SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
Dr. Guillermo Carpio L. Pertierra.Ginecología-Obstetricia-Reproducción Humana.
SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
• Aborto.
• Embarazo ectópico.
• Mola hidatiforme.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO
ABORTO - Definición
Interrupción espontánea o provocada del
embarazo antes de las 20 semanas de
amenorrea, con peso del producto de la
gestación inferior a 500 gr.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO
ABORTO – Clasificación por su origen
1.Aborto Espontáneo.
2.Aborto Provocado.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO
ABORTO – Clasificación edad gestacional
• Precoz ó Temprano.– Antes de las 12 semanas de gestación.
• Tardío.– Después de las 12 semanas de gestación.– Técnicamente es más difícil realizarla.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Etiología
• Ovulares. (Cromosómicas) 80%
• Maternas orgánicas.
• Funcionales. 10-15%.
• Inmunológicas.
• Psicodinámicas.
• Tóxicas.
• Traumatismos físicos.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO
• En los abortos espontáneos de mujeres
clínicamente sanas, se han encontrado diversas
alteraciones anatomopatológicas del tejido
placentario.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO
• Alteraciones anatomo-patológicas placentarias:
– Atrofia del epitelio de las vellosidades coriales.
– Edema del estroma velloso.
– Alteración del cariotipo.
– Alteraciones mixtas.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Clasificación clínico-evolutiva
1. Amenaza de aborto.2. Aborto en evolución. 3. Aborto diferido o huevo muerto retenido.4. Aborto inevitable:
» Aborto incompleto.» Aborto completo.
5. Aborto infectado o séptico.6. Aborto habitual ó recurrente.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Amenaza de aborto
Datos Clínicos:
– Hay vitalidad fetal.
– Dolor hipogástrico tipo cólico.
– No hay modificaciones de la forma, ni dilatación del cuello uterino.
– Hemorragia genital leve.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Aborto en evolución
Datos Clínicos:
– Muy difícil continuar con la gestación.– Hemorragia genital.– Presencia de actividad uterina.– Puede o no haber vitalidad fetal.– Hay modificaciones cervicales.– Abombamiento o protrusión de las membranas
ovulares.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Aborto inevitable
Datos Clínicos:
– Imposible que continúe la gestación.
– Hemorragia genital abundante.
– Ruptura macroscópica de membranas ovulares.
– Puede o no haber contracciones uterinas.
– Modificaciones cervicales evidentes.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Aborto diferido
Datos Clínicos:
– Muerte del producto sin expulsión espontánea por más de 15 días.
– No hay aumento de tamaño uterino. (Disparidad entre amenorrea y tamaño clínico, > 15 días de diferencia)
– Ausencia de síntomas de embarazo.
– No hay modificaciones cervicales.
– Trastornos de coagulación.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Aborto habitual
Datos Clínicos:– Tres o mas abortos espontáneos consecutivos.– Requiere de un estudio integral.– Causas mas frecuentes:
• Anomalías cromosómicas (padres).• Trastornos endocrinos.• Defectos anatómicos.• Alteraciones inmulógicas.• Síndrome anti-fosfolípidos.
– Paciente con diagnóstico de infertilidad.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO HABITUAL– Síndrome
Antifosfolípidos
Elevación anormal de:– Anticoagulante lúpico.– Anticuerpos anti-cardiolipina.– Otros: (BFP STS, anti-fosfatidilinositol, anti-fosfatidilserina, anti-
fosfatidiletanolamina, anti-fosfatidilcolina y anti-fosfatidilglicerol)
Asociación no obstétrica: Trombósis venosa y arterial, trombocitopenia autoinmune.
Asociación obstétrica: Pérdida gestacional recurrente, preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado, insuficiencia placentaria y parto pre-término.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOSANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO HABITUAL– ABORTO HABITUAL– Síndrome AntifosfolípidosSíndrome Antifosfolípidos
• Dichos anticuerpos producen trombósis.
• Asociado en 5-20% de las pacientes con pérdida gestacional recurrente.
• Asociado en 15% en pacientes con preeclampsia.
• Asociado en 20% con crecimiento intrauterino retardado.
• Tratamiento: Heparina, Acido Acetil Salicílico a dosis bajas (50-80 mg por día)
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Séptico
Datos Clínicos:
– Generalmente como consecuencia de aborto inevitable o de aborto incompleto provocado.
– Patógenos: Anaerobios, Coliformes, H. influenzae, E. pyogenes.
