KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
DOKUMEN KUALIFIKASI
CV. GIAT KARYA
PEKERJAAN : Pengadaan Barang Alat – Alat Pembuatan
Pengolahan Tembakau
KODE REKENING : 2.07.01.17.20.5.2.3.33.17
TAHUN ANGGARAN : 2009
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASIPEKERJAAN
PENGADAAN : BARANG ALAT – ALAT PEMBUATAN PENGOLAHAN TEMBAKAU
Formulir Isian Penilaian KualifikasiPekerjaan Pengadaan : Barang Alat – Alat Pembuatan Pengolahan
Tembakau
Pengadaan : Barang Alat – Alat Pembuatan
Pengolahan Tembakau
Kode Rekening : 2.07.01.17.20.5.2.3.33.17
Unit Kerja : Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Pemerintah Kabupaten Sumenep
Tahun Anggaran : 2009
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN Barang Alat – Alat Pembuatan
Pengolahan Tembakau
PADA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
KABUPATEN SUMENEP
TAHUN ANGGARAN 2009
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARIES HIDAYAT, SP
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Atas Nama : CV. GIAT KARYA
Alamat : Jl.Kurma Gg. IV/482 Pangarangan - Sumenep
Telepon : 0328 - 661201
Fax/ Email : -
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan barang
yang akan dilaksanakan oleh Dinas Perindustrian Dan Perdagangan Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2009, maka dengan ini kami menyatakan berminat
untuk mengikuti proses pengadaan untuk paket :
Pekerjaan : Pengadaan Barang Alat – Alat Pembuatan Pengolahan
Tembakau
Lokasi : Kabupaten Sumenep
Tahun Anggaran 2009 sampai selesai
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
Sumenep, 28 September 2009CV. GIAT KARYA
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
ARIES HIDAYAT, SPDirektur
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN Barang Alat – Alat Pembuatan Pengolahan Tembakau
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
KABUPATEN SUMENEP
TAHUN ANGGARAN 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARIES HIDAYAT, SP
Jabatan : Direktur
Bertindak UntukDan Atas nama : CV. GIAT KARYA
Alamat : Jl. Kurma Gg. IV / 482 Pangarangan -Sumenep
Telepon / fax : 0328 – 661201
Email : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan :
Pendirian / Perubahan : Perubahan
Nomor Akte : 43
Tanggal : 18 Mei 2006
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
Nama Notaris : SYEH, SH
2. Saya / perusahaan saya tidak sedang pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional.
4. Adapun data - data Saya / perusahaan Saya adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1.Nama ( PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. GIAT KARYA
2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi) : Pusat Cabang
3. Alamat ( PT/CV/Firma/Koperasi) : Jl. Kurma Gg. IV / 482 Pangarangan - SumenepNo. Telepon : 0328 - 666057E-mail : -
4. Alamat ( PT/CV/Firma/Koperasi) : Jl. Kurma Gg. IV / 482 Pangarangan - SumenepNo. Fax : -E-Mail : -
B. IJIN USAHA
No. SIUP : 503/6779/SIUP-K/435.114/2007
Masa Berlaku SIUP Tanggal : 06 Agustus 2014
Instansi Pemberi Ijin : Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Penanaman Modal Kabupaten Sumenep
No. TDP : 132135201170
Masa berlaku TDP Tanggal : 23 Agustus 2011
Instansi Pemberi IJin : Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Penanaman Modal Kabupaten Sumenep
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN / PERUBAHAN PERUSAHAAN
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
1. Akta Pendirian( PT/CV/Firma/Koperasi)a. Nomor Akta : 41
b. Tanggal : 15 september 2003
c. Nama Notaris : IRA ANGGRAINI, SH
2. Akta Perubahan( PT/CV/Firma/Koperasi)a. Nomor Akta : 43
b. Tanggal : 18 Mei 2006
c. Nama Notaris : SYEH, SH
D. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris ( Untuk PT )
No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
- - - -
2. Direksi/ Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No.
Nama No. KTPJabatan Dalam
Perusahaan
1.
2.
3.
Aries Hidayat, SP
Anang Isjandar. Z
Raidatul Jannah
12.29.07.250780.045297
12.29.07.250477.059163
12.29.07.201185.059647
Direktur
Wakil Direktur
Komanditer
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk PT )/ Susunan Persero ( Untuk CV / Firma )
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
No. Nama No. KTP Alamat Presentase
1.
