Silvano de Jesus Quintino Baraúna Resiente de Cirurgia Cardiovascular
Chefe do Serviço – Prof Dr Mariano Brasil Terrazas
1ª REUNIÃO INTERINSTITUCIONAL DOS RESIDENTES DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO FRANCISCA MENDES
SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
� Nome - P E S L � Sexo - Feminino � Idade - 35 � Cor - Parda � Naturalidade/Procedência - MANAUS/AM � Estado Civil - Casada � Setembro de 2009
� QP – “Falta de ar” � HDA – Paciente com evolução de 04 anos, com sintomas no 5º mês pós-parto cesariano, aos pequenos esforços: dispnéia, cefaléia, dor torácica.
Diagnosticado e tratado DM II e HAS; em 2008 FE=49%, além de Insuficiência Mitral de Moderado a Importante.
� HPP- HAS e DMII, pneumopatias de repetição, colelitíase não tratada cirurgicamente; G3P2A1;
� HFam- Pai e irmãos HAS e DMII, mãe portadora de doença reumatica;
� HPS- abstêmia há 04 anos de um baixo consumo alcoólico;
� SOMATOSCOPIA- BEG, LOTE, acianótica anictérica, normocorada, dispnéica (29 irpm);
� AC- RCR, 2T, BNF, 95bpm, sopro sistólico em Fmi;
� AP- MV fisiológico, SRA;
� Abdome- dor à palpação em HD e Hipogástrio; � Demais- edema de MMII +/4+; � Altura 1,60m e Peso 70,3kg
� IMC –27,5 � Superfície Corpórea -1,735m2
� Digoxina 0,25mg/dia � Carvedilol 25mg 12/12h � Aldactone 25mg/dia � Captopril 50mg 8/8h � AAS 200mg/dia � Metformina 500mg 12/12h
� CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM TÁLIO (08/02/2007) – Compativel com lesão isquêmica em região anterior e ínfero-apical do miocárdio do VE, além de hipocontratilidade difusa na fase de repouso.
� CINEANGIOCORONARI
OGRAFIA
(12/03/2007) – Sem
lesões obstrutivas.
VE VR
Ao 24mm 27-40mm
DDAE 47mm 20-40mm
DDVD 19mm 08-26mm
DDFVE 62mm 35-56mm
DSFVE 49mm 25-40mm
EDSIV 9mm 07-11mm
EDPPVE 9mm 07-11mm
FE 38% Simpson > 55%
Fonte – SAME HUFM/HUGV
Disfunção diastólica do VE Disfunção sistólica global do VE moderada Regurgitação mitral de moderada a importante
VE
Ht/Hb 36,6%/12,9g/dL
Leuco 10.600
Glicemia 86mg/dL
Ur/Cr 36mg/dL- 0,8mg/dL
TAP/INR 60,8% - 1,47
K+ 3,9mmol/L
Na+ 136mmol/L
Ca++ 1,11mmol/L
Fonte – SAME HUFM/HUGV
PLASTIA VALVAR OU IMPLANTE DE BIOPRÓTESE
� Realizado Esternotomia para via de acesso anterior;
� Canulações de Aorta e Veias Cavas (S/I); � Pinçamento Aórtico e cardioplegia anterógrada sanguínea a 04° C;
� Atriotomia esquerda transeptal vizualizando valva mitral calcificada, cordoalhas espessadas, fundidas e retraídas;
� Optou-se por Implante de Bioprótese Porcina nº29 St Jude;
