Scarlatina Introducere Scarlatina este o boala infectioasa, cauzata de streptococul beta-hemolitic grup A, care secreta o toxina eritrogena (responsabila pentru aparitia eruptiei). Infectia afecteaza cu precadere copiii cu varste intre 5 si 10 ani, in special in lunile de iarna si mult mai rar, adultii. La copiii sub 2 ani, scarlatina este rara, datorita prezentei anticorpilor materni. De asemenea, 80% din copiii cu varsta de 10 ani dispun de anticorpi impotriva toxinelor streptococice. Transmiterea infectiei se face pe cale aerogena, de la individul contaminat, prin intermediul picaturilor de saliva emise de acesta. Rata infectarii este mai mare in mediile suprapopulate (scoli, institutii, etc.) La adulti, incidenta scarlatinei scade datorita dezvoltarii imunitatii fata de majoritatea serotipurilor de streptococ. Incubatia (perioada cuprinsa intre contactul cu bacteria si aparitia primelor simptome ale bolii) dureaza 2 -5 zile. Copilul este contagios incepand cu doua zile inaintea anginei si pana la 24 ore dupa inceputul antibioterapiei. Cu cat consultarea medicului este mai tarzie, cu atat copilul este mai mult timp contagios. Datorita tratamentului cu antibiotice (penicilina), aceasta infectie este mai putin frecventa decat in trecut si de asemenea, mai putin grava. In general, copiii prezinta o forma atenuata a bolii, cu o durata scurta. In prezent, infectia are o evolutie benigna, iar mortalitatea se datoreaza complicatiilor, precum bronhopneumonia si meningita. Semne si simptome Scarlatina se prezinta sub forma unei angine (inflamatia faringelui si amigdalelor) si a unei eruptii cutanate. Debutul bolii este brusc, cu febra puternica (40 C), frisoane, tahicardie (accelerarea ritmului cardiac), disfagie (dificultati la deglutitie) si cresterea in volum a ganglionilor. Scarlatina este insotita in general de dureri de cap, dureri abdominale, varsaturi si o stare generala alterata. La examenul cavitatii bucale, se observa angina "rosie, iar limba este acoperita de un depozit alb. Dupa 24 -48 ore, se manifesta eruptia cutanata, cauzata de toxina eritrogena secretata de streptococul betahemolitic, care se raspandeste in intregul organism. Aceasta eruptie specifica scarlatinei se numeste exantem. Exantemul debuteaza si predomina pe plicile de flexiune ale membrelor (coate, axile, etc.), la baza gatului si pe partea inferioara a abdomenului. Caracteristica majora a acestei eruptii este debutul la nivelul toracelui, de unde se extinde pe restul corpului, cu exceptia palmelor mainilor si plantelor (talpilor) picioarelor. Pielea pare arsa de soare, iar la atingere este rugoasa. Exantemul este alcatuit din micropapule, ce dispar la apasare. Dupa o saptamana, exantemul incepe sa dispara, iar pielea se descuameaza, in special pe maini si picioare. Forma frusta, mai frecventa decat formele clasice, se caracterizeaza printr-un debut estompat si temperatura mai scazuta. Eruptia este de culoare roz, nu rosie, si dureaza mai putin timp (2 -3 zile). Aspectul limbii, a faringelui si amigdalelor este cel din forma clasica a infectiei. Complicatii Complicatiile pot fi nefrita (inflamatia rinichilor) sau reumatismul articular acut, ce se datoreaza anginei cu

streptococ tratata insuficient sau netratata. Dupa utilizarea penicilinei si cortizonului, aceste complicatii sunt foarte rare. Alte complicatii ale scarlatinei pot fi: limfadenita cervicala, otita medie, sinuzita, bronhopneumonia, meningita sau septicemia. Diagnostic si tratament Diagnosticul scarlatinei se bazeaza pe examenul clinic. Simptomele sunt usor de recunoscut. In cazul unei forme fruste sau atenuate, o prelevare a secretiilor poate fi necesara si va evidentia prezenta streptocului hemolitic grup A. Diagnosticul diferential se face cu urticaria, alte boli de origine virala si eruptia scarlatiforma, de origine medicamentoasa, ce survine in general in a 10-a zi a tratamentului si consta in urticarie, prurit, dar nu si simptome la nivelul faringelui si amigdalelor (enantema). Tratamentul este indispensabil, deoarece scarlatina poate antrena complicatii tardive grave. In general, este prescris