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((PsychoPsycho--)Therapie)Therapie

bei Schlafstbei Schlafstöörungenrungen

Referent:

Dr. Dipl.-Psych. Michael Schreiber

Psychologischer Psychotherapeut

Verbund Katholischer Kliniken Düsseldorf -VKKDPsychiatrische und Psychotherapeutische Abteilung

1. Grundlagen des Schlafes

2. Systematik der Schlafstörungen

3. Diagnostische Methoden bei Schlafstörungen

4. Therapeutische Maßnahmen

Programmübersicht

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• Schlaf ist keine Bewusstlosigkeit

Ist Schlaf ein aktiver oder passiver Zustand?

• Unser Gehirn ist während dieser Zeit sehr aktiv.

Schlaf ist ein aktiver, rhythmisch wiederkehrenderErholungsvorgang und kein passiver Vorgang.

Schlaf – 2 Zustände unterscheidbar:

•REM-Schlaf: (rapid eye movements = schnelle Augenbewegungen, Schlaflähmung, bei Aufwachen aus diesem Stadium erinnert man sich zumeist an einen Traum.

•NON REM-Schlaf: Unterteilbar in 4 Stadien: - Stadium 1: Einschlafphase, Leichtschlaf;

Muskelzuckungen, traumähnliche Erlebnisse

- Stadium 2: mitteltiefer Schlaf, Spindelschlaf

- Stadium 3 und 4: Tiefschlaf

SchlafstrukturSchlafstruktur

Schlafdauer in Stunden

W

I

II

III

IV

REM

0 8

Non

-Rem

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Wichtige Kriterien für die optimale individuelle Schlafdauer und den idealen Einschlafzeitpunkt sind, dass man sich aktiv fühlt, keine chronische Müdigkeit verspürt und kein erhöhtes Schlafbedürfnis hat.

Schlaf ist ein Grundbedürfnis, dessen Dauer von Mensch zu Mensch unterschiedlich ist. Der Großteil der Menschen schläft 7-8 Stunden.

Kurzschläfer schlafen weniger als 5 Stunden und fühlen sich trotzdem ausgeschlafen. Lang-schläfer benötigen über 10 Stunden Schlaf, um sich fit zu fühlen.

Lerchen (Morgentypen) müssen früh ins Bett und stehen früh auf. Eulen (Abendtypen) hin-gegen können die „Nacht zum Tage“ machen.

Von Eulen und Lerchen, von Lang- und Kurzschläfern

Von Eulen und Lerchen, von Lang- und Kurzschläfern

Schlaf und AlterSchlaf und Alter

Schlaf und AlterSchlaf und Alter

1. Individuell können diese Durchschnittswerte jedoch schwanken.

2. Insbesondere der Tiefschlaf nimmt im Alter deutlich ab, ebenso verringert sich die Schlafeffizienz.

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Schlafen und Wachen als BiorhythmusSchlafen und Wachen als Biorhythmus

Verlauf verschiedener physiologischer und psychologischerFunktionen sowie der Todeshäufigkeit über den 24-Stunden-Tag (Tagesgang), nach Zulley & Hajak (2005)

Schlafen und Wachen als BiorhythmusSchlafen und Wachen als Biorhythmus

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Schlafen und Wachen als BiorhythmusSchlafen und Wachen als Biorhythmus

1. Innere Uhr: läuft nicht im 24 Stunden Rhythmus, sondern ca. 25 Stunden. Diese Periodik wird auchzirkadianer Rhythmus genannt (= ungefähr 1 Tag).