– Fiebre, mal estado general.
– Salida de material purulento, fétido por vagina.
– Pueden haber datos de pelviperitonitis.
ABORTO
AMENAZA
•Contracciones uterinas•Dolor hipogastrico tipo cólico•Hemorragia genital leve
PRODUCTO VIVO
EVOLUCIONAumento de sintomas, Modif. CervicalesMembranas integr, Producto vivo o muerto
DIFERIDO•Utero con huevo muerto•No contracciones•Cuello no dilatado
•Reciente =emb. Nl•Más 24 hrs. Alt. SacoGestacional y embrión
INEVITABLE•Expulsión líquido amnióticoY restos del huevo
COMPLETO•Expulsión completa•Cesa hemorragia
Utero vacío, aumentadoDe tamaño
INCOMPLETO•Expulsión incompleta•Cuello dilatado•Hemorragia persiste
Aumentado de tamañoRestos ovulares
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Complicaciones
• Retención de restos ovulares.
• Hemorragia.
• Infecciones.
• Síndrome Ictero-Anémico de Mondor.
• Sensibilización a Rh en mujeres con Rh Negativo.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Síndrome Ictero-anémico de
Mondor
• Enfermedad grave, poco frecuente.• Ictericia hemolítica posterior al aborto.• Ocasiona hemólisis con isquemia renal-
necrosis tubular-IRA.
• Triada clásica: – Hemoglobinemia– Ictericia– Hemoglobinuria
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Tratamiento
• Amenaza de aborto:
– Reposo absoluto.
– Progestágenos.
– Indometacina.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Tratamiento
Aborto en evolución:– Con producto vivo:
• Reposo absoluto.• Progestágenos.• Indometacina.• Cerclaje.
– Sin producto vivo:• Dilatación cervical.• Legrado uterino instrumental.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Tratamiento
Aborto inevitable:– Paciente estable: (Hemorragia leve)
• Legrado uterino instrumental.• Esperar a que se complete el aborto.• Terminar de dilatar cérvix con dilatadores de Hegar, si no
caben las legras.
– Paciente en shock: (Hemorragia profusa)• Simultáneamente estabilizar a la paciente.• Legrado uterino instrumental.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOABORTO – Tratamiento
Aborto séptico:
– Cultivo de secreción de cavidad uterina y orina.
– Antibioticoterapia.
• Ampicilina 6-12 gr + Gentamicina 3-5 mg/kg/día.
– Legrado uterino.
• Preferentemente por aspiración y/o uso de legra roma.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO - Definición
Nidación y desarrollo de un huevo
fecundado, fuera de la cavidad uterina.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO - Epidemiología
• Representa el 2.8% de los embarazos.
• Más frecuente en multíparas.
• 40% se presenta entre los 20 y 29 años de edad.
• 16.8 por cada 1000 embarazos.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Factores riesgo
• Embarazo ectópico previo.
• Enfermedad pélvica inflamatoria. (Salpingítis ó tuboplastía)
• Portadora de Dispositivo Intrauterino.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO - Sitios Implantación
• Tubárica: Infundibular. Ampular. Istmico.
• Ovárica.• Intersticial.• Abdominal.• Intraligamentaria.• Cervical.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Etiopatogenia
Procesos inflamatorios crónicos de la trompa que alteren la anatomía. (Salpingítis)
Endometriosis. (Obstrucción tubárica)
Peristalsis inadecuada de la trompa. (DIU)
Compresiones o adherencias externas. (Endometriósis)
Histerosalpingografías.
Procedimientos de reproducción asistida. (GIFT)
EMBARAZO ECTÓPICOEvolución
Embarazo tubario Prolifera trofoblastoPerfora pared de la Trompa
HemorragiaHematocele
pélvico
Grave SHOCK
QX.Inmediata
Contracciones tubarias
Desprendimiento huevo
Pasa a abdómenAborto tubario
Reabsorbe
ImplantacíonCavidad Abdominal
EmbarazoAbdominal Secundario
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Diagnóstico
• Amenorrea.• Signos y síntomas sugestivos de embarazo. (Náusea,
mareo, mastodinia, tumefacción mamaria).• Tumor para-uterino doloroso.• Pseudomenstruaciones. (Poca cantidad, pegajosas y
oscuras)• Metrorragias intermitentes.• Dolor en ambas fosas iliacas de manera paroxística.• Lipotimia y vértigo por hemorragia.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Métodos diagnósticos
1. Historia clínica.
2. Exploración genital armada y digital.
3. Ecografía. (Transvaginal)
4. Culdoscopía.
5. Laparoscopía. (Diagnóstico-terapéutica)
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Historia clínica
• Fecha de última regla.
