Présentations cliniques
Classification des diabètes
Le diabète MODY
Jean-Pierre Riveline Paris 7 L2 UE8 13 décembre 2019
Objectifs du cours :
- définition du diabète - diabète : taille du problème - différentes étiologies, connaitre la liste - savoir différencier type 1 et type 2 - diabète MODY : comprendre le MODY 2 -savoir identifier les présentations atypiques pour savoir quand rechercher des formes rares
Mme R 35 ans, consulte suite à la découverte d’une hyperglycémie à 2,56 g/l à la médecine du travail…
Quelle est le diagnostic ?
Diabète de type
2
Diabète de type
1
MODY
Mitochondrial
DEFINITION Diabète = hyperglycémie chronique
Diabète: 'dia' = à travers - 'bète' = aller, passer
- chez les Egyptiens, dans les textes hindous, il est fait mention de diabète, avec polyurie, polydipisie Si les urines étaient sucrées : diabète sucré SInon : pas de goût = insipide : diabète insipide (maladie liée à défaut de concentration des urines)
1889 Mehring et Minkowski induisent un diabète chez des chiens en réséquant le pancréas
1921 Banting et Best isolent l'insuline. Pour la culture
DEFINITION : hyperglycémie chronique
Statut
Normal
Diabète
Anomalies
de la glyco-
régulation
Glycémie à Jeûn
< 110 mg/dl
≥ 126 mg/dl
≥ 110 et < 126
(hyperglycémie
à jeûn)
Glycémie 2h HGPO 75 g
< 140 mg/dl
≥ 200 mg/dl
≥ 140 et < 200
(intolérance au
glucose)
• Le diabète est affirmé si : - symptômes cliniques + Gp « au hasard » ≥ 200 mg/dl (11.1 mM) - ou si Gp à jeûn ≥ 126 mg/dl (7 mM) - ou si Gp 2h sous OGTT ≥ 200 mg/dl • Les tests doivent être répétés lors de journées distinctes • Le Gp à jeûn est préférable
Niveau 1
TAILLE DU PROBLEME
• Une progression
constante
Evolution de plus de 38 % en 7 ans
• De fortes disparités
géographiques
Prévalence particulièrement
marquée dans les régions du Nord
et du Nord Est et en Outre-Mer
•Données ENTRED 2007 BEH 12 novembre 2008/n°43 : 409-420.
En France, le taux de prévalence du diabète de type 2
s’élève à 3,95 %*
Pour la culture
Une hausse importante prévue dans les prochaines
décennies
Shaw JE et al. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice 2010;87:4-14.
*Adultes âgés de 20 à 79 ans
Connaître les évolutions
Taux de prévalence estimé en 2030*
Nombre de diabétiques estimé en 2030*
France 11% 5 millions 201 000
Monde 7,7 % 438 millions 700 000
Pour la culture
Niveau 1
Causes de mortalité aux USA : Diabetes Research Working Group
www.jdfcure.org
Le problème du diabète : les complications
Pour la culture
Les symptômes d’hyperglycémies (>2,5g/l)
Polyurie
Amaigrissement
Polydipsie
Asthénie
Polyphagie
Autres: Troubles visuels, infections (phimosis….)
PAPAP
Niveau 1
Signes de l'hyperglycémie chronique (communs à tout diabète DESEQUILIBRE)
Polyurie (par diurèse osmotique, tout le glucose filtré par le
glomérule ne pouvant être réabsorbé par le tubule) : ne se
voit que si diabète déséquilibré, càd glycémie > seuil rénal
env. 1,8 g/l
Polydipsie (pour compenser la polyurie)
Déshydratation (la polydipsie « court » après la polyurie)
Asthénie
Faim (polyphagie), et amaigrissement (muscle=substrat
néoglucogénèse)
Anomalies cutanées, sécheresse, plaies tardant à cicatriser,
infections fongiques
Vision floue... Niveau 1
Signes de l'hyperglycémie chronique
Niveau 1
Mais le plus souvent, le diabète est peu déséquilibré (par exemple oscillant entre 1 et 2 g/l), et il est alors
ASYMPTOMATIQUE
Diabète de type 1 : destruction des cellules ß
- type 1a : origine autoimmune
(rapide / enfant - lent / adulte / LADA)
- type 1b : idiopathique
Classification : types de diabète
Niveau 1
Diabète de type 2 : association variable
- d’un défaut de l’insulinosécrétion
- et d’une insulinorésistance
jadis “diabète de la maturité »
Maladies génétiques de la fonction beta
Maladies pancréatiques
Diabète secondaire à une endocrinopathie
Iatrogènes, médicaments
Infections virales
Diabète gestationnel
Classification : autres types de diabète (non type 1, non type 2)
Niveau 1
Mme R 25 ans, consulte suite à la découverte d’une hyperglycémie à 2,56 g/l à la médecine du travail…
Elle pèse 65 kg pour 1,72 m, elle a perdu 2 kg sur 6 mois sans faire spécialement de régime ne prend pas de traitement,
Sa pression artérielle est de 125/70 mm Hg.
