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Submitted on 21 Feb 2017
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Prise en charge des infections urinaires bactériennescommunautaires de l’adulte dans la région dieppoise
Julien Desert
To cite this version:Julien Desert. Prise en charge des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte dansla région dieppoise. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01472766�
F A C U L T E M I X T E D E M E D E C I N E E T D E P H A R M A C I E D E R O U E N
Année2017N°
THESEPOURLEDOCTORATENMEDECINE
(Diplômed’Etat)
PAR
DESERTJulien
NEle8septembre1981AHarfleur
PRESENTEEETSOUTENUEPUBLIQUEMENTLE2mars2017
Priseenchargedesinfectionsurinairesbactériennes
communautairesdel’adultedanslarégiondieppoise
PRESIDENTDEJURY:MonsieurleProfesseurFrançoisCARON
DIRECTEURDETHESE:MonsieurleDocteurStéphaneBLANCHETassistédeMadamele
DocteurStéphanieROBADAY-VOISIN
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Pardélibérationendatedu3mars1967, la facultéaarrêtéque lesopinions
émisesdanslesdissertationsquiluiserontprésentéesdoiventêtreconsidérées
comme propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner aucune
approbationniimprobation.
12
13
AMonsieurleProfesseurFrançoisCARON,
Vousm’avezfaitl’honneurd’accepterdeprésidercettethèse.
Veuilleztrouvericiletémoignagedemonprofondrespect.
AMadameleProfesseurMartinePESTEL-CARON,
Vousmefaitesl’honneurdeparticiperàcejuryafindejugermontravailetd’apportervotre
expériencesurcesujet.
Veuilleztrouverdanscettethèsel’expressiondemaprofondegratitude.
AMonsieurleProfesseurEmmanuelLEFEBVRE,
Vousmefaitesl’honneurd’êtreprésentàmonjurydethèse.
Pourvotredévouementdansnotreformationdemédecinegénérale.
J’espèrequevoustrouverezdanscetravailmaplusprofondereconnaissance,ettoutmon
respect.
AMonsieurleDocteurStéphaneBLANCHET,
Pourtonaideapportéedanscetravail,tesencouragementsettonoptimisme.
Jetiensàteremerciersincèrement.
AMadameleDocteurStéphanieROBADAY-VOISIN,
Pourtoninvestissementettesconseilsavisés.
Pourtapatienceettesdizainesderelectures.
Merciprofondément.
14
AMadameleDocteurEliseFIAUX,
Pourtagentillesseettonamabilité.
PourlesdonnéesdeNormAntibioquetum’asfournies.
Jeteremercie.
AmonsieurleDocteurOlivierDORSON,
Pourtoutletravaild’analysequevousavezeffectué.
Jevousremercie.
AuDépartementdel’InformationMédicaleduCentreHospitalierdeDieppe,
Pourl’aidevousm’avezapporté.
Jevousremercie.
Al’ensembledesmaîtresdestages,
Mercipourvotreaccueiletvotreinvestissement.
Al’ensembledupersonneldesservicesdegériatrieetdesurgencesdeDieppe,ainsique
ceuxduservicedegynécologieàFécampetdesurgencespédiatriquesàRouen,
Pourlesmomentspassésavecvousetlesnuitsdegardes.
Jevousremercie.
Amesamisd’hieretd’aujourd’hui,
Pourtouslesbonssouvenirsetceuxàvenir.
15
AJennifer,monamour,
Pourtapatience.
Pourl’amourquetumedonneschaquejour.
Pourtout.
Jet’aime.
AJeannemaprincesseetAlicemonp’titboutd’chou,
Pourlalumièrequevousmettezdansmavie.
Jevousaime.
ASophie,
Pourlessouvenirsd’enfanceetlesannéesàvenir.
Amesparents,ClaudineetPatrick,
Jenevousoubliepas.
16
TABLEDESMATIERES
Listedesabréviations........................................................................................................21
Listedestableaux..............................................................................................................24
Listedesfigures.................................................................................................................25
Listedesannexes..............................................................................................................27
I. Introduction..............................................................................................................28
II. Généralités...............................................................................................................30
A. Terminologiedesinfectionsurinaires................................................................................30
1. Infectionsurinairessimples.................................................................................................30
2. Infectionsurinairesàrisquedecomplication......................................................................30
3. Infectionsurinairesgraves...................................................................................................31
4. Cystitesrécidivantes............................................................................................................31
5. Colonisationurinaire............................................................................................................31
B. Epidémiologiedel’infectionurinairecommunautaire.......................................................32
C. Physiopathologiedesinfectionsurinaires.........................................................................33
1. Mécanismesdedéfense......................................................................................................33
a) Lefluxpermanentd’urineetlepéristaltisme...............................................................................33b) Lajonctionurétéro-vésicale..........................................................................................................33c) Caractéristiquesphysico-chimiquesdel’urine..............................................................................34d) Lamiction......................................................................................................................................34e) L’urètre..........................................................................................................................................34f) Laflorevaginale.............................................................................................................................34g) Lessécrétionsprostatiques...........................................................................................................34h) Facteurslimitantl’invasiondelamuqueuse.................................................................................34
2. Microbiologie.......................................................................................................................35
3. Adhérenceetcolonisation...................................................................................................35
a) Escherichiacoliuropathogènes.....................................................................................................36b) Klebsiellapneumoniae..................................................................................................................37c) Proteusmirabilis............................................................................................................................37
17
d) Entérocoques.................................................................................................................................384. Autresfacteursdevirulence................................................................................................38
a) Protéasesettoxines......................................................................................................................38b) L’uréase.........................................................................................................................................39c) Lessidérophores............................................................................................................................39
D. Résistancebactérienne.....................................................................................................40
1. Définitionsdelarésistance..................................................................................................40
2. Mécanismesbiochimiquesderésistance.............................................................................41
a) Interférenceaveclemécanismedetransportdetypeimperméabilité........................................41b) Interférenceaveclemécanismedetransportdetypeefflux.......................................................42c) Inactivationoudétoxificationenzymatique..................................................................................42d) Modificationsd’affinitédelacible................................................................................................42e) Substitutiondecible......................................................................................................................42
3. Mécanismesgénétiques......................................................................................................43
E. Lesrésistancesdesentérobactériesauxbêta-lactamines..................................................44
1. Lesbêta-lactamases.............................................................................................................44
a) Définition.......................................................................................................................................44b) Classification..................................................................................................................................44
2. Bêta-lactamasesàspectreélargiouBLSE............................................................................45
a) BLSEdetypeTEMetSHV..............................................................................................................45b) BLSEdetypeCTX-M.......................................................................................................................45
(1) Historique.................................................................................................................................45(2) PhénotypeconféréparlesCTX-M............................................................................................46(3) CTX-Metcorésistances.............................................................................................................46
c) L’évolutiondesBLSE......................................................................................................................46F. RésistancedeEscherichiacoliaujourd’hui.........................................................................49
1. Donnéesdel’organisationmondialedelasanté.................................................................49
2. Donnéeseuropéennes.........................................................................................................50
3. EnFrance.............................................................................................................................52
a) Danslesétablissementsdesanté..................................................................................................52b) Enville...........................................................................................................................................57
G. Microbioteintestinaletrésistancebactérienne................................................................61
1. Lemicrobioteintestinal.......................................................................................................61
2. Lerésistome.........................................................................................................................62
3. Rôledesantibiotiquessurlemicrobioteintestinal.............................................................63
a) Effetsdesbêta-lactaminessurlemicrobioteintestinal................................................................64
18
b) Effetsdesquinolonessurlemicrobioteintestinal........................................................................65
III. Matérieletméthode.............................................................................................67
A. Typed’étude.....................................................................................................................67
B. Lesobjectifsdel’étude......................................................................................................67
C. Populationétudiée...........................................................................................................67
D. Matériel............................................................................................................................68
E. Analysesstatistiques.........................................................................................................69
IV. Résultats...............................................................................................................70
A. Participation.....................................................................................................................70
B. Conditionsd’exercice........................................................................................................70
1. Item1:âge..........................................................................................................................70
2. Item2:sexe.........................................................................................................................71
3. Item3:votremoded’exercice............................................................................................71
4. Item4:exercez-vousunepartiedevotreactivitédansunétablissementdesanté?........72
5. Item5:suivez-vousrégulièrementdesprogrammesdedéveloppementprofessionnel
continuouparticipez-vousàdesséancesdeformationmédicalecontinueavecvosconfrères?
72
6. Item6:avez-vousuneformationmédicalecomplémentaire?siouilaquelle?.................73
7. Item7:votrecabinetdeconsultationest-ilinformatisé?..................................................74
C. Situationscliniques...........................................................................................................74
1. Item8:chezunefemmejeunesansantécédent,quiprésenteuntableaucliniquede
cystiteaigüesimple......................................................................................................................74
2. Item9:chezunepatienteprésentantuntableaudecystiteàrisquedecomplication......75
3. Item10:chezunepatientequiprésentedescystiterécidivantes(définiesparlasurvenue
deplusde4épisodesparan).......................................................................................................76
4. Item11:chezunepatientesansantécédentprésentantuntableaudepyélonéphrite
simpletraitéeenville...................................................................................................................77
5. Item12:chezunhommeprésentantuneinfectionurinaire..............................................78
D. Antibiorésistance..............................................................................................................79
1. Item13:quellespropositionsretenez-vous?.....................................................................79
2. Item14:ci-contre,vousrecevezl’antibiogrammed’unedevospatientesavectableaude
cystitesimple,queprescrivez-vousenpremièreintention?.......................................................80
3. Item15:sicetantibiogrammeestceluid’unepatienteavecuntableaudepyélonéphrite
aigüesimple,quelleestvotreattitude?......................................................................................81
19
4. Item16:sicetantibiogrammeestceluid’unpatientavecuntableaud’infectionurinaire
masculinefébrile(prostatiteaigüe),quelleestvotreattitude?..................................................82
E. Formationmédicalecontinue............................................................................................83
1. Item17:avez-vousconnaissancedesrecommandations2014delaSPILFconcernantle
diagnosticetl’antibiothérapiedesIUbactériennescommunautairesdel’adulte?....................83
2. Item18:encasdedoutesurl’attitudethérapeutiqueconcernantuneIU,quelssontvos
options?.......................................................................................................................................84
3. Item19:seriez-vousintéresséparuneformationconcernantcesnouvelles
recommandations?......................................................................................................................85
4. Item20:seriez-vousintéressépardesdocumentsconcernantlapriseenchargedes
infectionsurinairescommunautaires?........................................................................................86
5. Item21:seriez-vousintéresséparunelignetéléphoniquedeconseilenantibiothérapie?
87
F. Commentaireslibres.........................................................................................................88
G. ComparaisonréférentielSPILF-résultatsenquête..............................................................88
V. Discussion.................................................................................................................90
A. Limitesetforcesdel’étude...............................................................................................90
1. Lequestionnaireauto-administré........................................................................................90
2. L’envoipostal.......................................................................................................................91
3. Laméthodequantitative......................................................................................................91
B. LeterritoiredesantédeDieppe........................................................................................91
1. Indicateurssocio-démographiques......................................................................................91
2. Indicateursdesanté.............................................................................................................92
3. Indicateursmédico-sociaux.................................................................................................92
4. Indicateursd’offresdesoinsambulatoires..........................................................................93
5. Indicateursd’offredesoinshospitaliers..............................................................................93
C. Populationétudiée...........................................................................................................94
1. Unepopulationmédicalemasculine....................................................................................94
2. Unepopulationmédicaleâgée............................................................................................94
D. Lapriseenchargedesinfectionsurinaires........................................................................95
1. Desoutilsdiagnostiquesmalutilisés?.................................................................................95a) Labandeletteurinaire...................................................................................................................95b) L’examencytobactériologiquedesurines.....................................................................................97
2. Descraintesinjustifiées?...................................................................................................100
20
a) Lerecoursàl’échographiedanslecadredelapyélonéphriteaigüesimple...............................100b) Infectionsurinairesrécidivantes.................................................................................................101c) Desantibiothérapiestropprécoces............................................................................................102d) Duréedetraitementdesinfectionsurinairesmasculines...........................................................103
3. Desantibiotiquesmalutilisés?.........................................................................................103
a) Lesfluoroquinolones...................................................................................................................103b) Lecéfixime...................................................................................................................................105c) L’adaptationàl’antibiogramme..................................................................................................105d) Lepivmécillinam..........................................................................................................................106
4. PriseenchargethérapeutiquedesinfectionsurinairesàEBLSE.......................................106
5. L’antibiorésistancevuparlesmédecinsgénéralistes........................................................108
6. Lesoutilsd’aideàladécision.............................................................................................111
VI. Conclusion..........................................................................................................114
Bibliographie...................................................................................................................116
Annexes..........................................................................................................................122
Résumé...........................................................................................................................138
21
LISTEDESABREVIATIONS
ADN Acidedésoxyribonucléique
AFSSAPS Agencefrançaisedesécuritésanitairedesproduitsdesanté
AMM Autorisationdemisesurlemarché
ANSM Agencenationaledesécuritédumédicamentetdesproduitsdesanté
ARLIN AntenneRégionaledeLuttecontrelesinfectionsassociéesauxsoins
ARS Agencerégionaledesanté
BHRe Bactériehautementrésistanteémergente
BMR Bactériemultirésistante
BU Bandeletteurinaire
C3G Céphalosporinedetroisièmegénération
CA-SFM/EUCAST Comité de l’antibiogramme de la société française de
microbiologie/Europeancommitteeonantimicrobialsusceptibilitytesting
CHU Centrehospitalo-universitaire
CMI Concentrationminimaleinhibitrice
CNAM Caissenationaled’assurancemaladie
CNGE Collègenationaldesgénéralistesenseignants
CRCA Centrerégionaldeconseilenantibiothérapie
CTX-M Cefotaximase-Munich
DDJ/1000H/J Dosesdéfiniesjournalièrespour1000habitantsetparjour
DPC Développementprofessionnelcontinu
DI/1000JH Densitéd’incidencepour1000journéesd’hospitalisation
DREES Directiondelarecherche,desétudes,del’évaluationetdesstatistiques
DRUTI DrugResistanceinCommunityUrinaryTractInfections
E.cloacae Enterobactercloacae
E.coli Escherichiacoli
EARS-net Europeanantimicrobialresistancesurveillancenetwork
EBLSE Entérobactériesécrétricedebêta-lactamaseàspectreétendu
ECBU Examencytobactériologiquedesurines
ECDC Europeancenterfordiseasepreventionandcontrol
22
ECOGEN ElémentsdeCOnsultationenmédecineGEnérale
EHPAD Etablissementd’hébergementpourpersonnesâgéesdépendantes
EPC Entérobactérieproductricedecarbapénèmase
FMC Formationmédicalecontinue
IBC Intracellularbacterialcommunities
InVS Institutnationaldeveillesanitaire
IU Infectionurinaire
K.pneumoniae Klebsiellapneumoniae
MI Microbioteintestinal
MR/P Mannose-resistantProteus-like
NAFs Non-agglutinatingfimbriae
OMS Organisationmondialedelasanté
ONERBA Observatoirenationalde l’épidémiologiede la résistancebactérienne
auxantibiotiques
P.aeruginosa Pseudomonasaeruginosa
P.mirabilis Proteusmirabilis
