SCA-NSTESCA-NSTE
Dott. Marco Tubaro
Unità Coronarica – Dipartimento Cardiovascolare Ospedale San Filippo Neri – Roma
MT
considerazioni conclusive:considerazioni conclusive:la sintesi per una proposta razionalela sintesi per una proposta razionale
SSCA-NSTE in Lombardia, Friuli Venezia Giulia ed Emilia RomagnaCA-NSTE in Lombardia, Friuli Venezia Giulia ed Emilia Romagna
MT
proporzioneSCA-NSTE/STEMI
mortalità
STEMI
SCA-NSTE
FIC SCA-NSTE, GIC 2009
reparto di ricovero e mortalitàreparto di ricovero e mortalità
MTFIC SCA-NSTE, GIC 2009
mt
linee guida ESC: stratificazione del rischio nelle SCA NSTElinee guida ESC: stratificazione del rischio nelle SCA NSTE
elevated troponin levelsdynamic ST-T changes (symptomatic or silent)diabetesrenal dysfunction (GFR < 60 mL/min/1.73 m2)EF < 40%early post-infarction anginaprior MIPCI within 6 monthsprior CABGGRACE score: intermediate - high
GRACE risk scoreGRACE risk score
mt
routine vs selective invasive strategies in NSTEACS routine vs selective invasive strategies in NSTEACS - a metanalysis of 7 trials - a metanalysis of 7 trials - -
OR (95% CI)
outcome in hospital total
death1.60 (1.14 - 2.25)
0.92 (0.77 - 1.09)
death / MI1.36 (1.12 - 1.66)
0.82 (0.72 - 0.93)
death / MI Tn + ve
0.69 (0.55 – 0.86)
death / MI Tn –ve
0.89 (0.67 - 1.18)
Mehta SR JAMA 2005
MT
MTHirsch A. Eur Heart J 2008
ICTUS: intended invasive strategy vs actual ICTUS: intended invasive strategy vs actual revascularizationrevascularization
MT
MASCARA: early invasive strategy in NSTEACSMASCARA: early invasive strategy in NSTEACS
Ferreira-Gonzales I. Am Heart J 2008;156:946.
high risk low-intermediate risk
MTMehta SR. NEJM 2009;360:2165.
TIMACS: early vs delayed invasive intervention in ACSTIMACS: early vs delayed invasive intervention in ACS
strategies in high risk NSTEACSstrategies in high risk NSTEACS
- PRESTO ACS Registry - - PRESTO ACS Registry -
Tubaro M, ESC Congress 2008
MT
MT
TACTICS: elderly patientsTACTICS: elderly patients
Bach RG. Ann Intern Med 2004;141:186
NNT
250
21
9
Alexander KP, Circulation 2007Alexander KP, Circulation 2007
MTMT
considerazioni per il trattamento degli anziani con SCA NSTEconsiderazioni per il trattamento degli anziani con SCA NSTE
MTO'Donoghue M. JAMA 2008;300:71.
gender and therapeutic strategies in NSTEACSgender and therapeutic strategies in NSTEACS - a metanalysis of 8 studies - - a metanalysis of 8 studies -
MT
SWEDEHEART: funzione renale e mortalitàSWEDEHEART: funzione renale e mortalità
Szummer K. Circulation 2009;120:851
MT
SWEDEHEART: funzione renale e procedure di rivascolarizzazioneSWEDEHEART: funzione renale e procedure di rivascolarizzazione
Szummer K. Circulation 2009;120:851
età > 75 anni
Killip > 1
diabete
troponina
PAS < 100 mmHg
> 3 variabili
17% eventi a 30 gg
BLITZ 2 FIC – SCA NTE
CORO immediata
- angina refrattaria o ricorrente- instabilità emodinamica- instabilità elettrica (TVS, FV)
CORO < 24 ore
- GRACE > 140- > 3 variabili di rischio
utilizzo della rete
variabili di rischio e strategia invasivavariabili di rischio e strategia invasiva
MTFIC SCA-NSTE, GIC 2009
MT
GRACE: use of interventions according to risk
Fox KAA. Heart 2007;93:177.