Elle n'a pas d'antécédent personnel.
diabète
sain
1,53 g/l Dec. 17 ans
1,61 g/l Dec. 15 ans
Défauts génétiques de l’insulinosécrétion :
- diabètes MODY
- diabète mitochondrial
savoir y penser
Défauts génétiques de l ’insulinosensibilité :
- Syndrome d’insulinorésistance de type A
(mutation Récepteur de l'insuline, obésité,
acanthosis)
- Lepréchaunisme, Syndrome Rabson Mendenhall
- diabète lipoatrophique congénital, sporadique
exceptionnel
Autres types spécifiques de diabète
Niveau 2
Diabète secondaire à pancréatopathie :
- pancréatite aigue, chronique, calcifiante ou non
- pancréatite fibrocalculeuse de malnutrition
- cancer du pancréas exocrine
- mucoviscidose
Diabète secondaire à endocrinopathie :
- hypercorticisme (Cushing)
- acromégalie
- hémochromatose
- autres (rares): phéo, glucagonome, ..
(pour se rappeler ce sont chacune une hormones de contre-régulation quand il y a une hypoglycémie)
Autres types spécifiques de diabète
Niveau 2
Diabète induit par toxique ou médicament :
- glucocorticoides
- asparaginase, interféron alpha, pentamidine
- analogues nucléosidiques antirétroviraux et antiprotéases
(HIV)
- hydantoïnes, ac. nicotinique, clozapine, diazoxide
- thiazidiques, beta et alpha-bloquants (favorise a minima,
pas tous le même effet), l'hypokaliémie favorise diabète
- traitements immunosuppresseurs
Diabète secondaire à infection :
- rubéole congénitale
- coxsackie B, CMV
- adénovirus, oreillons
Autres types spécifiques de diabète
Niveau 2
Syndromes génétiques :
- Trisomie 21, Sd de Klinefelter, Sd de Turner
- Ataxie de Friedreich, Chorée de Huntington
- Sd de Wolfram, Laurence-Moon, Prader-Willi
- Porphyrie
- Mucoviscidose
- Hémochromatose
Autres types spécifiques de diabète
En rouge : à retenir en niveau 2 En noir : pour la culture
Le diabète de type 1
Théo, 18 ans, sans antécédent, consulte pour un syndrome polyuro-polydipsique et un amaigrissement de 5 kg depuis 1 mois et demi, des nausées. Depuis 24 heures, des vomissements sont apparus A l’examen clinique : Il pèse 65 kg pour 1m77, il a un vitiligo. la glycémie est à 3,25 g/l, la cétonurie est de 3 croix Quel est le diagnostic le plus probable ?