PLP Protéinedeliaisonàlapénicilline
PMFs Proteusmirabilis-likefimbriae
PNA Pyélonéphriteaigüe
PROPIAS Programmenationald’actionsdepréventiondes infectionsassociées
auxsoins
QCM Questionàchoixmultiple
QIR Quiescentintracellularreservoirs
REUSSIR RéseauEpidémiologiquedesUtilisateursduSystèmeSIR
S.saprophyticus Staphylococcussaprophyticus
SARM Staphylococcusaureusrésistantàlaméticilline
SHV Sulfhydril-variable
SPILF Sociétédepathologieinfectieusedelanguefrançaise
TDR Testdediagnosticrapide
TEM Dunomdumaladechezqui lapremièresoucheporteusedece type
d’enzymeaétéisolée
TLR4 Toll-likereceptor4
23
TMP-SMX Triméthoprime-sulfaméthoxazole
UFC Unitéformantcolonie
UPEC Escherichiacoliuropathogène
VPP Valeurprédictivepositive
24
LISTEDESTABLEAUX
TABLEAU1:CLASSIFICATIONDESBETA-LACTAMINESSELONBUSHETAL.,AMBLERETPROPOSITIONDEGISKEET
AL(18)..........................................................................................................................................................44TABLEAU2:DIFFERENTESSITUATIONSEPIDEMIOLOGIQUESDESCTX-M(18).....................................................47TABLEAU3:CARACTERISTIQUESDESBLSEDETYPETEM/SHVETDESCTX-M(18)...............................................48TABLEAU4:BACTERIESRESPONSABLESD'INFECTIONSCOMMUNAUTAIRESETNOSOCOMIALES(19)................49TABLEAU5:EVOLUTIONDUPOURCENTAGEDE4SOUCHESPRODUCTRICESDEBLSEAUSEINDEL'ESPECEENTRE
2002ET2013(REUSSIR)(21).......................................................................................................................52TABLEAU6:DI/1OOO/JHDESEBLSEPARTYPED'ETABLISSEMENT(22)...............................................................53TABLEAU7:REPARTITIONDESSOUCHESD'EBLSEPARTYPEDESPECIALITE(NOMBREET%)(22).......................54TABLEAU8:EVOLUTIONDELASENSIBILITEDEE.COLIAUXANTIBIOTIQUESENTRE2000ET2013(REUSSIR)(21)
.....................................................................................................................................................................54TABLEAU9:SENSIBILITEDEE.COLIAUXANTIBIOTIQUES,DANSLESPRELEVEMENTSURINAIRES,EN2012(RESEAU
REUSSIR)(21)...............................................................................................................................................55TABLEAU10:SENSIBILITE(EN%)DEE.COLIVISAVISDESPRINCIPAUXANTIBIOTIQUESDANSLESPRELEVEMENTS
URINAIRESENVILLE(*CEFOTAXIMEETCEFTRIAXONE)...............................................................................58TABLEAU11:PREVALENCEDESSOUCHESD'E.COLIISOLEESD'IUCPRODUCTRICESDEBLSEENTRE2000ET2011
(AFOCORPI-BIO)(28)....................................................................................................................................58TABLEAU12:SENSIBILITEDEE.COLIPRODUCTEURDEBLSEAUXANTIBIOTIQUES,SOUCHESISOLEESD'URINES,
EN2012(ENQUETETRANSVILLE)(21).........................................................................................................58TABLEAU 13: POURCENTAGE DE SOUCHES ISOLEES DES URINES PRODUISANT DES BLSE CHEZ DES PATIENTS
AMBULATOIRESEN2013ENFONCTIONDELEURAGE(30)........................................................................59TABLEAU 14: E. COLI ISOLE DES URINES : FREQUENCE (%) DE LA RESISTANCE (NON SENSIBILITE) AUX
ANTIBIOTIQUESETDELAPRODUCTIONDEBLSE(BLSE+)SELONLAREGION,FRANCE,2013(31)..............61TABLEAU15:SPECTRED'ACTIVITEDESBETA-LACTAMINESCONTRELESPRINCIPALESBACTERIESPATHOGENES
PRESENTESDANSLEMIETSELECTIONPOTENTIELLEDESOUCHESRESISTANTESNATURELLEMENTOUSUITE
AL’ACQUISITIONDEGENESDERESISTANCES(32)......................................................................................65TABLEAU16:COMPARAISONREFERENTIELSPILF-RESULTATSENQUETE.............................................................89TABLEAU17:SENSIBILITES(%)DESSOUCHESD’E.COLIDANSLESPRELEVEMENTSURINAIRESENVILLE(DIEPPE,
TRANSVILLEETMEDQUAL),AVECL’AIMABLEAUTORISATIONDUDOCTEUROLIVIERDORSON...............110
25
LISTEDESFIGURES
FIGURE1:PRINCIPAUXDIAGNOSTICSASSOCIESAUXPRESCRIPTIONSD'ANTIBIOTIQUESENVILLEEN2015(5)32FIGURE2:FACTEURSDEVIRULENCEDESUPECDANSLESIU(16)........................................................................37FIGURE3:PATHOGENESEDESIUSURSONDEADEMEURE(16)...........................................................................38FIGURE4:MODELEDEMOBILISATIONDETRANSPOSON(TN)D'UNCHROMOSOMED'UNEBACTERIEDONATRICE
AGAUCHEAUNPLASMIDE.APRESCONJUGAISONDUPLASMIDEALABACTERIERECEPTRICE, ILPEUTY
AVOIREXCISION,ETTRANSPOSITIONDUTNSURLECHROMOSOMEDECETTEBACTERIE(17).................41FIGURE5:DESTINSPOSSIBLESD’UNGENEDERESISTANCEAUXANTIBIOTIQUES.TRA:TRANSFERABLE(17).....43FIGURE6:MECANISMED'HYDROLYSED'UNEBETA-LACTAMINEPARUNEBETA-LACTAMASE(18).....................44FIGURE7:EVOLUTIONDEL'INCIDENCEDESENTEROBACTERIESPRODUCTRICESDEBLSEPOUR100ADMISSIONS
AL'HOPITALBICHAT-CLAUDE-BERNARD(AP-HP,PARIS)ENTRE1991ET2008(18)....................................48FIGURE8:EVOLUTIONDELARESISTANCEAUXAMINOPENICILLINESDEE.COLIENEUROPEENTRE2002ET2014
(20)...............................................................................................................................................................50FIGURE9:EVOLUTIONDELARESISTANCEAUXC3GDEE.COLIENEUROPEENTRE2002ET2014(20)...............51FIGURE10:EVOLUTIONDELARESISTANCEAUXFLUOROQUINOLONESDEE.COLIENEUROPEENTRE2002ET
2014(20)......................................................................................................................................................51FIGURE11:EVOLUTIONDUPOURCENTAGEDESOUCHESPRODUCTRICESDEBLSEAUSEINDEL'ESPECEENTRE
2002ET2013(REUSSIR)(21).......................................................................................................................53FIGURE12:DIDESSARMETDESEBLSEPOUR1000JH(DIGLOBALEPARANNEE)(22).......................................55FIGURE13:NOMBRED'EPISODESIMPLIQUANTDESEPCENFRANCESIGNALESAL'INVSENTREJANVIER2004ET
SEPTEMBRE2015(25).................................................................................................................................57FIGURE14:REPARTITIONREGIONALEDELAFREQUENCEDELARESISTANCEDEE.COLIDANSLESURINESAUX
ANTIBIOTIQUESETDELAPRODUCTIONDEBLSE,FRANCE,2013(31).........................................................60FIGURE15:ELIMINATIONDESBACTERIESSENSIBLESETSELECTIONDEBACTERIESRESISTANTESDANSLEMILORS
DEL'ADMINISTRATIOND'UNANTIBIOTIQUE(32).......................................................................................64FIGURE16:TERRITOIRESDESANTEENHAUTE-NORMANDIE...............................................................................68FIGURE17:REPARTITIONPARTRANCHESD'AGESDESPARTICIPANTS.................................................................70FIGURE18:SEXEDESPARTICIPANTS.....................................................................................................................71FIGURE19:MODED'EXERCICEDESPARTICIPANTS...............................................................................................71FIGURE20:EXERCEZ-VOUSUNEPARTIEDEVOTREACTIVITEDANSUNETABLISSEMENTDESANTE?................72FIGURE21:SUIVEZ-VOUSREGULIEREMENTDESPROGRAMMESDEDPCOUPARTICIPEZ-VOUSADESSEANCESDE
FORMATIONMEDICALECONTINUEAVECVOSCONFRERES?.....................................................................73FIGURE22:AVEZ-VOUSUNEFORMATIONMEDICALECOMPLEMENTAIRE?SIOUI,LAQUELLE?........................73FIGURE23:VOTRECABINETDECONSULTATIONEST-ILINFORMATISE?..............................................................74FIGURE24:CHEZUNEFEMMEJEUNESANSANTECEDENTQUIPRESENTEUNTABLEAUDECYSTITEAIGÜESIMPLE
.....................................................................................................................................................................75
26
FIGURE25:CHEZUNEPATIENTEPRESENTANTUNTABLEAUDECYSTITEARISQUEDECOMPLICATION.............76FIGURE26:CHEZUNEPATIENTEQUIPRESENTEDESCYSTITESRECIDIVANTES....................................................77FIGURE 27: CHEZ UNE PATIENTE SANS ANTECEDENT PRESENTANT UN TABLEAU DE PYELONEPHRITE SIMPLE
TRAITEEENVILLE.........................................................................................................................................78FIGURE28:CHEZUNHOMMEPRESENTANTUNEIU............................................................................................79FIGURE29:QUELLESPROPOSITIONSRETENEZ-VOUS?........................................................................................80FIGURE30:CI-CONTRE,VOUSRECEVEZL'ANTIBIOGRAMMED'UNEDEVOSPATIENTESAVECTABLEAUDECYSTITE
SIMPLE,QUEPRESCRIVEZ-VOUSENPREMIEREINTENTION?.....................................................................81FIGURE31:SICETANTIBIOGRAMMEESTCELUID'UNEPATIENTEAVECUNTABLEAUDEPYELONEPHRITEAIGÜE
SIMPLE,QUELLEESTVOTREATTITUDE?.....................................................................................................82FIGURE 32: SI CET ANTIBIOGRAMME EST CELUI D'UN PATIENT AVECUN TABLEAUD'IUMASCULINE FEBRILE
(PROSTATITEAIGÜE),QUELLEESTVOTREATTITUDE?................................................................................83FIGURE 33: AVEZ-VOUS CONNAISSANCE DES RECOMMANDATIONS 2014 DE LA SPILF CONCERNANT LE
DIAGNOSTICETL'ANTIBIOTHERAPIEDESIUBACTERIENNESCOMMUNAUTAIRESDEL'ADULTE?.............84FIGURE 34: EN CASDEDOUTE SUR L'ATTITUDE THERAPEUTIQUE CONCERNANTUNE IU,QUELLES SONTVOS
OPTIONS?....................................................................................................................................................84FIGURE35:SITESINTERNETCONSULTES...............................................................................................................85FIGURE36:AUTRESOPTIONSENVISAGEESENCASDEDOUTESURL'ATTITUDETHERAPEUTIQUE......................85FIGURE37:SERIEZ-VOUSINTERESSEPARUNEFORMATIONCONCERNANTCESNOUVELLESRECOMMANDATIONS
?...................................................................................................................................................................86FIGURE38:SOUSQUELLESFORMESSOUHAITERIEZ-VOUSCETTEFORMATION?................................................86FIGURE 39: SERIEZ-VOUS INTERESSE PAR DES DOCUMENTS CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DES IU
COMMUNAUTAIRES?..................................................................................................................................87FIGURE40:SERIEZ-VOUSINTERESSEPARUNELIGNETELEPHONIQUEDECONSEILENANTIBIOTHERAPIE?.......87FIGURE41:REPARTITIONGEOGRAPHIQUEDUGROUPEMENTHOSPITALIERCAUX-MARITIME..........................94FIGURE42:BESOINDEREMPLACEMENTDESDEPARTSDEMEDECINSPOURFIND'ACTIVITE(2013-2022)(36).95FIGURE43:VALEURSPREDICTIVESDELABUENFONCTIONDELAPROBABILITEPRE-TEST(41).........................96FIGURE44:DEFINITIONAMERICAINEDEL'IUDUSUJETAGEENLONGSEJOUR(50)...........................................99FIGURE45:DI/1000JHDESEBLSEDANSLESETABLISSEMENTSDESANTEENHAUTE-NORMANDIE(67)...........109
27
LISTEDESANNEXES
Annexe1:questionnaireadresséauxmédecinsgénéralistes..........................................122
Annexe2:lettreexplicativeaccompagnantlequestionnaire..........................................127
Annexe3:Démarchediagnostiqued’uneinfectionurinairechezlesujetâgé,ARLINHaute-
Normandie......................................................................................................................128
Annexe4:NormAntibio..................................................................................................130
Annexe5:fichemémo,cystiteaigüesimple,àrisquedecomplicationourécidivante,dela
femme............................................................................................................................132
Annexe6:fichemémo,pyélonéphriteaigüedelafemme..............................................135
28
I. Introduction
LaFranceestaujourd'huiconfrontéeàuneaugmentationtrèsnettedesrésistances
bactériennes aux antibiotiques ayant pour conséquence l'émergence de bactéries
multirésistantes(BMR)àl'hôpitalmaisaussienville(1).
En2012,lenombred’infectionsàBMRsurvenuesenmilieuhospitalierétaitestiméà
158000,dontprèsde16000infectionsinvasives(souchesissuesd’hémoculturesetdeliquide
céphalo-rachidien). Les Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) et
entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3ème génération (C3G) étaient
responsablesde103000infections,soit65%dutotal.Lenombrededécèsattribuésàces
infectionsétaitde12400,dont2800liésàdesinfectionsinvasives(2).
ParmicesBMR, lesentérobactériessécrétricesdebêta-lactamaseàspectreétendu
(EBLSE)attirent fortementnotreattention.Entre2006et2011, le tauxdeportagedigestif
d’Escherichia coli (E. coli)producteurdeBLSEaétémultipliépar10en Ile-de-Francepour
atteindrejusqu’à6%en2011(3).
Le principal facteur de risque de résistance aux antibiotiques est l'exposition
antérieureàcesderniers.Certainsantibiotiquessontplusparticulièrementgénérateursde
résistancesbactériennes.L’Agencenationaledesécuritédumédicamentetdesproduitsde
santé(ANSM)publiaitenfévrier2016uneréactualisationdelalistedecesantibiotiquesdits
critiques parmi lesquels figuraient l’association amoxicilline-acide clavulanique, les
céphalosporinesoralesouinjectablesetlesfluoroquinolones(4).
La France figure parmi les pays de l’Union Européenne les plus consommateurs
d’antibiotiques,notammentenville.En2015,laconsommationtotaled’antibiotiqueétaitde
32,1 doses définies journalières pour 1000 habitants et par jour (DDJ/1000H/J), elle a
globalementdiminuéentre2000et2015,aveccependantunetendanceàlareprisequise
confirme depuis 2010. Cette consommation classait la France dans les pays à forte
consommationau4èmerangderrièrelaGrèce,laRoumanieetChypre.Envolume,93%dela
consommationd’antibiotiqueprovientdusecteurdeville(29,9DDJ/1000H/J)dontprèsde
58% chez les femmes. Les infections urinaires (IU) représentent le troisième motif de
prescription d’antibiotiques en ville (15%) derrière les affectionsORL (42%) et des voies
respiratoiresbasses(25%)(5)(6).
29
Au regard de cesmodifications de l’écologie bactérienne, la Société de Pathologie
InfectieusedeLangueFrançaise(SPILF)adoncétéamenéeàréévaluersesrecommandations
surlapriseenchargedesIUcommunautaires.Alorsquedesrecommandationsavaientété
publiéesen1990parlaSPILF,celles-ciontétémodifiéesen2008parl’agencefrançaisede
sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) puis réactualisées en 2014 et plus
récemment en 2015. Pour la première fois un chapitre est dédié à la prise en charge
thérapeutiquedesIUcommunautairesàEBLSE,tantenprobabilistequ’encuratif(7).
L'objectifdenotretravailétaitdecolligerunétatdeslieuxleplusexhaustifpossible
desconnaissancesdesmédecinsgénéralistesdelarégiondieppoisevisàvisdecesnouvelles
recommandations et d'établir dans quelle mesure ils sont confrontés aux problèmes
d'antibiorésistance. Dans un second temps, ces informations nous permettrons de
comprendreplusprécisémentleurbesoinetd’essayerdedéfinirdesoutilsd'aideàlapriseen
chargediagnostiqueetthérapeutiquedesIUcommunautaires.
30
II. Généralités
A. Terminologiedesinfectionsurinaires
En2014, laSPILFadansunpremier tempsréactualisé la terminologiedes IU.Ainsi
l’anciennedénominationIUcompliquéeaétéremplacéeparIUàrisquedecomplication.Un
nouveauconcept,l’IUmasculine,aétéintroduitafindeprendreencompteladiversitédes
présentationscliniqueschezl’homme.Demêmeunedéfinitionplusprécisedusujetâgéest
apparue.LesIUsontdoncdéfiniescommetelles(7):
1. Infectionsurinairessimples
CesontdesIUsurvenantsansrisquedecomplication.
2. Infectionsurinairesàrisquedecomplication
Ce sont des IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque
pouvant rendre l’infection plus grave et/ou le traitement plus complexe. Ces facteurs de
risquedecomplicationssont:
• Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, quelle qu’elle soit
(résiduvésical,reflux,lithiase,tumeur,acterécent…)
• Sexemasculin,dufaitdelafréquencedesanomaliesanatomiquesoufonctionnelles
sous-jacentes
• Grossesse
• Immunodépressiongrave
• Insuffisancerénalechroniquesévère(clairance<30ml/min)
• Sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec 3 critères de fragilité ouplus (selon les
critèresdeFried)oupatientdeplusde75ans
31
CritèresdeFried
Pertedepoidsinvolontaireaucoursdeladernièreannée
Vitessedemarchelente
Faibleendurance
Faiblesse/fatigue
Activitéphysiqueréduite
Lediabètemêmeinsulino-requérantn’estplusconsidérécommeunfacteurderisque
decomplication.
3. Infectionsurinairesgraves
Elles peuvent être initialement simples ou à risque de complication, les signes de
gravitésont:
• Sepsisgrave
• Chocseptique
• Indicationdedrainagechirurgicalouinterventionnel
4. Cystitesrécidivantes
Ellessontdéfiniespar lasurvenued’aumoins4épisodesdurantunepériodede12
moisconsécutifs.
5. Colonisationurinaire
La colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) est la présence d’un micro-
organisme dans les urines sans manifestation clinique associée. Il n’y a pas de seuil de
bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie ≥ 105 UFC/ml est
classiquementretenu.Laleucocyturien’intervientpasdansladéfinition.
32
B. Epidémiologiedel’infectionurinairecommunautaire
Ilestdifficiled’estimerenFrancel’incidencedesIU.Eneffetiln’existepasdansnotre
paysdedonnéesexhaustivesconcernant lesdiagnosticsenville.Cependant, lenombrede
consultationsparanpourIUensoinsprimairesestestiméenFranceauxalentoursde6à8
millionsetreprésenteraituncoûtde58millionsd’euros(8)(9).
En2015,lesIUreprésententletroisièmemotifdeprescriptiond’antibiotiquesenville
(5)(Figure1).
Figure1:Principauxdiagnosticsassociésauxprescriptionsd'antibiotiquesenvilleen2015
(5)
Les IU surviennent principalement chez la femme. Selondeux études réalisées aux
Etats-Unis,plusde50%desfemmesréalisentuneIUaucoursdeleurvieetprèsd’unefemme
surtroisadéjàétéatteinted’uneIUàl’âgede24ans(10)(11).Chezlafemme,lafréquence
desIUaugmenteavecl’âgeavec2pics,l’unavecledébutdelaviesexuelleetl’autreaprèsla
ménopause.Lagrossesseestunfacteurfavorisant(12).
LesIUmasculines,selonuneétudeaméricaine,représententquantàelles20%desIU.
Seloncettemêmeétude,14%deshommesdévelopperontuneIUaucoursdeleurvie(13).
Lafréquenceaugmenteaprès50ans,dufaitdelapathologieprostatique(12).
33
C. Physiopathologiedesinfectionsurinaires
L’arbre urinaire est physiologiquement stérile, en dehors de l’urètre distal qui est
coloniséparlaflorepérinéale.LesIUcommunautairessontprincipalementdesinfectionspar
voieascendante,àpartirdelaflorepérinéale(12).
Plusrarement,lespyélonéphrites(PNA)peuventêtred’originehématogène,dansle
cadred’unebactériémie(notammentàstaphylocoqueouàCandida)(12).
Les IU masculines sont favorisées par l'existence d'un obstacle sous-vésical
responsabled'unemauvaisevidangevésicale:hyperplasiebénignedeprostate,cancerdela
prostate ou sténose urétrale. Elles peuvent également exceptionnellement être d'origine
vénériennedanslecadred'uneinfectiongénitalechezl'hommeouiatrogèneaprèsbiopsies
deprostate(12).
1. Mécanismesdedéfense
a) Lefluxpermanentd’urineetlepéristaltisme
L’urineproduitepar les reinsestcollectéeà la sortiedespapilles rénalespar2à3
calices majeurs (supérieur, moyen et inférieur), eux-mêmes formés par la confluence de
calicesmineurs.Cescalicesmajeursseréunissentetformentlebassinetaussiappelépelvis
rénal.Grâceaupéristaltisme,l’urineesttransportéeverslavessieàtraversl’uretère(14).
b) Lajonctionurétéro-vésicale
Lesuretères, tubes fibro-musculairesayantpourorigine la jonctionpyélo-urétérale
parcourentl’espacerétro-péritonéalets’abouchentdanslavessieentraversantdemanière
obliquesaparoiformantainsilajonctionurétéro-vésicale.
Lorsquelevolumedelavessieaugmentedufaitdesonrôledestockagedel’urine,
cettejonctionsefermeempêchantainsilerefluxvésico-urétéraleetl’ascensiondebactéries
verslesreins(14).
34
c) Caractéristiquesphysico-chimiquesdel’urine
L’osmolarité,lepHetlateneurenacideorganiquedel’urineprotègel’arbreurinaire
desacolonisationparlesagentspathogènes(15).
d) Lamiction
Siunepullulationmicrobienneintravésicaleparvienttoutefoisàseproduire,lamiction
suivantepermetd’éliminer99,9%delapopulationbactérienne(15).
e) L’urètre
Dufaitdesalongueurcompriseentre13et20cm,l’urètredel’hommeestunmoyen
dedéfensecontre l’ascensiondesbactériesprovenantde la florepérinéale. L’urètrede la
femme,pluscourte(entre3,8et5,1cm)laprotègemoins(14).
f) Laflorevaginale
Levagindelafemmeenâgedeprocréerestpeupléparuneflorericheenlactobacilles
produisantdel’acidelactique.Cetacideempêchelacroissancedesbactériesuropathogènes
etleurcolonisationdel’arbreurinaire(14).
g) Lessécrétionsprostatiques
Celles-cipossèdentuneffetantibactérien(15).
h) Facteurslimitantl’invasiondelamuqueuse
Plusieursfacteurslimitentl’invasiondelamuqueuse(15):
• La présence d’inhibiteurs de l’adhésion bactérienne à la surface de
l’urothélium(protéinesdeTamm-Horsfall,mucopolysaccharides)
35
• L’existenced’uneffetbactéricidelocalindépendantdelaréponseinflammatoireetde
laréponseimmunitaire
• Leprocessusd’exfoliationdescellulesinfectées
2. Microbiologie
LesIUsontessentiellementbactériennes,duesàdesbactériesd’originesdigestiveset
principalementmonomicrobiennes.Lesentérobactériesreprésententlagrandemajoritédes
agentspathogènes(12).
E. coli est l’espèce bactérienne retrouvée dans 60-80% toutes formes cliniques
confondues,70-95%descystitesaigüessimpleset85-90%descasdesPNAsimples,suiviepar
Proteusmirabilis (P.mirabilis) (5-10%).Staphylococcussaprophyticus (S. saprophyticus)est
presqueexclusivementisolédansdescystiteschezlafemmejeuneentre15et30ans,oùil
représente1à7%descasenFranceselonlesétudes(7).D’autresespècestellesqueKlebsiella
pneumoniae (K. pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), Corynebacterium
urealyticum,Enterococcusfaecalissontplusrarementmiseenévidence.
L’écologie bactérienne semodifie en cas d’infections récidivantes oud’infections à
risque de complication, avec une diminution de la fréquence d’E. coli (65% des cas) et
apparition d’espèces bactériennes habituellement moins virulentes sur un arbre urinaire
normal(12).
3. Adhérenceetcolonisation
LesIUdébutentprincipalementparunecontaminationdel’airepéri-urétraleporteuse
debactériesuropathogènesprovenantdusystèmedigestif.Cesdernièrescolonisentl’urètre
et migrent vers la vessie grâce à l’utilisation de flagelles. Un nombre conséquent
d’uropathogènesutilisentdespilioufimbriaepouradhérerauxcellulesdel’hôteouautres
surfaces.Ilsenvahissentensuitel’urothéliumetproduisentdestoxinesetprotéaseslibérant
ainsidescellulesdel’hôtelesnutrimentsdontilsontbesoin.Ensemultipliantetdépassant
lesdéfensesdel’hôte,lesuropathogènespeuventatteindreleparenchymerénaletcoloniser
36
son épithélium. Enfin, les uropathogènes peuvent traverser la barrière de l’épithélium
tubulairerénaletprovoquerunebactériémie(16).
a) Escherichiacoliuropathogènes
Les E. coli uropathogènes UPEC sont dotés de nombreux pili dont certains sont
exprimésdemanièreubiquitaireetd’autresseulementparcertainessouches(16).
Lespilidetype1enseliantauxrécepteursmembranairesdel’urothéliumdelavessie
provoquent, par une réaction en cascade, une internalisation de la bactérie par un
phénomène d’endocytose. Cette invasion permet aux UPEC de passer outre certaines
défensesimmunitairesetdesurvivremalgrélestraitementsantibiotiques.
