REUMATOLOGIE 2
Guta-Curs 1
Condrocalcinoza-Curs 1
Boala artrozica-Curs 2
Coxartroza-Curs 2
Gonartroza-Curs 3
Artrozele intervertebrale-Curs 5
Nevralgia cervicobrahiala-Curs 6
Lombosacralgia-Curs 7
Lombalgia acuta-Curs 7
Lombalgia cronica-Curs 7
Lombosciatica-Curs 7
Kinetoterapia in lombosacralgie-Curs 8
Sindroame generalizate-Curs 9
Sindromul umar-mana (Steinbrocrer)-Curs 10
Reumatologie-C1
REUMATISMUL INFLAMATOR DE ORIGINE METABOLICA
Sunt incluse afectiuni caracterizate de artrita acuta datorata prezentei de microcristale intr-o
cavitate articulara. Aceste microcristale au un efect iritativ care este responsabil de procesul inflamator
acut. Cristalele responsabile de producerea unor astfel de artrite sunt uratul monosodic monohidrat (guta),
pirofosfatul de calciu (condrocalcinoza), fosfatul bazic de calciu, oxalatul de calciu, fosfatul de aluminiu
si colesterolul.
La baza producerii artritei stau niste dezordini microorganice responsabile de modificarea
imunoglobulinelor G, care determina precipitarea acidului uric si formarea cristalelor, modificari in
sistemul complementului seric, in activitatea factorului Hagemann. Cel mai important element este
proliferarea leucocitelor, in special PMN, care sunt responsabile de fagocitarea cristalelor pe care le
inglobeaza.
Guta
Afectiune reumatica caracterizata clinic de episoade recurente de artrita acuta asociate cu
nefropatie interstitiala cronica si depunere de urati sub forma de tofi. Din punct de vedere biologic guta se
caracterizeaza prin hiperuricemie si prezenta cristalelor de urat in lichidul sinovial.
Exista 2 tipuri de guta:
-guta primara este cea in care sunt implicate mecanisme genetice si are transmitere familiala,
fiind vorba de efecte enzimatice mostenite, responsabile de hiperuricemie;
-guta secundara este guta dobandita in timpul vietii, de obicei aparuta dupa o serie de boli
care determina hiperproductie de acid uric, in special prin distructii celulare mari.
Hiperuricemia apare in organism pe 2 cai:
-prin hiperproductie, care poate fi prin aport excesiv sau prin distructii;
-prin eliminare insuficientaafectare renala. Valoarea normala este de 5 mg/100 la femei, 6 mg/100 la barbati. Se vorbeste de hiperuricemie
la peste 7 mg/100; 2/3 se realizeaza prin urinare si 1/3 prin fecale. In eliminarea renala este implicat atat
glomerulul, cat si tubii. Ca urmare a eliminarilor insuficiente, in organism apare un surplus de acid uric.
Valoarea totala a acidului uric este de 1,2 g. in cazul gutei in organism exista cam 4 g, iar in guta cu tofi
se ajunge pana la 30 g.
Aspecte clinice: boala afecteaza mai mult barbatii decat femeile; la femei-in special dupa
menopauza. Varsta la care se declanseaza guta este de aproximativ 40-50 ani.
Manifestarile articulare trec prin 4 etape succesive:
-hiperuricemia asimptomatica;
-artrita acuta;
-perioada intercritica;
-guta cronica tofagee.
Afectarea renala poate insoti fiecare dintre aceste stadii.
Hiperuricemia asimptomatica poate exista toata viata (in cazul unei eliminari bune).
Artrita acuta (5% dintre bolnavi) apare mai repede la cei cu guta primara dupa o perioada de 20-
30 ani de evolutie. Caracteristic este debutul brutal, monoarticular, de obicei noaptea, al inflamatiei
articulare, care afecteaza articulatia foarte repede (2-3 ore), cu toate simptomele unei inflamatii acute.
Localizarile cele mai frecvente sunt la articulatia metatarsofalangiana a halucelui, glezna,
genunchi, pumn, cot, degetele mainii. Rar, guta afecteaza articulatiile acoperite de masa musculara (umar,
sold, coloana).
Temperatura scazuta a articulatiilor periferice favorizeaza precipitarea acidului uric si formarea
de cristale de urat in sinoviala articulara.
Un alt factor ar fi traumatismul. Alti factori declansatori sunt excesul alimentar cu continut mare
proteic (carne tanara in special); excesul de alcool; interventiile chirurgicale; unele medicamente;
radioterapia. Aceasta inflamatie articulara trece asa cum a aparut, de la cateva ore la cateva zile, fara
tratament.
Perioada intercritica este perioada dintre atacurile acute de guta; de obicei dupa primul atac
avem o perioada intercritica de 5-10 ani, care se scurteaza in evolutie. Nu sunt semne clinice, dar se
pastreaza hiperuricemia.
Guta cronica tofagee apare datorita acumularii progresive de acid uric in organism, necesitand
minim 10-12 ani pentru formarea tofilor butosi. Locurile de predilectie pentru tofi sunt cartilajul, epifiza
osoasa, sinoviala, tecile tendoanelor, marginea ulnara a antebratului. ca segmente, au predilectie la nivelul
pavilionului urechii, degetelor mainii, tegumentelor (derm).
Au aparitie insidioasa, lenta si sunt nedurerosi. Se limiteaza mobilitatea articulara; apare
imobilizarea antalgica; se dezvolta anchiloze fibroase, care in timp, pe masura asocierii eroziunii osoase,
vor determina hipomobilitate grava si chiar anchiloza osoasa.
Afectarea renala se poate produce in 2 moduri:
-nefropatia cu urati apare insidios si determina in timp o insuficienta renala cronica; este o
forma mai blanda;
-nefropatia cu acid uric apare in conditiile unei hiperuricemii mari si determina o
insuficienta renala acuta, care in functie de nivelul uricemiei poate duce si la moarte.
Litiaza urinara apare prin mici cristale de urati.
Elemente de diagnostic: monoartrita acutain special la barbati (40-50 ani); prezenta tofilor; anamneza de factori declansatori; antecedente familiale.
Elemente de laborator: hiperuricemie, proteinurie, hematurie, cristale de urat in lichidul sinovial.
Examenul radiologic este nespecific.
Criteriile lui Rickwaert pentru diagnostic in guta:
-artrita acuta monoarticulara;
-tofi la orice nivel;
-uricemie mai mare de 7 mg/100;
-cristale de urat in lichidul sinovial.
Elemente de diagnostic diferential: poliartrita reumatoida-simetrica; extragerea lichidului
sinovialcristale-bacil Koch; condrocalcinoza. Complicatii: anchiloze, lipsa de mobilitate, afectare renalaHTA, asociere cu obezitate si diabet.
Tratament: cel mai sigur este tratamentul medicamentos (Colchinina); tratamentul
medicamentos antiinflamatormedicamente din grupa AINS; tratament local-cortizon; crioterapie; ultrasunete (nu in perioada acuta); crenoterapie in cura interna (este foarte buna); kinetoterapie-combaterea
pierderii mobilitatii articulare, repaus.
La afectarea renala tratamentul este strict medicamentos (uricozurice, uricofrenatoare,
uricolitice). Terapia chirurgicala se adreseaza numai formelor cu tofi mari care strica biomecanica
articulara.
Condrocalcinoza
Este tot o boala reumatica de natura metabolica, in care elementul caracteristic este depunerea
intraarticulara de pirofosfat de calciu.
Clinic exista foarte multe asemanari cu guta; deosebirea este la examenul radiologic, pentru ca
avem cristale radioopace. Condrocalcinoza afecteaza in special persoanele cu varsta peste 70 ani.
Clinic are 5 forme care mimeaza alte boli:
Tipul A (25% dintre bolnavi)-pseudogutos; apare dupa traumatisme sau interventii chirurgicale; afecteaza in special genunchiul; mobilitatea este mult diminuata; merge cu asemanarea gutei pana la
hiperuricemie; dureaza pana la 4 saptamani.
Tipul B-pseudoreumatoid; afecteaza articulatiile mici ale degetelor cu redoare matinala; in ser avem factorul reumatoid; afectarea este de lunga durata si da distructii articulare.
Tipul C (25% dintre bolnavi)-pseudoartrozic; episoade acute de artroza activata cu incidenta mai mare la genunchi, care apar si deformati.
Tipul D-artrozic; fara episoade active; predomina deformarile.
Tipul E-fara manifestari clinice, numai radiologice. Cel mai important este examenul radiologic, pentru ca pune in evidenta cristalele de calciu, mai
ales la nivelul meniscurilor genunchilor si examenul lichidului sinovial.
Tratament: injectarea intraarticulara de corticosteroizi.
Tipul Ccel mai grav. Tipul Ecel mai usor.
Reumatologie-C2
REUMATISMUL DEGENERATIV-Boala artrozica
Boala artrozica este o afectiune neinflamatorie a articulatiilor mobile, caracterizata de
deteriorarea cartilajului articulatiei si de leziuni hipertrofice osoase si cartilaginoase.
Clinic, boala artrozica se caracterizeaza prin durere, deformari articulare, impotenta functionala.
Radiologic intalnim pensarea spatiului articular, osteofitoza marginala, osteocandioza si osteoporoza.
Etiopatogenie: afecteaza persoane cu varsta medie si inaintata. Apare dupa 40-50 ani si afecteaza
egal ambele sexe. Se poate afirma prezenta bolii artrozice numai in prezenta manifestarilor clinice
caracteristice.
In afara factorului deteriorativ de imbatranire exista si alti factori implicati, acestia fiind:
-factori mecanici ce determina o suprasolicitare zonala prin puncte de suprapresiune la
nivelul articulatiilor mari portante (obezitatea care incarca articulatia soldului si genunchiului);
-factori traumatici-traumatismul unic ce determina distructie de cartilaj si remaniere
cicatriciala; microtraumatisme repetate;
-factori endocrini si metabolici-intervin ca in cazul acromegaliei ce determina distructia de
cartilaj;
-factori inflamatori cronici-inflamatia cronicaforta de deteriorare si de incetinire a remanierii cartilajului.
