PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEURCHEZ L’ADULTE
Dr Joëlle DOUCET 20 Mars 2007
DEFINITION DE LA DOULEUR
Expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable en relation avec une lésion
tissulaire,
réelle ou potentielle,
ou décrite en termes d’une telle lésion
(International association of the study of pain – ASP – 1994)
Hyperstimulation des terminaisons libres ou des récepteurs
3 ETAPES
Activation des nocicepteurs(directe ou par substances algogènes)
Corne postérieure de la moelle épinière
Fibre nerveuse périphérique : 1er neurone
Faisceau spinothalamique : 2ème neurone
Thalamus
3ème neurone
Cortex sensitif S1 S2Cortex orbitofrontalStructures limbiques
Queneau P, Ostermann G. Le médecin, le malade et la douleur. Éditions Masson, 2004
Douleur précise :
SENSATIONCortex sensitif S1 S2
Thalamus
Douleur diffuse : EMOTIONCortex orbitofrontal
Voie médiane
lente : EMOTION
Faisceau spino-thalamique :
Voie latérale rapide : SENSATION
Corne postérieure de la moelle :
Fibre douleur Aδ,C
DOULEUR
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
Son mécanisme
Douleurs par excès de nociception
Douleurs neuropathiques
Douleurs mixtes, psychogènes
Son étiologie +++
COMPRENDRE LA DOULEUR DU PATIENT
TRAITER LA DOULEUR ……
…….. C’EST AVANT TOUT L’Évaluer
ET CROIRE LE PATIENT…
L’ÉVALUATIONL’ÉVALUATION
Par le patient AUTOEVALUATION
Évaluer Traiter Réévaluer = Score Évaluer Traiter Réévaluer = Score dynamiquedynamique
Quand évaluer ?
Systématique pour la dépister
Au moment où le patient exprime sa douleur et tracer++
Avant et après chaque administration de principe actif
Par les soignants + l’entourage HETEROEVALUATION
Bénéfices : Suivi, adaptation, sécurité, efficacité … Quand évaluer ?
Par qui ? Tout le monde
CHAQUE DOULEUR A SON PROFIL …
CHAQUE PATIENT A SON TERRAIN …
LES DOULEURS INDUITES
anticipation, réactivité et créativité
Fréquentes, quotidiennes, brèves, intenses, « justifiées », délétères, usantes, angoissantes …
Leur prise en charge requiert une volonté d’équipe qui doit s’inscrire dans une démarche participative collégiale
LES DOULEURS CANCEREUSES
Intensité de la douleur
Temps
Douleur de fondstable dans la
duréepersistante dans le
temps
Pics algiques Prévisibles : anticiper par le soignant Éduquer patient Imprévisibles : gérer par le patient
LES DOULEURS NEUROGENES
Leur diagnostic repose sur l’interrogatoire DN4
L’étiologie doit être précise
Souvent prévisibles : Zona, Névralgie V, amputation, cisplatine …
La prise en charge thérapeutique précoce et progressive +++
Le soulagement attendu : partiel +++
LES DOULEURS DU SUJET AGE
Douleurs multiples :
douleurs souvent mixtes douleurs de fond chroniques fréquentes douleurs aiguës surajoutées terrain fragilisé TRAVAIL CLUD NORD
Sous-évaluée
Méconnue Elle doit être dépistée par tous
Ignorée ou banalisée
LES DOULEURS DE L’ENFANT
Attention !!! Mémorisation de la douleur
Problème de l’évaluation
Relais maternel
Adaptation posologie, voie d’administration
Moyens non médicamenteux : EMLA, Froid…
Rassurer, expliquer
LES TRAITEMENTS DE LA DOULEURLES TRAITEMENTS DE LA DOULEUR
Traitements symptomatiques
• Antalgiques purs
• Co-antalgiques
• La place du Kalinox
• La crème EMLA
LES TRAITEMENTS DE LA DOULEURLES TRAITEMENTS DE LA DOULEUR
Traitements spécifiques de la maladie
Chirurgie, biphosphonates, hormonothérapie, chimiothérapie …
Techniques non médicamenteuses
Alliance thérapeutique, croyance, soutien, relation d’aide, sens de la douleur …
Froid, chaud …
Massage, relaxation …
Neurostimulation
LES TROIS PALIERS DE l’OMS
si échec
Opioïdes forts
Douleurs intenses
morphine
fentanyl
oxycodone
hydromorphone
Palier 3
si échec
Opioïdes faiblesDouleurs modérées à sévères
tramadol
dextropropoxyphène
codeïne
lamaline
Palier 2
Palier 1Non opioïdes