2.
3.
Aries Hidayat, SP
Anang Isjandar. Z
Raidatul Jannah
12.29.07.250780.045297
12.29.07.250477.059163
12.29.07.201185.059647
Pangarangan
Pamolokan
Pamolokan
70 %
20 %
10 &
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) : 02.083.106.1-608.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Akhir No/Tgl.
a. Nomor : -
b. Tanggal -
3. Laporan Bulanan PPh / PPN tiga bulan terakhir Tgl.
a. Lapbul Juni : -
b. Lapbul Juli : -
c. Lapbul Agustus Tgl 25 – September – 2009
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
NERACA PERUSAHAANPER TANGGAL 31 Desember 2008
( Dalam ribuan ) AKTIFA PASIVA
I AKTIVA LANCAR Kas :Rp 40.000 Bank :Rp 50.000 Piutang )* :Rp Penyediaan barang :Rp 10.000 Pekerjaan Dalam proses :Rp Jumlah ( a )
II AKTIVA TETAP Peralatan dan Mesin :Rp 50.000
Inventaris :Rp 20.000 Gedung – Gedung :Rp 30.000 Jumlah ( b )
III AKTIFA LAINNYA Jumlah ( c )
Rp.100.000
Rp.100.000
Rp. -
IV UTANG JANGKA PENDEK Utang Dagang Rp Utang Pajak Rp Utang Lainnya Rp Jumlah ( d )
V UTANG JANGKA PENDEK Jumlah ( e )
VI KEKAYAAN BERSIH ( a + b + c ) – ( d + e )
Rp. -
Rp. -
Rp. 200.000
JUMLAH Rp. 200.000 JUMLAH Rp. 200.000
*) Piutang Jangka Pendek ( Sampai dengan enam Bulan ) :Rp Sumenep, 28 September 2009 Piutang Jangka Panjang ( Sampai dengan enam Bulan ):Rp
Jumlah : CV. GIAT KARYA
ARIES HIDAYAT, SP Direktur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
F. DATA PERSONALIATenaga Ahli / Inti yang diperlukan dan lampiran pendukung
No.
NAMA TGL/BLN/THN LAHIR
PENDIDIKAN JABATAN DALAM PROYEK PENGALAMANKERJA (TAHUN)
PROFESI/KEAHLIAN
SERTIFIKAT / IJAZAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
RB. Priyo Santoso, SH
Rony Adi Wardana
Moh. Deny Shabri
Mery Ika Widiyati
26 – 07 – 1978
13 – 05 – 1986
19 – 08 – 1985
04 – 03 – 1984
S 1
SMA
MA
SMU
Tenaga Ahli / Inti
Staf Tenaga Ahli/ Inti
Tenaga Non Ahli / Inti
Staf Tenaga Non Ahli/ Inti
8 Tahun
2 Tahun
4 Tahun
3 Tahun
Pemasaran
Staf Pemasaran
Administrasi
Staf Administrasi
UNBARI IV-2834/01.03.000597
SMA No. PN 05 Ma 0216085
MA No. Dt.II.I/14.29/MA.047/064/2003
SMU No. 04 Mu 0135523
Sumenep , 28 September 2009CV. GIAT KARYA
ARIES HIDAYAT, SPDirektur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
G. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN
No. JENIS PERALATAN JUMLAH KAPASITAS MEREK DAN TYPE TAHUNPEMBUATAN
KONDISI LOKASISEKARANG
BUKTIKEPEMILIKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sepeda Motor
Komputer
Roll Meter
Meja dan Kursi
Telepon
Pick Up
Lemari Arsip
Camera Digital
Laptop
Mesin Fax & FotoCopy
1 Unit
2 Unit
1
1 set
1
1
2
1
1
1
95 %
95 %
95 %
95 %
95 %
95 %
90 %
90 %
95%
95%
Honda Revo
Intel Inside Pentium
Daito
Olimpic
Accer
Toyota
Olimpic
Olympus
Toshiba
Canon MX318
2008
2005
2001
2002
2002
2006
2006
2006
2008
2009
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sumenep
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sewa
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sumenep , 28 September 2009CV. GIAT KARYA
ARIES HIDAYAT, SPDirektur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
PENGGUNA JASA KONTRAK PROGRES TERAKHIR
SUB BIDANG
No.BIDANG PEKERJAAN PEKERJAAN LOKASI NAMA ALAMAT / NO./ TANGGAL NILAI ( Rp ) KONTRAK
PRESTASI KERJA
NO.TELEPON %1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sumenep , 28 September 2009.CV. GIAT KARYA
ARIES HIDAYAT, SPDirektur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI BIDANG / SUB BERITA ACARA
No. NAMA PEKERJAAN BIDANG LOKASI NAMA ALAMAT / NO./ TANGGAL NILAI KONTRAKPENYERAHAN
LAPORAN PEKERJAAN NO.TELEPON AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sumenep , 28 September 2009CV. GIAT KARYA
ARIES HIDAYAT, SPDirektur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
J. DUKUNGAN MODAL KERJA
Surat Dukungan Keuangan dari Bank
Nomor : …………………………………….