Cartilajul articular se reinnoieste complet la 10-12 zile. In artroze insa metabolismul cartilajului
este deprimat si apare un cartilaj fiabil si o activitate scazuta a condroblastilor. Uzura cartilajului determina
dezgolirea osului subiacent; scaderea troficitatii osului si aparitia osteosclerozei. Pe langa leziunile osoase
apar leziuni ligamentare si sinoviale.
Aspecte clinice: in ordinea frecventei boala artrozica afecteaza: articulatiile membrelor
inferioare (genunchi, sold), articulatiile coloanei vertebrale lombare, articulatiile interfalangiene distale
(nodulii Herber den Boucharc), articulatiile coloanei vertebrale cervicale.
Debutul bolii este insidios, lent, la indivizi peste 40-50 de ani. Starea generala a bolnavului este
buna; majoritatea bolnavilor sunt obezi.
Simptome: durere de tip mecanic, caracterizata de oboseala articulara accentuata pe parcursul
zilei, se calmeaza la repaus, nu apare niciodata noaptea, este meteorodependent (pacientul); limitarea
mobilitatii care este prin contractura musculara antalgica.
Boala artrozica nu determina niciodata anchiloza.
Semne: la mobilizarea activa si chiar pasiva se simt si se aud crepitatii fine, uneori chiar
cracmente; deformarea articulatiei care de obicei este o marire de volum, aparuta datorita proliferarii
cartilajului si osului sub forma de osteofite, iar pe de alta parte se datoreaza unui proces de hidartroza cu
transsudat care apare prin iritatia realizata de osteofite asupra sinovialei articulare.
Aspecte paraclinice:
-examene hematologice-VSH normal; fibrinogen normal; ASLO normal; PR negativ;
leucocite normale;
-lichidul sinovial este clar, dens, cu elemente putine;
-examenul radiologic-ingustarea spatiului articular; osteofite; osteoporoza.
Diagnostic: se pune pe elemente clinice si radiologice:
-clinic-durere de tip mecanic; impotenta functionala; cracmente la mobilizarea articulatiei;
lipsa semnelor generale; lipsa evolutiei spre anchiloza; afectarea articulatiilor portante;
-radiologic-ingustarea spatiului; osteoporoza; osteofitoza.
Diagnostic diferential: artrite artroze-durerea este de tip inflamator; nu dispare la repaus; se
intensifica noaptea. Semne generale: febra, astenie. Semne biologice hematologice de infectie.
Evolutie si prognostic: evolutia este lenta cu accentuarea leziunilor de uzura in timp, durere
intercalata cu perioade de acalmie. Prognosticul este favorabil, exceptand coxartrozele cu potential
invalidant.
Tratament: obiective-ameliorarea durerii; diminuarea contracturii musculare; intarzierea
degenerescentei articulare.
-tratamentul dietetico-igienic-repausul articular este necesar deoarece impiedica oboseala
articulara. El se face discontinuu intercaland perioade de activitate cu cele de repaus (10-15 minute). Nu
se indica repausul total la pat. Contraindicatii: desfasurarea activitatii in conditii reumatogene. Dieta va fi
hipocalorica;
-tratamentul medicamentos poate fi etiologic, patogenetic (contra inflamatiei si contractura
musculara), simptomatic (impotriva durerii). Tratamentul etiologic se face cu produse ce contin extracte
din cartilaj de rechin. Tratamentul patogenetic se face cu AINS folosite in morisca, pentru ca este un
tratament de durata; dintre acestea-diclofenac, piroxicamLa acestea se asociaza decontracturante. Nu se foloseste tratamentul cortizonic, intrucat este o boala cronica, iar efectele secundare ale corticoterapiei sunt
severe. Tratamentul local se foloseste in cazul de hidartroza; -tratamentul fizical-termoterapia (este folosita in scop decontracturant, antialgic, vasoactiv).
Termoterapia este sub forma electroterapiei, parafina, perna electrica. Roengen terapia este mai putin
folosita, dar la persoane foarte varstnice, cand este vorba de o singura articulatie si cand alte forme de
tratament nu au fost eficiente se poate aplica sub forma de sedinte din 2 in 2 zile timp de 4-6 sedinte.Mai
se poate folosi si masoterapia. Kinetoterapia are mai multe obiective: ameliorarea durerii, prevenirea sau
combaterea hipotrofiei musculare, mentinerea sau ameliorarea mobilitatii articulare, cresterea stabilitatii
pentru articulatiile portante. Kinetoterapia se aplica stadiului clinicofunctional al bolii. Crenoterapia are
efecte benefice; curele repetate au efecte pozitive, indicandu-se statiuni cu ape sulfuroase, hiperterme; se
poate asocia peloidoterapia;
-tratamentul chirurgical-ortopedic poate fi un tratament precoce in scopul corectarii unor
malformatii, care pot genera artroza si poate fi un tratament in scopul ameliorarii suferintei.
Coxartroza
Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulatiei soldului. Este o afectiune destul de
frecventa si singura artroza invalidanta.
Etiologic se deosebesc 2 forme de coxartroza:
-primitiva-apare si evolueaza in absenta unei cauze locale; este urmarea procesului general
de degradare din organism; reprezinta 45% din coxartroza; este tipul de coxartroza bilaterala cu
aproximativ acelasi grad de evolutie; se insoteste de alte localizari (coloana); radiografic se remediaza
bogatia de osteofite;
-secundara-este datorata unei cauze locale care modifica biomecanica articulara, creand
zone de suprapresiune si distructii locale; este unilaterala, in evolutie putand deveni bilaterala, dar in stadii
diferite; semnul principal este ingustarea spatiului articular.
Aspecte clinice:
-simptome-durerea apare insidios, cu caracterele durerii mecanice cu urmatoarele localizari:
spatiul inghinal cu iradiere pe fata anterioara a coapsei; la nivelul trohanterului mare cu iradiere pe fata
externa a coapsei (femei); la nivelul fesei cu iradiere pe fata posterioara; strict la genunchi (durere referita);
impotenta functionala este de intensitate variabila. La inceput este descrisa ca o oboseala ce apare la
alergare sau urcatul scarilor. In timp durerea apare la accentuarea pozitiei de flexie (legatul sireturilor);
schiopatarea apare tardiv de la instalarea coxartrozei;
-semne- decelabile la examenul clinic-mers si decubit. La mers se poate observa evitarea
sprijinului pe membrul inferior afectat. In ortostatism apare o pozitie vicioasa antalgica cu membrul usor
flectat si rotat exterior, care pe parcurs devine incorectibila. In decubit dorsal se remarca limitarea flexiei
coapsei pe bazin, limitarea ABD, iar in decubit ventral pierderea gradelor de extensie;
-examenul radiografic arata o pensare a spatiului articular superoextern sau superointern,
mai rar superior global. Osteofitoza pe zonele marginale ale capului femural, osteoscleroza marginala
subcondrala si osteoporoza ce apare tardiv;
-evolutie-se poate face catre coxartroza bilaterala un timp si uneori determina invaliditate;
gonartroza de aceeasi parte.
Diagnostic: diagnosticul pozitiv se face pe anamneza, examen clinic, examen radiografic.
Diagnosticul diferential: coxartroza-coxita.
Criterii de diagnostic pentru coxita:
-criterii clinice-debut anterior varstei de 40 de ani, cea mai frecventa sub varsta de 25 de ani;
debut brutal-dureri cu evolutie si intensificare rapida; durere de tip inflamator, continua, cu intensificare
nocturna; antecedente de boala inflamatorie si infectioasa (TBC);
-criterii biologice-VSH mare; leucocitoza; semne de sinovita cu exudat;
-criterii radiografice-fara osteofitoze.
Stadializare clinico-functionala: se deosebesc 3 stadii evolutive:
-initial-durerea este sub forma de oboseala; apare la ortostatism si mers prelungit; se remarca
reducerea amplitudinilor de lux;
-evoluat-durerile apar si in repaus; avem redoare articulara in zona amplitudinilor curente de
miscare; apar pozitii vicioase, corectabile pasiv, uneori si activ;
-final-dureri permanente, intense, limitare marcanta a mobilitatii; pozitii vicioase
necorectabile.
Functional se foloseste cotatia Merbe dAubigue, care imparte functional coxartroza in 6 grade (de la 0 la 6). In aceasta cotatie gradul 0 este cel mai grav; gradul 6 este normal:
-in gradul 0 mersul este imposibil;
-in gradul 1 mersul este posibil cu 2 carje;
-in gradul 2 mersul este posibil cu 2 bastoane;
-in gradul 3 mersul este posibil cu un baston;
-in gradul 4 mersul este posibil fara baston.
Tratament: este un tratament chirurgical si conservator.
Tratamentul chirurgical se aplica de la inceput in coxartrozele secundare, avand in vedere
corectarea malpozitiilor sau malformatiilor ce constituie stari precoxotice.
Tratamentul conservator in aceste stari are rolul de ameliorare a durerii.
Stari precoxotice: luxatia congenitala de sold; angulatia dintre col si diafiza femurala anormala;
necroza aseptica de cap femural.
In afara acestora, mai exista stari precoxotice de natura reumatica, incluzand aici artritele
inflamatorii specifice sau nespecifice prelungite ce deterioreaza cartilajul. Remediul aici este conservator-
tratament precoce si corect al inflamatiei repetive.
Obiectivele terapiei conservatoare: scaderea durerii; cresterea stabilitatii soldului; cresterea
mobilitatii; cresterea gradului de coordonare si echilibru in mers.
Ameliorarea durerii se realizeaza prin: -terapie medicamentoasa (AINS) cu efect antiinflamator, antialgic, decontracturant;
-termoterapie: antialgic, decontracturant; nu se folosesc in puseu inflamator;
-electroterapia cu efect de incalzire profunda (diatermice, ultrasunetul); -masoterapia blanda decontracturanta.
Kinetoterapia:
1. Se incepe cu posturi corective ce pot fi libere si fixe.
Posturile corective libere au in vedere corectarea flexumului de sold si a rotatiei externe; cele de
corectare a flexumului dureaza mai mult; cele de rotatie externa dureaza 1 sau 2 minute.
Posturile fixe sunt folosite pentru noapte in stadiul final. Se folosesc atele din material
termoplastic, alteori fesi gipsate. Tractiunile intermitente in ax corecteaza pozitii vicioase prin decoaptare
articulara, rezultand reexpansiune a cartilajului articular.