un tratament cu antibiotice (penicilina, sau in cazul unei alergii, macrolide), timp de 10 zile. Izolarea copilului este obligatorie in primele 48 ore dupa initierea tratamentului. De asemenea, identificarea persoanelor care au intrat in contact cu bolnavul si tratamentul celorlalti membri ai familiei este necesar timp de 7 zile. Pentru reducerea febrei si durerii, se recomanda luarea de acetaminofen (paracetamol), dupa doza recomandata de medic. Pruritul poate fi calmat cu ajutorul unor creme sau lotiuni, dar si prin luarea de antihistaminice. Scarlatina Generalitati Sus Scarlatina este o boala infecto-contagioasa a copilariei, intalnita mai frecvent sub vasta de 10 ani. Se caracterizeaza prin debut brusc cu febra, alterarea starii generale, enantem (angina streptococica, ciclu lingual) si exantemul caracteristic (eruptie tegumentara maculo-papuloasa, urmata de descuamare tegumentara). Este determinata de actiunea unei toxine eliberate de catre streptococii beta-hemolitici de grup A. Transmiterea se face pe cale respiratorie, prin tuse, stranut, ras, vorbit, de la bolnavii cu scarlatina, cu angina streptococica sau purtatorii sanatosi de streptococ beta-hemolitic de grup A la nivelul orofaringelui. Etiologie Streptococii fac parte din flora normala a omului si animalelor, gasindu-se in mod normal in tractul respirator superior. Dupa natura unui antigen din peretele celular, streptococii se impart in grupe serologice notate cu litere mari ale alfabetului latin: pana in prezent se cunosc serogrupele de la A la H si de la K la V. Din punct de vedere al patogenitatii cel mai important este grupul A urmat in ordinea frecventei de C, G, B, D si F. In acelasi timp se clasifica si in functie de tipul de hemoliza pe care-l determina (la cultivarea in laborator), in: alfa-hemolitici (hemoliza incompleta), beta-hemolitici (hemoliza completa) si nehemolitici. Agentul etiologic al scarlatinei este streptococul beta-hemolitic de grup A, care se transmite pe cale respiratorie, direct: prin picaturile de saliva raspandite in atmosfera in timpul vorbirii, stranutului, rasului etc. sau indirect, prin obiecte contaminate si mai rar, pe cale digestiva. Epidemiologie

Scarlatina este o boala infecto-contagioasa sporadic-endemica, cu aparitia unor focare epidemice mai ales in colectivitatile de copii. Copiii sub varsta de 10 ani au o receptivitate mai mare pentru scarlatina, grupa de varsta cel mai frecvent afectata fiind 5-9 ani; baietii sunt mai des afectati decat fetele si apare cu o frecventa de 4-5 ori mai mare in mediul urban decat in mediul rural. De asemenea s-a constatat o periodicitate sezoniera de toamna-iarna si multianuala, aparand epidemii la 5-6 ani. Izvorul de infectie este reprezentat de catre: - bolnavii cu scarlatina: care sunt contagiosi incepand de la sfarsitul perioadei de incubatie, in perioada de debut, in perioada de stare 1-2 zile dupa inceperea tratamentului cu penicilina; in absenta tratamentului, pot fi contagiosi si in perioada de convalescenta, pana la 10 saptamani - bolnavii cu angina streptococica, determinata de o tulpina de streptococ beta-hemolitic care are capacitatea de a secreta toxina eritrogena responsabila de aparitia scarlatinei - bolnavii cu forme usoare de boala, care pot trece neobservate sau purtatorii sanatosi de streptococ betahemolitic tip A; se apreciaza ca aproximativ 20% din populatie este purtatoare de streptococi betahemolitici la nivelul orofaringelui. Odata patrunsi in caile respiratorii, streptococii se inmultesc la nivelul faringelui, determinand local angina (rosu in gat) si elimina o toxina (eritrotoxina) care difuzeaza in organism determinand aparitia eruptiei cutanate caracteristice. Dupa scarlatina ramane o imunitate durabila, bazata pe anticorpi antitoxina. Semne si simptome Sus Perioada de debut Dupa operioada de incubatie care variaza intre 2-6 zile, boala debuteaza brusc cu febra, alterarea starii generale, varsaturi si odinafagie (dureri de gat la inghitit). Febra poate atinge valori de 39-40C, fiind frecvent precedata defrisoane si insotita de tahipnee, tahicardie; la sugari si copii