Douleurs légères à modérées
paracétamol
néfopam
+/- Co-analgésiques : AINS… P I + P II +/- Co-analgésiques P I + P III +/- Co-analgésiques
ASSOCIATIONS SYNERGETIQUES
LES CO-ANALGESIQUES
• AINS
• Corticoïdes
• Anti-dépresseurs ADTC
• Anti-épileptiques
Différentes classes thérapeutiques
Indications
• Douleurs nociceptives
• Traitement de fond de la migraine
• Douleurs neuropathiques
AMM +/-
Rôle +++
LES CO-ANALGESIQUES
Associations
• Avec chaque palier
Contre-indications AINS et Methotrexate/Cisplatine
Posologie
• Posologie progressive personnalisée et parfois moindre ++ Anti-épileptique et Anti-dépresseur
• Bénéfice/risque +++ Effets II
* LES CINQS PRINCIPES DE PRESCRIPTION DE L’OMS DANS LA
DOULEUR CANCEREUSE
Voie orale
Prises à intervalles réguliers
Respecter les trois paliers de l’OMS
Prescription personnalisée +++
Avoir le souci du détail
* SOR Sept 2002 FNCLCC
PALIER IPALIER I
Molécule de référence : LE PARACETAMOL • Posologie AMM 4 gr/j-Formes galéniques variées• Taux plasmatique élevé IV > PO
Indication : selon EVS, en monothérapie ou en association
Aux opioïdes palier II ou palier III
+ Epargne morphinique
+ Association synergique
INSUFFISANCE HEPATIQUE
NEFOPAM
Indications
Douleurs modérées à sévères
Molécules et posologie
60mg Codeïne/2 cp = 10 mg Morp 6 cp/J
60mg Dextropropoxyphéne/2 gél = 10mg Morp 6 gél/J
50mg Tramadol / gél = 10mg Morp 400 mg/J
20mg Extrait d ’opium/2 gél = 4mg Morp 6 gél/J
PALIER IIPALIER II
Remarques
Précautions - Effets II Codeïne Prévention constipation, 15 % pop
défi. Dextropropoxyphéne Risque hypoglyc ++ Diab. Sujet âgé
CI Associa. carbamazépine Tramadol Effets II +/- , poso progressive, LP CI IMAO, 7 % pop défi
++ dlr neuropathique mixte
PALIER IIPALIER II
• Toujours en association avec le palier I
• Utilisation crescendo des différentes molécules et
galéniques
• Utiliser les différentes formes et dosages pour
« titrer » PII
• Pas de surdosage PII ! Auto-médication et générique !
Dur
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Equi
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eEquianalgésie Paliers 2 et Paliers 3
Oxy
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Indication
Toute dToute douleur non soulagée par palier II
Douleur d’origine cancéreuse d’emblée intense
Posologie
Pas de dose limite tant que les effets II sont contrôlés Adaptation du traitement = Sécurité
PALIER IIIPALIER III
Molécule de référence : MORPHINE
PALIER III PALIER III
Attention bio disponibilité variable inter et intra-individuelle
Voie parentérale
• Intra-veineuse : délai bref, IVD en titration, PCA 1/3 PO
• Sous-cutanée : délai 20 min, ponctuelle, PCA 1/2 PO
• Péridurale, intrathécale…. Équipe spécialisée
Voie orale : REFERENCE CALCUL EQUI-DOSE
à lib. Immédiate SEVREDOL, ACTISKENAN 5, 10, 20, 30
Délai d’action : 20 minutes Durée d’action : 4 heures
à lib. prolongée MOSCONTIN, SKENAN LP 10, 30, 60, 100, 200 Délai d’action : 1 H 30 Durée d’action : 12 H
FENTANYL Coef conversion 60mg Morphine PO = Duro 25
D’emblée, voie orale impossible, malabsorption, risque occlusif, polymédication, IR , moins d’effet II, choix du patient
Patch LP 72 H Transdermique DUROGESIC 12.5, 25, 50,75,100 µg• Délai action initial : 6 à 12 H • Poursuite lors du retrait : 50% à 12H
Bâtonnet à libération immédiate ACTIQ à 200, 400…1600 µg• Endobuccale pendant 10 min CI : ulcération buccale,• Délai d’action 2 minutes Durée deux heures• Dosage initial 200 Renouvelable à 30 min• Maxi 4 / jour• Lors d’accès douloureux paroxystique bref chez un patient cancéreux sous opioïdes LP
PALIER IIIPALIER III
HYDROMORPHONE puissance x 7 /Morp PO ! SOPHIDONE LP 12 H : 4, 8, 16, 24 mg LP 12 H : 4, 8, 16, 24 mg INTERET : Si IR Rotation si résistance/intolérance
OXYCODONE puissance x2 /Morp PO ! Intérêt Dlr NeuroP ?