2. Tonifierea musculara este importanta pentru stabilitatea soldului. Se adreseaza
musculaturii abdominale a soldului (fesier mijlociu, tensorul fasciei lata, fesier mic), rotatorilor coapsei
(rotator intern) si extensorilor soldului si genunchiului.
Refacerea mobilitatii articulare: trebuie pastrat cat mai mult unghiul maxim de miscare fara depasirea pragului dureros. Se folosesc miscari active, active cu rezistenta, pasivo-active, active ajutate. Exercitiul
pe bicicleta este important.
Hidrokinetoterapia-exercitii in bazin in sensul cresterii rezistentei sau cu descarcare.
Recastigarea coordonarii si echilibrului in mers: se are in vedere genunchiul de aceeasi parte a soldului afectat; tonifierea musculaturii laterovertebrale. Se lucreaza soldul si genunchiul de partea opusa
celei bolnave.
Igiena ortopedico-articulara: reguli:
-evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe jos si pe teren accidentat;
-folosirea mersului pe bicicleta;
-evitarea pozitiei fixe prelungite, in special cele care se bazeaza pe flexie in articulatia
coxofemurala;
-folosirea intermitenta a repausului de scurta durata in decubit;
-nefolosirea tocurilor inalte;
-controlul permanent al greutatii corporale (sub cea normala);
-utilizarea bastonului de la inceputul deficitului functional al soldului;
-corectarea inegalitatii membrelor inferioare (cand este mai mare de 2 cm).
Se recomanda exercitii de gimnastica corectiva de 2 ori/zi (30-40 minute) cu reevaluare la 3-4
luni.
Terapia ocupationala: se folosesc sporturi cu efect terapeutic (ciclism, inot). Se contraindica
tenisul de camp, ski, patinajul.
Crenoterapia: cure balneare 2-3 ani la rand.
Chirurgia are in vedere 2 aspecte:
-precoce: corectare a starilor preartrozice;
-tardiv: ameliorarea mobilitatii-artroplastie (folosirea protezei de sold) pentru varstnici si
pentru cele bilaterale.
Chirurgia tardiva in coxartroza unilaterala: ortrodeza (ankiloza terapeutica) pentru reducerea
durerii.
Reumatologie-C3
Gonartroza
Localizarea procesului degenerativ la nivelul genunchiului. Este cea mai frecventa artroza si cea
mai frecventa afectiune a genunchiului. incidenta este dupa 40 de ani si afecteaza femeile (cu precadere)
si femeile dupa menopauza, obeze cu varice.
Gonartroza implica procesul la nivelul femuro-patelar (care poate fi si singurul proces artrozic)
si la nivelul femuro-tibial (mai rar independenta).
Aspecte clinice: debutul este insidios, lent, avand ca simptom principal durerea ce apare dupa
mers prelungit pe teren plat (in timp devine persistenta). Intensificarea durerii este sugestiva pentru
gonartroza si apare in pozitii cu flexie mare in genunchi.
Localizarea durerii: la nivelul interliniei articulare pe fata interna a genunchiului sau pe fata
anterioara sub rotula. Iradierea este spre gamba. Durerea este de tip mecanic si in timp determina un deficit
functional al genunchiului ce se manifesta sub forma a 3 aspecte:
-instabilitatea: hipermobilitate nespecifica determinata de insuficienta structurilor articulare
ce dau instabilitate pasiva. Exista si o instabilitate activa determinata de insuficienta musculaturii
corectabila prin exercitii kinetice.
-limitarea mobilitatii articulare: kinetoterapia se executa in cazul redorilor tesuturilor moi;
-mobilitatea patologica (hipermobilitate): hiperextensie sau miscare de lateralitate
exagerata.
Apar crepitatiile datorate distrugerii cartilajului; socul rotulian (in artroze activate); marirea de
volum a genunchiului. Se intensifica prezenta varicelor ca semn particular.
Explorari paraclinice: VSH normal; lichid sinovial-de aspect transsudat.
Examen radiologic (de fata si profil pentru ambele articulatii femuro-patelara si femuro-tibiala):
se observa ingustarea interliniei articulare; osteofite la nivelul capetelor rotuliene (platoului tibial);
osteoscleroza osoasa (benzi inchise la culoare in zonele de suprapresiune); osteoporoza.
Diagnostic diferential:
-coxartroza cu durere la nivelul genunchiului;
-artrita genunchiului-prezinta durere de tip inflamator, genunchiul va fi rosu si cald (PR, SA
cu debut periferic, artrita TBC, guta);
-leziune de menisc (intern)-durerea este tot pe fata mediala a genunchiului; diferentierea se
face prin manevre de rotatie a gambei si ortopedic (blocaj la alergare).
Evolutie: este lent progresiva, rar se ajunge la anchiloza. Exista 4 stadii evolutive:
stadiul de artroza latenta (gonartroza primitiva fara semne clinice): stare preartrozica;
stadiul clinic manifestat (gonartroza initiala);
stadiul de artoza activata (hipersecretie de lichid sinovial, deformarea genunchiului);
stadiul de artroza decompensata (deviatiile axului articular, deformari ce compromit mobilitatea si stabilitatea).
Stadializare functionala:
stadiul preartrozic: este utila terapia chirugicala de corectie (kinetoterapia are rol profilactic);
stadiul artrozic propriu-zis: exista gonartroza clara, cu 3 etape: -initiala: dureri in ortostatism prelungit sau mers pe teren accidentat; instabilitatea
genunchiului; hipotrofie discreta de cvadriceps (kinetoterapia are aici un rol esential);
-evoluata: dureri intense si apar repede la ortostatism si mers; flexia scade pana la 80-90
grade (exista hipotrofie importanta de cvadriceps ce determina o instabilitate clara a genunchiului);
-finala: corespunde artrozei decompensate in care exista o instabilitate ireversibila a
genunchiului, cu un flexum permanent, reducerea marcanta a flexiei, insuficienta de cvadriceps.
Tratament: in starile preartrozice-tratament ortopedico-chirurgical (rezolva instabilitatea
genunchiului). In caz de obezitate, varice, picior plat se rezolva adecvat. In stari preartrozice se face o
kinetoprofilaxie cu rol in tonifierea cvadricepsului.
Igiena ortopedica a genunchiului: se evita mersul pe teren accidentat, tocuri.
Tratamentul curativ-se merge pe terapie combinata:
-terapie medicamentoasa+fizioterapie+crenoterapie+terapie ocupationala;
-fizioterapia+antiinflamatoaretratamentul de baza; -caldura poate fi folosita sub forma aplicatiilor de parafina (nu se folosesc in gonartroza
activata, timp in care se foloseste crioterapia).
Crioterapia: sub forma de compresa rece (30-40 minute), punga cu gheata sparta (15-20 minute),
masajul cu calupul de gheata si gel antiinflamator, masoterapia.
Crenoterapia este importanta.
Kinetoterapia-obiective: tonifierea ischiogambierilor si a cvadricepsului; mentinerea mobilitatii
articulare. In etapa a II-a se acorda atentie posturilor pentru reducerea flexumului. Cel mai contraindicat
exercitiu in articulatia genunchiului este genuflexiunea.
Hidrokinetoterapia este eficienta. Se face terapia Roentgen atunci cand alte terapii nu au dat
rezultate. Infiltratiile cortizonice se pot face.
In etapa a III-a kinetoterapia nu are efect; se actioneaza chirurgical sub forma artroplastiei; se
mai poate face ortrodeza in unghi util.
Terapie ocupationala: inot, ciclism, patinaj. Este importanta mentinerea articulatiilor adiacente
in forma cat mai buna (sold, coloana, membru opus).
Reumatologie-C5
ARTROZELE INTERVERTEBRALE
Leziunile degenerative ale coloanei sunt foarte frecvente. Coloana este un ansamblu unitar
alcatuit din vertebre, care sunt solidarizate intre ele printr-un sistem de articulatii si ligamente.
Intre corpurile vertebrale se gasesc discurile intervertebrale, alcatuite dintr-o portiune
centrala (nucleu pulpos) si una periferica (inel fibros), prin care discul este despartit de portiunile sub
si supraiacente.
La nivelul arcului neural, solidarizarea intervertebrala este asigurata de articulatiile
posterioare.
Ligamentele ce mentin stransele legaturi intre vertebre sunt: ligamentul longitudinal anterior;
ligamentul longitudinal posterior; ligamentele galbene (intre apofizele spinoase).
Anatomie patologica: procesele de uzura la nivelul coloanei afecteaza atat discul
intervertebral (discartroza), cat si articulatia interapofizara (artroza posterioara, artroza interspinoasa).
Discartroza este destul de precoce (chiar de la 10 ani); discul vertebral incepe sa prezinte unele semne de uzura la nivelul inelului fibros, care se fisureaza ca urmare a leziunilor degenerative si sub
influenta traumatismelor si solicitarilor zilnice.
Nucleul pulpos se deshidrateaza si se altereaza, se turteste si tinde sa migreze prin fisurile
inelului fibros.
Discul diminua in inaltime, iar materialul discal se poate deplasa inainte si inapoi impingand
ligamentul longitudinal anterior sau posterior (acesta din urma este mai sensibil si mai putin rezistent,
astfel incat distensia sa este mai frecventa si mai dureroasa).
Nucleul pulpos poate strabate si platoul cartilaginos, facandu-si loc in structura osoasa a
corpului vertebral: herniile intrasomatice (noduli Schmorl).
In cazul discartrozei, la alterarea discala se asociaza si rasunetul osos: osteoscleroza
platourilor vertebrale si osteofitoza reactionala.
Osteofitoza se dezvolta anterior, sub ligamentul vertebral anterior, si mai rar posterior si
lateral. Osteofitele apar uneori in vecinatatea unui disc degenerat, dar mai frecvent apar difuz, de-a
lungul coloanei vertebrale, cu proeminenta la nivelul unui anumit segmentosteofitoza vertebrala difuza sau spondiloza. Termenul de spondiloza este folosit gresit ca fiind sinonim cu cel de artroza
intervertebrala, el definind de fapt osteofitoza vertebrala difuza.
Artroza interapofizara este caracterizata prin leziuni identice celor de la nivelul articulatiilor membrelor. Artroza interspinoasa (sindromul Baastrup) este consecinta punerii in contact, in mod
anormal, a 2 apofize spinoase vecine, cu remodelaj reciproc. Se intalneste in cazul unor hiperlordoze.