MT
CRUSADE: early (< 48 h) transfer pattern in NSTEACS
Roe MT. Am Heart J 2008;156:185
low risk
moderate risk
high risk
hs cTnI nella diagnosi precoce dell'IMA
MTKeller T. NEJM 09
100
80
60
40
20
0
elev
ated
cT
nT (
% p
ts)
10.4
92.0
cTNT hs cTnTDL < 0.01 DL < 0.001 ng/mL ng/mL
MT
cTnT nell'insufficienza cardiaca cronica stabile
Latini R Circulation 2007
Val-HeFT
MT
CURE PCI-CURE
clopidogrel nelle SCAclopidogrel nelle SCA
N Engl J Med 2001 Mehta SR. Lancet 2001
Steinhubl SR. JACC 2006
MTMT
CREDO: clopidogrel loading dose timingCREDO: clopidogrel loading dose timing
Serebruany, JACC 2005Serebruany, JACC 2005
MTMT
variability in platelet responsiveness to clopidogrelvariability in platelet responsiveness to clopidogrel
Mega JL, NEJM '09Mega JL, NEJM '09
MTMT
Cyt P 450 polymorphism & response to clopidogrelCyt P 450 polymorphism & response to clopidogrel
MT
attività piastrinica residua con clopidogrel e outcome nelle SCA con stentattività piastrinica residua con clopidogrel e outcome nelle SCA con stent
Marcucci R. Circulation 2009
MTKuliczkowski W. EHJ 2009
resistenza ai farmaci antipiastrinici resistenza ai farmaci antipiastrinici (attività piastrinica residua)(attività piastrinica residua)
MT
PRINCIPLE TIMI 44: prasugrel vs high dose clopidogrelPRINCIPLE TIMI 44: prasugrel vs high dose clopidogrel
Wiviott SD, Circulation 2007
Wiviott SD. N Engl J Med 2007;357:2001
MTMT
TRITON TIMI 38: risultati di efficacia e sicurezzaTRITON TIMI 38: risultati di efficacia e sicurezza
Wiviott SD. N Engl J Med 2007;357:2001
MTMT
TRITON TIMI 38: emorragieTRITON TIMI 38: emorragie
Efficacy and Safety: Post-hoc Analysis for Age, Body Weight, Efficacy and Safety: Post-hoc Analysis for Age, Body Weight, and Prior Stroke/TIA Historyand Prior Stroke/TIA History
Adapted from Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-2015
Prasugreln/N (%)
Clopidogreln/N (%)
HRHR (95% CI)(95% CI)
P P valuevalue
P P InteractioInteractio
nn
At least one of: Age At least one of: Age >> 75 y, Body Weight < 60 kg, or history of prior stroke/TIA 75 y, Body Weight < 60 kg, or history of prior stroke/TIA
CV Death/ Nonfatal MI/ Nonfatal Stroke 198/1320(16.1)
199/1347(16.0)
1.02 (0.84-1.24)
0.83
Non-CABG related TIMI Major Bleeding 52/1305 (4.3)
38/1328 (3.3)
1.42(0.93-2.15)
0.10
Death from any cause, nonfatal MI, nonfatal stroke, nonfatal TIMI Major bleed
(non-CABG)
249/1320 (20.2)
239/1347 (19.0)
1.07 (0.90-1.28)
0.43
Ideal Population
CV Death/ Nonfatal MI/ Nonfatal Stroke 433/5421(8.3)
569/5383(11.0)
0.74 (0.66-0.84)
<0.001 0.008
Non-CABG related TIMI Major Bleeding 91/5390 (2.0)
73/5337 (1.5)
1.24 (0.91-1.69)
0.17 0.64
Death from any cause, nonfatal MI, nonfatal stroke, nonfatal TIMI Major bleed
(non-CABG)
522/5421 (10.2)
641/5383 (12.5)
0.80(0.71-0.89)
<0.001 0.006
TRITON-TIMI 38
primary end-point major bleedings
Wallentin L, NEJM 2009
MTMT
PLATO: ticagrelor vs clopidogrel in ACSPLATO: ticagrelor vs clopidogrel in ACS
PLATO: non-CABG and CABG-related major bleedingPLATO: non-CABG and CABG-related major bleeding
p=0.026
p=0.025
NS
NS
9
K-M
esti
mat
ed ra
te (
% p
er y
ear)
Non-CABGPLATO majorbleeding
8
7
6
5
4
3
2
1
0Non-CABGTIMI major bleeding
CABGPLATO major bleeding
CABG TIMI major bleeding