Diabète de type 1:
Carence absolue en insuline liée à une destruction
des cellules beta habituellement
par un processus auto-immun
1a 1b
Les “stades” de développement du diabète de type 1
diabète
Age (ans)
Mas
se d
e ce
llule
s bet
a
C-peptide présent
C-peptide=0
Eisenbach, 1986 NEJM
100%
Prédisposition génétique
Evènement précipitant
Anomalies immunologiques
Sécrétion d’insuline normale
Diminution Progressive de la sécrétion d’insuline
Glycémie normale
Théo aujourd’hui
10-20%
Diabète de type 1
• Susceptibilité génétique
• Facteur déclenchant environnemental aujourd’hui inconnu
• Destruction des cellules beta d’origine auto-immune
• Rémission (ou « lune de miel ») à la découverte
Niveau 1
Human Leukocyte Antigen
human MHC
Protéines de la surface cellulaire
Rôle dans la reconnaissance du soi et
du non-soi
Rôle dans la présentation des
antigènes peptidiques aux
lymphocytes T
CLASSE I: A,B,C CLASSE II: DR,DQ,DP
HLA
HLA Le locus IDDM1 TERMINOLOGIE
DRB1*02
DQB1*0302 DRB1*0401
DRB1*0401
DRB1*0301
DQB1*0302
DRB1*0401
DQB1*02(DQ2)
Allele:
Haplotype:
Genotype
DR4
DR3
DR4
DR4
DQ2
DQ8
DQ8
pour la culture
Gène de l’insuline (INS)
Class I VNTR 26-63 repeats
21 alleles
Prédisposant
IDDM2
Gène de l’insuline (INS)
Class III VNTR 140-200 repeats
15 alleles
IDDM2
Protecteur
Le Locus IDDM2 Promoteur du gène de l’insuline
VNTR = Variable Number of Tandem Repeats
pour la culture
Conseil génétique Dépistage Type 1
Population générale
Population générale porteur de DQB1 201/302
Apparenté du 1er degré d ’un diabétique de type 1
Apparenté du 1er degré HLA Ident
Apparenté du 1er degré HLA Ident porteur de DR3/DR4
Apparenté du 1er degré HLA Haplo-id
Apparenté du 1er degré HLA Différent
Jumeau monozygote
0.2
1.7
6 père, 2 mère
5 frère sœur
12.0
16.0
6.0
≤ 1.0
35.0
% risque
Niveau 2 (avoir une idée du risque croissant avec la proximité génétique)
Facteurs environnementaux
• Infectieux – Rubéole congénitale
– Enterovirus/ autres virus
• Hypothèse hygiéniste
• Alimentaires – Protéines de lait de vache
– 2 publications (JAMA) impliquent les céréales
Niveau 2
Auto-Ac
Ac anti-cellules d’îlots (ICA) Présents chez + 70 % D1
VPP = 60-80% chez apparentés 1er degré d’un D1
Difficultés de dosage, dépendant de l'opérateur
Ac anti-protéine tyrosine phosphatase IA-2 Présents chez 55-75% D1 ( < 2,5% témoins)
+ fréquents chez patients jeunes et DR4
Persistent quelques années après Dg et diminuent
Niveau 2
Auto-Ac
Ac anti-glutamate décarboxylase ( GAD) Présents chez 50 – 80% D1 ( <2% témoins)
Expression augmente avec l’âge, + fréquente chez DR3
Persistent plusieurs années après le diagnostic
Peuvent être associés à Stiff-Man Syndrome
Ac anti Zn T8 (transporteur de Zinc, important pour la stabilité de l'insuline dans les granules)
Intérêt de la combinaison d’Ac +++ ( anti GAD et IA-2)
Niveau 2
Aggression auto-imune des îlots d’origine cellulaire
Ilot normal Insulite
Déclenchement de la maladie
Age (ans)
Genetic
Predisposition
(?Precipitating Event)
Overt immunologic abnormalities
Normal insulin release
Progressive loss insulin release
Glucose normal
diabète
C-peptide présent
C-peptide =0
Eisenbach, 1986 NEJM
rémission
Mas
se d
e ce
llule
s bet
a
Traitement du diabète de type 1 : les schémas thérapeutiques optimisés
Niveau 2
Pompe à insuline
Débit de base
Bolus
Niveau 2
• Augmentation d’incidence
> 7 nouveaux cas / an / 100 000 hb
> 4000 nouveaux cas / an en France
en fait : seulement 25 à 50 % après 20 ans
la majorité survient avant 12 ans
âge moyen de survenue : 10-11 ans
• 200 000 patients vs 2 millions DT2
Diabète de type 1 Quelques chiffres
Niveau 1
Les diabètes de type MODY
Les Diabètes MODY
Maturity Onset Diabetes of the Young
S. Fajans, NEJM 2001 ; 345: 971 A connaitre : MODY ; MODY2 et 3 en niveau 2
K+
Mécanisme de la sécrétion d ’insuline
Sécrétion d ’insuline par des ilôts
de Langherans isolés et périfusés
Glucose (g/l)
1 3 1
5 min.
