PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA
Priscila Grizante Hematologia Pediátrica
Desordem autoimune caracterizada por trombocitopenia causada por destruição prematura plaquetária por ação do sistema retículo endotelial, especialmente no baço
Nathan and Oski Hematology of infance and childhhod 2003
Púrpura Trombocitopênica ImunePúrpura Trombocitopênica Imune
Púrpura Trombocitopênica ImunePúrpura Trombocitopênica Imune
Exclusão de outras causas de trombocitopenia Aguda remissão até 6 meses Crônica persiste por periodo > que 6 meses Sazonal: inverno/primavera Frequentemente é precedida por infecção viral ou vacinação
Púrpura Trombocitopênica ImunePúrpura Trombocitopênica Imune
Vacinação Hepatite B Vacinação MMR
PTI 1: 24000 doses Dentro de 6 meses da vacinação Sorologias para sarampo, caxumba e rubéola
• Se não houver imunidade realizar a segunda dose• Rubeola risco de 1: 3000 de desenvolver PTI
Púrpura Trombocitopênica ImunePúrpura Trombocitopênica Imune
Benigna Auto limitada Criança previamente hígida Bom estado geral Petéquias, equimoses, gengivorragia, epistaxe Ausência de outros sintomas sistêmicos
Hematologia para o pediatra 2007
EpidemiologiaEpidemiologia
Faixa etária acometida: 6 meses a 6 anos Incidência 1:10000 crianças por ano Remissão:
4 a 8 s em3 mes es
6 mes es
50%
66%76%
Adultos X CriançasAdultos X Crianças
Crianças Adultos
Sexo Igual Feminino 2:1
Inicio da doença Abrupto Incidioso
Fator desencadeante Infecção/vacinas Incomum
Cronicidade <20 % >50 %
Hematologia pediátrica 1ª. ed. 2008
PatogênesePatogênese
Auto-anticorpos que interagem com as glicoproteinas da membrana das plaquetas e dos megacariócitos
GPIIb-IIIa é a principal GPIb-IX-V e GPIa-IIa: mais raro Anticorpos IgG, IgA e IgM Fatores que desencadeiam produção dos auto anticorpos são
desconhecidos
Nathan and Oski Hematology of infance and childhhod 2003
PatogênesePatogênese
N Engl J Med, vol.346,No.13 2003
Plaquetas aderidas a autoanticorpos
Internalizam edegradam plaquetas
Amplificam resposta
imune inicial
Gera epitopos de outras GP
plaquetarias
Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos Diferenciais
Lupus eritematoso sistêmico Sindrome do anticorpo anti fosfolipide Imunodeficiencia (hipogamaglobulinemia) HIV / Hepatite C Drogas ( quinidina e quinino) Meningococcemia - emergência
Curr Opin Hematol 2007 14:520-525
Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos Diferenciais
Sindrome Wiskott – Aldrich Eczema e imunodeficiencia + plaquetas pequenas
Bernard Soulier Plaquetas gigantes
Anemia de Fanconi Manchas café com leite, baixa estatura, anormalidades esqueléticas
Curr Opin Hematol 2007 14:520-525
TAR Anormalidades esqueléticas
Disqueratose congenita Hipopigmentação reticulada, anormalidades ungueais, leucoplasia
Doença de von Willebrand tipo IIb
Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos Diferenciais
Curr Opin Hematol 2007 14:520-525
Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos Diferenciais
Doenças linfoproliferativas Anemia aplásica Doenças auto imunes
sintomas atípicos: febre, infecções recorrentes, perda de peso, fadiga, dor ossea
Curr Opin Hematol 2007 14:520-525
DiagnósticoDiagnóstico
Anamnese detalhada Excluir outras causas de plaquetopenia Antecedentes pessoais e familiares
Exame Físico Hemograma Esfregaço de sangue periférico
Curr Opin Hematol 2007, 14:526-534
Quadro ClínicoQuadro Clínico
