PREVENÇÃO E CONTROLE DAS INFECÇÕES RELACIONADAS A
ASSISTÊNCIA A SAÚDE
“TOLERÂNCIA ZERO”
Enf Monalisa BarbosaNCIH/HBD/SES/DF
27/5/2009www.paulomargotto.com.br
Abordagem IRAS no contexto da segurança Comparação tradicional de taxas externa e
interna Qualidade em saúde Concepção da “tolerância zero” Tendências:
Segurança Bundle
Prevenção PAV ISC Cateter Sepse
How Hazardous Is Health Care?(Leape)
1
10
100
1,000
10,000
100,000
1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000
Number of encounters for each fatality
Tota
l liv
es lo
st p
er y
ear
REGULATEDDANGEROUS(>1/1000)
ULTRA-SAFE(<1/100K)
HealthCare
Mountain Climbing
Bungee Jumping
Driving
Chemical Manufacturing
Chartered Flights
Scheduled Airlines
European Railroads
Nuclear Power
Mudança de PARDIGMA Segurança do paciente é um
problema grave. Habitualmente não é uma falha
individual Falha no sistema
...Conseqüentemente, algumas infecções hospitalares são inevitáveis e outras não. Assim, altas taxas de infecção hospitalar necessariamente não significam má qualidade de assistência médica, podendo refletir também a prevalência aumentada de pacientes graves na clientela e a inevitabilidade de emprego de métodos de diagnóstico e de tratamento agressivos e imunossupressivos......
Quantificação das IHs nos EUA 2002
Aproximadamente 1,7 milhões de infecções com 98000 mortes
5 infecções por 100 admissões(1 em cada 20)
9 IH por 1000 pacientes-dia 2 Infecções por 100 procedimentos
cirúrgicos
Klevens et al. in press
Panorama da Saúde no Brasil
Aumento dos custos ( tecnologia, honorários, exames e procedimentos);
Falta de planejamento Falta de fiscalização Código de defesa do consumidor Negligência na avaliação sistemática da
qualidade; Ambiente de alta concorrência, caracterizado
por custos progressivos, cuja eficácia é questionada;
Panorama Atual Excede a tragédia do WTC em 14 vezes ou 1 tragédia de WTC a cada 25 dias. 7.000 mortes por ano decorrentes dos
erros de medicações. A incidência de efeitos adversos por
medicamentos varia entre 2-7%. Aproximadamente 56% dos erros ocorrem
durante a prescrição Gastos de 2 bilhões de dólares/ ano. A perda anual de recursos por erros
evitáveis está entre 17 e 29 bilhões de dólares
• Crit Care Clin 21 (2005) 1-9. Pronovost.• Contemporary Crit Care 1 (2003) 1-8. Berenholtz.
O que diz o Institute of Medicine
A segurança do paciente é um problema grave.
Geralmente não é por culpa dos profissionais de saúde
Maioria dos eventos adversos é por falha do sistema/processo
Cada sistema é desenhado para alcançar os resultados desejados
Se o resultado é ruim é porque meu sistema tambem é ruim
A solução não está em alta tecnologia
Primórdios da qualidade em saúde Código de Hammurabi – 2000 ac “ Se o cirurgião fez uma profunda
incisão no corpo de um homem e lhe causar a morte, ou se abrir um fenda no olho e destruiu o olho do homem, ele terá o braço cortado”
O juramento de Hipócrates “ primum non noscere” O trabalho de Florence
Nightingale “Medidas de higiene, ventilação,
dieta”
QUALIDADE EM SAÚDE
“ O grau pelo qual os serviços de saúde AUMENTAM, para indivíduos e populações a probabilidade de resultados DESEJADOS, e que são consistentes com o atual conhecimento profissional” ( Inst. Med, 1994 – EUA )
QUALIDADE ASSISTENCIALUM CAMINHO CONTÍNUO E SINCRÔNICO
Habilidade
Atitude
Conhecimento
WHO
World Health Organization“First, do no harm... ”Attributed to Hippocrates circa 470-360 B.C.WORLDALLIANCE FORPATIENT SAFETYFORWARD PROGRAMME
World Health Organization20 Avenue AppiaCH- 1211, Geneva 27SwitzerlandTel. +41 (0)22 791 40 24Fax +41 (0)22 791 13 88Email: [email protected]
Porque usar qualidade? Clientes insatisfeitos Concorrência Melhores serviços a menor custo Quais os benefícios? Qualidade dos produtos melhorada Custos reduzidos Diminuir erros Aumento da autonomia dos trabalhadores
CICLO PDCACICLO PDCA
ACTComo melhorar daPróxima vez
PLANO que fazerComo fazer
CHECKAs tarefas estão de acordo com o plano?