Ca 2+
Ca 2+
Glucose-6P
Glycolyse
Oxydation
ATP
Glucokinase
+
Insuline
AMPc
(amplification)
Glucose
Glucose
GLUT2
Sécrétion d ’insuline
Niveau 2
Les Diabètes monogéniques (MODY) début précoce par définition, pas tjrs d'insulinodépendance
Maladie autosomique dominante :
- 3 générations atteintes au moins
- 50 % des membres de la famille atteints
2 à 5 % des diabètes de type 2
Éléments d ’orientation
- âge < 25 ans, sujets minces (pas obligatoire)
- adénome hépatique (mody 3)
- associations syndromiques :
kystes rénaux, malformations tractus uro G (reins en fer à
cheval, rein unique, ... ou insuff rénale évolutive (mody 5)
- sensibilité aux sulfamides ++ (mody 3)
- pas d’insulinorésistance
15 à 30 % restent des MODY x
Niveau 1
MODY et Age
Pour la culture
MODY 2 MODY 3
Diagnostic du MODY2
• circonstances: • aucun symptôme
• hyperglycémie modérée, sans tendance à la cétose
• dosage systématique, enquête familiale, DG
• diagnostic différentiel
• DT1: histoire familiale
pas d'autoimmunité (anti-GAD, anti-IA-2)
• DT2: obésité, histoire familiale
Niveau 2
K+
Diabète MODY 2
Ca 2+
Ca 2+
Glucose-6P
Glycolyse
Oxydation
ATP
Mutation du gène
de la Glucokinase
+
Insuline
AMPc
(amplification)
Glucose
Glucose
GLUT2
Niveau 2
Niveau 2
GLUCOKINASE
glucose
G-6-P
Insulin release
glycolysis
ATP
K’
Km glucose
enzymatic activity
metabolic flux
ATP production
insulin release
[ glucose 7 mM ]
Glucokinase activity and regulation of insulin secretion
Phénotypes cliniques associés aux mutations de la glucokinase
• Mody2 : mutations hétérozygotes
• Diabéte néonatal : mutations homozygotes (ou deux mutations hétérozygotes en allèles différents)
• Hypoglycémie avec hyperinsulinisme : mutations activatrices hétérozygotes
Km glucose
activité enzymatique
flux métabolique
production d'ATP
sécrétion d'insuline
[ glucose: 7 mM ]
Phénotypes cliniques associés aux mutations de la glucokinase
• Mody2 : mutations hétérozygotes
• Diabéte néonatal : mutations homozygotes (ou deux mutations hétérozygotes en allèles différents)
• Hypoglycémie avec hyperinsulinisme : mutations activatrices hétérozygotes
Km glucose
activité enzymatique
flux métabolique
production d'ATP
sécrétion d'insuline
[ glucose: 7 mM ]
1
2
3
1
2
3
Pour comprendre
Type Gene Locus Protein
#
Mutation
s % MODY
spécificités
MODY1 HNF4A 20q12-
q13.1
Hepatocyte nuclear
factor 4-alpha
12 ~5%
MODY2 GCK 7p15-p13 Glucokinase ~200 ~15% Pas de trt (sauf grossesse) Stable dans le temps Diag fortuit, dès la naissance
MODY3 HNF1A 12q24.2 Hepatocyte nuclear
factor 1-alpha
>100 ~65% ADO, puis insuline. Parfois sensibilité durable aux sulfamides. Se marque avec l'âge Révélation sur sd pupd, examen systématique, etc..;(comme type 2)
MODY4 IPF1 13q12.1 Insulin promotor
factor-1
Few
MODY5 HNF1B 17cen-
q21.3
Hepatocyte nuclear
factor 1-beta
Few <3% Associations à des malformations uro génitales
MODY6 NEURO
D1
2q32 Neurogenic
differentiation factor 1
Few
Les Diabètes MODY
A connaitre : MODY ; MODY2 et 3 en niveau 2
Recommandations pour le dépistage
Devant un patient diabétique avec un tableau de diabète de type 2 (87% des cas) ou de type 1 (13%) les éléments suivants ont une valeur d’orientation :
• L’absence d’obésité (IMC30 kg/m2) (sensibilité 100%, spécificité 73.3% )
• La surdité ou la diminution de l’acuité auditive (sensibilité 98.5%, spécificité non calculée)
• La dystrophie maculaire réticulée (sensibilité 86%, spécificité 100%)
• Un antécédent maternel de diabète (sensibilité 72.5%, spécificité 71.4%)
PJ.GUILLAUSSEAU et al
Maternally Inherited Diabetes and Deafness: A multicenter Study. Ann Intern Med 2001;134: 721-72
Les Diabètes Mitochondriaux MIDD
Mutation habituelle : ARNt Leu3243
Autre forme de diabète mitochondrial : MELAS
(Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke-like episods)
Niveau 1
Les Diabètes Mitochondriaux MIDD
Dystrophie débutante