Petéquias Equimoses Epistaxe < 30% Sangramento mucoso < 30% Hematúria < 10% Melena < 10% Menorragia Esplenomegalia 10%
Sangramento no SNCSangramento no SNC
Incidencia: 0,2 – 1% Plaquetas < 10 000 Fatores de risco
Trauma Medicações antiplaquetárias
N Engl J Med 2003, 346(13)
HemogramaHemograma
Eritrócitos normais anemia 15% das crianças
Leucócitos normais
Plaquetopenia 80% das crianças < 20000 plaquetas
sangramento
deficiência de ferro
ASH 1996
Esfregaço de sangue periféricoEsfregaço de sangue periférico
Excluir pseudoplaquetopenia
Macroplaquetas
Observar morfologia da série vermelha e da série branca
ASH 1996
Anticorpo Anti-PlaquetárioAnticorpo Anti-Plaquetário
Sensibilidade 49-66% Especificidade 78-92% Valor preditivo positivo 80-83% Não faz distinção entre agudo, crônico, primário, secundário Negativo não exclui a patologia Caro
Curr Opin Hematol 2007 14:520-525
N Engl J Med, vol.346,No.13 2003
MielogramaMielograma
Dúvida ao diagnóstico Sintomas atípicos Plaquetopenia persistente pós tratamento
N Engl J Med, vol.346,No.13 2003
TratamentoTratamento
British Guideline 2003
Avalia a clínica Severidade do sangramento Associado a contagem
plaquetária
American Society of Hematology 1996
Contagem plaquetária < 20 000 plaquetas +
sangramento mucoso < 10 000 plaquetas
CorticoesteróidesCorticoesteróides
Aumento da produção plaquetária mais rapidamente que o tratamento expectante
Mais barato e efetivo Não altera a morbi- mortalidade Mecanismo de ação
Reduz a produção de anticorpos anti-plaquetários Reduz a destruição plaquetária pelo SRE Aumenta a produção plaquetária Atua na estabilidade vascular
CorticoesteróidesCorticoesteróides
Dosagem: Prednisona VO 1-2mg/Kg/d por 21 dias Prednisona VO 4mg/Kg/d por 4 a 7 dias Metilprednisolona IV 30mg/Kg/d por 3 a 7 dias Dexametasona menos efetivo em crianças
P T I A guda
P ulso VOP D N 4 m g/k g/d, 4 dia s
P ulso E VSL M 3 0 m g/k g/d, 2 dia s
H M G e m 4 8 h o r a s
> 2 0 .0 0 0 < 2 0 .0 0 0
A lt a se mc o r t ic o ide
4 m g/k g/dia , 3 dia s2 m g/k g/dia , D 8 - 1 2
1 m g/k g/dia , D 1 3 - 1 70 ,5 m g/k g/dia , D 1 8 - 2 1
> 2 0 .0 0 0 < 2 0 .0 0 0
A lt a se mc o r t ic o ide
3 o dia dep ulso
2 0 - 5 0 .0 0 0 < 2 0 .0 0 0> 5 0 .0 0 0
A lt a se mc o r t ic o ide
A lt a c o m P D N ( 2 m g/k g/d)3 se m a n a s, r e t ir a r 2 0 % c a da
3 dia s
P D N 2 m g/k g/d 4 8 hVe r c lín ic a e r e sp o st ap a r a c o n side r a r ga m a
Imunoglobulina intra venosoImunoglobulina intra venoso
Aumento da produção plaquetária mais rapidamente que o tratamento expectante e com CE
Mais caro
Reservado para emergência, sangramento severo e para pacientes que não responderam ao CE
Imunoglobulina intra venoso Imunoglobulina intra venoso
Mecanismo de ação: Bloqueia os receptores Fc dos macrofagos Ativa vias inibitórias Reduz a produção de auto anticorpos
Dosagem da gamaglobulina: 0,4g/Kg por 5 dias – pouco usado 0,8 – 1g/Kg por 1 a 2 dias 250-500mg/Kg por 2 dias – em estudo
56%63%
19%
0%
C efaléia Nauseas eVômitos
F ebre Mening iteAsseptica
Efeitos colaterais da GamaglobulinaEfeitos colaterais da Gamaglobulina
Anti Rh (D)Anti Rh (D)
Imunoglobulina contra o antigeno Rh dos eritrócitos Apenas para pacientes Rh positivos Diminuição da destruição plaquetária Menos efetiva que a IVI e CE Custo alto Dosagem:
50 a 75 ug/ Kg IV dose única Efeitos colaterais:
Hemólise ( decrescimo do Hb de 0,5-2g/dl) Insuficiência renal CIVD
