Prise en charge de l’enfant en arrêt cardiorespiratoire en 2015
Daphné Vens Service des soins intensifs pédiatriques
Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (Bruxelles, Belgique)
41ème Journée du Collège Lorrain de Médecine d’Urgence
ABBAYE DES PRÉMONTRÉS - PONT À MOUSSON
Mardi 08 décembre 2015
• 139 membres du personnel évalués (71% infirmières, 19% médecins)
• 103 formés par l’ERC/36 non formés
• Evaluation théorique et pratique:
- questionnaire à choix multiples (10 questions)
- réalisation d’une séquence de RCP pédiatrique de base sur
mannequin (15 items)
Incidence ( /100.000 pers-années)
Population pédiatrique
Nourrissons enfants adolescents Adultes
Donoghue (1996-2004) (n=5363)
2-19 47%
Atkins D (2009) n=624
8 72 3 6 126
Park CB (2010) (n=971)
4 67 2 3
Deasy C (2010) n = 209
3
rythme initial : Asystolie/AESP (%)
Population pédiatrique
Nourrissons enfants adolescents Adultes Survie pédiatrique
Survie adulte
Donoghue (1996-2004)
91
Atkins D (2009)
61 62 70 53 5
Park CB (2010)
77 77 79 75 2.1 1.5
Deasy (2010)
92 4.8
Rythme initial: Fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire (%)
Population pédiatrique
Nourrissons enfants adolescents Adultes Survie pédiatrique
Survie adulte
Donoghue (1996-2004)
9
Atkins D (2009)
5.6 3 4.5 10 20
Park CB (2010)
2 0.3 1 4.2 31 17
Deasy C (2010)
7 35
Survie à la sortie de l’hôpital (%)
Population pédiatrique
Nourrissons enfants adolescents Adultes
Donoghue (1996-2004)
6.7
Atkins (2009) 6.4 3.3 9.1 8.9 4.5
Park CB (2010) 5 3.3 4.3 7 3.1
Deasy C (2010) 7.7
Devenir neurologique favorable (%)
Population pédiatrique
Nourrissons enfants adolescents Adultes
Donoghue (2005)
2.2
Atkins D (2009)
Park CB (2010)
Deasy C (2010) 6
Causes (rapports médicaux) Total population pédiatrique
Nourrissons Enfants Adolescents
cardiaque 30.8
28.4 28.2 34.9
noyade 16 0.7 23.9 21.8
intoxication 0.6 0 0 0.6
Obstruction voies aériennes/suffocation mécanique
13.8 24.4 14.8 4.4
pendaison 6.9 0 1.6 16.9
Autres causes 31.9 46.5 31.5 20.4
Park CB. 2010
• Étude multicentrique prospective 2000-2004 US et Canada
• 36902 ACR adulte: patients, visiteurs, employés
• 880 ACR pédiatriques: tout enfant dans les locaux hospitaliers
Causes
Population pédiatrique
Population adulte p
Hypotension/hypoperfusion 61% 44% <0.001
Insuffisance respiratoire 57% 41% <0.001
arythmie 49% 65% < 0.001
Obstruction voies aériennes 5% 2% < 0.001
Infarctus du myocarde 2% 11% <0.001
Prévalence des rythmes initiaux
Population pédiatrique
Population adulte p
VF/TV sans pouls 14% 23% <0.001
asystolie 40% 35% 0.006
AESP 24% 32% < 0.001
Survie à la sortie (1), bon devenir neurologique (2) Population pédiatrique
Population adulte OR (IC 95%)
1 2 1 2
VF/TV sans pouls 29% 63% 36% 75% 0.83 (0.56-1.24)
Asystolie/AESP 24% 55% 11% 61% 2.73 (2.23-3.32)
Total 27% 65% 18% 73% 2.29 (1.95-2.68)
Une meilleure survie est significativement corrélée à : -Si arret devant témoin -Si patient est monitoré -Si défibrillation précoce de FV/TV -localisation dans une unité de soins intensifs La survie des ARC pédiatriques intrahospitalier s’est amélioré au cours des 30 dernières années!!! (MET,RRP, meilleurs soins post-RASC)
• ILCOR = International liaison committee on resuscitation (1992) • American Heart Association (AHA)
• European Resuscitation Council (ERC)
• Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC)
• Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR)
• Resuscitation Councils of Southern Africa (RCSA)
• Inter American Heart Foundation (IAHF)
• Resuscitation Council of Asia (RCA)
• Premières Guidelines en 1994
• Guidelines en 2010 < revue des preuves
• Guidelines 2015
Max 10 sec
- Voir
- Entendre
- Sentir
+ pouls
(professionnel)
Si respiration anormale
- Inspecter la bouche
- crocheter avec un seul
doigt corps étranger
visible
Bouche à bouche
(bouche+nez si < 1 an)
Insufflation : 1 sec
Voir le thorax se
soulever!