Lésions débutantes avec dépôts périmaculaires isolés
Source: PJ.GUILLAUSSEAU et al Pour la culture
Diabète de type 2
Cadre nosologique peu précis « diagnostic
d'élimination »
Comme tout diabète, inadéquation de la
production d'insuline et de la sensibilité
des tissus insulino-sensibles (foie, muscle,
tissu adipeux)
Niveau 1
diabète de type 2
Niveau 1
Carence absolue en insuline
Résistance absolue À l'insuline
Type 1 constitué
MODY3 ancienneté
Lepréchaunisme Mutation récepteur insuline
diabète de type 2
Niveau 1
Carence absolue en insuline
Résistance absolue À l'insuline
Type 1 constitué
MODY3 ancienneté
Lepréchaunisme Mutation récepteur insuline
Diabète de type 2
diabète de type 2
Niveau 1
Carence absolue en insuline
Résistance absolue À l'insuline
Type 1 constitué
MODY3 ancienneté
Lepréchaunisme Mutation récepteur insuline
Diabète de type 2
diabète de type 2
Niveau 1
Carence absolue en insuline
Résistance absolue À l'insuline
Type 1 constitué
MODY3 ancienneté
Lepréchaunisme Mutation récepteur insuline
Diabète de type 2
Hyperinsulinémie Glycémie normale
Diminution de la sécrétion d’insuline Intolérance au glucose Diabète de type 2
Diabète de type 2 une carence relative de la sécrétion d’insuline
Stress métabolique
Niveau 1
Diabète de type 2 : 2 anomalies physiopathologiques
Déficit relatif de sécrétion d’insuline
Hyperglycémie
capture
du glucose
production
de glucose
Insulinorésistance Foie
Pancréas
T adipeux
Muscle
AGL
Niveau 1
Diabète de type 2
Facteurs génétiques : Forte influence génétique : atcd de D2 dans la famille
chez > 50 % des patients
Jumeaux homozygotes = concordance à 90 %
Facteurs environnementaux : Déséquilibre nutritionnel
Activité physique insuffisante
Obésité surtout androïde
Niveau 1
Diabète de type 2
Facteurs métaboliques : Insulinodéficience :
Réduction de la masse des cellules β
Disparition du pic précoce d’insulinosécrétion
Diminution de l’insulinémie à jeûn lorsqu’elle est rapportée à la
glycémie
va se dégrader…
Insulinorésistance :
Baisse d’efficacité de l’insuline comme facteur d’utilisation du
glucose avec hyperinsulinisme compensatoire
Reste stable…
Niveau 1
Diabète de type 2
Malgré une sécrétion résiduelle, l’insuline ne
peut agir donc : Dans le foie : baisse de la captation du glucose et
augmentation de la néoglucogénèse
Dans le tissu adipeux : baisse de la captation du
glucose et augmentation de la lipolyse
Dans le muscle strié : baisse de la captation du glucose
et de la glycogénèse
Niveau 1
Diabète de type 2
les études génétiques ont identifié une multitude (>40) de gènes
impliqués, avec pour chaque variant un petit effet
La plupart de ces gènes sont impliqués dans la formation du
pancréas ou les voies de régulation de la synthèse de
l'insuline, très peu dans les voies de l'action de l'insuline
(sensibilité)
Le diabète de type 2, c'est essentiellement une prédisposition
génétique à une insulinosécrétion limitée ou peu adaptable, et
une révélation de cette prédisposition génétique du fait de
facteurs environnementaux (obésité, alimentation, activité
physique) : ce sont des facteurs révélateurs, ou accélérateurs,
de la maladie latente
Niveau 2
Révélation typique du diabète de type 2
Complications dégénératives
mono-, multi-ou polynévrite, coronaropathie, rétinopathie,
néphropathie, artériopathie, pied
Infections à répétition
Coma hypoerosmolaire (cf cours complic aiguës)
Éléments d'orientation
- antécédents familiaux du même type,
- survenue après 50 ans,
- début lent et insidieux,
- facteur déclenchant souvent présent,
- surcharge pondérale (androïde) avec inflation du périmètre abdominal,
- hypertension artérielle
- dyslipidémie,
- absence de cétonurie Niveau 1
Diététique et exercice physique
Monothérapie
Bithérapie et/ou trithérapie
ADO + Insuline
Insuline
Adapted from Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005;34:77–98.