� Após tentativa de saída de CEC sem sucesso, optou-se por implante do Dispositivo de Contra-pulsação (Balão Intra-aórtico);
� Em seguida, após novo insucesso, instalou-se assistência para VE com BIO-PUMP;
� Ainda sem conseguir sair de CEC, retirou-se canulações de VE, instalando-se para assistência circulatória de VD;
� Saída de CEC bem sucedida; � TCEC 380’ e TPINÇA 70’
VE VR
Ht/Hb 23,3/7,7 37-54/11,5-17
Leuco 6.400 4.000-10.000
Plq 180.000 150.000-500.000
Glicemia 187 60-110
K+ 4,1 3,5-5,5
Na+ 132 136-146
Ca++ 0,99 1,12-1,32
Fonte-HUFM/HUGV
Gasometria arterial
VE VR
pH 7,44 7,35-7,45
pO2 193 83-108
pCO2 36 32-48
K+ 4,5 3,5-5,5
Na+ 139 136-146
Ca++ 1,36 1,15-1,19
HCO3- 25 22-26
SBEc 1 -3,0 - 3,0
Fonte- HUFM/HUGV
Fonte- HUFM/HUGV
Fonte- HUFM/HUGV
Fonte- HUFM/HUGV
Fonte- HUFM/HUGV
Fonte- HUFM/HUGV
Fonte- HUFM/HUGV
VE VR
Ao 25mm 27-40mm
DDAE 42mm 20-40mm
DDVD 14mm 08-26mm
DDFVE 60mm 35-56mm
DSFVE 43mm 25-40mm
EDSIV 9mm 07-11mm
EDPPVE 8mm 07-11mm
FE 33% Simpson > 55%
Aumento de câmaras cardíacas Prótese biológica normofuncionante gradiente máxi 14mmHg e médio 7mmHg Disfunção sistólica global do VE de grau moderado
Fonte – SAME HUFM/HUGV
VE VR
Ao 26mm 27-40mm
DDAE 40mm 20-40mm
DDVD 14mm 08-26mm
DDFVE 60mm 35-56mm
DSFVE 43mm 25-40mm
EDSIV 9mm 07-11mm
EDPPVE 8mm 07-11mm
FE 54% Simpson > 55%
Fonte – SAME HUFM/HUGV
Disfunção diastólica do VE Disfunção sistólica do VE de grau leve Prótese biológica normofuncionante
Fonte – SAME/HUFM
Fonte – SAME/HUFM
Fonte-HUFM/HUGV
CRITÉRIOS CLÍNICOS Idade < 65-70 anos (valor relativo); Estado clínico – choque cardiogênico; Fatores de mau prognóstico – disfunção hepática e/ou renal severa, coagulopatia, plaquetopenia, pneumopatia, hipertensão pulmonar, arritmia instável, doença cérebro-vascular, endocardite bacteriana, infecção ativa e correção cirúrgica incompleta.
� Crônica – isquêmica, doença valvar, e miocardiopatia dilatada;
� Aguda – IAM, miocardites agudas, arritmias ventriculares refratárias e cardiotomia para doença isquêmica ou valvar em que cerca de 2-6% evoluem com choque cardiogênico.
CRITÉRIOS HEMODINÂMICOS Falência cardíaca direita: a) Índice cardíaco < 2,0L/min m2 b) Pressão capilar pulmonar <15mmHg c) Pressão média do AD > 20mmHg d) PA SIST <80 e média < 60mmHg
Falência cardíaca esquerda a) Índice cardíaco < 2,0 L/min b) Pressão capilar pulmonar > 20mmHg c) Pressão arterial sistólica < 80 e média <
60mmHg d) RVS > 1600 dinas-sec/cm e) Sat venosa de 02< 55% f) Falência biventricular.