• Inicio de vida sexual activa.
• Fecha de última relación sexual.
• Historia anticonceptiva.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Exploración genital
• Reblandecimiento y lateralización pélvica cervical.
• Cuerpo uterino aumentado de tamaño.
• Movilización uterina muy dolorosa.
• Fondo de saco posterior muy doloroso. (Grito de Douglas)
• Restos hemáticos oscuros en canal vaginal.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Ecografía
• Cavidad uterina vacía.
• Engrosamiento endometrial. (Reacción deciduide)
• Saco gestacional parauterino con o sin actividad
cardiaca en su interior.
• Utero aumentado de tamaño.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Laparoscopía
• Método diagnóstico y terapéutico por excelencia.
• Procedimientos:– Salpingostomía lineal.– Salpingectomía.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Complicaciones
• Aborto tubárico.- Conlleva a un embarazo abdominal secundario.
• Ruptura tubárica.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Dx Diferencial
• Aborto.
• Tumores ováricos.
• Miomas pequeños.
• Apendicítis aguda.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ECTOPICO – Tratamiento
• Quirúrgico.– Salpingostomía lineal.– Salpingectomía total.– Ordeñamiento fimbrial.– Legrado uterino instrumental post-laparoscópico.
(Reacción deciduoide)
• Médico.– Metrotexate y Mifepristona. (RU 486)
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOEMBARAZO ABDOMINAL – Tratamiento
• Vigilancia obstétrica estrecha.
• Estracción del feto por cesárea.
• Se corta y liga cordón en su orígen placentario.
• Se deja la placenta sin intentar removerla.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME - Definición
Degeneración quística edematosa de las
vellosidades coriales, que abarca la placenta y
el resto del complejo ovular, constituido por
células del sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME - Etiopatogenia
• Desconocida.• En E.U. se observa en 1 de cada 600 abortos terapéuticos y
en 1 de cada 1500 embarazos.• Mas del 80% de las molas son benignas.• 20% pueden convertirse en molas invasoras.• Cariotipo más común:
– Mola Completa: 46 XX ó 46 XY. – Mola Parcial: 69 XXX ó 69 XXY. (Fertilización de un
óvulo 23 XX por 2 espermatozoides 23 X y/o 23 Y.• Más predisposición al grupo sanguíneo A que al O.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Anatomía
Patológica
Mola Completa ó Total.– Abarca todo el complejo ovular.
Mola Parcial.– Parte de la placenta sufre degeneración.
– Representa el 30% de todas las molas.
Dato Clínico Mola Parcial Mola CompletaCariotipo 69 XXX ó 69 XXY 46 XX ó 46 XY
Feto Comúnmente presente Ausente
Amnios, eritrocitos Usualmente presente Ausentes
Edema de vellocidades Variable, focal Difusas
Proliferación trofoblástica
Focal, leve a moderada Difusa, leve a severa
Diagnóstico Aborto espontáneo Gestación molar
Fondo uterino Bajo para edad gestacional
50% más largos para edad gestacional
Quístes teca-luteínicos Raros 15 – 25 %
Complicaciones médicas
Raras < 25 %
Secuelas post-molares < 5 % 6-32 %
Soper JT, Lewis JL, Hammond CV. Gestational trophoblastic disease. In: Hoskins WJ, Perez CA,,Young RC editors. Principals and practice of gynecologic oncology. 2nd ed, Phil PA, Lippincott-Raven, 1997 p 1040
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Formas clínicas
• Mola Hidatiforme.
• Mola Invasora. (Corioadenoma destruens)
• Coriocarcinoma.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Cuadro clínico
• Sangrado vaginal en primer trimestre.
• Náuseas y vómitos MUY INTENSOS.
• Síntomas de hipertiroidismo.
– Taquicardia.
– Inquietud, nerviosismo.
– Intolerancia al calor.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Cuadro clínico
• Pérdida de peso inexplicable.• Evacuaciones acuosas.• Manos temblorosas.• Piel más caliente y húmeda de lo normal.• Datos de Preeclampsia:
– Hipertensión.– Edema.– Proteinuria.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Cuadro clínico
Hemorragias continuas ó intermitentes.
