerodermia Scl 70, Centrómero ?
Scl 70 vs Centrómero ARN polimerasa I-III
Poli-Dermatomiositis Ninguno tARN Sintetasa SRP, Mi2
Utilidad Clínica de los Autoanticuerpos
Acido Urico
• La hiperuricemia es un hallazgo característico en los pacientes con Gota.
• Puede ser normal en episodios de gota aguda • Puede estar elevado por la administración de ciertas
drogas ( aspirina, diuréticos ), por enfermedad hematológica subyacente o por IRC.
• Un nivel elevado de ácido úrico NO hace diagnóstico de Gota.
Alteraciones en el hemograma • Anemia: de los trastornos crónicos ferropénica hemolítica autoinmune
• Leucocitosis: poliartritis agudas, artritis séptica, uso de esteroides.
• Leucopenia: LES, Sind Felty, efecto adverso de los inmunosupresores.
• Trombocitosis: como reactante de fase aguda, en formas muy activas de AR.
• Trombocitopenia: LES, o de origen medicamen-toso.
LIQUIDO SINOVIAL
Líquido Sinovial
Es un fluido viscoso y claro, un trasudado del plasma rico en ácido hialurónico y proteínas
Lubrica la articulación y proporciona nutrientes al cartílago articular avascular
Escasas células Color amarillo pálido
Estudio de Líquido Sinovial
v Que solicitar ? -Contaje de GB y Diferencial -Cristales (Luz Polarizada) -Gram y Cultivos
Liquido Sinovial por Patologias
No Inflamatorio
Inflamatorio Hemorragico
Osteoartritis Trauma Necrosis Osea Osteoartropatía Hipert Osteocondritis Osteocondromatosis Sinovitis vellonodular Hemoglobinopatía
Artritis reumatoide Artritis reactiva Artritis cristálicas LES Fiebre reumática Artritis séptica Por cuerpo extraño Vasculitis
Séptica Trauma Neuroartropatía Discrasia sanguinea Tumores Anticoagulantes Hombro hemorrágico Bursitis
Examen microscópico con luz polarizada
Polarizador: deja pasar la luz que vibra en un solo plano→ luz plana polarizada
Analizador: si se coloca perpendicular la luz plana no puede atravesar y el campo óptico se vuelve oscuro
si se coloca un cristal birefringente: rota el plano de luz polarizada y se vera brillante en el campo oscuro
Luz ordinaria: ondas cuyos vectores vibran en todas las
direcciones
Examen microscópico con luz polarizada
Elongación: usando el lente compensador rojo de primer orden, absorbe el color amarillo verde y el campo se ve rojo.
Negativa: cristal paralelo al eje del compensador amarillo y perpendicular azul
El Laboratorio nos puede ser de mucha utilidad, pero..................
...su mala interpretación puede acarrear graves errores diagnósticos.
Encontrar ese “equilibrio” entre la clínica y el laboratorio debe ser nuestro reto.