Pour se défendre face à l’invasion des UPEC, l’urothélium utilise un mécanisme
d’expulsion qui dépend d’un récepteur membranaire appelé TLR4 (Toll-like receptor 4)
expriméparlescellulesurothélialespermettantl’exocytosedelavésiculecontenantl’UPECà
traverslamembraneapicaledelacelluleombrelle.
Malgré cela, les UPEC, selon unmécanisme encore indéterminé, arrivent parfois à
resterdanslecytoplasmedelacellulehôtepours’ymultiplierrapidementformantdesIBC
(intracellular bacterial communities). Après maturation, les bactéries se dispersent pour
envahird’autrescellules.
LesUPECproduisentaussidesQIR(quiescentintracellularreservoirs)danslescellules
intermédiairesdel’urothélium.ContrairementauxIBC,ilscontiennentpeudebactéries(4à
10)quineserépliquentpasmaisquipeuventsurvivrependantdesmoispourensuiteêtre
réactivéeslorsduturn-overdel’urothéliumetêtreàl’origined’IUrécidivantes(16).
Les pili de type P, quant à eux, se lient aux globosides présents dans les reins et
interagissent avec le récepteur TLR4 empêchant le transport des immunoglobulines A à
traverslalaminapropriaetlescellulesépithélialesverslalumièredurein(16)(Figure2).
37
Figure2:FacteursdevirulencedesUPECdanslesIU(16)
b) Klebsiellapneumoniae
De lamêmemanièreque lesUPEC,K.pneumoniaeutilisedespilidetype1afinde
coloniser la vessie. De plus l’espèce Klebsiella est capable de produire de nombreux pili,
notammentdetype3qui jouentunrôle important lorsde lacolonisation, laformationde
biofilmetlarépétitiondesépisodesinfectieux(16).
c) Proteusmirabilis
P.mirabilisproduitunmannose-resistantProteus-likepili (MR/P), luipermettant la
formationdebiofilmfavorisantainsilacolonisationdelavessieetdesreins.Iljoueunrôle
primordiallorsdelaformationdebiofilmsurlessondesurinaires(16)(Figure3).
P.mirabilissynthétised’autrespili:
• Proteusmirabilis-likefimbriae(PMFs)responsabledelacolonisationdelavessieetdes
reins.
• Non-agglutinatingfimbriae(NAFs)capabledeselieràl’urothéliuminvitro
38
Figure3:PathogénèsedesIUsursondeàdemeure(16)
d) Entérocoques
Lessondesurinairesoffrentunesurfaceauxentérocoquespourlaformationdebiofilm
etleurpermettentderesterdanslavessiepourcoloniserensuitelesreins.Laformationde
cebiofilmestrenduepossiblegrâceàlaréponseinflammatoiresecondaireausondagevésical
quipermetundépôtdefibrinogènesurlasondedontlesentérocoquessenourrissent(Figure
3)(16).
4. Autresfacteursdevirulence
a) Protéasesettoxines
DenombreusesespècesbactériennestellesquelesUPEC,P.mirabilisetP.aeruginosa
produisent des protéases et des toxines leur permettant, entre autres, l’acquisition de
39
nutriments essentiels à leur croissance. Certaines favorisent l’exfoliation de l’urothélium,
exposantainsisescouchesintermédiairesetfavorisantsacolonisation;d’autresempêchent
l’apoptosedelacellulefacilitantainsilasurviedesUPEC.
L’expressiondetouscesfacteursdevirulenceestréguléeparlesystèmeduquorum
sensing, activé lorsque la population de bactéries grandit, par l’accumulation de petites
moléculesappeléesauto-inducteursquiellesmêmeinduisentlatranscriptiondesfacteursde
virulenceparlesbactéries(16).
b) L’uréase
L’uréase est produite par de nombreux uropathogènes, notammentP.mirabilis, S.
saprophyticus,K.pneumoniaeetP.aeruginosa.Ellecatalysel’hydrolysedel’uréeendioxyde
decarboneetenammoniac,provoquantnonseulementuneélévationdupHdel’urinemais
aussilaproductiondecristauxd’hydroxyapatiteetdestruvitedansl’urineetsurlessondes.
Deplus,l’accumulationd’ammoniacdevenanttoxiquepourlescellulesépithélialesprovoque
desdommagestissulaires(Figure3)(16).
L’uréasedeP.mirabilisestunemétalloenzymeessentielleàlacolonisationdelavessie
etdesreinsetfavoriselaproductiondelithiases.Sonhautniveaud’activitéinduitlaformation
rapide de cristaux qui seront piégés par des polysaccharides produits par les cellules
bactériennesformantainsiunbiofilmcristallinsurlessondesquiprotègeraP.mirabilisnon
seulementdesdéfensesnaturellesdel’hôtemaisaussidel’actiondesantibiotiques.
Lescristauxainsiproduitspeuventd’autrepartbloquerledrainagephysiologiquedes
urinesprovoquant,decefait,lasurvenuedereflux,depyélonéphrites,debactériémiesetde
chocsseptiques(16).
c) Lessidérophores
Lavessieestunenvironnementpauvreenfer.Pourcroitredansl’urinehumaine,les
uropathogènes produisent et secrètent des sidérophores, molécules de faible poids
moléculairepermettantlachélationdufersousformeferrique.Cessidérophoresayantpiégé
le fer se lient à des récepteurs membranaires bactériens provoquant leur internalisation
permettantainsil’utilisationdeceferpourlacroissancebactérienne(16).
40
D. Résistancebactérienne
1. Définitionsdelarésistance
Permettons-nousquelquesdéfinitions:
• Naturelle : existence d’un ou de plusieurs mécanismes de résistance innés, donc
propresà l’espècebactérienne.Elle intervientdans ladéfinitionduspectreclinique
d’unantibiotique(17).
• Acquise : acquisitiond’unmécanismede résistancepourune souched’uneespèce
habituellementsensible(17).
• Clinique:expressionhabituelledelarésistanceinvivoparl’échecthérapeutique(17).
• Croisée : fait référence au spectre d’inactivation lié à un même mécanisme de
résistancevis-à-visdedivers antibiotiquesappartenantà lamême familleou sous-
groupe(17).
• Chromosomique:résistanceliéeauchromosome(17).
• Extrachromosomique ou plasmidique : la résistance est liée à l’acquisition d’un
fragment d’acide désoxyribonucléique (ADN) porteur d’un ou plusieurs gènes de
résistance,leplussouventenpositioncytoplasmiquetelunADNplasmidique(17).
• Associée : cette résistance estmédiée par un plasmide codant la résistance à des
antibiotiquesdefamillesdifférentes(17).
• Transposables : gène(s) de résistance localisé(s) sur un ADN «mobile » ayant une
organisation particulière. Le transposon peut transposer d’un plasmide à un
chromosomeouviceversa(Figure4)(17).
• Génétique:delégèresmodificationsdupatrimoinegénétiqued’unebactériepeuvent
entraînerunemoindresensibilitéàunantibiotiqueouplusieursdelamêmefamille
selonlemécanismederésistance.Cettesituationaétécelledel’émergence,dès1983,
despremièressouchesd’entérobactériestellesK.pneumoniaeouE.coliproductrices
deBLSE(17).
• Inductible:cetermeévoquel’expressionaugmentéedelarésistanceenprésenced’un
inducteurdetypeantibiotique.Ilyadoncunediminutiondel’activitéantibactérienne
lorsdel’associationdedeuxantibiotiquesdelamêmefamilledontl’unestinducteur
41
etl’autresensibleàcetteaugmentationdel’expressiondumécanismederésistance
(17).
• Constitutive : suite à unemodification de l’ADN codant un gène impliqué dans la
résistanceinductible,ils’agitalorsd’uneexpressionaugmentéedelarésistance(17).
• De bas niveau : dont l’expression est faible en terme de concentration minimale
inhibitrice(CMI)oudediamètred’inhibition(17).
Figure4:Modèledemobilisationdetransposon(Tn)d'unchromosomed'unebactérie
donatriceàgaucheàunplasmide.Aprèsconjugaisonduplasmideàlabactérieréceptrice,il
peutyavoirexcision,ettranspositionduTnsurlechromosomedecettebactérie(17)
2. Mécanismesbiochimiquesderésistance
a) Interférence avec le mécanisme de transport de type
imperméabilité
Cemécanismeestconnudepuistrèslongtempsetexpliquepourpartielarésistance
naturelle de nombreux bacilles àGramnégatif aux antibiotiques hydrophobes comme les
premièresbêta-lactamines(17).
42
b) Interférenceaveclemécanismedetransportdetypeefflux
La résistance par systèmes d’efflux, de découverte plus récente, apparait être le
principal mécanisme chez les bactéries à Gram négatif. Divers gènes codent pour des
protéinesmembranairespermettant l’effluxde l’antibiotiquehorsde lacelluleempêchant
ainsisonaccumulationintracellulaire(17).
c) Inactivationoudétoxificationenzymatique
La résistance par destruction des molécules antibiotiques soit à l’extérieur de la
bactérie (enzyme exocellulaire) soit dans la bactérie (enzyme endocellulaire ou
périplasmique)estsoitnaturelle,soitplusfréquemmentacquiseettoucheplusieursfamilles
d’antibiotiques.C’estleprincipalmécanismerencontrédanslafamilledesbêta-lactamines,
aveclaproductiond’aumoins350enzymesdénomméesbêta-lactamases(17).
d) Modificationsd’affinitédelacible
Lamodificationd’affinitéd’uneouplusieursciblesaffectepluslesbactériesàGram
positifquecellesàGramnégatif(17).Cemécanismeestenrelationavecunemodification
d’affinitéd’uneouplusieursciblesdetypesPLP(protéinedeliaisonàlapénicilline)comme
chezStreptococcuspneumoniae.
e) Substitutiondecible
Cemécanismede résistanceaété individualisédepuisplusieursdécenniesavec les
sulfamides.UnautreexempleestceluidelaméticillinorésistancedeStaphylococcusaureus,
lacibleadditionnellePLP2Aidentifiéedanslessouchesrésistantescourt-circuitantlesautres
PLP(17).
43
3. Mécanismesgénétiques
Demanièreschématique,lesmécanismesgénétiquessontdedeuxtypes:
• Modificationd’ADNchromosomiqueparmutation
• Transferts d’ADN plasmidiques ou non, ces deux mécanismes pouvant survenir
simultanémentousuccessivement(Figure5)(17)
Ainsi,parexemple,ungènechromosomiquebactérienmutépeutêtretransposésur
unADNplasmidiquecytoplasmique lequelpourra se répliquerendemultiples copies.Ces
plasmidesconjugatifs,dénomméstra+pourtransférable,diffusentdansd’autresbactéries.
Enfin,certainesbactériestransposentduchromosomeauplasmideuneséquenced’insertion
ISaugmentantlaproductiond’enzyme(17).
Figure5:Destinspossiblesd’ungènederésistanceauxantibiotiques.tra:transférable(17)
44
E. Lesrésistancesdesentérobactériesauxbêta-lactamines
1. Lesbêta-lactamases
a) Définition
C’est le mécanisme prédominant de la résistance aux bêta-lactamines chez les
entérobactéries. Ce sont des enzymes capables d’ouvrir le cycle bêta-lactame permettant
ainsil’inactivationdel’antibiotiqueaffecté(Figure6)(18).
Figure6:Mécanismed'hydrolysed'unebêta-lactamineparunebêta-lactamase(18)
b) Classification
Laclassificationd’AmblercomportequatregroupesA,B,CetD(Tableau1)(18).
Tableau1:Classificationdesbêta-lactaminesselonBushetal.,Ambleretpropositionde
Giskeetal(18).
45
Lesbêta-lactamasesdeclasseA,CetDcomportentunesérineactiveresponsablede
l’ouvertureducyclebêta-lactame.Àl’opposé,lesbêta-lactamasesdeclasseBontbesoind’un
oudeuxatomesdezincionisé(Zn2+)pourhydrolyserleursubstratetsontainsicouramment
appelées«métalloenzymes»(18).
2. Bêta-lactamasesàspectreélargiouBLSE
a) BLSEdetypeTEMetSHV
Lapremièrebêta-lactamaseplasmidiquehydrolysantlesC3GfutisoléeenRépublique
Fédéraled’Allemagneen1983auseind’uneKlebsiellaozaenae.Elleétaitdérivéedelabêta-
lactamaseàspectreétroitSHV-1(sulfhydril-variable),parunesimplemutationresponsable
del’élargissementduspectred’hydrolysedecetteenzyme.EllefutainsinomméeSHV-2.
Un an plus tard, en France, une autre bêta-lactamase plasmidique hydrolysant le
céfotaximefutisoléechezK.pneumoniae.Cetteenzymeétaitdérivéedelabêta-lactamaseà
spectreétroitTEM-1;ellefutinitialementnomméeCTX-1,puisfinalementrenomméeTEM-
3. Ces BLSE étaient donc étroitement dérivées des bêta-lactamases à spectre étroit mais
conservaientlapropriétéd’êtreinhibéesparlesinhibiteursdebêta-lactamasecommel’acide
clavulanique,letazobactametlesulbactam(18).
b) BLSEdetypeCTX-M
(1) Historique
En1986, fut isoléeau Japonunenouvellebêta-lactamaseà spectre largenon-TEM
non-SHV,dénomméeFEC-1pour«FecalE.coli»,chezunesouchedeE.coliissuedelaflore
fécale d’un chien de laboratoire utilisé pour desmesures de pharmacocinétique de bêta-
lactamines.
En1989,enAllemagne,Bauernfeindetal.caractérisèrentchezunesouchedeE.coli
résistanteaucéfotaximeunebêta-lactamasenon-TEMnon-SHV,qu’ilsnommèrentCTX-M-1
46
(CTX-Mpour«céfotaximaseMunich»)enraisondesonactivitépréférentiellemarquéesurle
céfotaximeparcomparaisonàlaceftazidime.
En1989,enFrance,futisoléechezunpatientitalienunesouchedeE.coliprésentant
lemêmeprofilderésistancequ’unebêta-lactamasenon-TEMnon-SHV,nomméecettefois
MEN-1(initialesdupatient).
En1995,Ishiietal.isolèrentunenouvellebêta-lactamasenon-TEMnon-SHVchezune
souched’E.colirésistanteaucéfotaxime.CetteenzymefutappeléeTOHO-1,enréférenceà
sonlieud’isolement.TOHO-1futrenomméeensuiteCTX-M-2,puisplustardCTX-M-44.FEC-
1,lapremièreCTX-Mdécrite,n’apasétérenommée(18).
(2) PhénotypeconféréparlesCTX-M
Cesontdesbêta-lactamasesdeclasseAquitiennentleurnomdeparleurhydrolyse
préférentielleducéfotaximeparrapportà laceftazidime(«CTX»)et«M»pour leur lieu
d’isolement(Munich)puisqueladénominationCTXétaitdéjàoccupée(aujourd’huiTEM-3).
Ellesn’hydrolysentnilescéphamycinesnilescarbapénèmes(18).Ondénombreàcejourplus
de90CTX-M,répartiesen5familles.
(3) CTX-Metcorésistances
Laplupartdes souchesproductricesdeCTX-Msontnon seulement résistantes à la
majorité des bêta-lactamines, mais également à de nombreuses familles d’antibiotiques
commelesfluoroquinolones,lesaminosides,lecotrimoxazole,lestétracyclinesouencorele
chloramphénicol(18).
c) L’évolutiondesBLSE
Les CTX-M ont été isolées sur tous les continents à des fréquences variables en
fonctionde l’annéede l’étude, le pays et le typedepatients recrutés. Cette diffusion est
qualifiéedepandémique(Tableau2)(18).
47
Tableau2:DifférentessituationsépidémiologiquesdesCTX-M(18)
Les BLSE de type TEM ou SHV sont des enzymes produites par des souches
majoritairement nosocomiales responsables pour certaines d’épidémies hospitalières ou
encore survenant dans des structures de soins de long séjour. Leur milieu hospitalier
préférentiel peut être expliqué par les conditions favorables à l’émergence de souches
multirésistantesàl’hôpital:consommationd’antibiotiquesàlargespectre,patientsfragilisés
ouencoremanuportageparlepersonnelsoignant.
Peu après leur description à la fin des années 1980 au Japon, les CTX-M ont
mondialement diffusé jusqu’à devenir les BLSE majoritaires. Plusieurs évènements ont
contribuéàcephénomène.Dansunpremiertemps, lasurvenued’épidémieshospitalières
impliquant des K. pneumoniae, Enterobacter cloacae (E. cloacae) ou encore Enterobacter
aerogenes producteurs de BLSE de type TEM ou SHV ont largement motivé (à côté des
épidémies impliquant des SARM) la lutte contre les infections nosocomiales et les BMR.
L’efficacitédesmesuresprises (identificationextensiveet isolementdespatientsporteurs,
utilisationdesolutionshydroalcooliques)aconduitàladiminutionrapidedunombredeBLSE
isoléesàl’hôpital.Cependant,cettebaisseaétésuivied’unenouvelleaugmentationlenteet
régulièred’unnouveautypedeBLSE:lesCTX-M(Figure7)(18).
48
Figure7:Evolutiondel'incidencedesentérobactériesproductricesdeBLSEpour100
admissionsàl'hôpitalBichat-Claude-Bernard(AP-HP,Paris)entre1991et2008(18)
Parlasuite,alorsquelesBLSEdetypeTEMetSHVn’étaientquerarementisoléesen
milieu extrahospitalier, les CTX-M sont aujourd’hui isolées indifféremment en milieux
hospitalier et communautaire. Enfin, alors que les BLSE de type TEM et SHV étaient
préférentiellementretrouvéesauseindeclonesdeK.pneumoniaeouEnterobactersp., les
CTX-MsontmajoritairementisoléeschezE.colisousunmodepolyclonal(Tableau3)(18).
Tableau3:CaractéristiquesdesBLSEdetypeTEM/SHVetdesCTX-M(18)
49
Ainsi,lapressiondesélectionparlesantibiotiquesetlatransmissioncroisée,favorisée
parlaforteprésenced’E.coliauseindumicrobioteintestinal(MI)(108E.colipargrammede
selle)ontpermisladisséminationdesBLSEdetypeCTX-M.
F. RésistancedeEscherichiacoliaujourd’hui
1. Donnéesdel’organisationmondialedelasanté
En2014, l’organisationmondialede la santé (OMS)publiaitun rapport révélantun
tauxderésistanced’E.coliauxC3Getauxfluoroquinolonesalarmant.Dans5des6régionsde
l’OMS,ilétaitretrouvédestauxderésistanceàcesdeuxfamillesd’antibiotiquesde50%ou
plus(Tableau4)(19).
Tableau4:Bactériesresponsablesd'infectionscommunautairesetnosocomiales(19)
L’OMS a depuis quelques années alerté les différents gouvernements sur
l’augmentationdel’antibiorésistanceetl’émergencedesEBLSE.Eneffet,lesconséquencesde
l’accroissementde la résistanceauxC3GdeE. coli,notammentdans les infectionsgraves,
serait d’entrainer une utilisation accrue d’antibiotiques à spectre plus large comme les
carbapénèmes.Ceciimpliqueraitàl’échelleinternationaledescoûtsplusimportantsetune
pressiondesélectionencoreplusforteconduisantàl’émergencedeplusenplusfréquentes
de souches productrices de carbapénèmases résistantes aux carbapénèmes : les
entérobactéries productrices de carbapénèmase (EPC). La résistance aux fluoroquinolones
50
pourraitconduiredanscertainesrégionsàl’impossibilitédetraiterparvoieoralecertainesIU.
Cependant, les données de résistance aux autres antibiotiques oraux (cotrimoxazole,
nitrofurantoïneetmécillinam)n’ontpasétécollectées.Cettenécessitécroissantedetraiter
parvoieinjectableimpliqueraitdescoûtssupplémentairespourlespatientsetlessystèmes
desanté(19).
2. Donnéeseuropéennes
Lesdonnéessuivantesproviennentdusite internetde l’ECDC(EuropeanCenter for
DiseasePreventionandControl)etdesabasededonnéesEARS-Net(Europeanantimicrobial
resistancesurveillancenetwork)(20).
Déjàélevéedanstoutel’Europeaudébutdesannées2000,larésistancedeE.colià
l’amoxicillinedépasseles50%danslaplupartdespayseuropéensàl’exceptionnotabledes
Pays-Bas, du Danemark et des pays scandinaves, pays dans lesquels les consommations
d’antibiotiquessontlesplusfaibles(Figure8).
Figure8:EvolutiondelarésistanceauxaminopénicillinesdeE.colienEuropeentre2002et
2014(20)
ConcernantlarésistancedeE.coliauxC3G,alorsquel’Europesemblaitépargnéeen
2002,celle-ciaaugmentédefaçonsignificativepouratteindreen2014entre10et25%au
Royaume-Uni,danslapéninsuleibériqueetdanstoutel’Europedel’est.L’Italie,laSlovaquie,
laRoumanieetlaBulgariesontparticulièrementtouchéesavecdestauxderésistancedeplus
51
de25%.Lesrésistanceslesplusfaibles(5à10%)sontobservéesdanslespaysscandinaves
où les consommations d’antibiotiques sont les plus faiblesmais aussi paradoxalement en
Francealorsmêmequelesconsommationssontélevées(Figure9).