2. Sie muss folglich durch bestimmte Reize auf unseren 24 Stunden Tag synchronisiert werden.

Der richtige Takt Der richtige Takt

Eine innere Uhr bei allen Organismen(vom Bakterium bis zum Menschen)

Eine innere Uhr bei allen Organismen(vom Bakterium bis zum Menschen)

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Zentrale und periphere UhrenZentrale und periphere Uhren

„Uhren“-Gene sind in jeder Zelle

Sitz der inneren UhrNucleus suprachiasmaticus im vorderen Hypothalamus

Sitz der inneren UhrNucleus suprachiasmaticus im vorderen Hypothalamus

Nucleus suprachiasmaticus und Zirbeldrüse

Licht als TaktgeberLicht als Taktgeber

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Licht als TaktgeberLicht als Taktgeber

Jung

Alt

Demenz

Der circadiane Ruhe-Aktivitäts-ZyklusDer circadiane Ruhe-Aktivitäts-Zyklus

Zeitgeber als TherapieZeitgeber als Therapie

� Licht

� Soziales Umfeld

� Essen

� Körperliche Aktivität

Tagesstruktur

Exogen verabreicht

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Regulation von Schlafen und WachenDas Zwei-Prozess-Modell von A. Borbély

Regulation von Schlafen und WachenDas Zwei-Prozess-Modell von A. Borbély

1. Prozeß S ist eine homöostatischeKomponente. Sie entspricht der vomSchlaf-Wach-Verhalten abhängigenSchlafbereitschaft beziehungsweise derSchlaftiefe. Die Kurve steigt also in derWachzeit an (zunehmende Schlafbereit-schaft) und fällt während des Schlafes ab(abnehmender Tiefschlafanteil).

2. Prozeß C entspricht dem circadianenRhythmus der Schlafbereitschaft, dervon der vorausgegangenen Schlaf- oderWachdauer unabhängig ist. Die auf derAbbildung gestellte Kurve zeigt allerdingsnicht den Prozeß C selbst, sondern seinSpiegelbild. Diese Kurve kann alsSchwellenwert des Aufwachens be-trachtet werden, dessen tiefster Wert somit dem Maximum der Schlaf-bereitschaft entspricht.

3. Wenn die Differenz zwischen beiden am größten ist, tritt Schlaf ein.

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NON-REM-Schlaf– Locus Coeruleus*

• Noradrenalin

– Raphe Nuclei**• Serotonin

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Die zyklische Abfolge von NREM- und REM-SchlafDie zyklische Abfolge von NREM- und REM-Schlaf

REM-Schlaf– Brücke**

• Acetylcholin

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Warum schlafen wir?

Schlaf hat viele wichtige Funktionen für:

• Immunsystem: Aufbau von Immunstoffen und natürlichen Killerzellen.

• Zellreparatur: besonders im NON REM Schlaf.

• Befindlichkeit und Vitalität: Auffüllung der Botenstoffe Serotoninund Noradrenalin

• Lernen und Gedächtnis: REM-Schlaf: Festigung von motorisch erlernten Fähigkeiten (z.B. Radfahren), im NON REM-Schlaf: z.B. Festigung von deklarativen Gedächtnisinhalten wie z.B. Vokabel.

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Risikofaktor SchlaflosigkeitRisikofaktor Schlaflosigkeit

• Die Physiologie von Herz und Kreislauf ist eng mit der Regulation von Wachen und Schlafen verbunden.

• Bei jungen Testpersonen, die eine Woche mit nur vier Stunden Schlaf pro Tag auskommen mussten, entgleiste der Stoffwechsel deutlich.

-fehlende Stabilisierung des Blutzuckerspiegels -erhöhter Blutdruck -erhöhter Spiegel des Stresshormons Cortisol

Möglicherweise:Verdoppeltes Bluthochdruckrisiko

James E. Gangwisch et al:Short Sleep Duration as a Risk Factor for Hypertension.

Analyses of the First National Health and NutritionExamination Survey. Hypertension 2006,

doi: 10.1161/01.HYP.0000217362.34748.e0

SCHLAFSTÖRUNGEN

Schlafstörungen

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Schlafstörungen

• Betreffen etwa 8 Millionen Menschen(vgl. Leitlinie nicht erholsamer Schlaf, unklare epidemiologische Daten, Prävalenzen bis 25 % in der Allgemein-Bevölkerung

• Nehmen mit zunehmendem Alter zu

• Betreffen Frauen häufiger als Männer

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Ursachen für Schlafstörungen

• Psychoreaktive Belastungsfaktoren: Ärger, Sorgen, Freude, familiäre Probleme, Jobverlust..