TIPO DE FLUXO
Contrapulsação Balão intra-aórtico
Contínuo Roletes, centrífuga e axial
Pulsátil Pneumático e elétrico
Fiorelli AI, Oliveira Junior JL, Coelo GHB, Rocha DC. Assistência circulatóri mecânica: porque e quando. Rev Med (São Paulo). 2008 jan.-mar; 87(1): 1-15
Posição em relação ao coração Série ou paralelo
Em relação ao ventrículo assistido Direito, esquerdo ou biventricular
Grau de substituição ventricular Total ou parcial
Posição em relação ao paciente Pára-corpóreo ou implantável
Tempo de permanência <30 d curta duração 30d-01ano média duração > 01 ano longa duração
Assistência ao VE 339
Fluxo pulsátil – dispositivo crônico
303
Fluxo contínuo – dispositivo crônico
27
Não especificado 9
ISHL - 2004
Assistência Biventricular 74
VE-Fluxo pulsátil-Disp. crônico
69
VE-Fluxo contínuo-Disp. crônico
1
VE-Não especificado -
VD-Fluxo pulsátil-Disp. crônico
44
VD-Fluxo pulsátil-Disp. Temporário
21
VD-Fluxo contínuo-Disp. Temporário
8
VD-Não especificado 1
ISHL - 2004
INDICAÇÃO Nº %
Ponte para o Transplante 312 75,5%
Ponte para recuperação 24 5,8%
Terapia de destino-Idade avançada
19 4,6%
Terapia de destino-Morbidades associadas
12 2,9%
Terapia de destino-Hipertensão pumonar fixa
3 0,7%
Terapia de destino- contra-indicação p Tx
1 0,2%
Não especificada 7 1,7% ISHL - 2004
Assistência de VE
Datascope
www.casemedicine.com/SeniorResidentTalks/...2009/ECMO.ppt
� Bomba pneumática extra-corpórea dupla câmara
Heartmate XVELVAD
Assistência ventricular esquerda
Aggarwal S i, Cheema F i, i Naka Ci Oz M, Y. Long-Term suporte circulatório mecânico. Cohn Lh, ed. Cirurgia Cardíaca em Adultos. New York: McGraw-Hill, 2008:1609-1628.
� Dispositivo ponte para trasplante
THORATEC Intra-corpóreo
Assistência uni ou biventricular
Aggarwal S i, Cheema F i, i Naka Ci Oz M, Y. Long-Term suporte circulatório mecânico. Cohn Lh, ed. Cirurgia Cardíaca em Adultos. New York: McGraw-Hill, 2008:1609-1628.
� Assistência uni o biventricular Bomba de fluxo axial
Micromed DEBAKEY
Aggarwal S i, Cheema F i, i Naka Ci Oz M, Y. Long-Term suporte circulatório mecânico. Cohn Lh, ed. Cirurgia Cardíaca em Adultos. New York: McGraw-Hill, 2008:1609-1628.
� Bomba de fluxo axial
HEARTMATE II
Bomba de fluxo axial
Aggarwal S i, Cheema F i, i Naka Ci Oz M, Y. Long-Term suporte circulatório mecânico. Cohn Lh, ed. Cirurgia Cardíaca em Adultos. New York: McGraw-Hill, 2008:1609-1628.
� Coração totalmente implantável
VENTRASSIST
Assistência ventricular esquerda
Aggarwal S i, Cheema F i, i Naka Ci Oz M, Y. Long-Term suporte circulatório mecânico. Cohn Lh, ed. Cirurgia Cardíaca em Adultos. New York: McGraw-Hill, 2008:1609-1628.
� Esclarecimento Diagnóstico pleno da patologia;
� Utilização de recursos tecnológicos, adequadamente;
� Aprimoramento da técnica cirúrgica;
� Busca incessante da perfeição.
� Fiorelli AI, Oliveira Junior JL, Coelo GHB, Rocha DC. Assistência circulatóri mecânica: porque e quando.Rev Med (São Paulo). 2008 jan.-mar; 87(1): 1-15.
� Meneghelo, Zilda Machado; Ramos, Auristela Isabel de Oliveira. Lesões das valvas cardíacas – Do diagnóstico ao tratamento – São Paulo: Atheneu, 2007.
� Aggarwal S i , Cheema F i , Oz M Ci , Naka Y i . Long-Term Mechanical Circulatory Support. Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2008:1609-1628.
� Szeto W Yi , Gorman R Ci , Gorman J Hi I I I , Acker M Ai . Ischemic Mitral Regurgitation. Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2008:785-802.
� Mentzer R Mi J r , Jahania M Si , Lasley R Di . Myocardial Protection. Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2008:443-464.