Figure9:EvolutiondelarésistanceauxC3GdeE.colienEuropeentre2002et2014(20)
Enfin,larésistanceauxfluoroquinolonesaelleaussiaugmentéetatteintplusde25%
danstoutel’Europeméridionaleetdel’est.Lesautrespays,ycomprislespaysscandinaves,
ontdestauxderésistancecomprisentre10et25%.
Figure10:EvolutiondelarésistanceauxfluoroquinolonesdeE.colienEuropeentre2002et
2014(20)
52
3. EnFrance
a) Danslesétablissementsdesanté
Aucoursdesdernièresannées,ladistributiondesespècesproductricesdeBLSEaété
considérablement modifiée. Si le pourcentage de souches de Enterobacter aerogenes
productrices de BLSE tend à diminuer drastiquement, celui d’autres espèces telles que E.
cloacae,K. pneumoniaemaisaussiE. coli augmenteprogressivementdepuis ledébutdes
années2000(Figure11).
Ainsi le réseauREUSSIR (Réseau Epidémiologique desUtilisateurs du Système SIR),
recueillantdepuis2010lesdonnéesbactériologiquesde29établissementsdesoinsdont3
centres hospitalo-universitaires (CHU), 21 centres hospitaliers généraux, 4 hôpitaux des
arméeset1structureparticipantauservicepublic,montrechezE.coliunpourcentagede
souchesproductricesdeBLSEpassantde0,21%en2002à6,69%en2013(Tableau5)(Figure
11).
Tableau5:Evolutiondupourcentagede4souchesproductricesdeBLSEauseindel'espèce
entre2002et2013(REUSSIR)(21)
53
Figure11:EvolutiondupourcentagedesouchesproductricesdeBLSEauseindel'espèce
entre2002et2013(REUSSIR)(21)
LadistributiondessouchesproductricesdeBLSEvarieselonletyped’établissement
desanté.SelonleréseaudesurveillancedesBMRdanslesétablissementsdesantéenFrance
(réseauBMR-Raisin),lesdensitésd’incidencedesEBLSEpour1000journéesd’hospitalisation
(DI/1000JH)lesplusélevéesen2014sontretrouvéesdanslesCHU,leshôpitauxmilitaireset
les centres de luttes contre le cancer alors que les plus basses sont retrouvées dans les
établissementspsychiatriques(Tableau6)(22).
Tableau6:DI/1OOO/JHdesEBLSEpartyped'établissement(22)
L’étude, selon lemême réseau, de la répartition des souches d’EBLSE par type de
spécialité nous indique une forte incidence dans les services de médecine, chirurgie,
réanimationetsoinsdesuiteetréadaptationdelonguedurée(22)(Tableau7).
54
Tableau7:Répartitiondessouchesd'EBLSEpartypedespécialité(nombreet%)(22)
Les variations de la sensibilité d’E. coli sont observées pour les principaux
antibiotiques.Onnoteunediminutionrégulièredelasensibilitéàl’amoxicilline(55%en2000
contre45%en2013)etauxquinolones(95%en2000contre85%en2013)selonleréseau
REUSSIR.Alorsqu’aucunesouchen’étaitrésistanteaucéfotaximeen2000,8%dessouches
sontrésistantesen2013(Tableau8)(21).
LeréseauEARS-netFranceestimaiten2015unerésistancedeE.coliauxC3Gdeprès
de11%(23).
Tableau8:EvolutiondelasensibilitédeE.coliauxantibiotiquesentre2000et2013
(REUSSIR)(21)
Pourcequiconcernelessouchesd’E.coliisoléesdesurinesàl’hôpital,seulement92,3
%sontsensiblesaucéfotaximeet85,9%àlaciprofloxacine(Tableau9)(21).
55
Tableau9:sensibilitédeE.coliauxantibiotiques,danslesprélèvementsurinaires,en2012
(réseauREUSSIR)(21)
LaDIdesEBLSEpour1000JHaaugmentéentre2002et2014(de0,13en2002à0,62
en2014)etamêmedépassécelledesSARMen2010(Figure12)(22).
Figure12:DIdesSARMetdesEBLSEpour1000JH(DIglobaleparannée)(22)
Sil’onneprendencomptequeE.coli,laDIpour1000JHestpasséede0,02en2002
à 0,36 en 2014. La diffusion des souches de E. coli BLSE dans la population générale est
aujourd’huiunvrairisqueenraisonducaractèrecommensalubiquitairedecetteespèce.
Les résultats 2014 du réseau BMR-Raisin suggèrent que la diffusion des EBLSE à
l’hôpitaléchappe,aumoinsenpartie,auxmesuresdecontrôlesmisesenplacebienqueces
dernièreslimitentenpartieladiffusiondesEBLSE.Ilssoulignentl’importancedecontinuerà
agirnonseulementsurlatransmissioncroisée–avecuneemphaseparticulièresurl’hygiène
del’environnementdanslesservicesdesoinspourmaîtriserladiffusiondesentérobactéries
56
liéeau«périlfécal»(gestiondesexcreta)–maisaussisur lapressiondesélectionpar les
antibiotiques.ComptetenuducaractèreparfoiscommunautairedesEBLSE,cesactionspour
réduirelapressiondesélectionantibiotiquedoiventserenforceretmobiliserl’ensemblede
lacommunautémédicale,danslesétablissementsdesoinscommeenville(22).
L’instruction du 15 juin 2016 relative à la mise enœuvre du programme national
d’actionsdepréventiondesinfectionsassociéesauxsoins(PROPIAS)insistenonseulement
surlapolitiquedebonusagedesantibiotiquesvisantàlaréductiondeleurconsommation
mais aussi sur la prévention de la diffusion des BMR et bactéries hautement résistantes
émergentes (BHRe) passant par l’application des règles d’hygiène (précautions standard,
solutionshydroalcooliques,gestiondesexcréta)(24).
Ainsi qu’évoqué dans le rapport OMS (19), la France est elle aussi confrontée à
l’apparitiondesBHReet notamment des EPC comme l’indique l’Institut national deVeille
Sanitaire (InVS) (25) (Figure 13). Ceci a conduit progressivement non seulement à la
publicationde3plansantibiotiquessuccessifs(2001-2005,2007-2010puis2011-2016)mais
aussi depuis 2002à lamiseenplaced’unepolitiquedebonusagedes antibiotiques avec
successivement la création de référents en antibiothérapie (26), l’élaboration de liste
d’antibiotiquesàdispensationcontrôléeavecréévaluationà48-72heurespuisà7jourset
unepolitiqued’épargnedescarbapénèmes(27).
57
Figure13:Nombred'épisodesimpliquantdesEPCenFrancesignalésàL'InVSentrejanvier
2004etseptembre2015(25)
b) Enville
DifférentsréseauxdevilleétudientlasensibilitéauxantibiotiquesdeE.colidansles
prélèvements urinaires. Le réseau AFOCORPI-BIO regroupant 19 laboratoires d’analyses
médicalesdevilledans8régionsassureaussilesexamensbactériologiquesde1420litsde
cliniquesprivées.LeréseauMedQualestcomposéde237laboratoiresd’analysesmédicales
devillerecouvrant7régionsmétropolitainesen2013.Enfin,l’enquêteTransville,réaliséede
janvieràdécembre2012,portantsur16328E.coliisolésd’IUcommunautaires,apermisde
connaîtrelasensibilitédecedernierauxprincipauxantibiotiques(28)(29)(21).
Lesdifférentessensibilitésexpriméesenpourcentagedessouchesd’E.colivis-à-visdes
principaux antibiotiques dans les prélèvements urinaires sont résumées dans le tableau
suivantetretrouventdesrésultatscomparables(Tableau10):
58
Amoxicilline C3G* Ciprofloxacine Furanes Fosfomycine Cotrimoxazole
AFOCORPI-
BIO201154,8 96 89,3 98,1 98,1 76,5
Transville
201255,6 95,3 88,9 98,3 98,8 76,5
MedQual
201350,7 96,1 89,5 98,6 98,8 79
Tableau10:Sensibilité(en%)deE.colivisàvisdesprincipauxantibiotiquesdansles
prélèvementsurinairesenville(*céfotaximeetceftriaxone)
Lepourcentagedesouchesd’E.coliproductricesdeBLSEétaitde3%selonleréseau
AFOCORPI-BIOen2011etde3,8%(621souches)selonl’enquêteTransvilleen2012(Tableau
11etTableau12).
Tableau11:Prévalencedessouchesd'E.coliisoléesd'IUCproductricesdeBLSEentre2000et
2011(AFOCORPI-BIO)(28)
Tableau12:SensibilitédeE.coliproducteurdeBLSEauxantibiotiques,souchesisolées
d'urines,en2012(EnquêteTransville)(21)
En2013,encollaborationavecleslaboratoiresd’analysesdebiologiemédicaledeville
appartenant aux réseaux AFOCORPI-BIO, Epiville-France, MedQual, fédérés au sein de
59
l’Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques
(ONERBA),ainsiqueceuxparticipantauréseauBiologie-Prospective-Réalité(BPR),uneétude
amontréuneprévalenced’E.coliproducteurdeBLSEde3,3%(30).
Cetteprévalenceétaitplusélevéechezleshommes(4,8%)quechezlesfemmes(3%)
etaugmentaitavecl’âge:de2%chezlespatientsdemoinsde20ansjusqu’à5,4%chezles
plusde80ans(Tableau13).
Tableau13:PourcentagedesouchesisoléesdesurinesproduisantdesBLSEchezdespatients
ambulatoiresen2013enfonctiondeleurâge(30)
Danslesmaisonsderetraite,laprévalencedessouchesd’E.coliproducteursdeBLSE
montaità12,1%.
Uneautreétude,reprenantlesrésultatsprécédemmentdécrits,s’estintéresséeàla
prévalencerégionaledelaproductiondeBLSEetàlarésistanceauxantibiotiquesauseindes
souchesdeE.coliisoléesd’IUenvilleen2013(31).
LaproportionglobaledesouchesproductricesdeBLSEétaitde3,3%.Cetteproportion
variaitde1,8%à5,1%selonlesrégions.Danstroisrégions(Bretagne,Normandie,Paysdela
Loire)lespourcentagesdesouchesproductricesdeBLSEétaientstatistiquementinférieursà
lamoyennealorsquepourdeuxautresrégions(Île-de-France,Provence-Alpes-Côte-d’Azur)
ilsluiétaientsupérieurs(Figure14).
60
Figure14:RépartitionrégionaledelafréquencedelarésistancedeE.colidanslesurinesaux
antibiotiquesetdelaproductiondeBLSE,France,2013(31)
La fréquencede la résistancedeE.coliauxsixantibiotiques testésetpouvantêtre
utiliséspourtraiterlesIUétaitglobalementlaplusfaiblepourlesfuranesetlafosfomycine
(1,3% pour les deux antibiotiques) et la plus élevée pour le cotrimoxazole (20,4%) et
l’associationamoxicilline-acideclavulanique(33,9%).Pourchaqueantibiotique,lafréquence
de la résistance variait aussi selon les régions, mais les fréquences de résistance étaient
constammentlesplusbassespourlesfuranesetlafosfomycine.
Larésistancemoyenneàaumoins3des6antibiotiquestestés(multirésistance)était
de6,2%.Cettedernièrevariaitde5,0%à10,2%selonlesrégions.LesrégionsÎle-de-France,
Occitanie et Paca avaient un taux de multirésistance significativement plus élevé que la
moyennealorsquece tauxétait significativement inférieurà lamoyennedans les régions
Grand-EstetPays-de-Loire(Tableau14etFigure14).
61
Tableau14:E.coliisolédesurines:fréquence(%)delarésistance(nonsensibilité)aux
antibiotiquesetdelaproductiondeBLSE(BLSE+)selonlarégion,France,2013(31)
G. Microbioteintestinaletrésistancebactérienne
1. Lemicrobioteintestinal
Le MI désigne l’ensemble des micro-organismes (bactéries, Archae, levures) qui
colonisent les surfaces épithéliales et muqueuses exposées à l’environnement (peau,
muqueuses,oropharynx,intestin).LeMIestl’écosystèmemicrobienprésentduduodénum
aurectum(32).
Il peut être considéré comme un organe « microbien » abrité par un contenant
humain : le tube digestif. LeMI est notre organemétabolique le plus important pour le
nombrede cellulesqui le compose. Laquantité totaledebactériesprésentedans le tube
digestif (environ 1014) excède largement le nombre total des cellules propres de l’hôte
(environ1012)(32).
Le MI se singularise par, d’une part, une relativement grande stabilité dans sa
compositionet,d’autrepart,uncertainnombredefacteursquicontribuentàlavariabilité.En
effet,ilsemblequetrois«entérotypes»(c’est-à-diresignaturesentermesdecomposition
bactérienne)pourraientrésumerladiversitéduMIchezl’Homme.Cheztoutindividu,leMI
diffèreégalementparsavariabilitéqualitativeetquantitativeenfonctiondesalocalisation
62
anatomiquedansletubedigestif.Mêmes’ilresteàpréciser,sonrôledanslamodulationde
l’immunitéintestinaleetdansledéveloppementdesallergiesestdémontré.
Enfin, leMIestunorganemétaboliqueàcompositiondynamique.Depar lanature
même de sa localisation et de sa fonction, il est en effet exposé à toutes les substances
ingéréesparsonhôte,àsavoirlesaliments,lesxénobiotiques(dontlesantibiotiques)etles
micro-organismes extérieurs (bactéries, virus, levures et autres parasites). Si l’une des
propriétésduMIestsacapacitéàmétaboliserlaplupartdecessubstances,certaines,dont
lesantibiotiques,pourrontoccasionnerdeschangementsmajeursdanssacomposition(32).
Lesbactériesingéréespeuventêtreentransitetêtreéliminéesrapidementdanslesexcréta,
oubiensemaintenirdanslaflorepouruneduréeindéterminée.Ainsi,ladiversitédesespèces
bactériennes présentes dans leMI est estimée à plusieurs centaines d’espèces avec deux
genres d’anaérobies largement prédominants que sont les Bacteroides (bacilles à Gram
négatifsanaérobies)et lesFirmicutes(bactériesàGrampositifanaérobies).Lesanaérobies
jouentunrôleimportantdeprotectionetdestabilisationdel’écosystème,appelé«résistance
àlacolonisation».Cephénomènepeutêtredéfinicommel’effet«barrière»dûàleurlarge
prédominance empêchant l’implantation durable dans le MI d’espèces qui en sont
normalementabsentes(32).
Les entérobactéries ne représentent qu’une faible fraction des bactéries du MI
(environ0,1%,106–108unitésformantcolonies(UFC)pargrammedeselle)maisellesjouent
un rôle clé dans la résistance aux antibiotiques et en pathologie humaine. Parmi les
entérobactéries, E. coli est l’espèce prédominante et est normalement présente chez
l’Homme,alorsquelesautresespècesd’entérobactériessontinconstammentisolées(donc
entransit)(32).
2. Lerésistome
Deparlenombreetladiversitédesbactériesqu’ilhéberge,leMIestunformidable
réservoirdegènesderésistance.Lerésistomeintestinalpeutsedéfinircommel’ensemble
desgènesderésistanceauxantibiotiquesprésentsauseinduMId’unindividudonnéàun
temps donné. Comme évoqué précédemment, le MI est majoritairement composé de
bactériesanaérobies,dontcertainespossèdentnaturellementdesgènesderésistance(par
63
exemple, Bacteroides fragilis est résistant à l’amoxicilline grâce à sa bêta-lactamase
chromosomique).QuantitativementdansleMI,cesgènessontprédominants(32).
Lerésistomedelafractionnonanaérobiestricte(contenantlesentérobactériesetles
entérocoques) contient deux sortes de gènes : les gènes chromosomiques (présents
naturellement,commelegènecodantpourlacéphalosporinasedeE.cloacae)etlesgènes
situés sur des éléments génétiques mobiles comme les plasmides (potentiellement
transmissiblesentrebactéries)(32).
3. Rôledesantibiotiquessurlemicrobioteintestinal
Quelsquesoientlebien-fondédel’indication,lemoded’administration,laposologie
ouencoreladuréedutraitement,touteprised’antibiotiquesauneffetsurleMI.Elleconcerne
bienentendulesmoléculesprisesparvoieorale(dontunepartvariablenonabsorbéedansle
jéjunumseraprésentedans le côlon)maiségalement lesmoléculesadministréespar voie
injectableetdontlemétabolismefaitinterveniruneexcrétionbiliaire(32).
Les caractéristiquespharmacocinétiques et pharmacodynamiquesdes antibiotiques
sontdéterminantespour l’impactécologiqueauniveaudes flores.Unantibiotiqueéliminé
uniquement par les urines n’aura pas d’impact sur le MI, de même qu’un antibiotique
métabolisésousuneformeinactive.Parcontre,pourlesantibiotiqueséliminéssousforme
activedanslesselles,leurconcentrationetleurcinétiqued’éliminationsemblentjouerunrôle
clé.Unmaintiendeleurconcentrationau-dessusdelaconcentrationprévenantlesmutations
pendantletraitementassociéàunecinétiqued’éliminationrapideversdesconcentrations
faibles (en dessous de la CMI des bactéries duMI) permettrait de diminuer le risque de
sélectiondemutantsrésistant(32).
Lanotiondespectreestprimordialedansleseffetspotentielsd’unantibiotiquesurle
MI.Lesbactériessensiblesàl’antibiotiquevontêtreéliminéesduMI,ainsiquelesbactéries
vivantensymbioseaveccesdernières.L’antibiotiqueseraalorscapable,selonl’entenduede
sonspectre,decréerdesespacesissusdel’éliminationdesbactériessensibles.Cesespaces
seront occupés secondairement par les bactéries naturellement résistantes,mutantes, ou
encoreayantacquisunouplusieursgènesderésistanceà l’antibiotiquedonné(Figure15)
(32).
64
Figure15:EliminationdesbactériessensiblesetsélectiondebactériesrésistantesdansleMI
lorsdel'administrationd'unantibiotique(32)
a) Effetsdesbêta-lactaminessurlemicrobioteintestinal
Aprèsadministrationd’uneC3G,commelecéfotaxime,plusieurstypesderésistance
peuventêtresélectionnés(Tableau15)(32):
• Entérobactérie dite « du groupe 3 » possédant une céphalosporinase dont le
mécanismederépressionestaltérésuiteàunemutation(parexemple:Enterobacter
sp.,Citrobacterfreundii,Morganellaamorganii...);
• Bactériesnaturellementrésistantes(Entérocoques,Pseudomonassp.);
• Bactéries « exogènes » ayant acquis au préalable une bêta-lactamase capable
d’hydrolyserlesC3G(parexempleuneBLSE);
• Bactéries duMI ayant acquis des gènes de résistances à partir d’autres bactéries
résistantesexogènesduMI.
65
Tableau15:Spectred'activitédesbêta-lactaminescontrelesprincipalesbactéries
pathogènesprésentesdansleMIetsélectionpotentielledesouchesrésistantes
naturellementousuiteàl’acquisitiondegènesderésistances(32)
Ainsi, chaque administration d’un antibiotique va non pas créer mais sélectionner
différentstypesderésistances.Eneffet, lesbactériesrésistantessontprésentesavantque
l’antibiotiquenesoitadministré,enquantitéplusoumoinsvariable,mêmesilesméthodes
deculturestandardnesontpastoujoursassezsensiblespourlesdétecter.Àlafaveurdela
prised’antibiotiques,cesbactériesserontretrouvéesengrandesquantitésavecunrisquede
transmissioncroiséeplusimportant(32).
b) Effetsdesquinolonessurlemicrobioteintestinal
Lestechniquesdemicrobiologieclassiqueontpermisdemontrerqu’untraitementpar
ciprofloxacine diminuait de façonmajeure le nombre de bacilles Gram négatifs aérobies,
66
principalementlesentérobactéries,etavaitpourconséquenceuneaugmentationmodérée
dunombred’anaérobies(32).
Lesentérobactériessonteneffetnaturellementtrèssensiblesauxquinolones.Même
sil’onconsidèrequeseulement1%desconcentrationsdequinolonesestsousformeactive
dans les selles, ces concentrationsdépassentde très loin lesCMIdesquinolonespour les
entérobactéries,expliquantleurquasi-disparitioninvivosoustraitement(32).
Demême,lalévofloxacineetlamoxifloxacineontuneactivitésurlesentérocoques,
entrainantchezdesvolontairessainsdestauxd’entérocoquesdanslessellestrèslargement
diminués.Endehorsdesoneffetsurlesentérobactériesetlesentérocoques,lalévofloxacine
sembleavoiruneactivitéantianaérobieplussoutenueque lesautresmolécules,avecdes
diminutionsdetauxdeClostridiaetdebifidobactériessoustraitement(32).