Expiration: 1 sec
Moitié inférieur du
thorax
< 1an : comprimer
4 cm
> 1an : comprimer
5 cm (FORT!)
100-120/min (VITE!)
Enchainer 5 cycles 15/2
Ou 1 minute de RCP
Si seul sauveteur,
chercher de l’aide après 1
minute de RCP
Interrompre la RCP le
moins et le moins
longtemps possible!!
Réévaluer toutes les 2
minutes
Continuer si absence de
signes de vie et jusqu’à
arrivée EMS
Paediatric advanced life support Equipe spécialisée idéalement médecin expérimenté en
réa pédiatrique et infirmière pédiatrique
La difficulté: coordonner les manœuvres
Nommer un chef d’équipe
- coordonne
- anticipe
- réévalue
L’équipe: 1 action par sauveteur
- A
- B
- Compressions thoraciques
- défibrillateur
- voies d’accès
- Médicaments
- compte rendu de la réa
- contact avec les parents
Paediatric advanced life support
Ventilation • Masque et ballon
• 02 Fi02 à 100%
• 2 insufflations puis 15 compressions
• Intubation sans urgence (mais indispensable selon durée et mode de transport)
• Attention: anatomie des VA de l’enfant diffère de chez l’adulte (Taille et longueur adapté à l’age de l’enfant)
• Utiliser ET-CO2 (détecteur colorimétrique en SMUR) et confirmer l’intubation DANS LA TRACHEE
• Lorsque l’enfant est intubé, ventiler à 10-12/min; compressions thoraciques en continu
Défibriller • Le plus tôt possible si rythme shokable!!!
• Reprendre RCP immédiatement après.
En pratique:
• Défibrillateur manuel de préférence
• Palettes pédiatriques (diam 4.5 cm) si < 10 kg;
ou électrodes auto-adhésives
• Englober le cœur, bonne séparation entre les palettes
• 4 joules/kg, en biphasique, en choc unique
Traiter les causes réversibles!! 4 H
Hypoxie
Hypovolémie
Hypothermie
Hyper/hypokaliémie
4 T
Toxiques
Pneumothorax sous tension
Tamponnade
Thromboembolique
Retour à une circulation spontanée • Etat physiopathologique qui suit une hypoxie-
ischémie de longue durée.
• Prise en charge multidisciplinaire
• But:
- restaurer l’état neurologique antérieur
- retour à une fonction normale des organes
- prévenir les lésions organiques secondaires
Stabilisation de la ventilation • Eviter l’hypocapnie, l’hypoxie, l’hyperoxie
Valeur cible 94-98%
Normoventilation:
- Fréquence et volume courant normaux pour l’âge
Age (années) FR
< 1 30-40
2-5 24-30
5-12 20-24
> 12 12-20
Stabilisation de la circulation • Assurer la perfusion adéquate des organes et une oxygénation
tissulaire (cibles: TRC < 2 sec; FC; PA normal; diurèse minimum: 1 ml/kg/h)
Stabilisation neurologique • Eviter
- l’hypoxie
- l’hypocapnie
- hyper-hypoglycémie
- convulsions
- l’hypertension intracranienne
- l’hyperthermie!!!
• Pas d’évidence pour les barbituriques, les corticoides…
• Evidence de l’HYPOTHERMIE chez le nouveau-né et l’adulte!!!
• Chez l’enfant?
Stabilisation neurologique Contrôle stricte de la température en
• Normothermie (36-37.5°c)
• Hypothermie (32-34°C)
D’autres études restent nécessaires….
GL 2015
Et les parents?
- Présence des parents pendant la réanimation
Meilleure acceptation du décès et processus de deuil (Tsai E, 2002)
- Réponse aux questions
- Revoir les parents après
Pour conclure • La rareté des ARCA pédiatriques rend les études difficiles
• Création d’un registre européen des ARCA?
• Progrès pour les ARCA intra-hospitaliers
• Stagnation pour les ARCA pré-hospitaliers
• Agir à tous les maillons de la chaîne
• Augmenter le nombre et la fréquence des formations ERC des personnes en contact avec l’Enfant
• Prévenir, plutôt que guérir, importance de la reconnaissance de l’enfant gravement malade
• 70% des ARCA chez l’enfant NE sont PAS cardiaques! VENTILER
• L’hypothermie semble prometteuse chez l’enfant. En tout cas, l’hyperthermie est délétère!!