+ +
+
Traitement du diabète de type 2
Niveau 1
Les éléments clés du diagnostic
1. Chez l’enfant
Niveau 1
Diabète chez un jeune adulte ?
Age au diagnostic
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Type 2
Type 1
MODY
MIDD
Les éléments clés du diagnostic
2. Chez l ’adulte
Âge au diagnostic
Histoire pondérale (poids maximal, amaigrissement)
Antécédents obstétricaux (macrosomie)
Complications vasculaires/neuropathiques d’emblée
Délai entre diagnostic et mise définitive à l’insuline
Antécédents familiaux
Terrain personnel ou familial autoimmun
Immunologie : autoAc anti-îlots, autres autoAc
Modalités de découverte : forme aigue / dépistage
Type 1 Type 2
< 30
< 25
Non
Non
< 2
Non
Oui
Oui
aigu
> 30
> 25
Oui
Oui
> 2
Oui
Non
Non
dépis
Niveau 1
Pourquoi typer le diabète ?
On traite mieux si on connaît le mécanisme
Traitement spécifique possible devant
certains diabètes secondaires
Prédire l’évolution vers l’insulinodépendance
Conseil génétique
Ne pas se tromper de diabète
quelques pièges selon la présentation clinique
Diabète mitochondrial
Diabète de type 1 lent, ou LADA
Kc pancréatique ? : TDM ++ au moindre doute
Diabète iatrogène, diabète post-
transplantation
Hémochromatose
Diabète gestationnel
C’est un diabète diagnostiqué pour la 1ère fois
pendant la grossesse.
Il expose à un risque accru chez l’enfant :
mort néonatale,macrosomie, trauma obstétrical,
détresse respiratoire, hypoglycémie…
Il expose à un risque accru chez la mère :
diabète permanent, obésité
Il doit être dépisté : - dépistage systématique (universel) car 30 à 50% des femmes
atteintes n ’ont pas de facteurs de risque
Niveau 1
Diabète gestationnel
Si pas de facteurs de risque:
visite prénatale du 6e mois (24-28 SA)
Si facteurs de risque:
dès la 1ère visite et si négatif, à 24-28 puis 30-32 SA
Facteurs de risque:
obésité (IMC > 27) - glycosurie -
atcds de DG - atcds obstétricaux - atcds familiaux
Quand dépister :
Niveau 2
Diabète gestationnel
Le dépistage par glycosurie, HbA1c, glycémie à jeûn ou au hasard
n ’est pas sensible.
les tests sont inutiles si glycémie à jeûn ≥ 1.40 g (7.8 mM)
Test de charge orale en glucose (HGPO)
• Soit HGPO 75 g sur 2 heures
Comment dépister :
Niveau 2
Cas clinique
Patiente de 42 ans, adressée à son médecin traitant parce qu'une glycosurie A été mise en évidence à la médecine du travail.
Elle pèse 78 kg pour 1m66, a perdu 3 kg ces derniers mois qu'elle attribue à des efforts de régime ; elle souvent soif et se lève 3 fois la nuit pour uriner.
Elle est inhabituellement fatiguée depuis 6 mois. Pression artérielle : 146/94 mm Hg, pouls 92.
Elle ne prend pas de traitement.
Elle a fait il y a 12 ans une pancréatite aiguë sur calcul biliaire.
Elle a 2 frères diabétiques depuis l'âge de 35 ans env. (fratrie de 7).
Sa mère était aussi diabétique, et sourde. Ils sont traités par médicaments oraux.
Quels sont les éléments de la description qui sont évocateurs d'un diabète ? Quels sont les éléments d'orientation vers l'une ou l'autre des étiologies ?