67
III. Matérieletméthode
A. Typed’étude
Ils’agissaitd’uneenquêtequantitativedepratiqueobservationnelleréaliséegrâceà
unquestionnaire(ANNEXE1)auprèsdesmédecinsgénéralistesdelarégiondieppoise.
B. Lesobjectifsdel’étude
Le but de cette étude était d’interroger un échantillon de médecins généralistes
exerçantdansleterritoiredesantédeDieppeafindecolligerunétatdeslieuxleplusexhaustif
possible de leurs connaissances concernant les dernières recommandations de prise en
chargethérapeutiquedesIUbactériennescommunautairesdel’adulteetd’établirdansquelle
mesureilssontconfrontésauproblèmed’antibiorésistance.
Nous espérions comprendreplusprécisément leurbesoin afindedéfinir desoutils
d'aideàlapriseenchargediagnostiqueetthérapeutiquedesIUcommunautaires.
C. Populationétudiée
Lesecteurgéographiqueconcernéparcetteétudecorrespondaitauterritoiredesanté
de Dieppe tel que défini par l’agence régionale de santé (ARS) de Haute-Normandie (33)
(Figure16).
Etaientinclusdanscetteétudeunéchantillonde116médecinsgénéralistesexerçant
dans cette zone. Les116questionnairesontétéenvoyésparvoiepostale le29avril 2016
accompagnésd’uneenvelopperetourtimbréeafindefavoriserlesréponses.Certainsd’entre
eux ont été remis enmains propres par exemple lors de réunion de formationmédicale
continueaucentrehospitalierdeDieppe.Ledernierquestionnairefutreçule5juillet2016.
68
Figure16:TerritoiresdesantéenHaute-Normandie
D. Matériel
Les questionnaires étaient accompagnés d’une lettre explicitant lesmotivations de
notreétude(ANNEXE2).
Afin de traduire demanière quantitative nos résultats, les items du questionnaire
étaientformuléssouslaformedeQCM(questionàchoixmultiple).
69
Lequestionnaireenvoyécomportait21itemsetsedivisaiten4parties:
• Lapremièrepartie intitulée«conditiond’exercice»étaitcomposéede7questions
notifiantlesconditionsd’exercicedesmédecinsinterrogésnotammentenprécisant
leurâge,sexe,moded’exercice,formationmédicaleetinformatisation.
• Ladeuxièmepartieintitulée«situationscliniques»étaitcomposéede5questionset
traitait de la prise en charge de différentes situations cliniques d’IU (cystite aigüe
simple, cystite à risque de complication, cystites récidivantes, pyélonéphrite aigüe
simple,IUmasculine).
• Latroisièmepartienommée«antibiorésistance»étaitcomposéede4questionset
permettaitd’évaluer lesconnaissancesdesmédecinsconcernant l’antibiorésistance
notamment à travers 3 situations cliniques d’IU à EBLSE avec antibiogramme fictif
établiparundeslaboratoiresd’analysedevilledelarégiondeDieppe.
• Enfin la quatrième et dernière partie intitulée « formation médicale continue »
composée de 5 questions interrogeait les médecins généralistes sur leurs
connaissances des dernières recommandations de prise en charge des IU
communautaires, leurs attitudes face à leurs incertitudesdeprise en chargeet les
moyensdeformationssouhaités.
Unespaceétait laisséà la finduquestionnaireafindepouvoirnoter librement les
commentairessouhaités.
E. Analysesstatistiques
Afindecalculerlesintervallesdeconfiancedesrésultatsobtenus,nousavonschoisi
unrisquealphade10%.Cependant,certainsintervallesn’ontpaspuêtrecalculésdufaitdu
nombretroprestreintderépondants.
70
IV. Résultats
A. Participation
Sur les 116 questionnaires envoyés le 29 avril 2016, 57 ont pu être récupérés en
l’espacede10semaines.Letauxdeparticipationétaitdoncde49%.Cependant,letauxde
participationparitemfluctueentre39%et49%,certainsmédecinsn’ayantpasréponduà
certainsd’entreeux.
B. Conditionsd’exercice
1. Item1:âge
Leplusjeunemédecinavait28ansetleplusâgé70ans.Lamoyenned'âgeétaitde
51,6ans.L’âgemédianétaitde53ans.L’écarttypeétaitde12,3ans.Deuxmédecinsn’ont
passouhaitécommuniquerleursâges.Unerépartitiondestranchesd’âgeestdisponibleci-
dessous(Figure17).
Figure17:Répartitionpartranchesd'âgesdesparticipants
01234567891011121314151617
28-30ans 31-35ans 36-40ans 41-45ans 46-50ans 51-55ans 56-60ans 61-65ans 66-70ans
71
2. Item2:sexe
Lamajoritédesmédecinsayant répondu (n=56)étaitdeshommes (68%avec IC90%
[58%-78%])avecunsex-ratiode2,1(Figure18).
Figure18:sexedesparticipants
3. Item3:votremoded’exercice
Sur56réponses,environ86%exerçaientdansuncabinetdegroupe(Figure19).
Figure19:moded'exercicedesparticipants
n=38
n=18
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
homme femme
n=5
n=48
n=0 n=3
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
seuldansuncabinet cabinetdegroupe maisondesantépluridisciplinaire
remplaçant
72
4. Item 4 : exercez-vous une partie de votre activité dans un
établissementdesanté?
Sur55réponses,environ25%(IC90%=[16%-35%])exerçaientunepartiedeleuractivité
dansunétablissementdesanté(Figure20).
Figure20:Exercez-vousunepartiedevotreactivitédansunétablissementdesanté?
5. Item 5 : suivez-vous régulièrement des programmes de
développementprofessionnel continuouparticipez-vousàdes séancesde
formationmédicalecontinueavecvosconfrères?
Sur 55 réponses, environ 78% (IC90% = [69% - 87%]) suivaient régulièrement des
programmes de DPC (développement professionnel continu) ou participaient à des FMC
(formationmédicalecontinue)avecleursconfrères(Figure21).
n=41
n=14
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
non oui
73
Figure21:Suivez-vousrégulièrementdesprogrammesdeDPCouparticipez-vousàdes
séancesdeformationmédicalecontinueavecvosconfrères?
6. Item6 :avez-vousune formationmédicalecomplémentaire?sioui
laquelle?
Sur55réponses,environ51%(IC90%=[40%-62%])avaientuneformationmédicale
complémentaire,principalementengériatrie(11%)etgynécologie(7%)(Figure22).
Figure22:Avez-vousuneformationmédicalecomplémentaire?Sioui,laquelle?
n=12
n=43
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
non oui
n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=2 n=3 n=4 n=4
n=6 n=27
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
réparationjuridiquedudommagecorporelmésothérapie
médecineaéronautiqueaddictologiecancérologieéchographie
douleururgencespédiatriquespédiatriepréventive
soinspalliatifsmédecinedusport
ostéopathiegynécologie
gériatrienon
74
7. Item7:votrecabinetdeconsultationest-ilinformatisé?
Sur54réponses,environ93%exerçaientdansuncabinetdeconsultationinformatisé
(Figure23).
Figure23:Votrecabinetdeconsultationest-ilinformatisé?
C. Situationscliniques
1. Item 8 : chez une femme jeune sans antécédent, qui présente un
tableaucliniquedecystiteaigüesimple
Sur57réponses,environ42%(IC90%=[31%-53%])réalisaientsystématiquementune
bandelette urinaire (BU) et 11% un examen cytobactériologique des urines (ECBU). La
fosfomycine-trométamolétaitutiliséeenpremièreintentionpar95%.Lesfluoroquinolones
monodoseétaientpréféréespar4%.Enfin,19%(IC90%=[11%-28%])déclaraientpouvoir
utiliserlepivmécillinampendant5jours(Figure24).
n=4
n=50
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
non
oui
75
Figure24:Chezunefemmejeunesansantécédentquiprésenteuntableaudecystiteaigüe
simple
Un participant a écrit « depuis quand ? » devant la proposition « Vous réalisez
systématiquementuneBU».
2. Item9:chezunepatienteprésentantuntableaudecystiteàrisquede
complication
Sur 57 réponses, environ 23 % (IC90% = [14 % - 32 %]) des participants réalisaient
systématiquementuneBUet95%unECBU.Seulement7%attendaientlesrésultatsdel’ECBU
pourtraiteret91%préféraienttraiterd’embléepouréviterlerisquedepyélonéphrite.Enfin,
14%traitaientparunefluoroquinolonemonodose(Figure25).
n=11
n=2
n=54
n=6
n=24
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Vouspouveztraiterparpivmécillinampendant5jours
Vouspréféreztraiterparfluoroquinolonemonodose
Enpremièreintention,voustraitezparfosfomycine-trométamolendoseunique
VousréalisezsystématiquementunECBU
VousréalisezsystématiquementuneBU
76
Figure25:Chezunepatienteprésentantuntableaudecystiteàrisquedecomplication
Unmédecinprécisaqu’ilréalisaitsystématiquementunECBUseulementsilaBUétait
positive.
Cemêmemédecin,devantlespropositions«vousattendez48heureslesrésultatsde
l'ECBU pour traiter » et « vous préférez traiter d'emblée pour éviter le risque de
pyélonéphrite»,annota«selonclinique».
Devantlaproposition«voustraitezparfluoroquinolonemonodose»,ilannota«entre
autres»tandisqu'unautreécrit«parfois».
3. Item 10 : chez une patiente qui présente des cystite récidivantes
(définiesparlasurvenuedeplusde4épisodesparan)
Sur54réponses,environ26%(IC90%=[16%-36%])prescrivaientuneboitedeBUà
réaliseràchaqueépisodeet56%(IC90%=[44%-67%])donnaientdesordonnancespour
réaliserunECBUàchaqueépisode.Ilsétaient52%(IC90%=[41%-63%])àadresserlapatiente
à un confrère pour bilan et antibioprophylaxie. Près de 4 % prescrivaient du TMP-SMX
(triméthoprime-sulfaméthoxazole)pourunan.Enfin,20%(IC90%=[11%-29%])prescrivaient
unefluoroquinolonemonodosepourlesprochainsépisodes(Figure26).
n=8
n=52
n=4
n=54
n=13
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Voustraitezparfluoroquinolonemonodose
Vouspréféreztraiterd'embléepouréviterlerisquedepyélonéphrite
Vousattendez48heureslesrésultatsdel'ECBUpourtraiter
VousréalisezsystématiquementunECBU
VousréalisezsystématiquementuneBU
77
Figure26:Chezunepatientequiprésentedescystitesrécidivantes
Devantcetitem,unmédecinannota«nonstandardisé-aucasparcas».
UnautremédecinsoulignaquelesBUn’étaientpasremboursées.
Un autre médecin annota « après » devant la proposition « vous lui donnez des
ordonnancespourréaliserunECBUàchaqueépisode».
Devant la proposition « vous lui prescrivez du TMP-SMX pour un an », le premier
médecinannota«siépisodes>6à10».
Un autremédecin annota « plutôt fosfomycine » devant la proposition « vous lui
prescrivezunefluoroquinolonemonodosepourlesprochainsépisodes».
4. Item11:chezunepatientesansantécédentprésentantuntableaude
pyélonéphritesimpletraitéeenville
Sur 56 réponses, 100% réalisaient un ECBU. Près de 68% (IC90% = [58% - 78%])
réalisaientuneéchographiedesvoiesurinaires.Enprobabiliste,59%(IC90%=[48%-70%])
traitaientparunefluoroquinolonetypeofloxacineperoset37,5%(IC90%=[27%-48%])par
uneC3Gtypecéfixime.Prèsde39%(IC90%=[29%-50%])rétrocédaientpourl’amoxicilline
perosàlaréceptiondel’antibiogrammedevantunE.colimultisensible.Enfin,61%(IC90%=
[50%-71%])réalisaientunECBUdecontrôle(Figure27).
n=11
n=2
n=30
n=28
n=14
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Vousluiprescrivezunefluoroquinolonemonodosepourlesprochainsépisodes
Vousluiprescrivezdutriméthoprime-sulfaméthoxazolepourunan
VousluidonnezdesordonnancespourréaliserunECBUàchaqueépisode
Vousl'adressezàunconfrèrepourbilanetantibioprophylaxie
VousluiprescrivezuneboitedeBUàréaliseràchaqueépisode
78
Figure27:Chezunepatientesansantécédentprésentantuntableaudepyélonéphritesimple
traitéeenville
Unmédecinprécisaqu’ilréalisaituneéchographieencasderécidive.
5. Item12:chezunhommeprésentantuneinfectionurinaire
Sur57réponses,environ19%(IC90%=[11%-28%])déclaraientquedevantuntableau
d’IUmasculinesansfièvrenisyndromeinflammatoire, ils’agissaitd’unecystite.Pour44%
(IC90%=[35%-53%]),lacystiten’existepaschezl’homme.Ilsétaient54%(IC90%=[44%-65
%]) à attendre les résultats de l’antibiogramme pour traiter si le patient était peu
symptomatique.Prèsde37%(IC90%=[26%-47%])traitaientparfluoroquinolonepourau
moins21jourset46%(IC90%=[35%-56%])pendant14jours.Enfin,61%(IC90%=[51%-72
%])prescriventunECBUdecontrôle(Figure28).
n=34
n=22
n=21
n=33
n=38
n=56
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
VousréalisezunECBUdecontrôle
Alaréceptiondel'antibiogramme,devantunE.Colimultisensible,vousprescrivezdel'amoxicillineperos
Enprobabiliste,voustraitezparuneC3Goraletypecéfixime
Enprobabiliste,voustraitezparunefluoroquinolonetypeofloxacineperos
Vousréalisezuneéchographiedesvoiesurinaires
VousréalisezunECBU
79
Figure28:ChezunhommeprésentantuneIU
Unmédecinprécisaqu’ilfaisaituntoucherrectal.
Unautre,devantlaproposition«voustraitezparfluoroquinolonepouraumoins21
jours»,annota«seloncontexte».
D. Antibiorésistance
1. Item13:quellespropositionsretenez-vous?
Sur 45 réponses, 49% (IC90% = [37% - 61%]) estimaient la prévalenceduportage
digestifd’EBLSEenvilleàunpeumoinsde5%.Prèsde49%(IC90%=[37%-61%])déclaraient
ne pas pouvoir prescrire de fluoroquinolone si le ou la patiente en avait reçu dans les 2
derniersmoistandisque33%(IC90%=[22%-45%])optaientpour6mois.Aucunnedéclarait
queseuleslesmoléculesàlargesspectreintraveineusesdisponiblesàl’hôpitalcréaientdela
résistancebactérienne.Enfin,respectivement2%et4%déclaraientquelaceftriaxoneetles
fluoroquinolonesn’étaientpasgénératricesderésistancebactérienne(Figure29).
n=35
n=26
n=21
n=31
n=25
n=11
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
VousprescrivezunECBUdecontrôle
Voustraitezparfluoroquinolonepour14jours
Voustraitezparfluoroquinolonepouraumoins21jours
Silepatientestpeusymptomatique,vousattendez48heureslaréceptiondel'antibiogrammepour
traiterendocumenté
Lacystiten'existepaschezl'homme
S'ilprésenteuntableaudesignesfonctionnelsurinairessansfièvreetsanssyndrômeinflammatoire,
ils'agitd'unecystite
80
Figure29:Quellespropositionsretenez-vous?
Deuxmédecinsannotèrentungrandpointd'interrogationdevantcetitem.Unautre
annota«aucuneidée».
Undernierannota«jenecomprendspasbiencettequestion»etajouta«quelest
l'intérêtdecettequestion?Selonunspécialistedeterrain(quejesuis)».
2. Item 14 : ci-contre, vous recevez l’antibiogramme d’une de vos
patientes avec tableaude cystite simple, queprescrivez-vousenpremière
intention?
Sur56réponses,89%prescrivaient3gdefosfomycine-trométamolendoseunique
maisaucunn’enprescrivaitpendant7jours.Environ27%(IC90%=[17%-37%])utilisaientle
pivmécillinampendant5jours.Ilsétaient7%àutiliserlaciprofloxacineendoseunique,7%
laciprofloxacinependant7jourset7%l’associationamoxicilline-acideclavulaniquependant
5jours(Figure30).L’antibiogrammefiguredanslequestionnaire(ANNEXE1).
n=2
n=1
n=0
n=15
n=22
n=22
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Lesfluoroquinolonesnesontpasgénératricesderésistancebactérienne
Laceftriaxonen'estpasgénératricederésistancebactérienne
Seuleslesmoléculesàlargesspectreintraveineusesdisponiblesàl'hopitalcréentdelarésistancebactérienne
Vousnepouvezpasprescriredefluoroquinolonesileoulapatienteenadéjàreçudansles6derniersmois
Vousnepouvezpasprescriredefluoroquinolonesileoulapatienteenadéjàreçudansles2derniersmois
Laprévalenceduportagedigestifd'EBLSEestestiméeàunpeumoinsde5%enville
81
Figure30:Ci-contre,vousrecevezl'antibiogrammed'unedevospatientesavectableaude
cystitesimple,queprescrivez-vousenpremièreintention?
Un médecin annota « quid ? » devant l’inscription « témocilline sensible » sur
l’antibiogramme.
3. Item15:sicetantibiogrammeestceluid’unepatienteavecuntableau
depyélonéphriteaigüesimple,quelleestvotreattitude?
Sur55réponses,29%(IC90%=[19%-39%])traitaientparceftriaxonependant7jours,
53 % (IC90% = [42 % - 64 %]) par ciprofloxacine pendant 7 jours, 4 % par fosfomycine-
trométamolpendant10jours,45%(IC90%=[34%-56%])parl’associationamoxicilline-acide
clavulaniquependant14jourset2%partémocillinependant14jours.Enfin9%adressela
patienteàunréférent(Figure31).
n=4
n=4
n=4
n=15
n=0
n=50
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Amoxicilline-acideclavulanique1gx3parjourpendant5jours
Ciprofloxacine500mgx2parjourpendant7jours
Ciprofloxacine500mgendoseunique
Pivécillinam400mgx2parjourpendant5jours
Fosfomycine-trométamol3gsachet7jours
Fosfomycine-trométamol3gsachetendoseunique
82
Figure31:Sicetantibiogrammeestceluid'unepatienteavecuntableaudepyélonéphrite
aigüesimple,quelleestvotreattitude?
4. Item16:sicetantibiogrammeestceluid’unpatientavecuntableau
d’infection urinaire masculine fébrile (prostatite aigüe), quelle est votre
attitude?
Sur57réponses,untiers(IC90%=[23%-44%])desparticipantstraitaitparl’association
amoxicilline-acideclavulaniquependant21jours,7%parlaceftriaxonependant14jours,56
%(IC90%=[45%-67%])parlaciprofloxacinependant14jourset2%parertapénèmependant
14jours.Enfin,19%(IC90%=[11%-28%])adressaientlepatientàunréférent(Figure32).
n=1
n=25
n=5
n=2
n=29
n=16
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Témocilline2gx2parjourenIVpendant14jours
Amoxicilline-acideclavulanique1gx3parjourpendant14jours
Jel'adresseàunréférent
Fosfomycine-trométamol3g1sachetparjourpendant10jours
Ciprofloxacine500mgx2parjourpendant7jours
Ceftriaxone1g1injectionIM/SCparjourpendant7jours
83
Figure32:Sicetantibiogrammeestceluid'unpatientavecuntableaud'IUmasculinefébrile
(prostatiteaigüe),quelleestvotreattitude?
Un médecin annota « le choix serait ceftriaxone IM mais n'apparait pas sur
l'antibiogramme».
E. Formationmédicalecontinue
1. Item17 : avez-vous connaissance des recommandations 2014de la
SPILF concernant le diagnostic et l’antibiothérapie des IU bactériennes
communautairesdel’adulte?
Sur 55 réponses, environ 67 % (IC90% = [57 % - 78 %]) déclaraient ne pas avoir
connaissancedecesnouvellesrecommandations(Figure33).
n=1
n=11
n=32
n=4
n=19
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Ertapénem1genIMparjourpendant14jours
Jel'adresseàunréférent
Ciprofloxacine500mgx2parjourpendant14jours
Ceftriaxone1genIM/SCparjourpendant14jours
Amoxicilline-acideclavulanique1gx3parjourpendant21jours
84
Figure33:Avez-vousconnaissancedesrecommandations2014delaSPILFconcernantle
diagnosticetl'antibiothérapiedesIUbactériennescommunautairesdel'adulte?
2. Item18:encasdedoutesurl’attitudethérapeutiqueconcernantune
IU,quelssontvosoptions?