•Exogene Anlässe: Schlafumgebung, Tag-Nacht-Verschiebung,...

•Klimatische und meteorologische Einflüsse: Hitze, Wetterumschwung,...

•Krankheiten: organische Erkrankungen, Sucht, Substanzmißbrauch, Depression,....

Nacht� ungenügende Menge an

Schlaf �Unterbrechungen des

Schlafes� zu langes Einschlafen� Früherwachen

Min. 4 Wochen

und

Wann spricht man von Schlafstörungen ?Wann spricht man von Schlafstörungen ?

Tag�Schlechte Befindlichkeit

beim Aufwachen/Aufstehen � Tagesmüdigkeit�Konzentrations- oder

Merkfähigkeitsstörungen�Mangelnde Belastbarkeit�Einschlafen gegen den

Willen

und

Klassifikation von Schlafstörungen

Es gibt verschiedene Klassifikationssysteme, die die Diagnose einer Schlafstörung ermöglichen

•ICD-10 (Int. Classification of Diseases) und DSM IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

ICD-10 unterscheidet Organische und Nichtorganische Schlafstörungen. Verhältnis in Schlafambulanz: 30:70

•ICSD-1 (1999) und ICSD-2 (2005) (Int. Classificationof Sleep Disorders ): spezielles Klassifikationssystem für Schlafstörungen

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ICSD

Unterscheidet 88 verschiedene Schlafstörungen:

•Dyssomnien

•Parasomnien

•Schlafstörungen bei körperlichen und psychiatrischen Erkrankungen

•Vorgeschlagene Schlafstörungen

Nicht-organische Schlafstörungen Organische Schlafstörungen

Dyssomnien:

F 51.0 Nicht-organische Insomnie

F 51.1 Nicht-organische Hypersomnie

F 51.2 Nicht-organische Störung des Schlaf-

Wach-Rhythmus

Parasomnien:

F 51.3 Schlafwandeln

F 51.4 Pavor nocturnus

F 51.5 Alpträume

F 51.8 Sonstige nicht-organische

Schlafstörungen

G 25.8 Episodische Bewegungsstörungen und

nächtliche Myoklonien (Restless legs,

Periodische Beinbewegungen)

G 47.0 Organisch bedingte Insomnie

G 47.1 Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis

G 47.2 Nicht-psychogene Störung des Schlaf-

Wach-Rhythmus

G 47.3 Schlafapnoe

G 47.4 Narkolepsie und Kataplexie

G 47.8 Sonstige Schlafstörungen, näher

bezeichnet (z.B. REM-Verhaltenstörung)

Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10

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Schlafapnoe-Syndrom

Durch eine Erschlaffung der Muskulatur im Nasen-Rachen-Raumes kommt es zu

• Atemaussetzern, die 10 sec. oder länger dauern und• mit Sauerstoffentsättigungen verbunden sind.

• Man unterscheidet zentrale und obstruktive Apnoen

• Obstruktive Apnoen kommen oft bei Dauerschnarchern vor.

• Apnoen sind oft verbunden mit Mikroweckreaktionen, die den Schlaf erheblich stören können.

Schlafapnoe-Syndrom

Durch eine Erschlaffung der Muskulatur im Nasen-Rachen-Raumes kommt es zu

• Atemaussetzern, die 10 sec. oder länger dauern und• mit Sauerstoffentsättigungen verbunden sind.

• Man unterscheidet zentrale und obstruktive Apnoen

• Obstruktive Apnoen kommen oft bei Dauerschnarchern vor.

• Apnoen sind oft verbunden mit Mikroweckreaktionen, die den Schlaf erheblich stören können.

Symptome der Schlafapnoe

• Lautes unregelmäßiges Schnarchen, verbunden mit Atemaussetzern. Wird zumeist vom Partner beobachtet

• Ausgeprägte Tagesmüdigkeit od. Schlafzwang, tritt zumeist in monotonen Situationen auf. Großes Risiko:Autofahren!

