PRISE EN CHARGE
DES ANEVRISMES INFLAMMATOIRES
Cours du Collège de Chirurgie Vasculaire du 06/02/2010BROSSIER Julien
PLAN
I. Les Anévrismes Inflammatoires de l’Aorte Abdominale
(AAAI)
II. Les Anévrismes Aortiques secondaires à des maladies auto
immunes systémiques
PLAN
I. Les Anévrismes Inflammatoires de l’Aorte Abdominale
(IAAA)
II. Les Anévrismes Aortiques secondaires à des maladies auto
immunes systémiques
I. HISTORIQUE
1935 : James et al, Uraemia due to aneurysm of the
abdominal aorta, British Journal of Urology
1972 : Walker et al, Inflammatory aneurysm of the abdominal
aorta, British Journal of Surgery
Périaortite chronique : Fibrose rétropéritonéale idiopathique
Anévrismes inflammatoires de l’aorte abdominale
Fibrose rétropéritonéale pseudoanévrismale
I. HISTORIQUE
1935 : James et al, Uraemia due to aneurysm of the
abdominal aorta, British Journal of Urology
1972 : Walker et al, Inflammatory aneurysm of the abdominal
aorta, British Journal of Surgery
Périaortite chronique : Fibrose rétropéritonéale idiopathique
Anévrismes inflammatoires de l’aorte abdominale
Fibrose rétropéritonéale pseudoanévrismale
I. HISTORIQUE
1935 : James et al, Uraemia due to aneurysm of the
abdominal aorta, British Journal of Urology
1972 : Walker et al, Inflammatory aneurysm of the abdominal
aorta, British Journal of Surgery
Périaortite chronique : Fibrose rétropéritonéale idiopathique
Anévrismes inflammatoires de l’aorte abdominale
Fibrose rétropéritonéale pseudoanévrismale
I. DEFINITION
Maladie de l’aorte sous-rénale associant:
Un épaississement de la paroi de l ’anévrisme (0.5 – 3cm)
Une fibrose marquée péri-anévrismale et rétro-péritonéale
Des adhérences marquées des structures voisines
Rasmussen et alJ Vasc Surg 1997
I. DEFINITION
Aorte abdominale sous rénale : 60 à 70%
Artères iliaques : 40%
Aorte inter rénale : 15 à 20%
Aorte thoraco abdominale : 10 à 15%
ETHIOPATHOGENIE
Multifactorielle (génétique, environnementale, infectieuse?)
Réponse immunitaire à un antigène localisé dans l’adventice
Histologie : Désorganisation de la LEI Perte des CML et des fibres
élastiques de la média Infiltrats inflammatoires (mur
aortique et tissus périvasculaires)
Palmisano et al Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2009
I. PRESENTATION CLINIQUE
Inflammatory Abdominal Aortic Aneurysm, David B. Hellmann, JAMA 2007 :
I. SYMPTOMATOLOGIE
Douleurs – amaigrissement – accélération vitesse de
sédimentation (Walker 1972)
Douleurs lombaires, abdominales chez 80 % des malades
Asthénie, amaigrissement : 20 à 50%
Syndrome inflammatoire: Augmentation VS et CRP
Signes d’obstruction duodénale, urétérale, VCI
I. IMAGERIE
Echo doppler (Se = 13,5%)Urographie intraveineuse
(25-30%)Angio-TDM (Se>90%) =
GOLD STANDARD
IRM
PET-TDM
I. EVOLUTION SPONTANEE
Développement centrifuge de la fibrose pariétale
Risque de rupture inférieur à celui des AAA non
inflammatoires (Linblad et al, JVS 1991) .
Indication du traitement chirurgical: diamètre ≥ 55 mm
I. MODALITES DU TRAITEMENT
Traitement chirurgical : chirurgie ouverte ou endovasculaire
Traitement médical
Traitement spécifique des complications
I. CHIRURGIE OUVERTE
Difficultés liées à l’adhérence des structures de voisinage (duodénum, VCI, VRG, uretères) => aggravation du risque opératoire :
Duodénum ≈ 100%
VCI 70%
VRG 50%
Uretère 44% (22% d’hydronéphrose)
Sigmoïde et intestin grêle 10%
I. CHIRURGIE OUVERTE
Voie transpéritonéale (+++): révolutionnée par Goldstone et al
(Surgery, 1978)
Dissection à minima
Abord du collet proximal par la
gauche (duodénum+++)
Mobilisation voire section de la
VRG
Contrôle aortique sous
diaphragmatique (Crawford et al, JVS
1985)
I. CHIRURGIE OUVERTE
Abord rétropéritonéal : Recommandé par certains comme étant la meilleure voie (Metcalf et
Rutherford, Surgery 1991)
évite la dissection des organes de voisinages, facilite l’isolement du
duodénum et le clampage sous rénal, possibilité de clampage proximal
haut
Mais dépend de l’anatomie
Thoraco-phréno-laparo/lombotomie : extension proximale de la
fibrose
I. CHIRURGIE OUVERTE
Résultats (Tang et al, EJVES 2005):
Mortalité opératoire < 5%
Temps opératoire plus long
Suites post opératoires identiques à court et à long terme
Disparition des symptômes dans plus de 90% des cas
Régression complète de la fibrose dans 23 à 53 % des cas
I. CHIRURGIE ENDOVASCULAIRE
• 14 articles regroupant 46 patients• Moyenne de suivi 18 mois
I. CHIRURGIE ENDOVASCULAIRE
Taux de succès technique primaire de 95.6% et le taux de
succès clinique à 30 j de 93.4%.
