POOPERATIVNA SLABOST IN BRUHANJE
Polona Mušič
Špela Mušič
KO za anesteziologijo, UKC Ljubljana
NAMEN PREDSTAVITVE
Kateri bolniki potrebujejo preprečevanje pooperativne slabosti in bruhanja (PSB)
Multimodalni pristop k preprečevanju PSB
Antiemetiki in njihove kombinacije
UVOD
PSB je najpogostejši zaplet po anesteziji 30 % bolnikov 70 – 80% bolnikov v skupini z velikim tveganjem
Podaljšuje čas bivanja v prebujevalnici (20 min) Zvečuje obolevnost po kirurških posegih
Dehiscenca ran, ruptura požiralnika, dehidracija, motnje ravnotežja elektrolitov, krvavitev, aspiracija
Nezadovoljstvo bolnikov
Rutinska preventiva PSB pri vseh bolnikih ni stroškovno učinkovita
Stranski učinki antiemetikov
Učinkovitost (predvsem monoterapije) je omejena
NASTANEK PSB
Vsaj 7 nevrotransmiterjevSerotoninDopaminMuskarinAcetilholinNevrokinin – 1HistaminOpioidi
ALI BOLNIK POTREBUJE PREPREČEVANJE PSB?
V katero rizično skupino sodi bolnik Potencialna obolevnost, povezana s PSB Učinkovitost antiemetikov Stranski učinki antiemetikov Stroški
Zdravljenja PSB Morebitnih posledic PSB
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA POJAV PSB
Bolnikovi dejavniki tveganja
Vrsta operacije
Dejavniki, povezani z anestezijo
BOLNIKOVI DEJAVNIKI TVEGANJA
Dokazani dejavnik OR (odds ratio)
Ženski spol 2,0 – 4,0
Nekadilci 1,5 – 2,5
PSB ali slabost pri vožnji v anamnezi
1,8 – 3,1
Otroci 2,0
VRSTA OPERACIJE
Možno ↑ tveganje za PSB
Intraabdominalne operacijeORL posegi, operacije
ščitnice
Laparaskopske operacije Plastične operacije
Ortopedske operacije Nevrokirurške operacije
Velike ginekološke operacije Očesne operacije
Čas operacije
vsakih 30 min operacije ↑ osnovno tveganje za PSB za 60%
DEJAVNIKI, POVEZANI Z ANESTEZIJO
Dokazani dejavniki tveganja
Hlapni anestetiki
N2O
Neostigmin v visokih odmerkih (> 2,5 mg)
Opioidi v visokih odmerkih (intra-/postoperativno)
OSTALI MOŽNI DEJAVNIKI TVEGANJA ZA PSB
Dejavniki, povezani z bolnikom
Dejavniki, povezani z anestezijo
Boljši ASA status bolnika Čas anestezije
Migrena v anamneziSplošna anestezija/ostale
vrste anestezije
PSB/slabost pri vožnji pri sorodnikih
Dolgodelujoči/kratkodelujoči opioidi
Preoperativna anksioznost
Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659-68.
Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659-68.
Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659-68.
PSB PO AMBULANTNIH POSEGIH
Kolodzie K, Apfel CC. Nausea and vomiting after office-based anesthesia. Curr Opin Anaesth 2009;22:532-538.
TOČKOVNI SISTEMI ZA OCENO TVEGANJA ZA PSB
KLINIČNA APLIKACIJA TOČKOVNIH SISTEMOV
Natančnost ni 100% (večinoma 56 – 78,5%) Uporaba je pomembno zmanjšala incidenco PSB
pri bolnikih z visokim tveganjem Biedler A et al. Can J Anaesth 2004; 51: 13-9.
162 bolnikov, incidenca PSB v 24 h po operaciji se je zmanjšala za 23%
Pierre s et al. Can J Anaesth 2004; 51: 320-5.