Sur 54 réponses, 41 % (IC90% = [30 % - 52 %]) faisaient appel aux connaissances
acquises,43%(IC90%=[32%-54%])appelaientunréférentet50%(IC90%=[39%-61%])
consultaientinternet(Figure34).
Figure34:Encasdedoutesurl'attitudethérapeutiqueconcernantuneIU,quellessontvos
options?
Lesiteinternetleplusconsultéétait«ANTIBIOCLIC».Environ31%(IC90%=[21%-42
%])desparticipantsl’utilisaient(Figure35).
n=37
n=18
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
non
oui
n=7
n=27
n=23
n=22
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Autres
Vousconsultezinternet
Vousappelezunréférent
Vousfaitesappelàvosconnaissancesacquises
85
Figure35:Sitesinternetconsultés
Lesautresoptionssontdisponiblesci-dessous(Figure36).
Figure36:Autresoptionsenvisagéesencasdedoutesurl'attitudethérapeutique
3. Item 19 : seriez-vous intéressé par une formation concernant ces
nouvellesrecommandations?
Sur56réponses,82%étaientintéressésparuneformation(Figure37).
n=1
n=1
n=1
n=1
n=1
n=1
n=2
n=17
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Sitesuniversitaires
"Larevuedupraticien"
CRAT
"VIDAL"
"UNIVADIS"
SPILF
HAS
"ANTIBIOCLIC"
n=1
n=1
n=1
n=1
n=1
n=1
n=1
0,0% 0,2% 0,4% 0,6% 0,8% 1,0% 1,2% 1,4% 1,6% 1,8% 2,0%
consultationdesassociés
littératuremédicale
guidethérapeutique
"MIKBOOK"
POPI
revue"PRESCRIRE"
ECBUdecontôle
86
Figure37:Seriez-vousintéresséparuneformationconcernantcesnouvelles
recommandations?
Lesdifférentesformesdeformationsouhaitéessontdisponiblesci-dessous(Figure38).
Figure38:Sousquellesformessouhaiteriez-vouscetteformation?
4. Item20:seriez-vousintéressépardesdocumentsconcernantlaprise
enchargedesinfectionsurinairescommunautaires?
n=10
n=46
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
non
oui
n=1 n=1 n=1 n=1 n=1
n=2 n=1 n=1 n=1
n=2 n=1 n=1 n=1
n=2 n=4
n=1 n=1
n=12 n=8
n=1
0% 5% 10% 15% 20% 25%
soiréeàthèmee-learning
"quoideneuf"soiréeavecinfectiologueseturologues
mailcascliniques
quizzgroupedepairs
réunionmédicaleindépendantearbredécisionnel
articledans"larevuedupraticine"dépliantsimplifié
"topo"document
sourceinternetsoiréeavecconfrèredeDieppe
dîneraveclaboratoireenseignementpostuniversitaire
FMCconférence
87
Sur57réponses,environ88%desparticipantsétaientintéresséspardesdocuments
concernantlapriseenchargedesIUcommunautaires(Figure39).
Figure39:Seriez-vousintéressépardesdocumentsconcernantlapriseenchargedesIU
communautaires?
Unmédecindéclaraitenmarge:«sinonsponsorisé,pourquoipas»
5. Item21:seriez-vousintéresséparunelignetéléphoniquedeconseil
enantibiothérapie?
Sur56réponses,64%(IC90%=[54%-75%])desparticipantsétaientintéressésparune
lignetéléphoniquedeconseilenantibiothérapie(Figure40).
Figure40:seriez-vousintéresséparunelignetéléphoniquedeconseilenantibiothérapie?
n=7
n=50
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
non
oui
n=20
n=36
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
non
oui
88
Unmédecinannota«maisavecunconfrèrespécialisteréférent»tandisqu’unautre
ajouta«ouunlogicield'aideauchoixselonlescas».
F. Commentaireslibres
Unemajoritédescommentairesétaientannotésenmargedesitemsduquestionnaires
comme nous avons pu le constater précédemment. Cependant, 2médecins ont souhaité
exprimerleuropiniondanscettepartie.
Unpremierdéclaraitquel’expérienceprofessionnelleétaitessentielleconcernantla
priseenchargedespyélonéphrites.
Le second reconnaissait avoir une réserve quant à la prescription desmono doses
mêmelorsd’unepremièrecystitechezunefemmejeuneparcequ’ilavaitvubeaucoupde
complicationsparpyélonéphritesaprèscegenredetraitementlorsdesesgardes.
G. ComparaisonréférentielSPILF-résultatsenquête
SPILF2015 Résultatsdel’enquête
Réponsesconformesauxrecommandations
% IC90%
Cystitesimplechezlafemme
BUsystématique 42% [31%-53%]
Traitement en 1ère intention :
Fosfomycine-trométamol en dose
unique
95%
Possibilité de traiter par
pivmécillinampendant5jours
19% [11%-28%]
Cystiteàrisquedecomplication
BUsystématique 23% [14%-32%]
ECBUsystématique 95%
Traitement différé adapté à
l’antibiogramme
7%
Cystiteaiguerécidivante
PrescriptiondeboitedeBU 26% [16%-36%]
89
Consultationduspécialistepouravis
etantibioprophylaxie
52% [41%-63%]
Pyélonéphritesimple
ECBUsystématique 100%
Echographienonsystématique 32% [22%-42%]
Fluoroquinolone, par voie orale
d'emblée
59% [48%-70%]
Désescalade par amoxicilline à la
réceptiondel’antibiogramme
39% [29%-50%]
Infectionurinairechezl’homme
Traitement différé adapté à
l’antibiogramme
54% [44%-65%]
TraitementparFQde14jours 46% [35%-56%]
Antibiorésistance
Pas de prescription de
fluoroquinolone si déjà prescrite
dansles6derniersmois
33%
[22%-45%]
CystiteBLSE
Fosfomycine-trométamol 3g
monodose
89%
Pivmécillinam400MGX2/Jpendant
5jours
27% [17%-37%]
PNABLSE
Amoxicilline-acide clavulanique 14
jours
45% [34%-56%]
Témocilline2gX2pendant14jours 2%
Avisréférent 9%
IUmasculineBLSE
Avisréférent 19% [11%-28%]
Tableau16:comparaisonréférentielSPILF-résultatsenquête
90
V. Discussion
A. Limitesetforcesdel’étude
1. Lequestionnaireauto-administré
Cetteméthodeprésentel’avantaged’unfaiblecout,renforcelesentimentd’anonymat
et laisse au sondé la liberté de répondre au moment le plus adéquat. Cependant ses
inconvénientssontmultiples.
Nous nous sommes efforcés de rendre le questionnaire le plus concis et le plus
compréhensible possible. Cependant les définitions de certaines notions telles que « IU
masculines », « à risque de complication » ou bien encore « résistance » n’ont pas été
explicitées, considérant que les médecins généralistes avaient ces prérequis. Un pré-test
réaliséauprèsde15médecinset internesnoninclusdansl’étudenousapermisd’adapter
l’auto-questionnaire. En effet une première version formulée sous la forme de questions
ouvertess’estavéréetroplongueetimprécise.LechoixdesQCMapermisd’estimeruntemps
deremplissageduquestionnaired’environ15minutes, jugécompatibleavecl’exercicedes
omnipraticiensinterrogés.
Une lettre d’accompagnement était jointe au questionnaire afin de favoriser
l’implicationdesmédecinsgénéralistesnotammentenleurexpliquantladimensionlocaleet
l’intérêtd’unetelleétudepourleurpratique.
Afindefavoriserlesréponsesrapides,nousavonsprivilégiélesquestionsferméessous
formes de questionnaire à choix multiples. Si cette méthode à l’inconvénient de la non-
exhaustivitédesréponsesenvisageables,de l’interprétationsubjectiveainsiqueparfoisde
l’incompréhension de quelques questions, elle permet une comparaison plus aisée des
résultats.Nousavonscependantformuléquelquesquestionsouvertesetlaisséunespacede
commentaires libres afin de favoriser l’expression de l’enquêté et pallier à l’éventuelle
subjectivitédesquestions.
Pour améliorer le taux de réponse habituellement faible dans ce type d’enquête,
chaquequestionnaireenvoyéparlaposteétaitaccompagnéd’uneenvelopperetourtimbrée.
Cecinousapermisd’obteniruntauxderéponsede49%.Cependantquelquesmédecinsont
91
parfoisnégligédesquestions,probablementàcaused’uneincompréhensionoud’unenon-
exhaustivitédesréponsessouhaitées.
Afind’éviterunecertainelassitudedanslesréponses,ilauraitétésouhaitabledene
pasposer lesquestionsdes items toujoursde lamêmemanièreetd’alterner lesdonnées
diagnostiquesetthérapeutiques.
2. L’envoipostal
L’envoipostalapermisdenepascréerdebiaisdesélectionàl’intérieurmêmedes116
médecinssondés,n’excluantaucunementceuxquin’auraitpaseuletempsdemerecevoir
entredeuxconsultations,ceuxdont laprésenceaucabinetest faible,ceuxn’ayantpasde
secrétariatpourydéposermarequêteouceuxn’ayantpasinternet.
3. Laméthodequantitative
Alors que l’enquête qualitative ne nous aurait permis que d’interroger un faible
nombredemédecins,l’enquêtequantitativenousapermisd’avoirunevued’ensembleplus
large sur la prise en charge des IU communautaires. Cependant, comme formulé
précédemment, laméthodequalitativen’apasététotalementexcluepuisqu’unespacede
commentaireslibresétaitlaisséàdispositiondesinterrogés.
B. LeterritoiredesantédeDieppe
1. Indicateurssocio-démographiques
LeterritoiredesantédeDieppeestlemoinspeuplédelarégionanciennementappelée
Haute-Normandie. Avec environ 170 000 habitants, il représente 9 % de la population
régionale(34).
Ilsecaractériseparlaplusforteproportiondepersonnesâgéesde75ansetpluset
inversementlaplusfaiblepartdespersonnesâgéesmoinsde20ans.Toutefois,cettedernière
restelégèrementsupérieureàcelleobservéeenmoyenneenFrancemétropolitaine.
92
Lastructuresocialedelapopulationrévèle:
• Laplusforteproportiond’ouvriersetd’agriculteurs-exploitantsparmilespersonnes
âgéesde15ansetplus.
• Laplusfaiblepartdecadresetdeprofessionsintellectuellessupérieuresdelarégion.
AuseinduterritoiredesantédeDieppe,certaineszonessontnettementmarquées
parlechômage:lazoned’emploidelaValléedelaBresle(sudduterritoiredeDieppe)etla
zone d’emploi de Dieppe présentent des taux de chômage localisés supérieurs au taux
régional.
2. Indicateursdesanté
Globalement,laHaute-Normandieprésenteunesurmortalitégénéraleetprématurée
(<65ans)parrapportàlaFrancemétropolitaine.Cettesituations’avèreplusmarquéesurle
territoiredesantédeDieppe.
Leterritoiresedistinguenotammentparunetrèsfortemortalitéparcancersetpour
lescausesdedécèsliéesàuneconsommationexcessived’alcool(chezleshommescomme
chezlesfemmes).
LeterritoireprésenteégalementunesurmortalitéparsuicideparrapportàlaHaute-
Normandie.
3. Indicateursmédico-sociaux
Le vieillissement de la population française s’est traduit par le développement de
services et de prestations favorisant le maintien à domicile et l’accueil en hébergement
collectif.Leterritoiredisposede101litsmédicaliséspour1000personnesâgéesde75anset
plusen2010,soituntauxinférieuràlaHaute-Normandie.Al’inversedeslitsmédicalisés,le
territoiredesantédeDieppeprésenteunéquipementenSsiad(Servicesdesoinsinfirmiersà
domicile) supérieur à celui observé en moyenne en Haute-Normandie et en France
métropolitaine.
93
Concernantl’enfanceetlajeunessehandicapée,letauxd’équipementduterritoirede
santédeDieppeestleplusfaibledelarégion(8placespour1000personnesâgéesdemoins
de20ans).
4. Indicateursd’offresdesoinsambulatoires
Enseptembre2010,8,4omnipraticienslibérauxpour10000personnesdomiciliéessur
leterritoiredesantédeDieppeétaientinstallés,soitunedensitéinférieureàcelleobservée
enmoyenneenHaute-Normandie.
5. Indicateursd’offredesoinshospitaliers
L’offre de soins hospitaliers du territoire de Dieppe est positionnée sur les villes
côtières:Dieppeetsonagglomération,disposantd’uncentrehospitalierderéférenceetde
deuxcliniques(LesAubépinesetlacliniqueMEGIVAL)aucentre.Ledispositifhospitalierpublic
estcomplétépardeuxétablissementssansplateautechnique: leCentrehospitalierd’Euà
l’est, en limite de la Picardie et l’Hôpital local de Saint-Valéry-en-Caux à l’ouest. Un
établissementprivédesoinsdesuiteetderéadaptationestsituéàNéville.
Depuis 2016, le groupement hospitalier Caux-Maritime est composé des centres
hospitaliersdeDieppe,EuetSaintValéryenCauxainsiquedesétablissementsd’hébergement
pourpersonnesâgéesdépendantes(EHPAD)JeanFerratauTréport,Résidencedelascieà
Saint-Crespin,AlbertJeanàLunerayetLemarchandàEnvermeu(Figure41).
94
Figure41:répartitiongéographiquedugroupementhospitalierCaux-Maritime
C. Populationétudiée
1. Unepopulationmédicalemasculine
EnNormandie,lepourcentagedefemmesparmilesomnipraticienss’élèveen2016à
44,1%(35).Dansnotreéchantillon,cepourcentageestde32%(IC90%=[25%-39%]).La
ruralité du territoire peut expliquer en partie cette différence. En effet, le manque de
structure permettant la conciliation d’une vie familiale et professionnelle n’incite pas à
l’installationdesfemmes.Depluslebassind’emploidéfavorisén’incitepasleurscompagnons
àlessuivredansleurinstallation.
2. Unepopulationmédicaleâgée
Nous retrouvonsunemoyenned’âgedesparticipantsde51,6 ans comparable à la
moyenned’âgerégionaledesomnipraticiensde52,2ans.Alorsque28,9%desomnipraticiens
ontaumoins60ansenNormandie,nousretrouvonsdanscetteétudeunesurreprésentation
decetteclassed’âgeà40%(IC90%=[29%-51%]).Cevieillissementdelapopulationmédical
laisseprésagerdes fluxdedépartsen retraiteconsidérablespour lesmédecins.EnHaute-
Normandie, quatremédecins sur dix cesseraient leur activité entre 2013 et 2022.Dans la
95
régiondieppoise,onestimeà67lenombrederemplacementsnécessairespourfind’activité
danscettemêmepériode(Figure42).
Figure42:Besoinderemplacementdesdépartsdemédecinspourfind'activité(2013-2022)
(36)
Autotal,notreéchantillonsemblereprésentatifdelapopulationmédicaledelarégion
dieppoise,c’est-à-direpeuféminineetâgée.
D. Lapriseenchargedesinfectionsurinaires
1. Desoutilsdiagnostiquesmalutilisés?
a) Labandeletteurinaire
Chezlafemmesymptomatique,l’absencesimultanéedeleucocytesetdenitriteslors
delaréalisationd’uneBUprésenteunetrèsbonnevaleurprédictivenégative(VPN)estimée,
enl’absenced’immunodépressiongrave,àplusde95%(37).Pourtantlesmédecinsinterrogés
nesontque42%(IC90%=[31%-53%])àlaréalisersystématiquementdevantuntableaude
96
cystiteaigüesimple(unparmieuxnousdemande«depuisquand?»).Cepourcentagetombe
à23%(IC90%=[14%-32%])danslecadred’unecystiteàrisquedecomplicationetilsnesont
que26%(IC90%=[16%-36%])àprescrireuneboitedeBUàréaliseràchaqueépisodelors
decystitesrécidivantes.
L’étude ECOGEN (Eléments de COnsultation enmédecineGEnérale) réalisée par le
CNGE (Collège National des Généralistes enseignants) réalisée en 2012 en France
métropolitaineretrouveuntauxd’utilisationdelaBUtoutesIUconfonduesde15,59%.Ces
taux sont de 16,48 % pour la cystite, 11,63 % pour la pyélonéphrite et 13,33 % pour la
prostatite(38).
Dans l’étudedeBent S. et al, laprésencedebrûluresetdedouleursmictionnelles
associées à une pollakiurie chez une femme adulte, en l’absence de prurit et de pertes
vaginales,aunevaleurprédictivepositive(VPP)supérieureà90%(39).Acontrario,uneméta-
analysesoulignequecessignescliniquesseraientpeudiscriminants(40).L’utilisationdelaBU
sembledoncpourlemomentêtreindispensableetsanégativitépermet,mêmesilaprésence
deSFUestfortementévocatricedecystite,d’éliminerlediagnosticd’IUchezlafemme(7).
Cependant, selon l’étude réalisée par Aubin C. , la valeur prédictive de la BU
(probabilité d’obtenir un ECBU positif) est fonction de la probabilité pré-test (selon la
suspicionclinique)(Figure43)(41).
Figure43:ValeursprédictivesdelaBUenfonctiondelaprobabilitépré-test(41)
97
LesraisonsévoquéesdecettefaibleutilisationdelaBUsontmultiples:cliniquejugée
suffisante pour le diagnostic d’IU, fiabilité de la BUmise en doute, contrainte de temps,
contrainted’argent(42).DepluslenonremboursementdesBUévoquéparundesmédecins
interrogésn’incitepaslespatientesàgérercorrectementleuréventueltraitementprescrità
l’avanceparleurmédecindanslecadredecystitesrécidivantes.LadistributiongratuitedeBU
auxmédecinsgénéralistespar lacaissenationaled’assurancemaladie (CNAM)permettrait
peut-êtreenpartied’augmenterletauxd’utilisationdecesdernières.Cependantl’utilisation
dutestdediagnosticrapidedel’angineàstreptocoquebétahémolytiquedugroupeA(TDR)
nedépassepasles25%malgrésagratuité(42).
b) L’examencytobactériologiquedesurines
Alorsque laBU semble insuffisamment réalisée, à contrario, l’ECBUestprescrit en
excès. Dans notre enquête, il est par exemple prescrit systématiquement par 11 % des
médecinsdevantuntableaudecystiteaigüesimplealorsqueleseulexamenrecommandée
est laBU.Danscette indication, l’apportde l’ECBUestnégligeablepuisquel’épidémiologie
microbienne des cystites simples est bien connue, permettant de guider l’antibiothérapie
probabiliste, tandis que le risque de résistance dans cette population est faible (7). Nous
pouvonspenserquecesontsansdoutepluspourdesraisonsde facilitéque lesmédecins
généralistesconviennentderéaliserl’ECBUoupournepasperdredetempsenconsultation
commelesuggèreElFatmaouiM.danssathèsesoutenueàlafacultédemédecinedeNancy.
Certainsleréaliseraientpourserassureraveccetteanalysepluscomplète(42).
Demême, lesmédecins interrogéssont56%(IC90%=[44%-67%])àprescriredes
ordonnancespour réaliserunECBUàchaqueépisodedecystite récidivante.Si L’ECBUest
recommandélorsdespremièresrécidivesàlarecherchedebactériesdifférentesd’unépisode
àl’autre,enfaveurdere-contaminationsetdoncd’authentiquescystitesrécidivantes,celui-
cin’estplusnécessaireparlasuiteetdoitêtreréservéauxsituationsoùl’infectionnerépond
pasautraitementprobabiliste(7)(43).
L’ECBUdecontrôleestluiaussiencoretropprescritavecrespectivement61%(IC90%=
[50%-71%])danslapyélonéphritesimpleet61%(IC90%=[51%-72%])danslacadred’IU
masculine.Unmédecin, dans les commentaires libres, nous précise prescrire un ECBUde
98
contrôleencasdedoutesurl’attitudethérapeutiqueconcernantuneIU.Danslecadredela
PNAsimple,lerisqued’échecmicrobiologiqueestparticulièrementfaibleetdesurcroît,les
rarespatientesasymptomatiquesdontl’ECBUposttraitements’avèreraitpositifsontàtrès
faible risque de complication infectieuse ultérieure en l’absence de nouveau traitement
(7)(44).Rappelonsqu’unECBUpositifn’adevaleurqu’encasdesignesfonctionnelsassociés.
SiunECBUdecontrôleétaitencorerecommandéen20084à6semainesaprèsunépisodede
prostatiteaigüeafindedépisteruneéventuelleprostatite chronique, rechuteou récidive,
celui-ci lors des IUmasculines n’est désormais plus recommandé puisqu’une colonisation
persistanteneseraitpastraitée(45)(7).
