SAÚDESAÚDESUPLEMENTARSUPLEMENTAR
Cícero AndradeCícero AndradeComitê de Relação com Comitê de Relação com OperadorasOperadoras
MUDANÇAS NA FORMAMUDANÇAS NA FORMADEDE
PAGAMENTOPAGAMENTO
MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO
Evolução das Formas de Pagamento:
• 1º Momento – FEE-FOR-SERVICE – Conta Aberta
• 2º Momento: pacotes
• 3º Momento: captação
Como Passará a Ser:
• DIÁRIA GLOBAL: - Inclusão de todos os insumos;
- Tabela compactada;
- Definição do que compõe cada
item;
Internações Clínicas:
MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO
Como Passará a Ser:
• PACOTES: - Procedimentos padronizáveis;
- Média das contas em um período
determinado ; - Definição de prazo para o
levantamento de complicações com
conta aberta - Prazo para o fim da
cobrança de valor único sem cobrança por
complicações; - Extinção completa do PMC
Internações Cirúrgicas:
MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO
Como Passará a Ser:
• PROCEDIMENTOS GERENCIADOS: - Outra opção para pacotes; - Definição de protocolo; - Levantamento de custos a
partir do protocolo - Prazo para o fim da
cobrança de conta aberta para complicações ; - Extinção completa do PMC
Internações Cirúrgicas:
MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO
Como Passará a Ser:
• CONTA ABERTA – Conta aberta aprimorada
– Tabela Compactada Problemas desse novo modelo:
• - Nossas tabelas de Diárias e Taxas estão defasadas;
- Elas não refletem a realidade de Custos;
- Tempo para a implantação: 18 meses a partir da
publicação da RN
MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO
• PAGAMENTO POR PERFORMANCE: - Implantação da Qualificação de Hospitais - Criação de indicadores – prontuários eletrônico; - Criação de uma tabela de pontuação; - Avaliação periódica do desempenho de médicos e
empresas; - Pagamentos diferenciados por performance
Evolução das Formas de Pagamento:
MUDANÇAS NA FORMA DEMUDANÇAS NA FORMA DEPAGAMENTOPAGAMENTO
MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS
Alteração nas Regras Atuais:
• CMED-ANVISA 03 – 25/10/10 – Implanta a proibição da publicação de Preço Máximo ao Consumidor
Art. 3º Fica proibida a publicação de Preço Máximo ao Consumidor - PMC, em qualquer meio de divulgação, para medicamentos cujo registro defina ser o mesmo "de uso restrito a hospitais e clínicas".
MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS
Alteração nas Regras Atuais:
• RN ANS 241 – 25/10/10 – Cria a taxa de serviços em substituição à taxa de comercialização
MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS
Art. 3º As operadoras de planos de assistência à saúde deverão ajustar os instrumentos jurídicos com os prestadores de serviços que apresentem como parte dos serviços a utilização de medicamentos de usos restritos a hospitais e clínicas.
§ 1º O ajuste a que se refere o caput deste artigo deverá conter cláusula que contemple
II – a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição...
MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS
Posição das operadoras sobre o assunto:
• UNIDAS - Tenta aplicar PF para medicamentos
- Aceita PF + 30% e PMC para os demais
- materiais SIMPRO
- OPME nota + taxa (10 a 35%)
• UNIMED NACIONAL - PF para todos os medicamentos
- Tabela própria para materiais
- Passou a comprar OPME e entregar
nos hospitais
MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS
Posição das operadoras sobre o assunto:
• FENASEG e ABRANGE –
- PF + 30% para medicamentos da CMED 03
- PMC para os demais
- SIMPRO para materiais
- Tabela própria para OPMED
MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS
Posição das dos hospitais:
• Reunião havida no Rio, dia 10/03, com ANAHP (Einstein, FBH, CNS (Fenaess, Febase, Fehoesc, Fehospar, Feherj, Fehoesp), Rede D’Or, CFM com a ANS.