Uncartroza este o forma particulara de artroza vertebrala. Se intalneste la nivelul coloanei cervicale unde exista articulatii adevarate intre corpii vertebrali.
Aceste articulatii sunt laterale, de o parte si de alta a discului, si se numesc articulatii
uncovertebrale. Ele sunt mici articulatii diartroidiale, cu suprafete articulare acoperite de fibrocartilaj
si o capsula. Osteofitoza la nivelul lor se poate face: inapoi (irita radacina nervoasa); in afara (irita
plexul simpatic ce inconjoara artera vertebrala).
Uncartroza se localizeaza frecvent la nivelul spatiului C5-C6; C6-C7; C7-D1. Artrozele
interapofizare sunt situate mai sus, la nivelul C2-C3 si C3-C4.
Discartroza lombara: la nivelul coloanei vertebrale lombare; discurile cele mai afectate sunt L4-L5 si L5-S1. La aceste nivele nucleul pulpos patrunde prin fisurile inelului fibros si, rupand fibrele
ligamentului longitudinal posterior, poate comprima radacinile nervoase corespunzatoare. Aceasta
inseamna hernia de disc.
Tot la nivelul coloanei vertebrale se pot intalni alunecari vertebrale (spondilolistezis).
Regional:
-discartroza: entitate variata intalnita mai ales la nivelul segmentului cervical si lombar;
-artroza interapofizara este cervicala, dorsala, lombara, putand avea un rasunet clinic
deosebit datorita vecinatatii unui element anatomic important (radacina nervoasa)frecventa mare a nevralgiilor de articulatie interapofizara;
-spondiloza (osteofitoza vertebrala difuza): modificare degenerativ cu mare frecventa de
obicei asimptomatica; prezenta unor simptome la un bolnav cu spondiloza poate tine de o alta leziune
concomitenta (discartroza, artroza interapofizara) sau de insuficienta musculaturii dorsale si
sacrolombare+osteoporoza.
Etiopatogenie: artroza intervertebrala creste paralel cu varsta. In etiopatogenie intervin toti
factorii implicati in artroze, in special:
-microtraumatismele si traumatismele (determina luxatii, entorse, fracturi, hernii
discale);
-boli vertebrale anterioare (boala Scheurman ce favorizeaza producerea artrozei
dorsale);
-tulburari de statica (scolioze, cifoze, hiperlordoze) si malformatiile congenitale;
-surmenaj profesional si sportiv.
Aspecte clinice: artrozele intervertebrale raman clinic latente, evidentiindu-se printr-un
examen radiologic efectuat de rutina sau pentru explorarea altei suferinte (pulmonare, urologice).
Simptome: frecvent determina radiculalzii, impotenta functionala; rar determina complicatii
dintre care cele mai frecvente sunt sindroamele radiculare.
Durerile vertebrale (in afara sindroamelor radiculare) sunt difuze, vag localizate, cu
deteriorare insidios si evolutie indelungata, de intensitate moderata. Sunt de tip mecanic, accentuandu-
se la oboseala, ortostatism si mers pe jos, transport de obiecte grele. Se amelioreaza (chiar dispar) in
repaus. Pot fi localizate doar la unul dintre cele 3 segmente vertebralecervicalgii, dorsalgii, lombalgii.
Pe acest fond cronic pot apare crize dureroase de cateva zile (saptamani) caracterizate prin dureri foarte intense ce determina impotenta functionala si contractura musculara antalgica. Ex.: criza
de torticolis acut la bolnavul cu artroza cervicala; criza de lumbago acut la bolnavul cu artroza lombara.
Crizele dureroase acute sunt favorizate de expuneri la frig si pot surveni in urma unor miscari
fortate, bruste sau a ridicarii de greutati.
Uneori, artroza intervertebrala imbraca aspectul sindroamelor radiculare: nevralgie
cervicobrahiala (in artroze cervicale); nevralgie intercostala (in artroza dorsala); nevralgie sciatica si
crurala (in artroza lombara).
Semne: starea generala este buna, frecvent bolnavul fiind hiperponderal. Se remarca: un grad
oarecare de limitare a miscarii coloanei vertebrale (mai frecvent segmentar); anomalii de statica
vertebrala (uneori datorita unei atitudini antalgice); prezenta de puncte dureroase mediane sau latero-
vertebrale evidentiate la palpare.
Examenul neurologic: normal.
Explorari paraclinice:
-examene biologice-hemoleucograma; VSH; electroforeza; nu evidentiaza sindromul inflamator;
-examen radiologic-principalul mijloc de precizare al diagnosticului; radiografia
evidentiaza discartroza, artroza interapofizara, osteofitoza vertebrala difuza (spondiloza).
In discartroza apar: pensarea spatiului intervertebral; neregularitatea platourilor vertebrale
adiacente; uneori osteoporoza corpilor vertebrali; osteofitoza de vecinatate.
Artroza interapofizara: radiografie de profil-pensarea spatiului articular, osteoscleroza,
osteofitoza regionala.
Spondiloza se caracterizeaza prin prezenta dfuza a osteofitelor (inserate la cativa milimetrii
de marginea platoului vertebral); prezinta o concavitate externa (cioc de papagal) si se dezvolta
orizontal.
Diagnostic:
-diagnostic pozitiv: se pune pe baza examenului clinic (durerii vertebrale) si a examenului
radiologic;
-diagnostic diferential: afectiuni viscerale ce pot produce dureri vertebrale (litiaza biliara
sau renala, metroanexita); afectiuni vertebrale grave in stadiul initial (SA, neoplasm vertebral primitiv sau secundar). Evolutie-complicatii: evolutia este lenta, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale
accentuandu-se cu varsta. Prognosticul bolii este favorabil in general. Complicatiile nervoase sunt cele
mai importante si sunt realizate prin compresiune medulara sau radiculara.
a).Compresiunile radiculare apar in artrozele cervicale si lombare, cand se reduc gaurile
de conjugare si se restrange spatiul de emergenta a a radacinilor nervoase compresiune. Clinic apar nevralgii cel mai adesea cervicobrahiale si sciatice.
b).Sindroamele de compresie medulara sunt determinate de artroza cervicala. Clinic se
traduc prin hipertonie si deficit motor (semne primordiale) la nivelul membrelor inferioare si printr-o
diminuare a sensibilitatii profunde , iar la membrele superioare printr-un tablou amiotrofic sau
senzitivomotor.
Tratament:
1. Tratament profilactic (cel mai eficient): consta in corectarea tulburarilor de statica (scolioza, cifoza) prin kinetoterapie; evitarea microtraumatismelor; evitarea surmenajului profesional sau sportiv.
2. Tratamentul curativ poate fi conservator sau chirurgical (rezervat complicatiilor nervoase-sindromul radicular de compresie medulara).
3. Tratamentul conservator beneficiaza de: -mijloace igieno-dietetice: urmareste diminuarea travaliului mecanic vertebral prin repaus,
dieta;
-mijloace medicamentoase: imbunatatirea troficitatii cartilaginoase (iozinol, rumalon;
antiinflamatoare analgetice (aspirina, indometacin);
-mijloace fizicale: diatermie, infrarosii, roentgenterapie;
-crenoterapia: in afara puseelor acute (2 cure/an; mai multi ani la rand);
-kinetoterapie: obiectivementinerea/recastigarea mobilitatii coloanei vertebrale; decomprimare medulara prin manipulari vertebrale; scaderea treptata in greutate.
Reumatologie-C6
NEVRALGIA CERVICOBRAHIALA
Este o durere radiculara la nivelul membrelor superioare, determinata frecvent de artroza
cervicala si mai rar de alte suferinte ale coloanei cervicale sau ale teritoriilor limitrofe. Corespunde
nevralgiei sciatice la membrele inferioare.
Etiopatogenie:
1. Discopatii cervicale: principala cauza fie ca este vorba de artroza cervicala propriu-zisa (mai ales la femei in jurul varstei de 50 de ani), fie o hernie de disc (mai frecvent la barbatii tineri) in urma unui
traumatism cervical direct sau indirect.
2. Traumatismele cervicale: prin producerea unei hernii de disc; unor fracturi ale apofizelor articulare; unor luxatii unilaterale.
3. Leziuni tumorale (maligne/benigne) primitive sau secundare care pot fi la nivelul vertebrelor sau se pot dezvolta in canalul rahidian exprimandu-se clinic la inceput prin radiculalgie si abia tarziu printr-
un sindrom de compresie medulara.
4. Infectii vertebrale sau discovertebrale. 5. Unele afectiuni intratoracice: cancerul varfului plamanului caracterizat prin triada: radiculalgie intensa,
sindromul Claude-Bernard-Horner (de aceeasi parte), opacitatea radiologica a varfului plamanului.
Aspecte clinice:
Simptome: frecvent nevralgia este precedata de dureri cervicale cronice. Durerea poate avea
debut acut sau insidios, cu agravare progresiva; durerea este unilaterala si poate iradia in umar si in
membrul superior respectiv, traiectul brahialgiei depinzand de radacina atinsa a plexului brahial.
Durerile au in general sediu fix; pot apare spontan sau pot fi declansate de efortul la tuse, stranut
sau prin miscarile coloanei cervicale; evolueaza in pusee, cedand la repaus, intensificandu-se la efort si
uneori nocturn.
Semne:
-limitarea amplitudinii unor miscari (hiperextensia in special), aceste miscari amplificand
durerea;
-la palpare se deceleaza o durere paramediana la nivelul interliniei afectate si puncte
dureroase radiculare (analoage punctelor Vallein) pe traiectul radacinii nervoase afectate;
-se constata diminuarea reflexelor osteotendinoase (stiloradial si tricipital) la nivelul
membrului afectat;
-daca sindromul de compresie radiculara se insoteste de compresie medulara pot apare si
semne medulare ca sindromul piramidal reflex insotit de tulburari de sensibilitate profunda si mai rar
parapareze spastice;
-uneori se asociaza compresiunea arterei vertebrale si se evidentiaza semne functionale de
insuficienta vertebrobazilara declansata de miscarile gatului.