• Konzentrationsmangel

• Bluthochdruck, der oft auch medikamentös nicht in den Griff zu bekommen ist.

• Unruhiger Schlaf, starkes nächtliches Schwitzen

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Restless legs Syndrom

• Missempfindungen in den Beinen, meist beidseitig, die als Brennen, Kribbeln, schmerzhaftes Ziehen etc. Geschildert werden.

• Auftreten vor allem tagsüber in Ruhesituationen, gegen Abend hin verschlechtert sich Symptomatik

• Es besteht ein Drang die Beine zu bewegen. Bei Bewegung kommt es zur Linderung der Beschwerden.

• Während der Nacht kommt es aufgrund der Beschwerden zu massiven Ein- und Durchschlafstörungen

• Durch die Schlafstörung besteht Tagesmüdigkeit

• Im Alter kommt es zu einer Verschlechterung der Symptomatik

Kataplexie9jähriger Junge, Mutation des pre-hypocretin gens

(courtesy of Dr. Nevsimalova, Prague, Czech republic)

Was ist das ?

REM-Verhaltensstörung, REM-Schlaf ohne Paralyse

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Auffälligkeiten des Schlafs bei psychischen Störungen

aus: Perrez/Baumann, Lehrbuch Klinische Psychologie – Psychotherapie,Verlag Hans Huber

Für die Psychotherapie besonders relevantPrimäre Insomnie

Kriterien der primären Insomnie nach DSM-IV

• Die im Vordergrund stehende Beschwerde besteht in Einschlaf- oder Durchschlafschwierigkeiten oder nicht erholsamem Schlaf seit mindestens einem Monat.

• Die Schlafstörung (oder die damit verbundene Tagesmüdigkeit) verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

• Das Störungsbild tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer Narkolepsie, einer atmungsgebundenen Schlafstörung, einer Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus oder einer Parasomnie auf.

• Das Störungsbild tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer anderen psychischen Störung auf (z.B. Major Depression, generalisierte Angststörung, Delir etc.).

• Das Störungsbild geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Droge, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück.

Circulus vitiosus der Insomnie

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Substanzen Erkrankungen

� Hypnotika (Benzodiazepine, Barbiturate) –Rebound-Insomnie/Hangover

� Antihypertensiva (z.B.Beta -Blocker) und Asthma-Medikamente (Theophyllin, Sympathikomimetika)

� Hormonpräparate (z.B. Thyroxin, Steroideetc.)

� Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer)� Nootropika (z.B. Piracetam)� Diuretika� Antriebssteigernde Antidepressiva (z.B. MAO-

Hemmer, Serotonin-Reuptake-Hemmer)� Alkohol und andere Rauschmittel� Stimulierende Substanzen (Koffein und

synthetische Substanzen, z.B. Amphetamine, Ecstasy etc.)

� Herz und Lungenerkrankungen� Chronische Nierenerkrankungen/Magen-

Darmerkrankungen� Endokrinologische Erkrankungen� Chronischer Schmerz z.B. bei rheumatischen

Erkrankungen� Maligne Erkrankungen und chronische

Infektionen� Epilepsien� Extrapyramidalmotorische Erkrankungen

Substanzen und organische Erkrankungen, die insomnische Beschwerden hervorrufen können

Wie kann man Schlaf beurteilen?

1. Subjektiv:

- Mittels Fremdbeurteilungsskalen: jemand anderer (z.B. Partner, Pflegepersonal) beurteilt den Schlaf

- Mittels Selbstbeurteilungsskalen: Betroffener selbst gibt eine Einschätzung seiner Schlaf- und Aufwachqualität an. Dafür gibt es auch spezielle Fragebögen

- Mittels Schlaftagebuch: Patient füllt jeden Tag am Morgen Fragebogen zur Selbstbeurteilung seines Schlafs aus. Dies gibt nicht nur dem Unter-suchenden viel Aufschluss über die Schlafgewohnheiten des Betroffenen, sondern das Führen eines Schlaftagebuchs hilft auch dabei, dass man die eigenen Schlafgewohnheiten über Tage/Wochen hinweg genau verfolgen kann. Auf diese Weise kann man leichter heraus finden, was den Schlaf hindert oder fördert.

