Polypragmasie im diagnostischen Prozess
Vorteile und Risiken
Ronald Schoenenberger, Solothurn
Polypragmasie
Definition
Als Polypragmasie bezeichnet man ein therapeutisches oder diagnostischesVorgehen, das durch eine grosse Zahl verschiedener, unkoordinierter und oft sinnloser ärztlicher Massnahmen gekennzeichnet ist.
von griechisch: polypragmas(s)ia = „Vielgeschäftigkeit“
Es hatten von 50 konsekutiven Patienten mit
lumboradikulärem Schmerz- oder Ausfallssyndrom 21 (42%) ein CT und ein MRI
chronischer Blutungsanämie 48 (96%) eine obere und untere Endoskopie
ischämischem zerebrovaskulärem Insult 40 (80%) nach dem 1.CT ein MRI (20 (40%) mit MRA)
„Schwindel“ 39 ( 78%) eine HNO-Abklärung und ein CT/MRI Schädel
(Innere Medizin BSS 2005/6)
Abklärungsstrategien
„Sequentiell“
Initialbefund Gewichtete DD Diagnose
„Parallel“
Differentialdiagnose DiagnoseInitialbefund
Gewichtete Befundinterpretation
Beoabchtung, Befunde abwarten
Sequentielle Abklärung
+ Wert der Krankenbeobachtung, Az-Pat-Beziehung, Ausbildung zur klinischen Kompetenz, Vermeidung überflüssiger Testrisiken-- Zeitverlust, höhere Kosten
Parallele Abklärung
+ Zeitgewinn, Kosten tiefer, Sicherheitszuwachs Az/Pat, raschere Therapie-- Zusatzrisiken durch Tests, Verlust an klinischer Kompetenz
Hypothese
Ein Hauptgrund für vermeintliche Polypragmasie ist das Bestreben von Arzt/Patient (und der Druck d. Systems) nach einer effizienteren (rascheren, sicheren)Diagnosestellung und zielgerichteten Therapie.
Ursache für Polypragmasie Beispiel
Effizienzsteigerung Abklärung FUO
Embedded screening/case finding Gastro-/Colonoskopie bei Blutungsanämie
Ärztliche Praxisvariabilität CT / MRI bei Diskushernie
Ausbildungskontrolle CT nach konventionellem Rx
Therapieindikation „No tissue, no therapy“
Abklärungsschemata Sekundäre art. Hypertonie ?
Defensivmedizin Chefvisite, Selbstanspruch
Ursache der Polypragmasie Beispiel
Staging, Prognostik Zytogenetik bei MyelodysplasieVersicherungsansprüche Chron. Phase bei
kraniozervika- lem BeschleunigungstraumaEinführung neuer Testsysteme Szintigrafie / Angio-CT bei LE
Defensivmedizin Chefvisite, SelbstanspruchVerfügbarkeit CT bei V.a.Kolon-Ca
Mangelnde Kenntnisse ?-
Anamnese
Status
Vortestwahrscheinlichkeiten
Testcharakteristika
Clinical reasoning
Woher stammt die Vor-Test-Wahrscheinlichkeit ?
1. Subjektive Schätzung
- Vergleich mit dem „klassischen“ Bild
- Rasterfahndung nach ähnlichen Fällen
- „Anchoring and adjustment“
2. Schätzung der Erkrankungsprävalenz
3. Clinical prediction rules
Kenntnis von Testcharakteristika
• Bayes` Theorem
– Der Informationsgehalt neuer Information ist abhängig vom Informationsgehalt alter Information
– Post-test odds = pre-test odds x likelihood ratio
LR+ = sensitivity/(1-specificity) LR- = (1-sensitivity)/specificity
„odds“ = p/(1-p) p = odds/(1+odds)„odds = p/(1-p) p = odds/(1+odds)
AnamneseStatus
1.Routinetests
Gewichtete HypotheseZur Diagnose
DiagnoseErfahrungpattern recognition
Tests und derenCharakteristikakennen
Vortestwahrscheinlichkeitoptimieren
Zusammenfassung : Minimierung Polypragmasie
„viel fragen, viel lesen, viel sehen“
A
B
C
Dx1
Dx3
Dx2
Pr(Dx1)
Pr(Dx2)
Pr(Dx3)
PresentingClinicalFeatures
DiagnosticHypotheses
PosteriorProbability
w(A,1)
w(C,3)
Eva KW. Med Educ 2004;39:98-106
Analytic Processes in Clinical Reasoning
A
B
C
A, B, D, F
C, F, G, H
B, D, G, R
Pr(Dx1)
Pr(Dx2)
Pr(Dx3)
PresentingClinicalFeatures
Filter through prior episodes
DiagnosticHypotheses
Eva KW. Med Educ 2004;39:98-106
Non-Analytic Processes in Clinical Reasoning
D
Patient
Presents
CaseRepresentation
Hypothesis Tested
Non-analytic AnalyticInteractive
Eva KW. Med Educ 2004;39:98-106
Combined model of clinical reasoning
Polypragmasie
Vorteile
Effizienzsteigerung
Zeitersparnis
Case finding
Ausbildung
Gezielte Therapie
Exaktere Prognose
Forschung (prediction rules)
Risiken
Kosten
Klinische Kompetenz
Testkomplikationen
Falsch positve Resultate
Medikalisierung
1. McMullan R. Resource utilisation, length of hospital stay, and pattern of investigationduring acute medical hospital admission. Postgrad Med J 2004;89:23.
2. Bossyt PM. Comparative accuracy: assessing new tests against existing diagnostic pathways. BMJ 2006;332:1089
3. Wesson JH. Clinical prediction rules. Applications and methodological standards. N Engl J Med 1985;313:793.
4. Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Medical Education 2004;39:1089.
5. Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med 2006;355:2217
6. http://symptomresearch.nih.gov
7. Diagnostic Strategies for Common Medical Problems. Black ER ed. American College of Physicians, Philadelphia, Penn. 1999