OXYCONTIN LP comp 10, 20, 40, 80 mg ! Casser ou croquer=0Libération en deux phases, une rapide et une LP 12 h
OXYNORM LI gélule 5, 10, 20 mgDélai action 30 min Durée d’action 4 à 6 H
PALIER IIIPALIER III
INTERET : Meilleure disponibilité 60 à 80% Problème de résistance/de tolérance
INDICATION
• Titration d’un patient fragile• PEC des douleurs induites• Anticipation des pics algiques prévisibles
Ne pas comptabiliser dans l’ajustement dose LP A adapter +++ indépendamment selon efficacité
• ALD lors des pics algiques imprévisibles Éduquer le patient car seul au domicile Si > 4 interdoses /jour = augmentation d’autant dose LP
INTERDOSE DE MORPHINEINTERDOSE DE MORPHINE
Forme immédiate : 1/10 dose orale LP/jour ( 1/3 IV)
Maxi 4 interdoses /4 heures 6 interdoses /24 H au delà
Titration initiale : recherche dose efficace
Patient fragilisé : Traitement de fond : Interdose 5 mg / 4 H ou plus + Interdose 5 mg ALD + PI
DU PALIER II AU PALIER IIIDU PALIER II AU PALIER III
Patient non fragile :Augmentation de 50% : Morphine orale 30 x2/j LP + Interdose 10 mg ALD + PI
Evaluation régulière, traçabilité des interdoses, réajustement
… Doucement mais sûrement…
PCA Molécule choisie par la structure, le plus souvent Morphine
Voie d’administration : IV /SC
Posologie : selon indication, attention au conversion, toujours privilégier la sécurité du patient Indications• DPO• Chez le patient cancéreux : Douleur instable, tbles digestifs, polymédication orale, effets II non contrôlés par autres voies, interdose trop importante
PCA Paramètres• Réservoir amp mg/ml, concentration• Mode continu ou pas si poursuite tt de fond ex :DUROGESIC• Mode bolus • Période réfractaire• Dose Maximale des Quatre Heures
Tubulure spécifique avec valve anti-retour, sur VVP ou VVC ou PAC
Surveillance +++
Retour dom possible
LES EFFETS SECONDAIRES
Connus et le plus souvent contrôlables
Surveillance régulière et accrue lors de l’instauration PIII ou changement de molécule ou voie ou dose : FR, Pouls, TA, Echelle Sédation
Rechercher systématiquement les effets II pour les prendre en charge le plus tôt possible
Avertir le patient des effets transitoires possibles
Prévenir la constipation d’emblée Rester vigilants
SI REAPPARITION
LE SURDOSAGE
LA SEDATION
LA FREQUENCE RESPIRATOIRE
Peu de risque si évaluation et adaptation
régulière
CAT selon l’examen clinique Si FR<8 et sédation profonde , Naloxone attention selon produit responsable Si sédation légère, FR Nle, Arrêt tt jusqu’au réveil avec reprise à 50 % dose / J Si somnolence légère, diminution de 50 % sans interruption BUT: lever le surdosage pas l’antalgie
Survenue d’effets secondaires malgré leur traitement bien conduit (constipation, confusion…)
Phénomène de résistance ou de tolérance à un opioïde
Sécurité +++ coefficient de conversion toujours minimal car bio disponibilité variable
LA ROTATION DES OPIOIDESLA ROTATION DES OPIOIDES
LE SEVRAGE D’UN PALIER III
A anticiper, progressivement
Après traitement spécifique
Si moins de consommation d’interdose
Par palier de 50 %
En repassant par un palier II
Docteur PHOCEAANCIEN EXTERNE DES HOPITAUX DE
MARSEILLE
MEDECINE GENERALE
Le 9 septembre 2003
Madame Augustine PAGNOL
53 ans – 1,67m – 59 kg
20, avenue des Chartreux 13004 MARSEILLE
2
1 – DUROGESIC vingt-cinq µgrammes / heure.
Un patch toutes les soixante-douze heures pendant vingt-huit jours,
soit dix patchs.
2 – Morphine à libération immédiate* à dix milligrammes soit quatre boîtes.
En cas de douleur, une prise à dix milligrammes toutes les heures (si 4 prises successives et/ou six interdoses/24h , appeler votre médecin).
signature
Ordonnance sécurisée
3 et 4 : LAXATIFS et PALIER 1
EMLA en patch ou tube Lidocaïne – Prilocaïne 1 à 2 heures avant le soin
XYLOCAINE à 2%
Lors de l’utilisation d’un vaccin, PAC, soin d’escarre ! 8 … , SU …
ANESTHESISQUES LOCAUX
Mélange de gaz équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène
Analgésiant de surface, amnésiant, relaxant, permettant un état de « sédation consciente »
Lors de soin long, douloureux, répétitif et éprouvant
Lors d’une anxiété majeure anticipée ou concomitante aux soins
KALINOX
LA PRISE EN CHARGE D’UNE DOULEUR
Avec le patient et son entourage
Notation des évaluations et consommation des antalgiques
Privilégier l’autonomie, elle peut diminuer la consommation d’antalgique
Avec l’équipe soignante
Rôle évaluatif, thérapeutique …, éducatif et informatif au quotidien car le patient est en transit à l’hôpital et sa vie est ailleurs …
Meilleure adhésion
Bonne observance
Sécurité
Soulagement de la douleur > 90 %
Nous visons aujourd’hui
l’objectif
d’un hôpital et d’un domicile
sans douleur
demain