Ces ECBU réalisés en excès sont susceptibles d’être pourvoyeur d’antibiothérapies
injustifiées.Eneffetlaprévalencedelacolonisationurinaireestde5à6%chezlesfemmes
de18à40ansnonenceintesetde10à20%chezcellesde60à80ans.A80ans, cette
prévalenceestde20%chezlesfemmesvivantàdomicileetde40%chezcellesvivanten
institution.L’ECBUn’estdoncpasunargumentàluiseulpourladécisiondetraitement(8).
UneétudeprospectiveréaliséeparHaberN.etaldansl’hôpitalgériatriquedeCharles-
Foix de novembre 2002 à janvier 2003 portant, entre autres, sur la symptomatologie des
patientsayantbénéficiéd’unECBU,conclutàunprobablesurdiagnosticdesIUpuisque60%
despatientsayantreçuuneantibiothérapieàviséeurinaireneprésentaientquedessignes
généraux,sanssigneurinaire,associésàunebactériurie(46).
En France, 30 % des médecins généralistes déclarent avoir des activités
professionnellesendehorsdeleurcabinet,14%l’exercentdansunétablissementdesantéet
8%sontmédecinscoordinateursenmaisonde retraite (47).Unquartdesmédecinsdans
notre enquête (IC90 = [16%-35%]) déclarent exercer une partie de leur activité dans des
établissementsdesanté. Lesmédecinsgénéralistesduterritoiresontdoncsusceptibles,à
traversleterritoiredesantédeDieppeetsesnombreuxEHPADprésentssurlescommunes
deDieppe,ArqueslaBataille,leTréport,Envermeu,lesGrandesVentes,SaintCrespin,Valde
Saânes,Luneray,SaintValéryenCauxetBellevillesurMerdesurtraiteràtortleurpatientèle
âgée. Ainsi, une enquête régionale par auto-questionnaire sur la pertinence des ECBU en
EHPADaétéréaliséeenHauteNormandieentreavriletjuin2015.Ilétéconstatéque16%
desrecueilsdesurinesétaientdéléguésauxaides-soignantesetque17%desECBUétaientà
l’initiativedesinfirmières.LesECBUétaientréalisésenl’absencedesignescliniquesdans24
%descasetdansunquartdescassurdécisiond’uneIDE.LesmotifsdeprescriptiondesECBU
99
étaient principalement des anomalies de l’aspect des urines (« purée de pois »,
malodorantes). Ces prélèvements, lorsqu’ils étaient positifs, avaient conduit à une
prescription antibiotiquedansdeux tiers des cas (48). Aux vuesde ces résultats, un audit
régionalportantsurl’ensembledesEHPADdelarégiondevraitsedéroulercourant2017.
Si l’IU chez la personne âgée est fréquemment paucisymptomatique ou atypique,
associant confusion, dépendance fonctionnelle ou chute, la colonisation urinaire est très
fréquenteetdoitrendreprudentel’antibiogrammed’unECBUpositif.Différentesdéfinitions
del’IUchezlesujetâgéontétéproposées.LescritèresdeLoebassocientunedysurieoufièvre
associéàunsigneparmil’urgencemictionnelle,lapollakiurie,l’hématuriemacroscopique,la
douleurdelafosselombaireoususpubienne,l’incontinenceurinaireetlaprésenced’unECBU
positif (49). La définition américaine pour les patients de long séjour associe des critères
cliniquesetbiologique(50):
Figure44:Définitionaméricainedel'IUdusujetâgéenlongséjour(50)
100
En France, l’Inter-clin gériatrique de l’AP-HP propose comme définition
épidémiologiquedeL’IUunECBUpositifassociéàaumoinsundessignessuivants:
• Température≥38,5°Couhypothermie≤36,5°C
• Dysurie
• Pollakiurie
• Bruluresmictionnelles
• Tensionsus-pubienne
• Incontinenceurinairerécente
• Somnolence,apparitionouaggravationd’uneanorexie,désorientation,dépendance
Ceproblèmeestd’autantplusimportantquesiladernièreestimationdelafréquence
deBLSEparmilesE.coliisolésd’IUestde3,3%danslapopulationfrançaise,celle-cimonteà
5,4 % chez les personnes âgées de plus de 80 ans. Dans les maisons de retraites, ce
pourcentageatteint12,1%(30).Lafréquenceélevéedesouchesd’E.coliproductricesdeBLSE
danscesétablissementsnousrappellelanécessitédubonusagedesantibiotiquesetd’une
formation desmédecins généralistes. Ainsi suite à l’enquête réalisée dans les EHPAD, un
document de synthèse a été réalisé par l’ARLIN (Antenne Régionale de Lutte contre les
infectionsassociéesauxsoins)deHauteNormandie:«démarchediagnosticd’uneinfection
urinairechezlesujetâgé»(ANNEXE3).
2. Descraintesinjustifiées?
a) Le recours à l’échographie dans le cadre de la pyélonéphrite
aigüesimple
Lesmédecinssont68%(IC90%=[58%-78%])àprescrireuneéchographiedesvoies
urinaireslorsd’unépisodedepyélonéphritesimple.Orcetexamenencorerecommandéeen
2008nel’estplusen2014àtitresystématiquelorsd’unpremierépisodedePNAsimplesans
signedegravité.Eneffet,danscettepopulation,lerisqued’anomalieéchographiqueesttrès
faible.Ilrestecependantindiquédansles24heuresencasdePNAhyper-algiqueouencas
101
d’évolutiondéfavorableà72heures(7).Leprixd’uneéchographietranscutanéeunilatérale
ou bilatérale du rein et de la région lombaire étant de 52, 45 €, une diminution de ces
prescriptionspermettraitderéaliserdeséconomiesdesantéetdelibérerl’emploidutemps
desmédecinsradiologues.
b) Infectionsurinairesrécidivantes
Lesmédecinssont52%(IC90%=[41%-63%])àadresserleurpatienteàunconfrère
pourbilanetantibioprophylaxielorsdecystitesrécidivantes.Pourtant,danscetteindication,
aucuneinvestigationcomplémentairen’estnécessairechezlafemmenonménopausée,sans
antécédent et avec examen clinique normal (43). En effet, dans cette population, les
anomaliesurologiquesorganiquesoufonctionnellessonttrèsrares(51)(52)(53).Pourautant,
il semble nécessaire de rappeler les mesures hygiéno-diététiques que sont des apports
hydriquessuffisants,desmictionsnonretenues,unerégularisationdutransitintestinaletdes
mictionspost-coïtaleslorsquelescystitessontliéesauxrapportssexuels.
En cas de facteurs de risques de complication, des investigations complémentaires
sontàdiscuteraucasparcas.Parmiceux-ci,unemesuredurésidupost-mictionneletune
débimétrieurinaire,unuroscanner(ouàdéfautuneéchographie)etunecystoscopiesontles
examens à discuter de façon pluridisciplinaire, en association avec une évaluation
gynécologique(7).
L’antibioprophylaxiequinedoitêtreenvisagéequechezlespatientesprésentantau
moinsunecystiteparmoisestprescritepar4%desmédecins.L’antibioprophylaxieproposée
était du TMP-SMX pendant un an. Un médecin préfère utiliser l’autre antibiotique
recommandé qui est la fosfomycine-trométamol. Cette durée trop longue nous incite à
rappelerlanécessaireréévaluationdel’antibioprophylaxietousles6mois.
En dehors du TMP (TMP-SMX si indisponible) et de la fosfomycine que sont les
antibiotiquesrecommandésdansl’antibioprophylaxiedesIUrécidivantes,aucund’entreeux
nenousdéclareutiliserlanitrofurantoïneresponsabled’unrisqueaugmentéd’évènements
indésirables parfois grave hépatique et pulmonaire lors de traitements prolongés (54).
Rappelonsqu’enmai2016,l’ANSMinterpellaitsurlerespectdesindicationsetdubonusage
de la nitrofurantoïne devant la persistance de son utilisation hors du cadre restrictif de
102
l’autorisationdemisesurlemarché(AMM).En2015,ilaétémisenévidenceque60%des
prescriptionsétaientnonconformesàl’AMM(55).
c) Desantibiothérapiestropprécoces
Danslecadredescystitesàrisquedecomplication,lesmédecinsnesontque7%à
attendrelesrésultatsdel’ECBUpourtraiter.Orleprincipefondamentalestdedifférerchaque
foisquepossiblel’antibiothérapiepouruntraitementd’embléeadaptéàl’antibiogramme.En
effet,surceterrain,lerisqued’antibiorésistanceestbeaucoupplusélevéquedanslacystite
simple, du fait de la pathologie urinaire pouvant entraîner des traitements antibiotiques
répétés.Eviter laprescriptiond’unantibiotiqueà largespectre,mêmependantunedurée
courte, permet de préserver l’écologie bactérienne de ces patientes, et de faciliter le
traitementdesépisodesultérieursenévitantlasélectiondeBMR(7).Dansunemajoritéde
cas, le traitement peut être différé avec l’aide d’un traitement symptomatique et
l’antibiothérapieserainstauréenfonctiondesrésultatsdel’antibiogramme.Eneffetlerisque
d’évolutiondéfavorableencasdetraitementdifférén’estpasavéré.Pourtantlesmédecins
sont91%àprescrireuntraitementd’embléepouréviterlerisquedepyélonéphrite.
Danslecadred’uneIUmasculinepaucisymptomatique,54%(IC90%=[44%-65%])des
médecinsdéclarentattendre la réceptionde l’antibiogrammepour traiteren fonctiondes
résultats de ce dernier. Comme les cystites à risque de complication, le traitement
antibiotique est à différer chaque fois que possible jusqu’au résultat de l’ECBU, pour un
traitementdocumentéd’emblée(7).
Une étude réalisée aux pays Bas par Willem CSJ. et al a montré que c’est
principalementladouleurquiamènelesfemmesàconsulterleurmédecingénéraliste.Siun
tiersdesfemmesconsultedèslespremierssymptômes,lesdeuxtierspréfèrentattendrepour
éviter l’antibiothérapie.Nouspouvonsdoncpenserqu’unepriseenchargeadéquatede la
douleur permettrait de différer plus souvent et même diminuer les prescriptions
d’antibiotiques(56).
103
d) Duréedetraitementdesinfectionsurinairesmasculines
Lesmédecinssont37%(IC90%=[26%-47%])àtraiterlesIUmasculinespendant21
joursaulieude14jours(46%avecIC90%=[35%-56%]).Uneduréedetraitementminimale
de14joursestrecommandéepourlesinfectionstraitéesparfluoroquinolonesouparTMP-
SMX.Uneduréedetraitementd’aumoins3semainesdoitêtrediscutéeencasdetrouble
urinairedubasappareilounerégressantpassoustraitement,lorsqued’autresfacteursde
risque de complication sont associées (lithiases, immunodépression…) ou lorsque le
traitementfaitappelàd’autresmoléculesquelesfluoroquinolonesouleTMP-SMX(7).
Iln’existedoncpasdeconsensussurladuréedetraitementdesIUmasculines.Une
étudemulticentriquefrançaise(EssaiProstashort)randomiséecontreplaceboestencours.
Sonobjectifestdecomparer14et21 joursdefluoroquinolonespour letraitementdes IU
masculinesàbactériessensibles.
UnegrandevariabilitéestobservéedanslaprésentationcliniquedesIUmasculines,
deformespeusymptomatiquessansfièvreausepsisavecsignesdegravité.Al’heureactuelle,
il n’existe pas de test diagnostique non invasif fiable permettant d’écarter une atteinte
prostatique.
UneétuderéaliséeauPays-Basdejanvier2003àdécembre2004amontréchez422
patientsprésentantdesSFUsansfièvre,nidouleur lombaire,niantécédenturologique,un
tauxd’ECBUpositifde60%(57).Si44%(IC90%=[35%-53%])desparticipantsdenotreétude
déclarent que la cystite n’existe pas, 19% (IC90% = [11% - 28%]) pensent qu’un homme
présentantuntableaudeSFUsansfièvreetsanssyndromeinflammatoireestatteintd’une
cystite.
3. Desantibiotiquesmalutilisés?
a) Lesfluoroquinolones
Les fluoroquinolones restent trop prescrites en traitement probabiliste : 4 % des
médecinspréfèrentutiliserune fluoroquinolonemonodosepour le traitementdescystites
aigüessimples,14% lesutilisentpour traiter lescystitesà risquedecomplicationet20%
(IC90%=[11%-29%])pourlescystitesrécidivantes.
104
SiletauxderésistanceglobalauxfluoroquinolonesdeE.colidanslesprélèvements
urinairesoscilleautourde10%,celui-civarieentre3et25%selonlaprésentationcliniqueet
leterrain.LarésistanceauxfluoroquinolonesdeE.colidans lescystitesestde3,3%selon
l’étudeDRUTI(DrugResistanceinCommunityUrinaryTractInfections)(58).DanslesPNAet
IUmasculines,uneapprocheindirecte,réaliséegrâceauxdonnéesdesensibilitédessouches
isoléesdebactériémiescommunautaires,nousindiqueunesensibilitéàlaciprofloxacinede
85,4%en2011 au seindu réseau Ile-de-France (59).Uneétudemulticentrique française,
menée demai à juillet 2013 et ayant colligé 334 cas d’IU hospitalisées, nousmontre une
résistancede10%à l’ofloxacineetde7%à la ciprofloxacine.Uneautreétude française,
monocentrique,portantsurl’ensembledesPNAhospitaliséesdansunCHUde2010à2012,
nousindiqueuntauxglobaldesouchesnonsensibleàl’ofloxacinede15%variantselonle
terrainde6%pour lesPNA simples à20%pour lesPNAcompliquées, avecuneparfaite
linéarité selon lenombrede facteursde risquede complication (14%pourun facteurde
risque,19%pourdeuxfacteursderisque,25%pourtroisfacteursderisqueetplus)(60).
Les entérobactéries sont naturellement très sensibles aux quinolones. Grâce à
l’utilisation de techniques de séquençage à haut débit de l’ensemble du MI (dits de
métagénomique) qui sont développées depuis peu de temps, l’ampleur de l’effet des
quinolonessurl’ensembledesbactériesdutubecommenceàêtreconnudefaçonbienplus
précise.Grâceàcestechniques,untravailaanalysél’effetdedeuxtraitementsséquentiels
de cinq jours de ciprofloxacine espacés de six mois chez des sujets sains. L’impact d’un
traitementparciprofloxacineétaitmajeurchezcesindividus,avecuneperturbationcomplète
delafloresoustraitementetunerécupérationd’unmicrobiotestabledeuxmoisaprèslafin
du traitement, mais avec une altération notable par rapport à l’état initial. Ainsi, les
quinolonessontàl’originedel’émergencedebactériesrésistantesauxantibiotiquesoude
colonisationpardespathogènes indésirables(levures,Clostridiumdifficile).Celaabienété
démontrédanslapratiqueclinique,notammentchezdespatientsrecevantdesquinolonesen
prophylaxie(patientsd’hématologie,decancérologie)oudanslecadredelapréventiondes
infectionsdeliquided’ascitechezlescirrhotiques.Cesétudesobservationnellesontpermis
demontrerquelestauxdecolonisationdesouchesd’E.colirésistantesauxquinolonessous
traitementprophylactiqueétaientimportants:30à50%despatients,initialementporteurs
de souches sensibles, étaient colonisés avecdes souches résistantes aux fluoroquinolones
mêmeaprèsdestraitementscourts(32).
105
L’impact écologique importantdes fluoroquinolones sur leMI rendobligatoireune
stratégie d’épargne. Un traitement par quinolones dans les 6 mois précédant une IU
augmentelerisquededévelopperuneinfectionavecunesoucherésistante(49%avecIC90%
=[37%-61%]desmédecinsdisentnepaspouvoirprescriredefluoroquinolonessilepatient
enadéjàreçudansles2derniersmoisetseulement33%avecIC90%=[22%-45%]siledélai
estramenéà6mois).
DelbosV.amontrérécemment,grâceaudonnéesdétenuesparl’assurancemaladie
depatientsseprésentantpourunECBU,quel’antibiorésistancedessouchesurinairesd’E.coli
étaitétroitementcorréléeàl’expositionauxantibiotiquescritiquesaucoursdes18derniers
mois (61). Atitred’exemple,si lessouchesprésentesdans lesprélèvementsurinairesdes
patientsn’ayantpasconsommédefluoroquinolonesdansles18moisprécédentsavaientun
tauxderésistancesituéentre5et10%,cellesdeceuxenayantconsomméavaientuntaux
derésistancedépassantles25%.
b) Lecéfixime
Lecéfixime(C3Gorale)estprescritpar37,5%(IC90%=[27%-48%])desmédecinslors
d’unePNAsimpleentraitementprobabiliste.Pourtantlecéfiximenepeutêtreutiliséqu’en
traitementderelaisdesPNA,mêmesimplesetsanssignesdegravité.EneffetsilesCMIvis-
à-vis des entérobactéries sont comparables entre C3G orales et parentérales, les
concentrationssériquessontconsidérablementinférieurepourlavoieorale(picsériqueà3
mg/Lpourcéfiximeaprès200mgperosversus150mg/Laprèsceftriaxone1gIV)desorte
que les ratios d’efficacité sont très en défaveur de la voie orale pour cette classe
thérapeutique(7).
c) L’adaptationàl’antibiogramme
DanslecadredelaPNAtraitéeenville,seulement39%(IC90%=[29%-50%])des
participantsdisentrétrocéderl’antibiothérapieparamoxicillinedevantunE.colisensibleàce
dernier.Silesdonnéesmanquentpourprivilégierl’amoxicillinepourletraitementdesPNAà
E.colisauvage,lastratégieglobaledelimitationdesantibiothérapiesàlargespectre,eten
particulierdesantibiotiquesconsidéréscommecritiquesinciteàprivilégierl’amoxicilline.En
106
effet,mêmesiletraitementinitial(parfluoroquinoloneouC3G)adéjàexercéunepression
desélection, ilsemble logiquedechercheràrestreindre lespectreetd’éviterenrelais les
antibiotiquesconsidéréscommecritiques.
L’emploi du temps des médecins généralistes explique probablement cette faible
adaptationàl’antibiothérapie,laprised’undeuxièmerendez-vous48à72heuresplustard
pouvantsurchargercelui-ci.
d) Lepivmécillinam
Si95%desparticipantsutilisentlafosfomycine-trométamolendoseuniquepourle
traitementdescystitesaigüessimples(89%pourlescystitessimplesàEBLSE),seulement19
%(IC90%=[11%-28%])déclarentpouvoirtraiterparpivmécillinampendant5jours(27%
avecIC90%=[17%-37%]pourlacystitesimpleàEBLSE).Lafaibleconnaissancedesnouvelles
recommandations(33%avecIC90%=[22%-43%])expliquecettefaibleutilisation.
Lepivmécillinam,bioprécurseurdumécillinam,estunebêta-lactamineprésentantune
affinitésélectivepourlaPLP2,àladifférencedesautresbêta-lactamines.Ilestconnupour
êtremoinstouchéparl’hydrolyseprovoquéeparlesEBLSEetsonimpactsurleMIestjugé
faible(7).Dansunesériefrançaisedecystitessimplesnonrécidivantesayantfaitl’objetd’un
ECBUen2009-2010(étudeBACYST),letauxderésistanceaupivmécillinams’établissaità12
%pourE.colietà13%pourl’ensembledesbacillesàGramnégatif(62).
4. PriseenchargethérapeutiquedesinfectionsurinairesàEBLSE
C’estdans lecadredes IUàEBLSEque l’usagedes fluoroquinolonessembleêtre le
moinsmaitrisé.Ainsi,malgréunerésistanceàl’acidenalidixique,7%desmédecinsutilisent
laciprofloxacineenmonodosedanslecadred’unecystitesimple,53%(IC90%=[42%-64%])
l’utilisentpendant7 joursdans le cadred’unePNAsimpleet56% (IC90%= [45% -67%])
l’utilisent pendant 14 jours dans le cadre d’une IUmasculine fébrile. Pourtant, comme le
rappellelaSPILFdanssamiseaupointdemai2015,l’usagedesfluoroquinolonesdoitêtre
éviters’ilyaunerésistancedepremierniveauenraisonderésistanceparpallier(63).
107
Malgréunerésistanceinvitroaucéfotaxime(CMI>16mg/L),laceftriaxoneestutilisée
demanièreimportante.Ainsi29%(IC90%=[19%-39%])desmédecinsl’utilisentpendant7
joursdanslecadredelaPNAàEBLSEet7%danslecadredel’IUmasculinefébrileàEBLSE
pendant14jours.L’und’entreeuxdéclarenepaspouvoirutiliserlaceftriaxonepensantne
paspouvoirprendreencomptelesdonnéesdesensibilitéaucéfotaxime.L’utilisationdela
ceftriaxonepeuts’envisagerdansletraitementdesPNAsimplesetdesIUmasculinesàEBLSE
àconditionquelaCMIsoitinférieureà1mg/L,lesduréesdetraitementallantde10à14jours
pourlaPNAsimpleà21jourspourl’IUmasculine(7).