• Consideramos oportunista as posições de UNIDAS e UNIMED;
• Rejeitamos unanimemente as propostas;
• Aplicação da RN 241 imediata;
• Decisão unanime de retirada se as propostas forem adotadas;
MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS
PORTARIA Nº 37/92 / Min. Economia
A Portaria nº 37/92, Ministério da Economia, Fazenda e Planejamento manteve controle, sob a forma de margem máxima de comercialização. A margem máxima autorizada é de 42,85% sobre o preço fábrica.
Os custos são:
- Impostos (ICMS, Simples, IPTU) = 11,0%);- Salários e encargos de balconistas, farmacêuticos, pró-labore = 16% - Aluguel (3,5%); - água, luz e telefone (0,4%)
TOTAL: 30,90%
DECRETO LEI 28.247/2005:
- Impostos (ICMS, Simples, IPTU) = 11,0%);- Salários e encargos de balconistas, farmacêuticos, pró-labore = 16% - Aluguel (3,5%); - água, luz e telefone (0,4%)
TOTAL: 30,90%
MATERIAIS E MEDICAMENTOSMATERIAIS E MEDICAMENTOS
DECRETO LEI 28.247/2005 – SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA:
Item 4.4. Na falta de preço máximo de venda a consumidor sugerido pelo fabricante ou importador, a base de cálculo será obtida pelo somatório das seguintes parcelas:
- valor da operação;- Montante dos valores de seguro, de frete e de outros encargos cobrados ou transferíveis aos adquirentes; - Margem de valor agregado, inclusive lucro, relativa às operações subseqüentes, correspondente aos seguintes percentuais:
MARGEM DE AGREGAÇÃO
LISTA NEGATIVA 33,05%
LISTA POSITIVA 38,24%
LISTA NEUTRA41,34
33,05% 38,24% 41,34%
ORDENAMENTO ORDENAMENTO EE
FISCALIZAÇÃOFISCALIZAÇÃO
PROGRAMA DE INCENTIVO À QUALIFICAÇÃO
DE PRESTADORESPRINCÍPIOS:
• Divulgação à sociedade dos itens que qualificam os prestadores
• Natureza indutora
• Caráter voluntário da participação dos prestadores
• Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial para avaliar prestadores
• Quantificação dos atributos obtidos para avaliação do nível de qualificação dos prestadores
• Definição de metas para indicadores de qualidade assistencial
REQUISITOS PARA ESTAR NO PROGRAMA:
• Acreditação
• Participação no NOTIVISA
• Participação no Programa de Monitoramento da Qualidade
PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES - QUALISS
O QUE É:
• Programa de Implementação de indicadores da Qualidade
• Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial para avaliar prestadores
• Usuários – Aumentar a capacidade de escolha
ELEGIBILIDADE:
• A ANS publicará a relação dos prestadores elegíveis para o Programa com base no CNES
• É facultado aos prestadores independentes e obrigatório para os que pertençam a operadoras
COMO:
OBJETIVOS:
• Prestadores – Melhorar o desempenho
PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES - QUALISS
INDICADORES E A DIVULGAÇÃO:
A avaliação da qualidade dos prestadores de serviços será feita com base em indicadores propostos pelo COGEP, aprovados e formalizados pela ANS em fichas técnicas específicas.
O QUALISS refletirá a avaliação sistemática dos resultados dos indicadores individualizados por prestador e coletivamente
COLETA DOS DADOS:
Através do Documento de Informações Periódicas dos Prestadores de Serviços, em linguagem XML - TISS
QUANDO ENTRA EM VIGOR:
Primeiro trimestre 2012 até o dia 20 de maio do mesmo exercício
ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃOORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO
ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS
• Apresentou o projeto de Acreditação de Operadoras. Grande preocupação com o caráter intervencionista da agência e das operadoras junto a médicos e prestadores.
ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃOORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO
ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS
• O INMETRO, orgão do governo, é quem vai expedir os
certificados de acreditação.
• Mesmo sendo expedidos pelo INMETRO, os certificados terão
que ter a homologação da ANS.
• O texto atribui à operadoras poderes excessivos de intervenção junto aos prestadores:
- O grupo responsável pela PMQ da Operadora institui e acompanha
os indicadores para a avaliação da qualidade dos serviços
prestados pela Rede Prestadora
ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃOORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO
ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS
A Operadora tem políticas escritas e processos formais de aplicação de penalidades a médicos e demais prestadores nos casos de falta de qualidade ou deficiência de segurança
A Operadora tem processo escrito e bem definido para a seleção de médicos e demais prestadores
A auditoria (própria ou terceirizada) afere a qualidade e a adequação dos serviços da rede prestadora
A Operadora tem programa de qualidade relativo a segurança do paciente que inclui a revisão do prontuário e a análise da adequação do atendimento
A Operadora tem programa de qualidade relativo a segurança do paciente que inclui a revisão do prontuário e a análise da adequação do atendimento
ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃOORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO
TISS / TUSS
ALTERAÇÃO DE TODOS OS FORMULÁRIOS
NÃO HAVERÁ FORUNS ESTADUAIS
CADA ENTIDADE ASSUMIRÁ A RESPONSABILIDADE DE DIVULGAÇÃO
MESMA SITUAÇÃO PARA A TUSS
CONTRATOSCONTRATOS
Alteração nas Regras Atuais:
CONTRATOSCONTRATOS
• RNs ANS 42 (hospitais) e 71 (médicos)
Análise das Minutas:
• GEAP, CASSI, CAIXA e ASSEFAZ• As minutas não atendem aos requisitos das
portarias e a nossos interesses• Não assinar sem análise prévia de bons
advogados• Negociar mudanças
Principais Problemas identificados:
MUDANÇAS NA SAÚDE MUDANÇAS NA SAÚDE SUPLEMENTARSUPLEMENTAR
- Cláusula de reajuste;
- Cláusula de auditoria;
- Inexistência de penalidade por atrasos;
- Autorizações para urgência e emergência;
- Cláusula de glosas;
- Prazos de pagamento alongados;
- Descrição dos serviços;
- Generalidades perigosas: “... O contratado compromete-se a manterseu tradicional nível de qualidade, respondendo sempre por erros ou enganos a que der causa...”
- Itens controversos: “... Os serviços serão pagos de acordo com os valores acordados entre as partes, conforme Tabela de Procedimentos da Caixa...”
PROBLEMAS REAIS COM PROBLEMAS REAIS COM OPERADORASOPERADORAS
NEGOCIAÇÕES REALIZADASNEGOCIAÇÕES REALIZADAS
Belém:
- 04 hospitais materno infantis;
- Operadora: UNIMED;
-PROBLEMAS: 03 anos e ½ de congelamento; Tabela reduzida unilateralmente; Extinção de taxas sem acordo prévio; Glosas injustificadas; Atrasos regulares nos pagamentos
- Negociação em andamento: Impasse.
-Nível de dificuldade: Alto, Min. Público, com perspectiva de denúncia de contrato; denúncia na ANS
NEGOCIAÇÕES REALIZADASNEGOCIAÇÕES REALIZADAS
Teresina:
- 04 hospitais gerais;
-PROBLEMAS: Entre as menores tabelas do Brasil; Extinção de taxas sem acordo prévio; Suspensão do pagamento de taxas de comercialização
- Operadoras: UNIDAS e GEAP;
-Nível de dificuldade: Alto, Min. Público, com perspectiva de denúncia de contrato.
-Negociação em andamento: Impasse; denúncia dos contratos de CAMED, Correios, Caixa e GEAP; Min. Público; amplacampanha de divulgação na mídia; denúncia na ANS