DOFazer o que esta planejado
LLevar as ações p/ melhorar
a qualidade dos processos
Monitorar e medir o
s processo
s
Definir os objetivos
E os processo
Implementar os processos
“TOLERÂNCIA ZERO” Política criminal ... Punição para
mínimos delitos independente da culpabilidade individual ou condições atenuantes
Assédio sexual Dirigir alcoolizado Uso indequado da internet no
trabalho
Nº de prisões X crimes em NY1984 a 2000
Rudolf Giuliani
Teoria das Janelas Quebradas
The 5 Million Lives Campaign
Devemos aplicar Tolerância Zero para as Infecões hospitalares?
http://www.mcn.ilstu.edu/downloads/aebp/Bierbaum_ZeroTolerance.pdf
Dra Marisa Santos
Surgical Care Improvement Project (SCIP)US National Voluntary Initiative
of Federal Government in partnership with national organizations
National GoalTo reduce preventable surgical
morbidity and mortality by 25% by2010
Iniciativas Nacionais
“Bundle”Pacote de medidas
O que é? Grupo de intervenções relacionadas a um
processo de doença que, quando executadas em conjunto, resultam em um resultado melhor do que individualmente.
Melhores práticas. (Medicina baseada em evidências)
“Bundle” Seleção das Medidas; Monitorar o resultado prévio; Monitorar a adesão; Monitorar o resultado das medidas; Reajuste constante; Envolvimento do staff; Recursos da Tecnologia da informação;
“Bundles” Infecção da corrente sanguinea
associada a cateter Pneumonia associada a
Ventilação Mecânica Infecção de Sítio Cirúrgico Sepse ITU
Times de Resposta Rápida
ERA PÓS ANTIBIÓTICO??? Resistência bacteriana - um dos maiores desafiosao Controle de Infecções em Serviços de Saúde; “...a emergência da resistência microbiana é osinal mais evidente que nós não temos levado a sérioa ameaça das doenças infecciosas” (OMS, relatóriode 2000) Resistência às drogas - como este problema estáminando a possibilidade de se tratar muitas doençasinfecciosas (OMS, Relatório de 2000); Utilização criteriosa dos antimicrobianos - nossodesafio e nossa meta (OMS, 2000)
QUAL A SITUAÇÃO ATUAL?
Surto de PAC !!
Prescritores de Antibióticos Compulsivos
X
PAC Definição
Meio ambiente e controle de resistência Papel???
ERV
. superfície + até 58 dias,tecido >1 semana Noskin et al Am J Infect Control 2000,28,311-3Bonilla et al. Infect Control Hospital Epidemiol 1996,17,770-2
.surtos associados a termómetro,ECG,máquina de diálise . UTI – quartos ptes com ERV(+):60% superfícies(+) . Leitos,bancadas,mesa de cabeceiraBoyce. J Hosp Infect 2007,65:50-54 . Mesmo clone pt e ambiente; . Diminuição ambiente associada a diminuição colonização e
infecção
RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA: ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO
Saber utilizarATB
Prevenir atransmissão
PrevenirInfecção
DiagnósticoTratamentoefetivos
PatógenoMicrorganismo resistente
Resistênciamicrobiana
Uso de antimicrobia
nos
Infecção
Microrganismo susceptível
12 passos para prevenir a resistência microbiana: adultos hospitalizados
12 Bloquear transmissão
11 Isolar o patógeno 10 Cessar ATB na cura 9 Dizer não a vanco 8 Não tratar colonização 7 Não tratar contaminação
6 Apoio de especialistas 5 Dados locais 4. Praticar o controle de
antimicrobianos 3.Identificar o patógeno
2. Retirar procedimentos invasivos 1. Imunização
Prevenir a transmissãoUso sábio de antibióticos
Diagnóstico e tratamento efetivosPrevenir infecção
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
“Bundle”Cateter
Componentes: Barreira estéril máxima: capote,
gorro, máscara, luvas, campos amplos
Uso de clorexidina para preparo do campo
Preferir subclávia para > 5 dias de punção
Avaliar necessidade de manutenção diária
Considerar na implantação Educação padronizada Empowerment da enfermeira
beira-leito kit da punção
Prevenção de Infecção Relacionada a Cateter Vascular
Recomendação para Inserção de Cateter Central e PICC(Categoria IA) Barreira Estéril Máxima:
•Avental estéril de mangas longas• Luvas estéreis • Campo estéril longo• Máscara • Gorro
“Bundle”Pneumonia associada a VM Cabeceira 30-45o Prevenção TVP Prevenção úlcera gástrica Despertar diário Protocolo de cuidados orais( Clorexidine )
CDC Guidelines: Prevention of Healthcare-Associated Pneumonia
Prevention or modulation of oropharyngeal colonization
Develop and implement a comprehensive oral hygiene program (that might include use of an antiseptic agent) for patients in acute-care settings or residents in long-term--care facilities who are at risk for health-care--associated pneumonia (II).
Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and HICPAG
Prevenção da aspiração Higiene oral diária com anti-séptico Aspiração sub-glótica Reposicionar o tubo (D, E, Frente)
Prevenção da aspiração Inserir o cateter até resistência Tracionar 1cm Aspirar por 10s Não instilar solução salina
Raymond SJ AJCC,1995
Infecção de Sítio Cirúrgico Antibioticoprofilaxia 30-60’ Não remoção pêlos (ou
tricotomia<2h) Controle da glicemia Normotermia para cirurgias
colon
CClippersAAntibioticsTTemperatureSSugar
Hair Removal: If hair must be removed from the surgical site, clippers are the best option. Never use a razor.
Prophylactic Antibiotic: Antibiotics consistent with national guidelines should be administered within 1 hour of incision time and discontinued within 24 hours, in most cases.
Normothermia: Colorectal surgery patients should be normothermic (96.8-100.4°F) within the first hour of surgery.
Glucose Control: Cardiac surgery patients should have controlled 6 a.m. serum glucose (≤200 mg/dl) on postoperative Day 1 and Day 2.
CATS Decrease CATS Decrease Surgical Site InfectionSurgical Site Infection
www.medqic.org www.hsag.com
Será que funciona?
Não sei ...
Se a Vida é curta ou longa demais para nós ... Mas sei que nada do que vivemos Tem sentido Se não tocarmos o coração das pessoas
Cora Coralina
OBRIGADA!!!!
QUALIDADE EM SAÚDE
“ O grau pelo qual os serviços de saúde AUMENTAM, para indivíduos e populações a probabilidade de resultados DESEJADOS, e que são consistentes com o atual conhecimento profissional” ( Inst. Med, 1994 – EUA )
Panorama da Saúde no Brasil Aumento dos custos ( tecnologia,
honorários, exames e procedimentos
Falta de planejamento Falta de fiscalização Código de defesa do consumidor Negligência na avaliação
sistemática da qualidade
Avaliação da Qualidade em Saúde Estrutura – Recursos físicos, humanos,
materiais, mão de obra qualificada
Processo – Atividades profissionais
Resultado – Produto final- satisfação mudanças no estado de
saúde
“Donabedian”
O que diz o Institute of Medicine
A segurança do paciente é um problema grave;
Geralmente não é por culpa dos profissionais de saúde;
Maioria dos eventos adversos é por falha do sistema/processo;
Cada sistema é desenhado para alcançar os resultados desejados;
Se o resultado é ruim é porque meu sistema também é ruim;
A solução não está em alta tecnologia ;
Qualidade em saúde
Visa assegurar ao paciente que toda a organização estará voltada para maximizar os cuidados e beneficios e diminuir os riscos inerentes à ação médico-terapêutica
Quinto neto & Gastal
Porque usar qualidade? Clientes insatisfeitos Concorrência Melhores serviços a menor custo Quais os benefícios? Qualidade dos produtos melhorada Custos reduzidos Diminuir erros Aumento da autonomia dos trabalhadores
Primórdios da qualidade em saúde
Código de Hammurabi – 2000 ac “ Se o cirurgião fez uma profunda incisão no
corpo de um homem e lhe causar a morte, ou se abrir um fenda no olho e destruiu o olho do homem, ele terá o braço cortado”
O juramento de Hipócrates “ primum non noscere” O trabalho de Florence Nightingale “Medidas de higiene, ventilação, dieta”
Ferramentas da Qualidade
Técnicas que utilizamos com a finalidade de definir, mensurar, analisar e propor soluções para problemas que interferem no bom desempenho dos processos de trabalho
Ferramentas da Qualidade Ciclo PDCA
“5s”
Diagrama de causa e efeito, etc
CICLO PDCA
ACTComo melhorar daPróxima vez
PLANO que fazerComo fazer
CHECKAs tarefas estão de acordo com o plano?