Explorari paraclinice:examenul radiologic-radiografiile standard (fata, profil si oblice)
evidentiaza pensarea unui disc, osteofitoza gaurii de conjugare. Tomografiile de profil pot evidentia o
alunecarea suprafetelor articulare determinand o deformare a gaurii de conjugare si agravand efectele
osteofitozei asupra radacinilor.
Diagnostic diferential:
1. PSH: durerile sunt declansate de mobilizarile umarului (nu ale coloanei cervicale); diferentierea este dificila cand durerea din PSH are o iradiere pseudoarticulara.
2. Epicondilita: datorita durerii la nivelul portiunii externe a antebratului, in vecinatatea cotului. 3. Afectarea nervului cubital la cot: poate stimula o nevralgie C8, dar se insoteste de un deficit al
flexorului si abductor al policelui.
4. Acroparestezia: sindromul nocturn (mai frecvent la femei) uni sau bilateral, constituind dintr-o senzatie de durere neplacuta si discreta, furnicaturi ale mainii si degetelor, mai ales in a II-a parte a noptii
(senzatile dispar dupa exercitiu fizic).
5. Neurinomul radicular: tumoare benigna, dezvoltata pe o radacina nervoasa, cu actiune nocturna a durerii, care este fina, tenace. Se insoteste de unele semne neurologice: amiotrofie, zone de anestezie.
La examenul radiologic se observa largirea uneia din gaurile de conjugare.
6. Siringomielia este o afectiune rara, cu dureri in membrele superioare, dar care este insotita de pierderea sensibilitatii termice.
Tratament:
1. Tratamentul conservator foloseste: -mijloace ortopedice-constau in imobilizarea coloanei cervicale in timpul zilei printr-o minerva,
iar noaptea odihna pe un pat tare cu perna cilindric la nivelul regiunii cervicale;
-mijloace kinetoterapeutice-manipulari vertebrale in sali de specialitate;
-mijloace medicamentoase-in pusee acute dureroase (indometacin, aspirina, fenilbutazona);
discontinuu pentru cateva zile se poate folosi prednisonul; in dureri persitenteinfiltratii paravertebrale de hidrocortizon si novocaina sau roentgenterapia la nivelul regiunii inferioare.
2. Tratamentul chirurgical: cand nevralgia are tendinta la paralizie in caz de sindrom cu corupere medulara.
Reumatologie-C7
LOMBOSACRALGIA
Lombosacralgia poate fi acuta sau cronica si cuprinde: durere localizata in regiunea lombara
(lombosacrata)=lombalgie (lombosacralgie); durere iradiata de-a lungul membrelor inferioare pe traiectul
nervului sciatic=lombosciatica.
Etiopatogenie: cauze-tulburari statice ale coloanei vertebrale; procese diverse ce afecteaza
coloana lombara (degenerative, inflamatorii, traumatice, metabolice, neoplazice).
1. Tulburari statice: determina modificari compensatorii de tipul contracturilor musculare si intinderilor ligamentare, apoi prin solicitare si deteriorari ale articulatiilor interapofizare. Dintre afectiunile ce
determina tulburari statice, cele mai importante sunt: spondiloza, spondilolisteza, sindromul trofostatic.
a).Spondiloza consta in dehiscenta congenitala a arcului neural la nivelul istmului, mai frecvent
la nivelul L5alunecarea corpului vertebral L5 pe sacru=spondilolisteza. b).Sindromul trofostatic determina lombosacralgie in special la femei in jurul varstei de 45 de ani.
Cauza: accentuarea lordozei lombare prin relaxarea musculaturii abdominale (de obicei in timpul
acumularii excesive de tesut adipos pe abdomen).
Hiperlordoza lombara solicita articulatiile interapofizare.
2. Leziunile degenerative, in special ale discurilor intervertebrale, au o incidenta mai mare cu cat varsta este mai inaintata.
Se remarca: degenerescenta discala (discartroza) fara ruptura inelului fibros si fara hernierea
nucleului pulposlombosacralgie de tip mecanic (accentuata dupa efort); leziuni discale cu ruptura inelului si migrarea nucleului. Cand ruptura inelului este incompleta, nucleul poate exercita o presiune pe
ligamentul longitudinal posteriorlombalgie acuta (lumbago acut), dar fara iradierea durerii. Cand ruptura este completahernierea nucleului pulpos (hernia de disc). Rareori procesul se produce pe linia mediana determinand sindromul cozii de cal. Mai frecvent hernierea este laterala si apare la nivelul L4-L5, lezand radacinile nervoase L5 si respectiv S1, determinand iradierea sciatica a durerii
(lombosciatica).
3. Procese inflamatorii: inflamatia poate proveni dintr-o infectie (febra tifoida, stafilococi, tuberculoza), poate exista in cadrul unei boli cu etiologie necunoscuta (SA, PR sau sindromul Reiter. Durerea este de
tip inflamator cu intensificare nocturna.
4. Leziunile traumatice ale regiunii lombare pot determina fracturi ale corpilor vertebrali sau ale apofizelor transverse.
5. Procesele metabolice afecteaza structurile osoase ale coloanei, rezultand lombalgii intense, care apar in urmatoarele boli metabolice: osteomalacie, osteoporoza, hiperparatiroidie si boala Paget.
a).Osteomalacia consta in aport calcic insuficient la structurile osoase, datorat lipsei de Ca si
vitamina D din alimentatie si unor boli digestive ce determina o absorbtie deficitara a Ca (sindromul de
malacie). Durerea este precoce in osteomalacie (afectiuni renale cu pierdere exagerata de Ca). Durerea
este exacerbata de miscarile coloanei si de ortostatismul prelungit. Se asociaza semne clinice de
hipocalcemie (tetanie, excitabilitate crescute neuromuscular).
b).Osteoporoza se manifesta pe fondul unui dezechilibru endocrin (in special la femei in preajma
climaxului). Durerea este de tip mecanic, iar examenul radiologic evidentiaza hipertransparenta a corpilor.
c).Hiperparatiroidismul asociaza simptomele clasice (inapetenta, astenie, constipatie, greturi,
varsaturi, poliurie) cu dureri in extremitati si lombalgii cu intensificare la tuse si stranut. Aceste simptome
sunt legate de leziuni osoase aparute concomitent cu litiaza renala si nefrocalcinoza, in conditiile unei
alimentatii sarace in Ca si fosfor.
d).Boala Paget prezinta o localizare vertebrala cu dureri lombosacrate discrete, dar a caror
intensificare poate sugera o transformare sarcomatoasa. Examenul radiologic ilustreaza o densificare a
vertebrelor si o anarhie a travetelor osoase ingrosate.
6. Procesele neoplazice pot afecta coloana prin metastaze canceroase, mielom multiplu, boala Hodgkin, leucoze.
a).Metastazele canceroase se localizeaza frecvent la nivelul coloanei lombosacrate determinand
lombalgii tenace necalmate de repaus sau analgetice. Pot apare la cancer primitiv de san, prostata, rinichi,
suprarenala, plaman, tub digestiv.
b).Mielomul multiplu poate avea ca semn de debut durerile lombare difuze, cu caracter de
malignitate (intensitatea creste progresiv, nu se calmeaza la repaus sau analgetice). Radiologic: grade fara
reactie de osteoscleroza.
c).Boala Hodgkin poate asocia la semnele caracteristice (poliadenopatie, splenomegalie, stare
febrila, eozinofilie) dureri vertebrale ce se intensifica progresiv, datorate unor leziuni vertebrale.
Aspecte clinice:
1. Subiectiv: durerea are caractere definitorii decelabile anamnezic. Intensitatea durerii este variabila, avand un caracter individual, dar in puseu acut afecteaza capacitatea de munca a subiectului.
Tipul durerii depinde de mecanismul de producere:
-durere somatica: difuza, debut insidios, durata lunga (afecteaza structurile
musculoscheletare principale);
-durere radiculonervoasa: prin agresiune a structurilor nervoase-ascutita, debut brusc,
insotita de parestezii, tulburari senzitive si motorii.
Sediul durerii si mai ales iradierea sunt importante pentru diagnostic.
Durata durerii poate fi permanenta (intensificata de efort fizic, frig, umezeala, tuse,
stranutfactori agravanti) sau intermitenta. Factorii declansatori: efort fizic; traumatisme directe sau indirecte ale coloanei.
Factori ce usureaza durerea: repausul la pat, analgezice, antiinflamatoare sau medicatie
decontracturanta.
2. Obiectiv: examenul fizic al subiectului presupune: examenul static si dinamic al coloanei; examenul mersului (obisnuit, pe varfuri, pe calcaie); examenul neurologic (depisteaza tulburari motorii, ale reflexelor
osteotendinoase-rotulian si ahilean).
Examenul static al coloanei vertebrale: subiectl in ortostatism si prin inspectie se analizeaza:
echilibrul bazinului inspectand spinele iliace anterosuperioare si posterosuperioare; orizontalitatea
umerilor (linia biacromiala); existenta deviatiilor laterale ale coloanei vertebrale-scolioze, cifoze; existenta
contracturii musculare paravertebrale.
Examenul dinamic al coloanei vertebrale: amplitudinea miscarilor coloanei lombare in
ortostatism (mobilitate); existenta unei modificari de tensiune intre duramater si discul intervertebral
(semne durale in decubit ventral sau decubit dorsal si in sezand).
a).Mobilitatea coloanei vertebrale:
-flexia: prin testul Schober, Tomayer (indice deget-sol);
-extensia: Schober inversat;
-inclinarea laterala: unghiul dintre linia biacromiala si bicreta;
-rotatiile: prin urmarirea amplitudinii miscarii din coloana lombara.
b).Semne durale:
-in decubit ventral: pentru precizarea sediului durerii se palpeaza apofizele spinoase
vertebrale; se palpeaza regiunea paravertebrala si presiunea spatiului paravertebral corespunzatoare
discului afectat determinand durere vie=semnul soneriei. Se trece apoi la evidentierea propriu-zisa a semnelor durale: extensia membrului inferior afectat cu gamba flectata pe coapsa produce durere pe fata
anterioara a coapsei prin punerea in tensiune a nervului crural;
-in decubit dorsal se testeaza aparitia durerii la elongatia sciaticului prin manevra Lasegue;
se testeaza aparitia durerii la unghiul maxim nedureros al manevrei Lasegue prin completarea cu
dorsoflexia piciorului, ceea ce determina o intindere a ischiogambierilor (manevra Bragard);
-din sezand la marginea patului se testeaza aparitia durerii prin flexia capului ce produce
tractiunea ascendenta a durei mater-semnul Leri; se poate efectua testul flepping-extensia gambei pe
coapsa, care in caz de iritatie sciatica determina durere violenta.