OrientaçõesOrientações
Evitar AAS, AINE Atividades físicas com risco de trauma Evitar punções arteriais, procedimentos invasivos, extrações
dentárias Evitar aplicações IM
EmergênciaEmergência
Suporte clínico Infusão de plaquetas Metilpredinisolona 30mg/Kg/d Gamaglobulina 1g/Kg/d Esplenectomia - controverso
PTI crônicaPTI crônica
Trombocitopenia persistente por mais de 6 meses 20-30% cronificam Adolescentes, mulheres e adultos Associação com outra doenças auto-imunes 33% remissão dentro de meses ou anos
C. Philip Steuber, MD 2009 uptodateCurr Opin Hematol 2007 14;526-534
British guideline 2003 ASH 1996
PTI crônicaPTI crônica
Tratar PTI aguda não reduz o risco de desenvolver cronicidade Pacientes < 10 anos tem maior chance de remissão
espontânea Incomum plaquetas < 10 000 Terapia baseada em sintomas e menos na contagem
plaquetária
C. Philip Steuber, MD 2009 uptodateCurr Opin Hematol 2007 14;526-534
British guideline 2003 ASH 1996
InvestigaçãoInvestigação
Anamnese detalhada Exame físico Hemograma Esfregaço de sangue periférico Mielograma Triagem para imunodeficiência Triagem para doenças auto-imunes Função tireoideana HIV
TratamentoTratamento
Diminuir episódios de sangramento e não a cura da doença Sangramentos significantes Cirurgia ou extração dentárea Menorragia Corticoesteróides
Evitar tratamentos prolongados Imunoglobulinas
Crianças resistentes a CE Sangramento severo
Indicações de esplenectomiaIndicações de esplenectomia
American Society of Hematology1996
Trombocitopenia > 1 ano + sangramento + plaquetas <10 000 (3 a 12anos)
10 000- 30 000 plaquetas + sangramento + tratamento com CE ou imunoglobulina com sucesso apenas transitório + sem contra indicações cirurgicas
Emergência - controverso
British Guidelines2003
Sangramento grave Trombocitopenia persistente > 1
ano + alteração qualidade de vida
EsplenectomiaEsplenectomia
72% obtiveram remissão após esplenectomia Aumento plaquetário dentro de 2 semanas Não definido indicações precisas e tempo ideal Risco operatório de sangramento Infecções pós operatórias principalmente em < 5 anos Risco de morte 1: 1000 ano
EsplenectomiaEsplenectomia
Profilaxia pré operatória Imunização 2 semanas antes
• H. influenzae B • Pneumococo• meningococo
CE e/ou IVI Plaquetas > 50 000 Pós operatório
Penicilina profilática até 2 anos pós esplenectomia
Falha pós EsplenectomiaFalha pós Esplenectomia
Azatioprina Imunossupressor Mais efetiva, mais usada 2-3mg/Kg/d por 6 meses Pode ser usada com predinisona
Ciclofosfamida Resposta similar a azatioprina EC: mielossupressão, cistite hemorrágica, risco de neoplasia, alopécia,
teratogenicidade
PTI RefratáriaPTI Refratária
Danazol Efeitos virilizantes Adolescentes e mulheres
Alcalóides da vinca (vincristina e vinblastina) Inibe tubulina (interrompe divisão celular) Resposta não estabelecida em crianças Ec: neuropatia, alopécia, mielossupressão, segunda neoplasia
PTI RefratáriaPTI Refratária
Interferon alfa Mecanismo incerto EC: neutropenia, doenças autoimunes
Ciclosporina Potente imunossupressor, inibe linfocito T Ec: HAS, insuficiencia renal e hepatica, linfoma
Tratamentos alternativosTratamentos alternativos
Rituximab Anticorpo monoclonal anti- CD20 Tratamento da PTI primária e secundária Dose 375mg/m2/semana 4 doses EC: febre, cefaléia, hipotensão 30% de remissão
Colchicina Acido ascórbico Plasmaférese Dapsona
Curr Opin Hematol 2007 14;526-534