mici se poate insoti de agitatie si chiar convulsii. La examinarese constata prezenta anginei eritematoase (rosu in gat), de culoare rosu-intenssi adenopatie submaxilara silatero-cervicala, care este intotdeauna prezenta. De asemenea aparmodificari si la nivelul limbii, care urmeaza un ciclu caracteristic peparcursul evolutiei bolii; in perioada de debut, este acoperita de un depozitalbicios, dand aspectul descris ca limba de portelan. Angina eritematoasa simodificarile de la nivelul limbii, care apar in scarlatina constituie ceea ce se numeste enantemul scarlatinos. Fata are unaspect caracteristic cu paloare in jurul gurii si congestia (roseata) obrajilor, semn descris ca masca lui Filatov sau faciesul palmuit. Perioada de stare Exantemulscarlatinos apare dupa 24-48 de ore de la debut: difuz, rosu intens, stacojiu, punctat de mici papule rosii, aspre la pipait; mai intens pe fataantero-interna a membrelor, la plicile de flexiune si mai ales la plica cotuluiunde apare o linie transversala usor hemoragica (semnul Pastia), care este mai persistenta; pe fata nu este exantem puctiform, ci o congestie intensa a obrajilor, buze carminate si cu o paloare in jurul gurii, (facies palmuit sau masca lui Filatov). Enantemulconsta in angina eritematoasa insotita de adenopatiile cervicale si submaxilarecu ganglionii mariti in volum, sensibili la palpare, dar fara fenomenesupurative, cu modificari linguale caracteristice, cunoscute sub denumirea deciclu lingual. Ciclul lingual consta in modificarea aspectului limbii de la ozi la alta; nu lipseste niciodata fiind patognomonic: - in prima zi:depozit alb-slaninos (limba de portelan) - a 2-a zi :se descuameaza dinspre margini spre baza - a 3-a zi :varful este descuamat insa baza prezinta depozit alb - a 4-a zi: limbadescuamata total, se vad papilele (limba zmeurie) - apoi, inperioada de consvalescenta se reepitelizeaza rezultand aspectul cunoscut ca limba lacuita. Semnelegenerale se mentin, febra persistand inca 2-3 zile de la introducereaantibioticului. Doar in formele severe, toxice, se mentioneaza modificaricardio-circulatorii, cu tahicardie, asurzirea zgomotelor

cardiace, hipotensiune arteriala, colaps, hepatomegalie, uneori insotita de subicter, nefrita infocar, simptome neuro-psihice (agitatie, delir, convulsii, meningism) si artralgii toxice. Perioada de convalescenta Dupa 7-14zile de la debut, apare descuamarea furfuracee la nivelul fetei si lamelara sau in lambouri, la nivelul extremitatilor. Limba se reepitelizeaza, avand oculoare rosie-inchisa, lucioasa (limba lacuita sau limba de pisica). In scarlatina tratata precoce cu antibiotice, descuamarea este discreta. Complicatii In generaleste o boala autolimitanta, dar in unele cazuri, netratate, in evolutia bolii pot apare si complicatii. Acestea sunt reprezentate in timpul perioadei de stare de catre: artrita toxica, nefrita, cardita, encefalita. In convalescenta prin extindere la organele din jur pot apare complicatii septice de tipul: sinuzite, otite, mastoidite, adenite, flegmon amigdalian, flegmon al planseului bucal. Complicatiile care pot apare mai tarziu, dupa infectia scarlatinica, sunt:reumatismul articular acut si glomerulonefrita post-streptococica, insa au devenit rare astazi. Diagnostic Sus Diagnosticuleste suspicionat cand apare eruptia cutanata caracteristica, de tipmaculo-papulos, in prezenta febrei si anginei. Investigatiilecare ajuta la confirmarea suspiciunii de scarlatina sunt: - teste de laborator pentru evidentierea sindromului biologic inflamator: leucocitoza cuneutrofilie,eozinofilie, VSH accelerat, fibrinogenemie crescuta. - teste bacteriologice: evidentierea, prin culturi de la poarta de intrare, a streptococului beta hemolitic (neobligatorie pentru acceptarea diagnosticului);exudatul faringian se recolteaza dimineata, inainte ca pacientul sa manance si sa se spele pe dinti, inainte de inceperea tratamentului (cu ajutorul unui tampon steril se sterg amigdalele si peretele posterior al faringelui, evitandu-se atingerea limbii, luetei si contaminarea lui cu saliva); la purtatorii sanatosi se recolteaza exudat nazo-faringian