DOFazer o que esta planejado
LLevar as ações p/ melhorar
a qualidade dos processos
Monitorar
e medir o
s proces
sos
Definir os objetivos
E os processo
Implementar os processos
Diagrama de causa e efeito4P ou 6M (Ishikawa)
Atraso entre cirurgias
PolíticasPessoal
Processo Planta
Atraso equipeFalta circulanteAtraso técnico RX
Falta equipamentoFalta roupaManutenção deficiente
Atraso elevadoresProntuário incompFalta tricotomiaDemora p;chegarno CC
Sala ocupadaSala não preparadaGrandes distâncias
•Máquina•Matéria prima•Mão de obra
•Método•Medição
•Meio ambiente
ACREDITAÇÃO Acreditar = Confiar
“ Um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente aceitos”
Segurança
REALIDADE ATUAL DOS CIH Processo de trabalho é limitado,não atendemos a demanda;
Temos todos os recursos(evidências,diretrizes,regulamentações) mas não sabemos avaliar se e como estão incorporados na prática assistencial;
Incorporação de novas práticas que visem qualificar e quantificar as práticas de prevenção e controle de IH na área assistencial- não cabe mais postura punitiva e inspecionista!!!
CVE/SP/2006
MUDANÇAS PARADIGMAS Prioridade para infecções decorrentes da assistência -
IRAS Comparação tradicional de taxas (externa e interna); Concepção da “tolerância zero”; Gestão pela qualidade - ferramentas; Tendências no cenário:
Indicadores ; Pacotes,checklists,bundles:
VM, Cirurgia CVC SVD ,……….
...Conseqüentemente, algumas infecções hospitalares são inevitáveis e outras não. Assim, altas taxas de infecção hospitalar necessariamente não significam má qualidade de assistência médica, podendo refletir também a prevalência aumentada de pacientes graves na clientela e a inevitabilidade de emprego de métodos de diagnóstico e de tratamento agressivos e imunossupressivos......
QUALIDADE E CONTROLE DE INFECÇÃO:
ABORDAGEM Controle de
infecção Gestão pela qualidade
Política institucional
Imposição legal Estratégia administrativa
Administração Cliente Participante
Envolvimento Centralizador Disseminador
Epidemiologia Centrada na exceção Centrada no habitual
Enfoque Estatística, tecnologia problema
Recursos humanos treinamento
PILARES DA PREVENÇÃO E CONTR0LE DE IH
GESTÃO DE INFORMAÇÕES;
GESTÃO DE PESSOAS;
GESTÃO DE PROCESSOS;
INDICADORES - CONCEITO Exame sistemático e independente dos fatos obtidos através
da observação,mediação, ensaio, ou outras técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação e conformidade aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados, estão de acordo com as disposições planejadas;
MARCADORES DE QUALIDADE;
NUMERADOR=evento que está sendo medido; DENOMINADOR=população sob avaliação de risco;
CONJUNTO DE INDICADORES PARA DESCREVER UM CENÁRIO
INDICADORES - ClassificaçãoEstrutura –
características dos recursos
Indicadores de estrutura
Recursos físicos, humanos, materiais, higiene ambiental,disponibilidade de EPIs,higiene de mãos e isolamentos;
Processo-avaliação de desempenho
Indicadores de processo
Procedimentos invasivos,controle de bactérias multiresistentes,higiene de mãos e aconselhamento de antimicrobianos;
Resultados- quão frequentemente
um evento acontece
Indicadores epidemiológicos
Maior volume,maior risco e maior custo utilizando metas e comparativos com outros setores;
INDICADORES-Características O resultado é uma avaliação válida quando
estreitamente relacionado com processos de assistência que possam ser mudados;
Avaliação processual motiva os profissionais a concentrar-se em ciclos de melhoria e precisa estar sempre relacionada com um resultado;
Estrutura não assegura qualidade assistencial;
A VANTAGEM DE UM SOBRE OUTRO DEPENDE DO EVENTO A SER MEDIDO;
INDICADORES - Fundamentação Evidência científica; Diretrizes/guidelines; Estudos científicos; Revisão sistemática de literatura; Combinação de fundamentação
científica com técnicas de consenso...
INDICADORES-Finalidade Diagnóstico da situação e qual sua
conformidade com relação à melhor prática esperada;
Avaliações internas subsequentes-treinamento,feedback e ajustes das metas de conformidade;
JORNADA DE MELHORIA É PARA SEMPRE....
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