Forme clinice:
Lombalgie acuta (lumbago acut)
Lombalgie cronica (lmbago cronic)
Lombosciatica
Lombalgia acuta
1. Aspecte clinice: lombalgia acuta are de obicei un debut brutal cauzat de un efort de intensitate variabila mai frecvent la miscarea de rotatie sau in conditiile expunerii la frig is umezeala.
Durerea este deosebit de intensa si se accentueaza cu fiecare miscare sau la efort, tuse si stranut.
Consecinta durerii: blocarea bolnavului in flexie si imobilizarea lui la pat.
Examenul obiectiv evidentiaza o pozitie vicioasa cu caracter antalgic in scolioza si usoara flexie,
cifozand coloana dorsala. Palparea evidentiaza contractura reflexa amusculaturii paravertebrale (uneori
evidentiaza si la inspectie).
Criza de lumbago dureaza in general 5-15 zile si poate recidiva la intervale variabile (saptamani
sau ani)-se poate transforma intr-o lombalgie cronica.
2. Etiopatogenie: cauza cea mai frecventa este entorsa discoligamentara cu distensiasau ruptura inelului fibros al disculuimigrarea si blocarea unui fragment de nucleu pulpos in spatiul subligamentar. 3. Tratament: -este in primul rand igienic (repaus la pat in criza); se recomanda odihna pe pat tare, in pozitii ce
evita lordoza lombara (decubit lateral in pozitie fetala) ameliorand contractura musculara si favorizand
reducerea entorselor;
-masajul decontracturant si manipularile vertebrale extensive pot fi folosite;
-electroterapia nu este foarte utila in criza, dar se folosesc curentii diadinamici;
-medicatia: in scop analgetic, reducerii contracturii musculare, antiinflamator; se folosesc AINS,
indometacin, fenilbutazona, diclofenac (intrarectal, local);
-kinetoterapia este contraindicata in faza acuta!
Lombalgia cronica
1. Aspecte clinice: durere moderata, dar persistenta pe linia mediana sau paravetebral striat localizata lombar rar cu iradiere fesiera. Durerea se poate insoti de redoare matinala care dispare sau diminua dupa
15 zile de miscare.
Factori agravanti pentru durere: ortostatism prelungit; mers indelungat pe tocuri; activitati
lucrative in pozitie flectata; oboseala fizica. Durerea este de tip mecanic si este ameliorata in repaus in
decubit dorsal.
Examenul obiectiv: evidentiaza disparitia lordozei cu accentuarea cifozei dorsale si pozitie
scoliotica antalgica; palpatoriu apar puncte sensibile Vallix (lombar si fesier); la examenul dinamic al
coloanei vertebrale se observa reducerea mobilitatii, in special a flexiei lombare.
In producerea lordozelor cronice au rol: artroza vertebrala lombara; tulburari de statica
(scolioza, hiperlordoza); obezitatea; mai rar malformatiile congenitale (de tipul blocurilor vertebrale,
spina bifida); sechelele epifizitei Scheurmann.
2. Tratament: -igieno-dietetic de crutare: repaus relativ; evitarea activitatii in flexie; evitarea ortostatismului
prelungit si mersul pe tocuri; scaderea in greutate la obezi pentru corectarea tulburarilor de statica
(hiperlordoza prin relaxarea musculaturii abdominale);
-medicamentos: mai putin util ca in lombalgia acuta;
-fizioterapic: masaj relaxant; electroterapie cu curenti diadinamici, ultrasunete, radiatii inflarosii;
-balneoterapia: in cure anuale;
-kinetoterapia: metoda cu rol deosebit in corectarea tulburarilor trofostatice prin tonifierea
musculaturii abdominale si dorsolombare.
Lombosciatica
Este durerea lombara insotita de nevralgia sciatica, traducand suferinta unei radacini a nervului
sciatic, mult mai rar o atingere a traseului nervos propriu-zis.
Etiopatologie: nevralgia sciatica-in majoritatea cazurilor dintr-un conflict discal consecutiv
unei hernii intrarahidiene la nivel intervertebral L4-L5 sau L5-S1, dar se poate datora si artrozei vertebrale
sau unor anomalii congenitale (bloc vertebral, spina bifida).
Aspecte clinice: afectiunea este foarte frecventa, observandu-se mai ales intre 25 si 60 de ani
la barbati.
Debutul este acut cu durere intensa lombara la efort sau la cateva ore de la acesta. Durerea
iradiaza in membrul inferior pe traiectul nervului sciatic si este insotita de parestezii si tulburari de mers.
Traiectul pe care iradiaza durerea depinde de radacina afectata:
-cand este lezata radacina L3durerea si paresteziile afecteaza partea anteroinferioara a coapsei si suprafata anteromediala a genunchiului; adductia coapsei si extensia genunchiului sunt
deficitare, iar reflexul rotulian poate fi deprimat;
-cand este lezata radacina L4durerea si scaderea sensibilitatii se instaleaza la nivelul zonei anterolaterale a coapsei, fetei anterioare a genunchiului si fetei anteromediale a gambei; sunt afectate
extensia genunchiului, dorsoflexia piciorului (mers pe calcaie=dificil) si reflexul rotulian este absent;
-cand este lezata radacina L5durerea este la nivelul fesei, fetei postero-exterioara a coapsei, fetei anteroexterioara a gambei, fetei dorsale a piciorului-haluce; sunt afectate extensia si abductia coapsei,
flexia genunchiului, flexia dorsala (degete si picior; haluce in special)mersul pe calcaie este imposibil=semnul talonului; -cand este lezata radacina S1dureri pe partea posterioara a coapsei, pe regiunea posteroinferioara a gambei, pe marginea laterala a piciorului, in talpa si calcai; nu se pot executa flexia
genunchiului si flexia plantara a picioruluimers pe varfuri imposibil.
Examenul clinic evidentiaza: o inclinare a trunchiului de partea opusa celei dureroase; o stergere
a lordozei lombare; o atitudine scoliotica antalgica; contractura musculaturii paravertebrale lombosacrate
unilateral.
Manevrele de elongatie ale sciaticului (Lasegue, Bragard) sunt dureroase la diverse grade fata
de planul patului. Din decubit ventral se evidentiaza semnul soneriei (de Seze) si semnul Leri. Se constata hipotrofie musculara in urma unui deficit motor prelungit.
Explorari paraclinice:
-examenul radiografic este deosebit de util; evidentiaza scolioza concava de partea suferinda
si ingustarea asimetrica a spatiului intervertebral, modificarile artrozice ale articulatiilor interapofizare,
prezenta osteofitelor, anomalii congenitale ce duc la lombosciatica (sacralizarea L5; lombalizarea S1; spina
bifida);
-discografia ne da informatii in ceea ce priveste hernia de disc (in special dimensiunile
herniei);
-tomografia si RMN-informatii utile si superioare examenului radiografic;
-mielografia este necesara numai in cazul indicatiei pentru tratament chirurgical.
Diagnosticul diferential:
-sindromul dureros al soldului+arterita sau o flebita a membrului inferior (examen
clinic/radiografie);
-SA: lombalgia se datoreaza inflamatiei structurilor paravertebrale si este alternanta;
sciatalgia nu coboara sub genunchi;
-suferinte algice ale coloanei vertebrale: dureri reflectate, semne de suferinta ale unor organe
abdominopelvine retroperitoneale-rinichi, pancreas, stomac, uter; -pseudosciatalgii.
Tratament:
1. Tratamentul de baza este repausul la pat in dedcubit dorsal cu perna sub genunchi pentru a reduce lordoza lombara si a atenua conflictul discoligamentar.
2. Manipulari vertebrale (tractiuni in ax)-la bolnavii spitalizati. 3. Medicamente: eficient in perioade acute cu rol analgetic, antiinflamator si decontracturant; include
AINScorticosteroizi (in cazuri severe) general sau local. 4. Fizioterapie: aplicata dupa cateva zile de repaus in perioade subacute sau cronice; caldura are rol
spasmolitic (nu in perioada acuta) si decontracturant; recele, in perioada acuta, are rol analgezic.
Electroterapia este sub forma de: galvanizari, ionizari cu xilina, novocaina, salicilat in proportie de
2%; curenti diadinamici si interferentiali cu efect analgezic si antiinflamator; diatermie cu unde scurte;
ultrasunet; roentgenterapie4-6 sedinte. 5. Crenoterapia: in perioadele de remisie in statiuni ca Felix, Eforie, Mangalia. 6. Tratament kinetoterapeutic. 7. Tratament chirurgical: in cazul persistentei simptomatologiei neurologice sau a recidivelor frecvente
si indelungate. Se practica discectomie sau chimionucleoliza si decompresie prin laminectomie.
Reumatologie-C8
KINETOTERAPIA IN LOMBOSACRALGIE
Lombosacralgia este durerea lombara inferioara (low back pain) de cauza mecanica generata de
suferinta tesuturilor moi lombare si/sau a structurilor vertebrale (discuri, ligamente, pedunculi vertebrali),
afectate printr-un proces degenerativ.
Sub raport clinic, termenul include: lumbago acut, lumbago cronicdurere lombosacrata izolata; lombosciaticadurere lombosacrata iradiata. Starea clinica a pacientului orienteaza kinetoterapeutul: 4 perioade (dupa Sbenghe):
1) Perioada acuta:-dureri intense lombosacrate cu sau fara iradiere; -contractura lombara cu sau fara blocada;
-dureri necalmate in nici un decubit.
2) Perioada subacuta:-dureri calmate in decubit; -bolnavul se misca in pat fara dureri;
-se poate deplasa pe distante mici;
-poate sta pe scaun (un timp variabil) cu durere suportabila (fara mobilizari).
3) Perioada cronica:-dureri in ortostatism si mers dupa o perioada mai lunga; -existenta sau nu a contracturilor musculare;
-dureri moderatepoate sa-si mobilizeze coloana. 4) Perioada de remisie completa:-poate apare intre perioade de boala evidente clinic;
-puseul dureros se poate oricand repeta.