2. Objektiv:

- Mittels Polysomnographie : gibt unter anderem Information über die Wachzeit während der Nacht, die Schlafkontinuität sowie über Weckreaktionen (sogenannte Arousals) und Bewegungen im Schlaf.

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Pittsburgh Schlafqualitäts-Index (PSQI)Pittsburgh Schlafqualitäts-Index (PSQI)

• Selbstbeurteilungs-Fragebogen

• Schlaf im letzten Monat

• 19 Fragen

• 7 Komponenten (jeweils 0 - 3 Punkte)

• Skalenbereich : 0 - 21 Punkte

• PSQI > 5: schlechter Schlaf

Schläfrigkeit: Epworth Schläfrigkeits-Skala (ESS)Schläfrigkeit: Epworth Schläfrigkeits-Skala (ESS)

Situation Wahrscheinlichkeit einzunicken

Im Sitzen lesend � � � �

Beim Fernsehen � � � �

Wenn Sie passiv (als Zuhörer) in der Öffentlichkeit sitzen (z.B. im Theater oder bei einem Vortrag) � � � � Als Beifahrer im Auto während einer einstündigen Fahrt ohne Pause � � � � Wenn Sie sich am Nachmittag hingelegt haben, um auszuruhen � � � � Wenn Sie sitzen und sich mit jemand unterhalten

� � � � Wenn Sie nach dem Mittagessen (ohne Alkohol) ruhig dasitzen � � � � Wenn Sie als Fahrer eines Autos verkehrsbedingt einige Minuten halten müssen � � � � Bitte nicht ausfüllen

Summe

Für wie wahrscheinlich halten Sie es, daß Sie in einer der folgenden Situationen einnicken oder einschlafen würden, - sich also nicht nur müde fühlen?0 = würde niemals einnicken1 = geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken2 = mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken3 = hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

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Schlaftagebuch

• Es geht nicht um eine zeitgenaue Wahrnehmung sondern nur um eine subjektive Einschätzung vor allen der im Morgenprotokoll aufgeführten Variablen.

• Ein häufiges Auf-die-Uhr-Schauen wäre eher schlecht, da es zu einem ungünstigen Konditionierungseffekt führen kann.

• Schlaftagebücher sind ein unverzichtbares Instrument in der Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen.

• Sie dienen zur Bestimmung des Ausgangszustandes als auch zur Erfolgsmessung.

BiosignaleVideo

Mikrofon

Schlaf

Herz/Kreislauf

Atmung

Bewegungen

Elektroencephalogramm (EEG)Elektrooculogramm (EOG)Elektromyogramm (EMG)

Elektrokardiogramm (EKG)

Puls

Blutdruck

Körpertemperatur

Sauerstoffentsättigung

Nasaler Thermistor

Schnarchmikrofon

Brustatmung

Bauchbewegung

Körperposition

Elektromyogramm (EMG) Beine

Polysomnographie

• Schwere Schlafstörungen mit signifikanter Beeinträchtigung derBefindlichkeit und/oder der Leistungsfähigkeit am Tage.

• Chronische und therapieresistente Schlafstörungen mit negativemBehandlungserfolg über mehr als ein halbes Jahr.

• Dringender Verdacht auf eine organisch bedingte Schlafstörung (z.B. Schlaf-Apnoe-Syndrom, Epilepsie, Herzrhythmusstörungen)

• Auffällige Verhaltensweisen unklarer Genese im Schlaf (z.B. Parasomnien)

• Patienten mit hohem Leidensdruck bei einem auf ihre Erkrankungausgerichteten diagnostischen und/oder therapeutischen Angebot des Schlafmedizinischen Zentrums.

• Schwer behandelbare Schlafstörungen mit Komorbidität körperlicher oderpsychischer Erkrankungen, die wahrscheinlich mit der Schlafstörunginteragieren.

Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin(DGSM) hat folgende folgende Indikationen definiert

Wann ins Schlaflabor?Wann ins Schlaflabor?