si nazal; dupa recoltare, tampoanele utilizate pentru recoltarea exudatelor faringian, nazo-faringian si nazal, sevor transporta in maximun doua ore la laborator - teste serologice: reactia ASLO deceleaza anticorpii anti streptolizina-O. Titrul ASLO creste in urmatoarele conditii: - inconvalescenta dupa scarlatina creste peste 200u/ml (titrurile normale ASLO suntcuprinse intre 166-200 u/ml (metoda clasica); mentinerea crescuta a titrului ASLO exprima evolutia catre sindrom postst reptococic sau catre complicatii tardive - infectie streptococica in antecedentele recente ale pacientului, cand se inregistreaza o crestere in dinamica a titrului; dupa o angina streptococica, titrul ASLO crestein 2-3 saptamani, atinge nivelul maxim la 5 saptamani si scade apoi lent, panala 6-12 luni (in cazul in care boala se vindeca) - instalareasau agravarea unei complicatii postst reptococice (cu exceptia coreei, cand ASLOeste normal) - eficienta tratamentului: antibioterapia instituita precoce face ca titrul ASLO sa creasca mai putin, iar corticoterapia determina revenirea mai rapida la valori normale; in infectiile streptococice netratate titrurile ating valori maximale (pana la2500 u/ml) - starea depurtator sanatos de streptococ beta-hemolitic. Valori falspozitive se pot inregistra in hiperlipemii, hipergamaglobulinemii (mielommultiplu). Tratament Sus Toti bolnaviide scarlatina se interneaza obligatoriu in spital timp de 7-10 zile pentru izolare si tratament. Repausul la pat este recomandat timp de 7-10 zile, dupacare bolnavul ramane in izolat la domiciliu pana la 14-21 de zile de lainceputul bolii, fiind urmarit in continuare de catre medicul de familie panala 30 de zile, in vederea depistarii eventualelor complicatii. Se urmareste examenul de urina si exudatul faringian. Se considera vindecat, un pacient care dupa 21 de zile de la debutul bolii, la doua exudate faringiene consecutive nu se mai depisteaza streptococ beta-hemolitic, daca examenele de urina sunt normale.

Regimul alimentar este hidro-lacto-zaharat in primele zile de boala; pe masura ce scadefebra si se amelioreaza starea generala si toleranta digestiva, se revine treptat la regimul alimentar normal. Tratamentul etiologic consta in antibioterapia cu Penicilina - antibioticul de electie, inlocuitde macrolide (eritromicina) la persoanele alergice la penicilina. La acesta seasociaza tratament simptomatic: antitermice (aspirina, paracetamol) si vitaminaC. Dezinfectia nazo-faringiana este importanta, utilizandu-se faringosept siinstilatii nazale cu colargol. Pentru profilaxie, la iesirea din spital se recomanda penicilina de depozit, Moldamin, care se poate repeta la 10 zile de la externare sau pana la incetarea inflamatiei si normalizarea ASLO. Profilaxie Sus La aparitia unui caz de scarlatina se vor lua masuri de profilaxie: - se va efectua ancheta epidemiologica, depistandu-se sursa de infectie, bolnavii si contactii bolnavilor; cazurile de scarlatina se declara nominal si de obicei sespitalizeaza minim 7 zile - la externare vor fi supravegheati prin examen clinic la 2, 3 luni, prin examene de urina timp de 4 saptamani, VSH, ASLO si fibrinogen la 1, 2 luni, pentru a surprinde eventuale complicatii - suspectiivor fi tratati la fel ca si bolnavii pana la confirmare sau infirmare - contactiibolnavilor cu scarlatina (membrii familiei, colegii, toti cei care au intrat incontact cu persoana bolnava) vor fi supravegheati clinic timp de 10 zile; in colectivitatile de copii, in care au aparut cazuri se face triaj epidemiologic zilnic, pe perioada incubatiei maxime de la aparitia ultimului caz, educatia sanitara a copiilor si a angajatilor privind modalitatile de transmitere si riscul afectiunilor posts streptococice. - purtatorii de streptococ beta-hemolitic depistati in focar, vor fi tratati timp de 10 zile cu Penicilina V - se va face dezinfectia obligatorie, continua, la patul bolnavului, la domiciliu si la spital, daca a fost internat - se indica supraveghere bacteriologica (exudat naso-faringian) si/sau serologica (ASLO) in colectivitatile de copii in care au aparut cazuri de scarlatina.