Tanggal :……………………………………..
Nama Bank :…………………………………….
Nilai :…………………………………….
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk mengikuti Lelang Pengadaan Barang Alat – Alat Pembuatan
Pengolahan Tembakau di Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2009. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data /
dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) Tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Sumenep, 28 September 2009CV . GIAT KARYA
ARIES HIDAYAT, SPDirektur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Nomor : 028 /SPKID-GK/IX/2009
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARIES HIDAYAT, SP
Jabatan : Direktur CV. GIAT KARYA
Alamat : Jl. Kurma Gg. IV / 482 Pangarangan Sumenep
Telepon : 0328 - 661201
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen yang kami berikan ini semua
untuk kegiatan proses pengadaan Barang Alat – Alat Pembuatan Pengolahan
Tembakau pada Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Sumenep
Tahun Anggaran 2009 adalah benar adanya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Sumenep, 28 September 2009CV. GIAT KARYA
ARIES HIDAYAT, SPDirektur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS, DAN ANGGOTA TNI/POLRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARIES HIDAYAT, SP
Alamat : Jl.Kurma gg. IV / 482 Pangarangan Sumenep.
Pendidikan : Sarjana ( S1 )
Jabatan : Direktur CV. GIAT KARYA
Saya bekerja penuh pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. GIAT KARYA
Alamat Perusahaan : Jl.Kurma gg. IV / 482 Pangarangan Sumenep.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Kami pada saat ini tidak berstatus Pegawai Negeri (PNS), legislatif, Aparat
Desa, maupun Tenaga Kontrak di suatu Instansi Pemerintah.
2. Kami sanggup melaksanakan seluruh pekerjaan sesuai ketentuan –
ketentuan yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan dan sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh pemilik proyek / kegiatan.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan saya sanggup
dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak
benar.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dalam rangka mengikuti Lelang
Pengadaan Barang Alat – Alat Pembuatan Pengolahan Tembakau pada Dinas
Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2009 untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
Sumenep, 28 September 2009CV. GIAT KARYA
ARIES HIDAYAT, SPDirektur
SURAT KETERANGAN KINERJA BAIKNomor : 028 /SPKB-GK/IX/2009
Nama Perusahaan : CV. GIAT KARYA
Direktur / Direktris : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl.Kurma Gg. IV / 482 Pangaranan Sumenep
Telepon : 0328 – 666057
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami memiliki KINERJA BAIK
dan telah memenuhi persyaratan sebagai pelaksana pekerjaan pengadaan
Barang Alat – Alat Pembuatan Pengolahan Tembakau Di Dinas Perindustrian dan
Perdagangan Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2009 sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan dalam perundang – undangan yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Sumenep, 28 September 2009CV. GIAT KARYA
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
ARIES HIDAYAT, SPDirektur
DOKUMEN PENAWARAN
CV. GIAT KARYA
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
PEKERJAAN : Pengadaan Barang Alat – Alat Pembuatan
Pengolahan Tembakau
KODE REKENING : 2.07.01.17.20.5.2.3.33.17
TAHUN ANGGARAN : 2009
Sumenep, 28 September 2009
Nomor : 028/SP-Pg/IX/2009 Kepada Yth,
Sifat : Penting/Rahasia Pengguna Anggaran Dinas Perindustrian
Lampiran :1 (satu) berkas dan Perdagangan Kabupaten Sumenep
Perihal : Surat Penawaran Tahun Anggaran 2009
Jl. Urip Sumoharjo No. 02
di,-
S U M E N E P
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARIES HIDAYAT, SP
Alamat : Jl.Kurma Gg. IV / 482 Pangarangan
Kabupaten Sumenep
Bertindak untuk dan atas nama :
Nama Perusahaan : CV. GIAT KARYA
Alamat Perusahaan : Jl.Kurma Gg. IV / 482 Pangarangan
Kabupaten Sumenep
N.P.W.P. : 02.083.106.1.608.000
Sesuai dengan Akte Notaris Nomor 43 (Empat puluh Tiga) yang
ditetapkan di Sumenep Tanggal 18 Mei 2006 oleh Notaris SYEH, SH
menyatakan :
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
1. Telah memahami rencana Kerja dan Syarat-syarat serta
perubahannya dan tunduk kepada ketentuan-ketentuan yang
ditetapkan oleh pengguna barang.