L’associationamoxicilline-acideclavulaniqueestprescritependant5jourspar7%des
médecinsdanslecadredelacystitesimpleàEBLSE.DansceluidelaPNAàEBLSE,elleest
utiliséependant14jourspar45%(IC90%=[34%-56%])desmédecinsetdansceluidel’IU
masculine,33%(IC90%=[23%-44%])desmédecinslaprescriventpendant21jours.Depuis
2014, les concentrations critiques de l’amoxicilline-acide clavulanique adoptées par le CA-
SFM/EUCAST (Comité de l’Antibiogramme-Société Française de Microbiologie/European
Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) sont modifiées et modulées selon le
tableauclinique:pourlescystites,lasoucheestsensiblesiCMI≤32mg/L;pourlesautres
infections la concentration critique est de 8 mg/L. Si l’utilisation de l’amoxicilline-acide
clavulaniquepeuts’envisagerdanslecadredescystitesetdesPNAàEBLSEselonlesdonnées
del’antibiogramme,ellenepeutavoirlieudanslecadred’uneIUmasculinecarlesdonnées
dediffusionprostatiquedecetantibiotiquesontinsuffisantespourleproposer(7).
La témocilline, à laquelle la souche était sensible, bien que soumis à prescription
hospitalièremaisrétrocédable,estprescriteparunmédecinpendant14joursàlaposologie
de 2 g 2 fois par jours en IV dans la cadre de la PNA. La témocilline est un dérivé semi-
synthétique de la ticarcilline, à spectre étroit (essentiellement efficace sur les
entérobactéries),quin’estpashydrolyséepar lesbêta-lactamases,ycompris lesBLSE.Elle
sembleavoirun impact faiblesur leMId’aprèsdesdonnéesancienneschez l’animalet le
volontairesain,tandisquel'incidencedesinfectionsàClostridiumdifficilesoustraitementest
faible(7).Ellepeutêtreproposéedansletraitementdel’IUmasculineàBLSE.
L’ertapénème,soumisluiaussiàprescriptionhospitalièreetrétrocédable,estutilisé
dans le cadre de la prostatite aigüe à EBLSE par un médecin à la posologie de 1 g en
intramusculaireparjourpendant14jours.Bienquelavoied’administrationrecommandée
del’ertapénèmedansl’AMMsoitlavoieintraveineuse,desétudessursonutilisationparvoie
108
intramusculaireetsouscutanéontétéproposées,notammentdanslecadredesIUàEBLSE
permettant ainsi des traitements ambulatoires (64) (65) (66). Cependant les
recommandationsactuellessontdel’utiliserenrelaisdel’imipénem-cilastatine.
5. L’antibiorésistancevuparlesmédecinsgénéralistes
L’item 13 du questionnaire portant sur quelques connaissances concernant
l’antibiorésistanceauntauxdeparticipationplusfaiblequelesautresitems(n=45réponses).
Certains médecins soulignent même en commentaires libres leur méconnaissance de la
question,tandisqu’unautrenevoyaitpasl’intérêtdecettequestion.
Laprévalenceduportagedigestifd’EBLSEenvilleestsous-estiméparnosconfrères
puisque49%(IC90%=[37%-61%])d’entreeuxl’estimentàunpeumoinsde5%.Pluscette
prévalenceaugmenteradanslacommunauté,plusilseradifficiled’identifierdesfacteursde
risqueindépendantsprédictifd’IUàEBLSE.Silechoixdel’antibiothérapieprobabilistedesIU
sans signe de gravité ne nécessite pas pour le moment de prendre en compte le risque
d’EBLSE,iln’enestpasdemêmepourlesautresIU.Acejour,lesétudesréaliséesàl’étranger
chezl’adultepermettentd’individualiserquelquesfacteursderisques:
• Lapriserécentedepénicillines+inhibiteurs,céphalosporinesdedeuxièmeettroisième
générationetfluoroquinolones
• Unvoyagerécentenzoned’endémie
• L’hospitalisationdansles3moisprécédents
• Lefaitd’êtreenstructuredelongséjour
• Laprésenced’unesondeàdemeure
• Sexemasculin,pathologieprostatique,IUrécidivantes
En 2012, de nombreux patients porteurs ou infectés par des souches d’E. coli
producteursdeBLSEneprésentaientaucundesfacteursderisquesclassiques(7).
Si la consommation de certains antibiotiques critiques en ville comme les
céphalosporines de troisième et quatrième génération et les fluoroquinolones ont baissé
respectivement de 5,3 et 26,3 % entre 2005 et 2015, la consommation totale continue
d’augmenterdepuis2010malgrélesdifférentesactionsengagéesnotammentparl’assurance
maladie (6). La consommation en ville de l’association amoxicilline-acide clavulanique ne
109
cessed’augmenter(+54,7%entre2000et2015).Acejour,laconsommationdanslesecteur
devilles’élèveà29,9DDJ/1000H/J.Lesantibiotiquesreprésentaient4%delaconsommation
demédicamentsen2015(5).
Malgrécetteforteconsommation,l’innovationthérapeutiquerestetropmodesteet
le faible enregistrement de nouvelles molécules est préoccupant. L’appauvrissement
progressifdel’offreconcourtàrestreindrel’éventaildessolutionsderecourscomptetenudu
niveauderésistancedecertainesbactéries.
La nécessité de diminuer la consommation en ville des antibiotiques considérés
comme critiques est primordiale. Outre l’efficacité et la tolérance, l’effet collatéral sur le
microbiote doit être envisager dans le choix d’une antibiothérapie. Concernant les IU, les
traitementsdifférés,lesréévaluationsdel’antibiothérapieàl’antibiogrammeetl’utilisation
d’anciennes molécules comme le pivmécillinam en deuxième intention dans les cystites
doiventêtrevalorisées.
LaNormandien’échappepasauphénomènedel’antibiorésistance.LesDIdesEBLSE
danslesétablissementsdesantéhaut-normandsnecessentd’augmenter(Figure45).
Figure45:DI/1000JHdesEBLSEdanslesétablissementsdesantéenHaute-Normandie(67)
De même, les données de résistance des souches d’E. coli isolées dans les
prélèvementsurinairesenvillecollectéesdansunlaboratoiredebiologiemédicaledeDieppe
(D-LAB)regroupantlesanalysesbactériologiquesdeDieppe,Neufchâtel-en-Bray,Forges-les-
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
2005 2010 2015
CHDieppeCHElbeufCHEureGHHCHU
110
Eaux,Aumale,Blangy-sur-Bresle,Petit-QuevillyetMarommemontrentdeschiffrestoutàfait
comparablesauxdonnéesnationales(Tableau17).
Ainsien2015,38804ECBUontétéanalysésdont8767positifs(22,5%)répartiscomme
suit:72,8%Ecoli (n=6388);4,2%K.pneumoniae (n=371);3,8%Pmirabilis (n=340),2%S.
Saprophyticus(n=2%)et1,1%P.aeruginosa(n=102).
Transville
2012
BLSETransville
2012
MedQual
2013
Dieppe
2015
BLSE
Dieppe
2015
Nombredesouches 16328 621(3,8%) 6388 296(4,6%)
Sexeratiohomme/femme 1086/5284
Amoxicilline 55,6 50,8 58,2
Amoxicilline-acide
clavulanique70,4 66,4 79,4
Céfixime 95 94,8 94
Céfoxitine 96,6 83 98,1 93,9
Ceftriaxone 95,3 96,2
Céfotaxime 95,1
Ceftazidime 96,5 97,4 95,6
Acidenalidixique 82,4 32 82,2 83,5 38,1
Ciprofloxacine 88,9 47 89,5 89,1 48,9
Cotrimoxazole 76,5 41 79 78 44,5
Fosfomycine 98,8 92,5 98,8 98,8 94,9
Furanes 98,3 93,4 98,6 99,2 97,9
Mécillinam 80,5 72,6
Tableau17:Sensibilités(%)dessouchesd’E.colidanslesprélèvementsurinairesenville
(Dieppe,TransvilleetMedQual),avecl’aimableautorisationdudocteurOlivierDorson.
111
6. Lesoutilsd’aideàladécision
Alors que 67 % (IC90% = [57 % - 78 %]) des participants disent ne pas avoir
connaissances des recommandations 2014 de la SPILF concernant le diagnostic et
l’antibiothérapiedesIUbactériennescommunautairesdel’adulte,41%(IC90%=[30%-52%])
font appel à leurs connaissances acquises en cas de doute sur l’attitude thérapeutique à
adopterconcernantuneIU.
En2016,l’attraitdel’exerciceengroupepourlesjeunesmédecinsestimportant,seul
9 % d’entre eux souhaitent exercer seuls en cabinet (35). Dans notre échantillon, cette
tendanceseconfirmepuisquelagrandemajoritédesmédecinsexerceengroupe(86%avec
IC90% = [78%-93%]). Malgré cela, seul un médecin nous déclare faire appel à un de ses
confrèresencasdedoutethérapeutique.
LeDPCestundispositifdeformationinitiéparlaloiHôpital,SantéetTerritoires(HPST)
en2009etadaptéparlaloideModernisationdusystèmedesantéen2016.Effectifdepuisle
1erjanvier2013,ilestdédiéauxprofessionnelsdesantédeFranceetremplacelesprécédents
dispositifsdeformation.Dansnotreétude,lesmédecinssont78%(IC90%=[69%-87%])à
déclarer suivre ce type de formation, taux comparable au données nationales. Selon une
enquêteparudanslepériodiqueEtudesetrésultatspubliéparlaDirectiondelarecherche,
des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), plus de troismédecins sur quatre
déclaraientparticiperàdesséancescollectivesdeformationmédicalecontinueen2008(68).
Danssonrapportde2016, laDREESnous indiqueque lesmédecinsgénéralistesdéclarent
consacrer13demi-journéesenmoyenneparanauversantformationdeleuractivité(69).
Unmédecin sur deux précise avoir suivi une formationmédicale complémentaire,
principalement en gériatrie (11% et en gynécologie (7%). Nous pouvons espérer que ces
formationsfacilitentlapriseenchargedesIUchezlespersonnesâgéesetcelledescystites
récidivantes. Il est à noter dans notre échantillon qu’aucun praticien n’a de formation en
infectiologieouantibiothérapie.
Uneinformatisationimportantedescabinetmédicaux(93%)permetuneutilisation
conséquentedumédiuminternet(50%avecIC90%=[39%-61%]), lesiteleplusconsulté
étant « ANTIBIOCLIC » (31 % avec IC90% = [21 % - 42 %]). Les sites gratuits d’aide à la
prescription sont d’avantage plébiscités. Le « ePOPI », site disponible en ligne et sur
applicationsmartphonealimentéparlaSPLIFneparaitguèreutilisé.Cetteinformatisationest
112
proche de 82,8 %, pourcentage retrouvé dans le rapport de 2008 de la commission
européenne(70).
Si43%(IC90%=[32%-54%])desmédecinsproposentd’appelerunréférentencasde
doutethérapeutique,peud’entreeuxutilisentcemoyendanslecadred’uneIUàEBLSE.Le
recoursauréférentn’estutiliséquepar9%et19%(IC90%=[11%-28%])desmédecinsdans
lecadred’unePNAsimpleàEBLSEetd’uneprostatiteàEBLSErespectivement.Cependant,64
%desmédecins (IC90% = [54% - 75%]) disent être intéressésparune lignede conseil en
antibiothérapie.
Depuis le4 juillet2016,NormAntibio,Centrerégionaldeconseilenantibiothérapie
(CRCA) pour l’ensemble de la Normandie, a pour objectif l’appui téléphonique à tous les
professionnels de santé quel que soit leur lieu et mode d’exercice. Un numéro unique
(07.84.41.18.86)permetauxmédecinslibérauxdejoindreunmédecininfectiologue5jours
par semaine entre 9h et 18h (hors weekend et jours fériés) (ANNEXE 4). Les médecins
généralistesexerçantdansleterritoiredeDieppeonteuconnaissancedel’existencedece
dispositiflorsd’uneréuniondeformationmédicalecontinueaucentrehospitalierdeDieppe
enavril2016etdifférentescartesontétédistribuéslorsderéunionsultérieures.
Fin janvier2017, lenombred’appelstotal reçupar leréseauétaitde466dont107
concernaient les IU. Cent quatre-vingt médecins traitant avaient utilisé cette ligne
téléphoniquedont29pourdesavisconcernantuneIU.
LesmissionsdesCRCAsontdéfiniesparl’instructiondu19juin2015relativeàlamise
enœuvredelaluttecontrel’antibiorésistancesouslaresponsabilitédesARS(71)etlerapport
Carlet«Groupedetravailpourlapréservationdesantibiotiques.Tousensemblesauvonsles
antibiotiques»(72).Sesmissionssont:
• Conseilenantibiothérapieauprèsduprescripteur,
• Surveillance épidémiologique de la résistance bactérienne et de la consommation
d’antibiotiques auniveau local, analysedes résultats etmise aupointd’actionsen
établissementdesantéetenville,
• Diffusionderecommandationsetd’outilsd’aideàladécisionetàlaprescription,de
référentielsdepratiquecliniqueetdedocumentsd’informationàladestinationdes
prescripteurs,
• Actionsde coordinationsdes actionsdu réseau régionalesdestinées aux référents,
visitessursite,
113
• Formation des prescripteurs et des référents, actions de sensibilisation des
populationsaubonusagedesantibiotiques,
• Evaluationdespratiquesprofessionnelles
Lamissiondeformationdesprescripteurssembleattenduedesparticipantspuisque
82 % d’entre eux se disent intéressés par une formation concernant les nouvelles
recommandations de la SPILF. Les modalités décrites concernant cette formation sont
diverses et parfois vagues (enseignement post-universitaire, formationmédicale continue,
conférence) mais la notion de soirée, réunion ou « topo » ressort notamment avec la
participationconjointed’infectiologuesetd’urologues.
Demême, lamissiondediffusiondedocumentsd’informationsembleêtreattendu
puisque88%desmédecinsparaissentintéresséspardesdocumentsconcernantlapriseen
chargesdesIUcommunautaires.
114
VI. Conclusion
D’après lesrésultatsdenotreétude, ilapparaitque lesmédecinsgénéralistesde la
régiondieppoiseneseréfèrentpasassezàcejourauxrecommandationsdebonnespratiques.
L’étuderetrouveuneconsommationtropélevéed’antibiotiquesditcritiques,desrecoursaux
examens d’imagerie non justifiés, des prescriptions excessifs d’ECBU à l’origine de
surtraitementsainsiqu’unepriseenchargedesIUàEBLSEnonoptimale.
La non-connaissance des nouvelles recommandations explique en partie ce
phénomène. Malgré un suivi régulier de programmes de DPC par nos confrères, ces
recommandationsn’atteignentpasencoreassezleursdestinataires.Lasurchargedetravail
engendrée par une densitémédicale faible et une demande de soins toujours croissante
expliqueprobablementceretard.
Cependant,denombreuxrelaispourladiffusiondesrecommandationsexistentdéjàà
traverslesréseauxetsitesdeconseilenantibiothérapie.LacréationduCRCANormAntibio
bénéficie d’un accueil plutôt favorable et permettra par la suite, espérons-le, unmeilleur
dialogue entre confrères facilitant la prise de conscience indispensable du problème de
l’antibiorésistance.
Bienquel’utilisationdesonsitesoitfaibledansnotreenquête,lesfichesmémomises
en ligne récemment par la HAS (ANNEXE 5 et 6) en novembre 2016 pourront peut-être
améliorerlaconnaissancedesnouvellesrecommandations.
Outretoutescesdifficultés,lesmécanismesdeplusenplusnombreuxderésistance
desentérobactériesaccentuentlesdifficultésd’interprétationdel’antibiogramme.Faceàce
problèmeetpourfavoriserlebonusagedesantibiotiques,unedespistesenvisagéesserait
d’agirsur la listedesantibiotiquescomposant l’antibiogrammerenduauclinicien(73).Cet
antibiogrammeciblé,nécessitantdelapartdupraticienunecommunicationdelacliniquede
sonpatientverslebiologiste,devraitcomporterunelistecourted’antibiotiquesadaptéeau
diagnosticduclinicien.
En 2013, Coupat C. et al ont montré que l’utilisation de cet antibiogramme ciblé
composé de 2 à 4 antibiotiques permettait de réduire significativement la prescription
inadaptéed’antibiotiques,particulièrementpourlesfluoroquinolonesetlescéphalosporines
(74). Récemment en 2015, Bourdellon L. et al avec la participation du réseau lorrain
115
ANTIBIOLORréalisaientuneétudesurl’impactetl’acceptationdel’antibiogrammeciblésur
la prescription d’antibiotiques en médecine générale en Lorraine. Deux groupes de 100
médecinsrecevaientunquestionnairecomportant4cascliniquesd’IU.Legroupecontrôle
recevait l’antibiogramme complet et le groupe interventionnel l’antibiogramme ciblé. Les
résultatsmontraientuneaméliorationdelaconformitédesprescriptionsd’antibiotiquesnon
recommandés et critiques. Ajoutons que ces antibiogrammes étaient bien acceptés et
n’entrainaientpasdesurcoûtoudesurchargedetravailpourlebiologiste(75).Bienqueles
résultatsdecetteétudesoientencourageants,leursinterprétationsdoiventresterprudentes.
En effet, des études en situation réelle sont nécessaires afin d’évaluer l’impact de ces
antibiogrammes ciblés sur les consommations quantitatives et qualitatives d’antibiotiques
ainsiquesurl’émergencederésistancesparlesréseauxdesurveillance.
Enattendant l’applicationdecesnouvellesperspectives, laformationproposéeaux
médecins généralistes à l’issu de ce travail ne reste plus qu’à se concrétiser puisque très
attendueparunegrandemajoritéd’entreeux.Selon leurssouhaits,ellesera l’occasionde
leur présenter les résultats de notre étude et sans doute de leur dévoiler les dernières
actualitésconcernantlapriseenchargedesIUcommunautaires.
116
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Annexe1:questionnaireadresséauxmédecinsgénéralistes
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Annexe1:questionnaireadresséauxmédecinsgénéralistes
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Annexe1:questionnaireadresséauxmédecinsgénéralistes
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Annexe3:Démarchediagnostiqued’uneinfectionurinairechezlesujetâgé,ARLINHaute-Normandie
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Annexe3:Démarchediagnostiqued’uneinfectionurinairechezlesujetâgé,ARLINHaute-Normandie
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Annexe4:NormAntibio
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Annexe5:fichemémo,cystiteaigüesimple,àrisquede
complicationourécidivante,delafemme
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complicationourécidivante,delafemme
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Annexe6:fichemémo,pyélonéphriteaigüedelafemme
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Annexe6:fichemémo,pyélonéphriteaigüedelafemme
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Résumé
Face à l’émergence des entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamase à spectre
étendu (EBLSE) enmilieu communautaire, la Société de Pathologie Infectieuse de Langue
Françaiseproduisaiten2014etréactualisaiten2015desrecommandationssur lapriseen
chargedesinfectionsurinaires(IU)bactériennescommunautairesdel’adulte.
L’objectif de cette étude était de colliger un état des lieux des connaissances des
médecinsgénéralistesdelarégiondieppoisevisàvisdecesnouvellesrecommandationset
d'établir dansquellemesure ils sont confrontésauxproblèmesd'antibiorésistanceafinde
définirparlasuitedesoutilsd’aideàlapriseencharge.
Nous avons réalisé, grâce à l’envoi postal de 116 questionnaires, une enquête de
pratiqueauprèsde116médecinsgénéralistesexerçantsurleterritoiredesantédeDieppe.
Il en ressort une faible connaissance des recommandations ainsi qu’une probable
surprescriptiond’antibiothérapiesdueàdesoutilsdiagnostiquesmalutilisésnotammentchez
lespersonnesâgées.Leprincipededifférerchaquefoisquepossiblel’antibiothérapiedansle
cadre des cystites à risque de complication reste minoritaire chez nos confrères. Une
consommation trop grande d’antibiotiques dits « critiques » est constatée. Malgré une
difficultépourcertainsàl’interprétationdel’antibiogrammelorsd’uneIUàEBLSE,l’appelau
référentétaitrarementenvisagé.
La créationen2016du réseauNormAntibioet sa ligne téléphoniquede conseil en
antibiothérapie bénéficie d’un accueil plutôt favorable favorisant, espérons-le, la prise de
conscience du problème de l’antibiorésistance. D’autres mesures pourraient être prises
commel’utilisationdesantibiogrammesciblés.Enattendant,lasoiréedeformationproposée
auxomnipraticiensàl’issudecetravailneresteplusqu’àseconcrétiserpuisquetrèsattendue
parunegrandemajoritéd’entreeux.
MOTS CLES : infection urinaire communautaire, médecin généraliste, antibiothérapie,
résistance,entérobactériesécrétricedebêta-lactamaseàspectreétendu.