Kinetoterapia in perioada acuta
Obiective:-reechilibrarea sistemului nervos vegetativ;
-relaxare generala;
-scaderea iritatiei radiculare;
-relaxarea musculaturii lombare.
1. Reechilibrarea S.N.V.: majoritatea bolnavilor prezinta o hipersimpaticotonie cu rasunet asupra functiei cardiocirculatorii (tahicardie, tensiune arteriala crescuta)se urmareste cresterea tonusului vagal si reechilibrarea sistemului nervos vegetativ.
In combinatie cu tratamentul medicamentos se folosesc si cateva mijloace
fiziokinetoterapeutice:
-postura de decubit ventral cu perna mare sub abdomen pentru a reduce lordoza lombara,
comprimand plexul celiac;
-daca postura nu este suportata se incearca decubit lateral, in ghemuit, prinzand cu mainile
o perna in epigastru;
-repaus la pat in usor Trendelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian);
-masaj bland al musculaturii paravertebrale;
-caldura neutra in zona lombara.
2. Relaxarea generala: este indicata scaderea tensiunii psihice data de durere si care intretine durerea, dar si pentru efectul de decontracturare generala (inclusiv a musculaturii paravetebrale).
Mijloace:
-exercitiu de respiratie profunda cu expiratie prelungita si zgomotoasa, pacientul
concentrandu-se numai asupra miscarilor respiratorii;
-metoda Jacobson are la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de indentificare
kinestezica a starii de tensiune (contractia) musculara; prin antiteza cu lipsa de tensiune
(relaxarea)sedinte repetate cu durata de 15-40 minute in 3 parti: prolog, antrenament propriu, revenire. 3. Scaderea iritatiei radiculare (cand exista proces patologic la nivel vertebral intracanal): se realizeaza
prin:
-adaptarea unor posturi antalgice in decubit dorsal (cel mai frecvent cu genunchii flectati),
decubit lateral (cocos de pusca) sau in orice alta pozitie relaxanta; -tractiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizand tractiunea pe bazin cu
o centura lata de care cablul este tractionat prin scripete; contrar este data de corpul pacientului, patul fiind
in Trendelenburg.
4. Relaxarea musculaturii lombare este foarte importanta, pentru ca contractura declanseaza durereacerc vicios: contractie musculara voluntara de aparare-tulburari circulatorii musculare locale-acumulare de metaboliti acizi-durere-contractura involuntara-tulburari circulatorii musculare-acumulare
de metaboliti acizi-durere.
Metode:
-aplicarea exercitiului de facilitare hold-relax modificat; rezistenta care se aplica va fi moderata sau minima; contractia este urmata de relaxarea muschilor activati;
-abordarea grupei musculare se va face de la distantazona afectata; -se utilizeaza pozitii finale ale diagonalelor Kabat pentru membre;
-diagonalele membrului superior influenteaza musculatura superioara abductoare si cea
extensoare superioara a trunchiului;
-diagonalele membrului inferior influenteaza musculatura inferioara abdominala si pe cea a
trunchiului.
Kinetoterapia in perioada subacuta
Obiective:-relaxarea musculaturii contractate;
-asuplizarea trunchiului inferior.
1. Relaxarea musculaturii contractate este necesara pentru a permite mobilizarea libera a truncunchiului; continuarea cu rezistenta mai mare a izometriei prin metoda hold-relax; trecerea la exercitii cu contractie izotona, executate pe tot parcursul diagonalelor Kabat.
2. Asuplizarea trunchiului inferior se face in programe care sa continue programul de relaxare musculara. Se includ exercitii de mobilizare a coloanei vertebrale si a muschilor psoas iliac si extensor al
coloanei vertebrale lombare (cuprinse in programul Williams, aplicabila fiind faza I); dupa aproximativ 2
saptamani, in partea a II-a a programului subacut exercitiile devin mai complexese trece la faza a II-a Williams si se mai executa din atarnat la spalier.
Kinetoterapia in perioada cronica
1. Asuplizare lombara: se urmareste: -ameliorarea bascularii pelvisului prin exercitii din faza a III-a Williams;
-intinderea flexorilor soldului (in special tensorul fasciei lata), deoarece acestia sunt muschi
ce lordozeaza coloana lombara si retractura lor limiteaza mobilitatea;
-intinderea extensorilor lombari (hold-relax pe antagonisti-musculatura flexoare decat pe agonisti).
2. Tonifierea musculaturii trunchiului: scopul-trunchiul inferior in ortostatism: sa realizeze mentinerea unei pozitii neutre a pelvisului, sa creeze o presiune abdominala de preluare a unei parti din presiunea
transmisa discurilor;
-se tonifica musculatura abdominala si extensoare lombara (extensorii paravertebralilor si
psoasilor);
-fesierii mari trag in jos de fata posterioara a bazinului-realizeaza bascularea bazinului cu
delordozare;
-se merge pe principiul progresivitatii;
-pentru tonifierea abdominalilor si fesierilor se pune accent pe izometrie;
-decubit lateral-se poate activa musculatura abdominala separat, fara implicarea flexorilor
soldului;
-se va tonifia si musculatura rotatorilor trunchiului inferior.
Kinetoterapia in faza de remisie completa
Kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundara, urmarind prevenirea recidivelor.
Programul de kinetoprofilaxie secundara a fost denumit scoala spatelui si introdus de suedezi. Obiective:-constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare, bazinului;
-inzavorarea coloanei lombare; -mentinerea fortei musculare.
1. Constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare, bazinului se realizeaza prin controlul permanent al tinutei neutre a coloanei lombare, indiferent de pozitia corpului sau de natura activitatilor
desfasurate. Acest lucru se realizeaza prin:
a).adaptarea unor posturi corecte in diverse situatii:
-in decubit dorsal-cu umerii usor ridicati si genunchii flectati;
-in decubit lateral-cu coapsele si genunchii in flexie;
-in ortostatism-pantofi fara tocuri; urmarirea din profil in oglinda a retragerii peretului
abdominal si delordozarii lombare;
-in sezand-cu linia genunchilor deasupra liniei soldului cu 8-10O; picior peste picior; lipirea
spatelui de spatar; tragerea aproape de volan a scaunului soferului.
b).practicarea constanta, individual, a exercitiilor de delordozare prin bascularea bazinului.
c).insusirea unor miscari cotidiene uzuale bazate pe delordozare:
-ridicarea unei greutati prin genuflexiune cu flexie din solduri, cu ambele maini, greutatea la
nivelul bazinului, cu bratele intinse (nu la nivelul pieptului);
-luarea obiectelor de jos in pozitie de cumpana, cu aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru usor intins inapoi;
-aplecarea in fata, nu din coloana, ci din flectarea soldurilor.
2. Inzavorarea coloanei lombare: se urmareste blocarea in timpul efectuarii a segmentului, invatarea mentinerii pozitiei neutre si invatarea mobilizarii independente a membrului fata de trunchi.
Tehnica inzavorarii cuprinde 4 stadii: a).Stadiul I: inzavorarea rahisului lombar in pozitie neutra, concomitent cu imobilizarea
membrelor. Se adopta pozitii imobile din ortostatism, sezand, decubit, respirand lent si profund, urmarind
alungirea corpului-gatului in ax, fara imobilizarea membrelor si rahisului-se constientizeaza imobilizarea
corpului.
b).Stadiul II: mentinand trunchiul imobil, se mobilizeaza independent membrele; lomba
delordozata 9in sezand, decubit, ortostatism).
c).Stadiul III: mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unica. Ex.: ridicare din pat prin
rostogolire laterala; din sezand-ridicari si asezari pe scaun fara mobilizarea coloanei vertebrale.
d).Stadiul IV: elemente din cele 3 stadii se aplica selectiv in activitatile cotidiene, la domiciliu,
in activitatea profesionala. Ex.: modul de a se ridica din pat sau de pe scaun; ridicarea greutatilor; sofatul;
modul de a impinge o mobila.
3. Mentinerea fortei musculare: pentru musculatura trunchiului inferior si fesierilor.
Reumatologie-C9
SINDROAME GENERALIZATE
1) Sindromul de hipermobilitate
Aspecte clinice: ca sa putem vorbi de sindromul de hipermobilitate, bolnavul trebuie sa prezinte
cel putin 3 din urmatoarele semne clinice principale: policele sa poata fi mobilizat paralel cu antebratul;
in articulatiile metacarpofalangiene sa fie posibila hiperextensia pana la 90 grade; sa fie posibila
hiperextensia cotului cu mai mult de 10 grade; sa fie posibila hiperextensia genunchiului cu mai mult de
10 grade ; sa fie posibila dorso-flexia excesiva a piciorului asociata cu eversie.
Alte semne secundare posibile : flexia soldului cu genunchiul extins mai mult de 90 grade ;
flexia excesiva a coloanei vertebrale facand posibila asezarea palmelor pe sol in fata picioarelor ; picior
plat ; miscari pasive laterale ale degetelor; posibilitatea deplasarii laterale excesive a rotulei.
Aceasta hipermobilitate determina in timp uzuri articulare care pot genera in evolutie reumatica
articulatiile degenerative. Persoanele cu hipermobilitate acuza ca simptom dominant durerea regionala,
aparuta in special dupa activitate, datorita lipsei de forta musculara care sa realizeze o statica a trunchiului
cat mai corecta care sa stabilizeze articulatia in activitate.
Tratament: kinetoterapie: obiective-tonifierea masei musculare, cresterea fortei musculare;
aplicata timp de 3-6 luni.
2) Fibromialgia
Afectiune foarte raspandita afectand aproximativ 5% din populatie si constituind ca frecventa a
3-a cauza de suferinta reumatica. Apare mai ales la adolescenti si tineri sau la femei in jurul a 40 de ani,
cand se realizeaza o faza mascata de depresie cu fenomene de somatizare (fibromialgia).
Aspecte clinice : bolnavul acuza : durere si redoare difuze ; oboseala precoce ; persistenta zilnica
a algiilor, chiar daca localizarea se schimba ; senzatii parestezice ; senzatii de edem al extremitatilor ;
tulburari de somn, motivate prin aparitia nocturna a durerii.
Exercitiul fizic se axeaza pe descoperirea de tender pointe.