Régression moyenne du sac de 11 mm.
Régression complète de la fibrose dans 51,2% (pas de
régression dans 41,8% et progression dans 7%).
Disparition de l’atteinte rénale chez 11 (45,8%) des 24
patients.
Taux de réinterventions : 18%.
I. CHIRURGIE ENDOVASCULAIRE
Conclusion :
EVAR faisable
Exclusion de l’anévrisme et réduction de la fibrose et de l’atteinte
rénale
Faible taux de mortalité
Taux de réintervention acceptable
I. CHIRURGIE ENDOVASCULAIRE
I. CHIRURGIE ENDOVASCULAIRE
I. CHIRURGIE ENDOVASCULAIRE
Taux de réintervention de 22% (> à EVAR I)
Lange et al, EJVES 2005 : incidence plus élevée de sténose intra stent pour
les AIA que pour les AAA (3,9% vs 0,3%)
Conclusion :
Pas de différence entre chirurgie ouverte et EVAR
EVAR associée à une réduction de la mortalité à un an
Mais la chirurgie ouverte devrait être préférée pour les patients à
faible risque et avec une hydronéphrose
I. TRAITEMENT MEDICAL
Rôle de l’inflammation
Rapports anecdotiques de l’efficacité de ces traitements sur les
symptômes
Rôle à plus long terme discutable: risque de fragilisation de la paroi aortique
TESTART, Journal des Maladies Vasculaires 2000 :
si sd inflammatoire important ou atteinte urétérale avec un faible risque de
rupture (diamètre < 50 mm)
Si persistance du sd inflammatoire ou de la fibrose après traitement chirurgical
I. TRAITEMENT MEDICAL
«L'analyse de la littérature des 20 dernières années montre que le traitement de la FRPI reste toujours empirique. Il n'y a pas
de publications d'un niveau de preuve suffisant pour définir la stratégie thérapeutique optimale d'utilisation de la
corticothérapie, des immunosuppresseurs et du tamoxifène. »Maillart et al, Is there an evidence-based management of idiopathic retroperitoneal fibrosis?, Rev Med Interne 2006.
I. TTT DES COMPLICATIONS URETERALES
Pas d’urétérolyse chirurgicale (inutile et dangereux)
Pas de geste spécifique excepté en cas d’anurie ou
d’insuffisance rénale: néphrostomie percutanée, mise en
place de stents urétéraux, et traitement différé de l’AAAI
I. CONCLUSION
Les AAAI représentent 5% de l’ensemble des AAA
Symptomatologie riche, risque de rupture semblant
inférieur à celui des AAA non inflammatoires
Traitement : chirurgie ouverte vs endovasculaire
Place du traitement médical ???
PLAN
I. Les Anévrismes Inflammatoires de l’Aorte Abdominale
(IAAA)
II. Les Anévrismes Aortiques secondaires à des maladies auto
immunes systémiques
II. MALADIE DE TAKAYASU
Aorto-artérite du sujet jeune, femmes+++
Anévrismes = 10 à 20% des atteintes : Aorte thoracique descendante et
thoraco abdominale +++ Puis aorte ascendante et enfin
sous rénale Fusiforme, sacciforme voir les
deuxAssociés à des lésions
occlusivesAngioTDM complet voir
panaortographie
II. MALADIE DE TAKAYASU
Indications chirurgicales :
Taille
Sténoses et/ou occlusions des
branches de l’aorte
Traitement : chirurgie +
corticothérapie
Mortalité post op (9%),
paraplégie (9%) [Kieffer et al, Ann
Vasc Surg 2004]
II. MALADIE DE BEHCET
Vascularite du sujet jeune, hommes+++
Anévrismes = 1 à 2% des patients Aorte abdominale Sacciformes
Risque de rupture ++++Traitement :
Chirurgical (Risque +++ de faux anévrismes => résection-greffe , zone saine, bandelettes de feutre, manchonnage)
Corticothérapie + Immunosuppresseurs
Surveillance +++
II. MALADIE DE HORTON
Age > 50 ans
Atteintes aortiques : 3 % d’atteinte aortique
Aussi bien anévrisme que dissection
surtout anévrismes aorte ascendante+++,
RR AAA sous rénal = 2,4
Traitement : chirurgical + corticothérapie au long cours
Surveillance (MALADIE DE HORTON ET ANÉVRISME AORTIQUE : COÏNCIDENCE OU
ASSOCIATION ? Cinq observations, J.-M. CORMIER, J Mal Vasc 2000)
II. CONCLUSION
Pathologies plutôt rares
Mais à connaître…
Risque de rupture et de complications tardives +++
Sujets jeunes