428 bolnikov, zmanjšanje incidence PSB v 24 h po operaciji za 71%
APFLOV TOČKOVNI SISTEM ZA OCENO TVEGANJA ZA PSB
EBERHARTOV TOČKOVNI SISTEM (PSB PRI OTROCIH)
STOPENJSKI PRISTOP K PREPREČEVANJU IN ZDRAVLJENJU PSB
ZMANJŠANJE OSNOVNIH DEJAVNIKOV TVEGANJA ZA PSB
Ukrep Nivo priporočila
Regionalna anestezija III A
Propofol za indukcijo in vzdrževanje anestezije
I A
Zadostna hidracija III A
Izogibanje N2O II A
Izogibanje inhalacijskim anestetikom I A
Manjša uporaba opioidov med operacijo II A
Manjša uporaba opioidov po operaciji IV A
Zmanjšanje uporabe neostigmina II A
MULTIMODALNI PRISTOP K ZMANJŠANJU PSB
Ukrep
Hidracija
Premedikacija
Višja koncentracija kisika
Preventivni antiemetiki
TIVA
NSAR namesto opioidov pooperativno
98% učinkovitost 76% - standardna
anestezija + antiemetik preventivno (monoterapija)
59% - standardna anestezija + placebo
Scuderi et al. Anesth Analg 2000;91: 1408-14.
ANTAGONISTI SEROTONINA
Ni razlik med učinkovitostjo in varnostnim profilom posameznih pripravkov iz te skupine
Ondansetron Največ študij Bolj preprečuje bruhanje kot slabost V večini študij je enako učinkovit v preprečevanju PSB
kot droperidol Relativno varni Odmerki za zdravljenje PSB so nižji kot za
preprečevanje PSB
Kdaj aplicirati ondansetron?
Tang J. Et al. Anest Analg 1998;86:274-82
Sun R. et al. Anest Analg 1997;84:331-6
DROPERIDOL
Učinkovitost primerljiva z ondansetronom Bolj učinkovito kot ondansetron preprečuje
pooperativno slabost, zato naj bi bil primernejši za preprečevanje slabosti, ondansetron pa naj bi bil rezerviran za zdravljenje pooperativnega bruhanja (Gan 2007, Pierre 2004)
Majhni odmerki (< 1 mg) V višjih odmerkih lahko povzroči podaljšan QT
interval in nevarne motnje srčnega ritma
DEKSAMETAZON
Učinkovit sam ali v kombinaciji z ostalimi antiemetiki (antagonisti serotonina)
Učinkoviti tudi manjši odmerki (2,5 – 5 mg i.v.) Ob enkratnem odmerku ni stranskih učinkov
NOVEJŠI ANTIEMETIKI
Antagonisti NK1 (nevrokinin-1) receptorjev Aprepitant Rolapitant
Dolgodelujoči Učinkoviti Cena!
KOMBINACIJE ANTIEMETIKOV
Apfel CC et al. N Eng J Med 2004;350:2441-2451.
ZDRAVLJENJE PSB
Antiemetik druge skupine, kot je bil preventivni
Potrebni manjši odmerki Ondansetron 1 mg iv Granisetron 0,1 mg iv Dexamethasone 2 – 4 mg iv Droperidol 0,625 mg iv
Propofol 20 mg iv
STROŠKOVNA UČINKOVITOST PREPREČEVANJA PSB
Hill et al. Anesthesiology 2000;92:958-67.
Preprečevanje PSB pri bolnikih z visokim tveganjem je stroškovno bolj učinkovito, kot če bolniki prejmejo placebo
Stroški zdravljenja PSB pri bolnikih, ki so prejeli placebo, so bili 100x višji od tistih, ki so preventivno prejeli generični antiemetik
Stroški zdravljenja pooperativnega bruhanja so bili 3x višji od stroškov zdravljenje pooperativne slabosti
PSB po nevrokirurških operacijah (UKC Lj)
Markovič-Božič J. Pooperativna analgezija in zgodnji zapleti po elektivnih nevrokirurških posegih v totalni intravenski anesteziji
Markovič-Božič J. Pooperativna analgezija in zgodnji zapleti po elektivnih nevrokirurških posegih v totalni intravenski anesteziji
ZAKLJUČEK
Preventivna uporaba antiemetikov je učinkovita in zato tudi upravičena le pri bolnikih z visokim tveganjem za PSB.
Pri bolnikih z visokim tveganjem so potrebne kombinacije antiemetikov in multimodalni pristop k preprečevanju PSB.
Ondansetron je v preprečevanju PSB bolj učinkovit, ča ga damo ob koncu operacije.