Punctele tigger : zone redurate in masa musculara ; la presiunea acestora bolnavul simte durere
la distanta (iradiata), cu sau fara durere locala ; iradierea este caracteristica fiecarui tigger point, ea nu se
schimba niciodata.
Punctele tender : puncte cu durere localizata, ele producand durere la presiune pe masa
musculara. Uneori un tigger point poate avea in vecinatate un tender point. In fibromialgie pot fi prezente
urmatoarele tender points: insertia muschilor cervicali pe occiput ; portiunea medie a trapezului ; pectoralul
langa a 2-a articulatia costocondrala; 2 cm sub epicondilul cotului; zona superioara a fesierului mare; 2 cm
posterior de marele trohanter; la nivelul bursei anserine, pe fata interna a genunchiului; la nivelul jonctiunii
dintre tendonul ahilean si tricepsul sural.
Pentru a deosebi bolnavii reali de stimulanti se testeaza alte 4 puncte care nu sunt niciodata
prinse in fibromialgie: mijlocul fruntii; mijlocul antebratului pe fata volara; mijlocul coapsei, fata
anterioara, pe cvadriceps; unghia policelui.
Testele de laborator si examenu radiologic dau intotdeauna rezultate normale.
Fibromialgia poate fi prezenta sub 2 forme: forma primitiva (boala per se) si forma secundara de insotire a unor boli (reumatice-SA sau PR; endocrine-hiper si hipotiroidie; colagenoze-boala lupica;
sindroame paraneoplazice; sindroame psihice).
Tratament: se recomanda evitarea factorilor declansatori (frig, umezeala, efort specific); se
urmareste descoperirea tuturor tender points pentru a putea actiona asupra lor prin tratament medical sau
fizical.
Tratament medical: AINS cu efect asupra durerii; in cazul unui teren psihic modificat pe care
evolueaza boala se recomanda neuroleptanalgezia la depresivi si medicatie betablocanta la anxiosi; eficient
sub infiltratii locale cu corticoizi si xilina facute la 2,5-3 cm adancime (exceptie fesierul mare-la 8 cm).
Tratament fizical: electroterapia-ultrasunetul; crioterapia este cea mai eficientamasaj cu calupul de gheata; kinetoterapie-exercitii de intindere musculara pe zona respectiva; terapie ocupationala-
sport in aer liber; psihoterapia la cei cu tendinte depresive.
3) Osifieri tendinoase multiple sau Entezopatii osifiante difuze
Afecteaza insertia tendoanelor pe os. Apar sub 2 forme:
Reumatism de apatita (depuneri de calcarhidroxiapatita in tesutul moale periarticular). Se caracterizeaza prin depuneri de calcar la nivelul muschilor, tendoanelor, ligamentelor si capsulei articulare.
Afecteaza aproximativ 7% din populatie, iar dintre cei afectati peste 35% au astfel de calcificari numai la
nivelul umarului. Alte articulatii ce pot fi afectate: cotul, pumnul, soldul. Cauza este discutabila: unii sustin
ca este de cauza genetica, altii ca ar fi boala autoimuna. Ceea ce se stie este ca depunerile de calcar se fac
la nivelul tendoanelor cu leziuni morfopatologice, fapt ce favorizeaza depunerea de calcar. Clinic, bolnavul
fie nu acuza nici un simptom (boala fiind diagnosticata radiologic intamplator), fie acuza dureri locale
provocate de unele miscari sau la presiune locala. Dintre examenele paraclinice pentru diagnostic se
folosesc examenul radiografic in incidente speciale, pentru ca radiografiile standard uneori sunt
insuficiente.
Condrocalcinoza-afectare reumatismala articulara asociata cu osifieri tendinoase multiple
prin depunere de pirofosfat de Ca; se manifesta frecvent cu hiperostaza vertebrala osifianta. Hiperostaza
osifianta difuza este caracterizata prin aparitia depunti osoase intervertebrale datorita osifierii de ligamente
intervertebrale, in special anterior si lateral. Mai rar se poate osifica si ligamentul posterior, detrminand
sindromul de canal vertebral ingust. Pentru diagnostic se folosesc 3 criterii radiologice: prezenta de
osificari ondulante antero-lateral ale coloanei la nivelul a cel putin 4 vertebre; conservarea relativa a herniei
discurilor intervertebrale; absenta ankilozei interapofizare (deosebita de SA). Osifierile pot apare si in alte
regiuni decat coloana, astfel: fata dorsala a tarsului; calcai; fata anterioara a rotulei. Clinic: dureri locale si
limitarea mobilitatii; radiculite (in cazul sindromului de canal vertebral ingust). Tratament: kinetoterapie-
pastrarea mobilitatii coloanei.
Reumatologie-C10
Sindromul umar-mana (Steinbrocrer)
Are etiologic 4 mari cauze: traumatisme ale umarului si mainii; afectiuni coronariene (infarct
miocardic, angina pectorala); artroza cervicala; afectiuni neurologice (hemiplegie, Parkinson, zona zoster).
Sindromul poate debuta unipolar si poate deveni bipolar fie cu prinderea umarului si apoi a
mainii, fie dupa un traumatism al mainii si apoi prinderea umarului.
Aspecte clinice : sunt prezente simptomele : unei algoneurodistrofii a mainii (durere si tulburari
vasomotorii trofice); de PSH cu dureri la nivelul umarului trecand de la umar la umar blocat (stadiul 3 al
sindromului.
Sindromul evolueaza in 3 stadii cu o durata de 3-6 luni fiecare.
1. Stadiul 1: bolnavul acuza dureri la nivelul membrului superior afectat cu intensitate maxima la nivelul umarului; redoare marcata la nivelul mainii unde se constata edem cu aspect rozaliu, turgescenta
venoasa pe fata dorsala a mainii; cresterea temperaturii locale si hipersudoratie. Degetele sunt flectate si
mobilitatea lor este limitata prin redoare ce poate afecta si pumnul; semnele generale de boala lipsesc.
Radiografic integritatea suprafetei articulare; osteoporoza difuza la nivelul capului humeral si a oaselor
carpului. Biologic tabloul este normal.
2. Stadiul 2: redoarea regreseaza dar persista durerea i edemele regreseaza, dar tulburarile trofice se intensifica aparand atrofie musculara a eminentei tenare si hipotenare si unghii casante.
3. Stadiul 3: (stadiul sechelar)-discreta redoare a umarului si mainii; pe primul plan-tulburari trofice sechelare de tipul sclerodactileo si mai rar o induratie a aponevrozei palmare.
Diagnostic diferential: debutul unui PR la care insa afectarea este simetrica, edemul difuz, iar
tabloul arata o crestere a VSH-ului si prezenta FR; accesul de guta-in care apar semne sistemice, iar
concentractia sanguina a acidului uric creste; stadiul incipient al sclerodermiei difuze-apar frecvente
modificari tegumentare la nivelul degetelor. In sindromul mana-umar sclerodactiliile apar in stadiul
sechelelor cand istoricul de sindrom algoneurodistrofic este foarte rar.
Tratament:
Tratament medicamentos: medicamente AINS (indometacin, fenilbutazona, voltaren); cortizonice;
asociate. AINS are ca efect scaderea durerii si edemului (utile in primele 2 stadii); ameliorarea circulatiei.
In cazul osteoporozei se mai folosesc calcitonina cu actiune hipocalcemianta si hipofosfatemianta prin
inhibitia resorbtiei osoase calcice si alimentatie bogata in lapte. Se mai recomanda medicatie psihotropa
cu tranchilizante majore (neuroleptice) sau minore (hidroxizin).
Tratament chirurgical: imobilizarea gipsata a segmentului in stadiul 1 pentru ameliorarea durerii.
Dezavantaj: grabeste atrofia osoasa; mareste iritatia simpatica locala. Se recomanda gipsul de noapte;
simpatectomia chirurgicala (blocaj simpatic cu novocaina) poate da ameliorari definitive; chirurgia
reparatorie functionala se adreseaza stadiului 3 sechelar atrofic cu retractii musculoligamentare si redori
articulare rezolvand functional sechelele mainii.
Tratament fizical: repausul, termoterapia, electroterapia, masaj, kinetoterapia (de importanta
maxima).
Stadiul 1: repausul total este indicat in cadrul durerilor violente; realizat prin sustinerea
antebratului si mainii in esarfa. In pat membrul superior se mentine ridicat la 20-30 grade pe o perna pentru
a preveni edemul. Fizioterapia in scop antiinflamator, antialgic, antiedem. Se folosesc comprese reci cu
sulfat de Mg timp de 20 minute de 2-3 ori/zi. Masajul este foarte bland (doar netezire)-favorabil pentru
drenajul venolimfatic; riguros pentru zonele invecinate membrului superior afectat (masaj de apel)-util
mai ales daca este urmat de posturi antideclive. Electroterapia cu curenti de frecventa joasa-antalgic;
frecventa medie-local in scop antalgic si pe ganglionul stelat cu efecte vegetatice parasimpatice; frecventa
pulsata pe zona afectata. Ultrasunetul cervical in zona reflexogena. Kinetoterapia este mai putin folosita
in stadiul 1, cand importanta este repausul. Totusi, este necesara mobilizarea repetata a celorlalte segmente
si articulatii neafectate ajutand drenajul venolimfatic si prevenind redorile; mobilizarea segmentului lezat
realizata cat mai precoce pentru a permite organizarea fibroasa a edemului si dezvoltarea distrofiei
tesuturilor.
Stadiul 2 (perioada de stare): kinetoterapie: obiective-impiedicarea extinderii si
permanentizarii edemului, evitarea instalarii redorii articulare si a atrofiei musculare, favorizarea
remineralizarii osoase. se indica hidrokinetoterapie si kinetoterapie in sala cu exercitii pasive, pasivo-
active, active libere si active cu rezistenta. Se indica terapie ocupationala. Masaj asociat kinetoterapiei-se
incepe cu masaj de apel al radacinii si segmentului proximal al membrului superior (umar-brat-cot)masajul zonei lezate (mana). Se face 15 minute, apoi se relaxeaza prin posturi ridicate la 30 grade cu aplicarea unei fese elastice pentru prevenirea deformarii edemului. Hidroterapia: bai alternante (cald-
rece) pentru stimula