4.5
3.8
2.8
2.2
7.4
7.9
5.3
5.8
TicagrelorClopidogrel
Wallentin L, NEJM 2009
MTMT
fatal bleeds T (n° p.) C (n° p.) p
no ICH 9 21 0.03
ICH 11 1 0.02
0
5
10
15
20
0 5 10 15 20 25 30days after randomization
death/MI/UTVR
Troponin level and benefit with abciximab
abciximab vs placebo
troponin +ve: RR=0.71 [0.54-0.95]
troponin -ve: RR=0.99 [0.56-1.76]
Kastrati A et al. JAMA 2006;295:1531-38
%
MT
MT
tirofiban nelle sindromi coronariche acute e nella PCItirofiban nelle sindromi coronariche acute e nella PCI- metanalisi - - metanalisi -
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
vantaggio tirofiban vantaggio controllo
0.69 (0.55-0.89) tirofiban upstream vs. P
0.56 (0.37-0.84) tirofiban HD bolus downstream vs. P
0.87 (0.56-1.35) tirofiban HD bolusvs. abciximab
Valgimigli M, Eur Heart J 2009
morte / IMA
OASIS 5: early bleeding and long-term risk
MT
MTRao SV. JAMA 2004;292:1555
Subherwal S, Circulation 2009
OASIS 5 – emorragie maggiori a 9 giorniOASIS 5 – emorragie maggiori a 9 giorni
Days
Cum
ulati
ve H
azar
d
0.0
0.01
0.02
0.03
0.04
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
HR 0.52 95% CI 0.44-0.61
P<<0.00001
Enoxaparin
Fondaparinux
N Engl J Med 2006; 354, 1464-76
MT
0.8 1 1.2
Enox Fonda
Death/MI/RI 13.1% 12.1%
Death/MI 11.2% 10.3%
Death 6.3% 5.6%
MI 6.3% 6.0%
Strokes 1.6% 1.3%
Death/MI/Stroke 12.3% 11.1%
P=0.055
P=0.036
P=0.037
P=0.33
P=0.029
P=0.005
MT
OASIS 5 – outcome (efficacia) a 6 mesiOASIS 5 – outcome (efficacia) a 6 mesi
MT
ACUITY: età, rischio emorragico e bivalirudinACUITY: età, rischio emorragico e bivalirudin
Lopez RD, AJC 2009
PRESTO ACS: vascular substudy
MTSciahbasi A. Am J Cardiol 2009
ESC ACC/AHAurgent invasive
bivalirudin I B UFH I C enoxaparin IIa B
enoxaparin I A fondaparinux* I B bivalirudin I B
earlyinvasive
fondaparinux * I A enoxaparin IIa B
conservative
fondaparinux I A enoxaparin IIa B
enoxaparin I A UFH I A fondaparinux I B fonda > UFH/enox I B ( bleeding risk)
* plus UFH in case of PCI
MT
confronto delle linee guida "NSTEACS" di ESC e di ACC/AHA confronto delle linee guida "NSTEACS" di ESC e di ACC/AHA
MT
terapia antitrombinica nel post-infartoterapia antitrombinica nel post-infarto
728 pazienti, 50-75 aa, QWMI 6-18 mesieparina calcica 12.500 UI x 2/diefollow-up 708+265 gg
0
10
20
30
40
50
60
70
rid
uzi
on
e %
re-IMA morte morte CV
- 63 %
- 48 %
- 33 %
Neri Serneri, Lancet 1987
formazione di trombina dopo SCAformazione di trombina dopo SCA
MTMerlini PA, Circulation 1994
MT
ATLAS TIMI 46: rivaroxaban nelle SCAATLAS TIMI 46: rivaroxaban nelle SCA
Mega JL. Lancet 2009
mt
ConclusioniConclusioni
i pazienti con NSTE SCA sono sempre più numerosi e la loro prognosi non è migliorata con gli anni
la strategia precocemente invasiva è da riservare prevalentemente ai pazienti ad alto rischio (utilizzando la rete dello STEMI, quando necessario)
ai pazienti anziani devono essere riservate cure ugualmente intensive, anche se attente al loro rischio globale
nei pazienti ad alto rischio ischemico: prasugrel (e ticagrelor)
nei pazienti ad alto rischio emorragico: clopidogrel, fondaparinux, bivalirudin
l'approccio radiale è sempre preferibile
la terapia anticoagulante a lungo termine potrebbe costituire un progresso ulteriore