Anemia progresiva.
Expulsión de vesículas.
Hipertiroidismo.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Exploración física.
• Crecimiento uterino.– Crecimiento excesivo 50 %.– Crecimiento inferior a lo esperado en 33%.
• No se palpan partes fetales. (Completa)
• No se ausculta foco fetal. (Completa)
• Pérdida de peso.
• Edema de partes declives.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Laboratorio
• Conteo de βHCG.
– Anormalmente alta al inicio del embarazo y en elevación exponencial alta que no corresponde a las semanas de gestación.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Gabinete
• Ecografía: Imagen en “Tormenta de nieve” ó en “Panal de abejas”.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Diagnóstico diferencial
• Embarazo gemelar.
• Polihidramnios.
• Aumento de tamaño fetal total o parcial.
• Toda enfermedad que implique sangrado durante
la primera mitad del embarazo.
• Hiperemésis gravídica.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Evolución inmediata
• Expulsión espontánea de la mola en el 4to ó 5to
mes de embarazo.
• Expulsión de vesículas.
• Aumentan hemorragias.
• Eliminación total o parcial de la mola.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Evolución mediata
Expulsión Molar
COMPLETA
•Ceden hemorragias•Utero involuciona•Quistes luteínicos desaparecen•Disminuye [ ] HCG B
APARENTEMENTECOMPLETA
•Niveles de hGC elevados•Persistencia epitelio corialimplantado
Asintomática
CORIOCARCINOMA
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Coriocarcinoma
• Neoformación maligna del útero.
• Se origina en el corion, secundario a expulsión incompleta de la mola.
• Frecuencia 6-10%
• Cuadro clínico, caracterizado por:
– Metrorragia.
– Aumento de tamaño del útero.
– Persistencia de quistes luteínicos.
• Metástasis tempranas: Hígado y pulmón.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Pronóstico
• Embrión.– Fatal casi en el 100 % de los casos.
• Madre.- Radican en la presencia de:– Toxemia.– Sangrados.– Evacuación uterina.– Persistencia y actividad del tejido troblástico.– Perforación uterina.– Riesgo latente de metástasis tempranas.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento
Basado en 2 objetivos:
1. Evacuación del útero.
2. Control para descartar coriocarcinoma.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento
1. Evacuación del útero:
» Evitar traumatismo intrauterino.» Legrado por aspiración.» Histerotomía abdominal-
Hemorragias.» Histerectomía.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento
2. Control para descartar coriocarcinoma.
• Cuantificación de fracción β de hCG cada 2 semanas
por 3 meses hasta negativisarlas, luego mensualmente
por 1 año hasta remisión.
• Tele de tórax cada 2-4 semanas hasta remisión de la
mola y posteriormente cada 3 meses durante un año.
• Evitar embarazo, promover anticoncepción.
• Durante un año en toda mujer que haya sido portadora
de coriocarcinoma.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento
Cuando las cifras de:
• Cuantificación de β hCG mayores a 500,000 UI/24 horas- asociación a embarazo molar.
• Valores de β hCG menores a 100,000 UI/24 horas igual a embarazo normal.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento
LO HABITUAL:
• Disminución o normalización de niveles urinarios de β hCG.
• Tarda entre 8-14 semanas posterior a evacuación de la mola en promedio.
EN CASO CONTRARIO:
• Persistencia de trofoblasto.• Evacuación incompleta de
la mola.• Sospechar de
Coriocarcinoma.• No embarazo.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Sospecha CA
• Aumento en el tamaño uterino.
• Aumento en la titulación de β hCG MAYOR
RIESGO
• Espacio intergenésico corto.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento
INDICACIÓN PARA QUIMIOTERAPIA1. Elevación gonadotrofinas en ausencia de embarazo.
2. Niveles de fracción β hCG elevadas 15 semanas post-evacuación.
3. Niveles elevados, después de haber presentado valores normales.
4. Presentar coriocarcinoma.
5. Presencia de metastasis.
6. Pacientes que fueron portadoras de mola hidatiforme, con fin de prevenir aparición del coriocarcinoma. ¿?
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZOMOLA HIDATIFORME – Tratamiento
QUIMIOTERAPIA
• Metotrexato [Methotrexate]
15-25 mg/día IM durante 5 días.
• Dactinomicina [Actiromicina D]
7-10 mg/kg/día durante 5 días.