2. Bersedia menyelesaikan pekerjaan dalam 30 ( Tiga Puluh ) hari
kalender setelah ditandatanganinya SPMK.
3. Penawaran ini berlaku 60 ( Enam Puluh ) hari sejak tanggal
Pemasukan penawaran.
4. Memberikan jaminan penawaran senilai Rp. 21.000.000,- ( Dua
Puluh Satu Juta Rupiah ) selama 60 ( Enama Puluh ) hari
terhitung tanggal penawaran kepada Panitia Pengadaan Barang
Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Sumenep.
Dengan ini mengajukan penawaran harga Pengadaan Barang Alat-alat
Pembuatan Pengolahan Tembakau (sebagaimana lampiran penawaran)
yaitu sebesar Rp. 621.000.000,- ( Enam Ratus Dua Puluh Satu
Juta Rupiah).
Penawar,
CV. GIAT KARYA
ARIES HIDAYAT, SPDirektur
REKAP ANGGARAN
Kegiatan : Pengembangan Teknologi Industri Pengolahan
Tembakau
Pekerjaan : Pengadaan Barang ALat-alat Pembuatan
Pengolahan Tembakau
Kode Rekening : 2.07.01.17.20.5.2.33.17
Tahun Anggaran : 2009
NoJenis Barang
Spesifikasi TeknisSatuan/
UnitHarga Satuan
(Rp)Jumlah Harga
(Rp)
1.
2.
3.
Meja Pelinting
Alat Pelinting
Oven Pengering
220
440
44
350.000,00
75.000,00
3.500.000,00
77.000.000,00
33.000.000,00
154.000.000,00
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
4. Mesin Rajang Cengkeh 44 6.500.000,00 286.000.000,00
J U M L A H 550.000.000,00
Terbilang: ( Lima Ratus Lima Puluh Juta Rupiah ) Termasuk Pajak
Penawar,
CV. GIAT KARYA
ARIES HIDAYAT, SPDirektur
KONTRAKTOR & PERDAGANGAN UMUM Alamat : JL. KURMA Gg IV/482 Pangarangan Sumenep Telp.(0328) 661201
JUMLAH DAN SPESIFIKASI BARANGPENGEMBANGAN TEKNOLOGI INDUSTRI PENGOLAHAN TEMBAKAU
NO NAMA BARANGJUMLAH
(Bh)SPESIFIKASI
HARGA SATUAN(Rp)
JUMLAH HARGA(Rp)
1 Meja Pelinting 220
Dimensi : 140x70x70Tebal papan : 1,5Papan Pembatas : 70 x 15Papan Penyangga : 10 x 15Ukuran Kayu : 4 x 6Bahan : Kayu Kornis
350.000.00 77.000.000.00
2 Alat Pelinting 440
Lebar Depan : 15Lebar Belakang : 25Tinggi Belakang : 24Tinggi Tengah : 27Tinggi Keseluruhan : 30,5Tebal Kayu : 2,5Bahan : Kayu Kornis
75.000.00 33.000.000.00
3 Oven Pengering 44
Dimensi : 500x500935Bahan : Mild Steel PlateJumlah Rak : Min 7 TingkatPintu : Plat + KacaPemanas : Kompos GasKapasitas : 10 – 12 Kg/jam
3.500.000.00 154.000.000.00
4 Mesin Rajang Cengkeh
44
Dimensi : 950x700x530Penggerak : Motor 5 PKBahan : Besi, MS, Siku
5x5, Spring platTransmisi : Double V-Belt
& Pulley
6.500.000.00 286.000.000.00
J U M L A H 550.000.000.00