Péritonites post-opératoires
Prise en charge en réanimation
Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010
Introduction
• Trois agressions successives:• Pathologie initiale
• Première intervention• Infection intra-abdominale
Taux de décès Jusqu’à 50%
Montravers & al. Clin Infect Dis 1996
Particularités diagnostiques
• Diagnostic difficile• Mis en défaut de la
symptomatologie clinique
• Apports de la biologie: restreints
• Apports de l’imagerie: interprétation difficile
Particularités thérapeutiques• Réintervention
chirurgicale lourde
• La précocité de la réintervention conditionne le pronostic
• Particularités de l’antibiothérapie
• Collaboration étroite: médico-chirurgicales
Les signes cliniques
Fièvre fréquente Précoce & fidèleBanale en post
opératoire
Entre J3 & j10 post opératoire Elle traduit 2/3 sepsis
abdominal
Signes abdominauxTardifs
Défense: 30% Iléus peu spécifique
en post op
Evolution trainante doit attirer l’attention
Douleur provoquée chez un patient fébrile : VPP
de 70%Rarement: écoulement
purulent ou digestifLegall J Br J Surg 1982;69:452-5
Complications extra-digestives
• Confusion avec encéphalopathie septique
• Altération hémodynamique
• Détresse respiratoire aigue
• Insuffisance rénale aigue• Tableau de défaillances
poly-viscérales• Diagnostics différentiels
nombreux
Syndrome du compartiment abdominal
• Augmentation de la pression abdominale
• Epanchement péritonéal, compliance de la paroi abdominale
• Baisse de la pression de perfusion splanchnique= PAM-PIA
• Insuffisance rénale
Défaillances poly-viscérales
Mesure de la pression vésicale• Mesure de la pression
vésicale proposer pour indication reprise chirurgicale
• Une élévation de la PIA> 25 mmHg proposer critère de reprise chirurgicale
Kron Il & al. Ann Surg 1984;199:28-30
Biologie • Hyperleucocytose
banale en post opératoire
• CRP aucune spécificité en post opératoire
Persistance au-delà de J3
>20 000 éléments
Excellente VPN Situation rare
Legall J Br J Surg 1982;69:452-5
Mustard RA & al.Arch Surf 1987
Critères bactériologiques
Legall J Br J Surg 1982;69:452-5
• Bacteriemie rare: 10%
• L’absence de bacteriemie chez un opéré fébrile évocatrice
• De même le caractère polymicrobiens
• Réapparition de bacteriemie sous ATBIO. 33% des cas: sepsis abdo
Weinstein. Am J Med 1984
Imagerie• TDM injecté avec +/-
opacification digestive• Abcès• Epanchement• Signes inflammatoires• Occlusion • Difficulté remaniement• Echo: collection
pelvienne ou sous-phrénique
La normalité des examens n’exclue pas le diagnostic Urban BA. Radiographics 2000
Arbre décisionnel de reprise chirurgicale
Reprise chirurgicale quels délais?
P<0,05
La précocité de la reprise en charge conditionne le
pronostic
Bohen J. Arch Surg 1983
Réinterventions systématiques programmées?
• Toilettes péritonéales complètes difficile
• Taux de ré-intervention chirurgicale 30 à 50%
• Réintervention à la demande vs programmée
Drainage sous scanner
• Abcès localisés
• Attention abcès associé 30% des cas désunion anastomotique
• Résolution doit être rapide 24 à 36heures
• Recours chirurgie
Faut-il attendre les prélèvements bactériologiques?
• Prélèvements bactériologiques sont indispensables lors de la ré-intervention.
• Ils ne doivent pas retarder la mise en route de l’antibiothérapie
• Peu de risque de négativer les prélèvements par une première dose d’antibiotique
• De plus cette dose limiterai le risque de bactériemies post-opératoires
Solomkins. Clin Infect Dis 2003
Mise en culture des écoulements de drainage ouverts?
InutileDifficile à distinguer la flore cutanée
Conférence de consensus . Ann Fr Anesth Reanim 2001
Bactériologie des péritonites
Communautaires
• Polymicrobiennes• Bacille Gram négatif• entérobactéries• Anaérobies• Cocci Gram +• Entérocoque: pathogénie
discutée
Post-opératoires
• Entérocoques: rôle pathogène plus marqué
• Fréquence accrue de Pyo
• Synergie entre entérocoque
• Levures: Influence le pronostic
Rôles pathogène de l’entérocoque• Cocci Gram + en chainettes
• Inhibition de la phagocytose
• Prolifération des entérobactéries
• Rôle pro-inflammatoire
• Synergie: avec les enterobactéries
INFECTION AND IMMUNITY.1997; 65 :144–149 Evidence of the Proinflammatory Role of Enterococcus faecalisin Polymicrobial Peritonitis in RatsPHILIPPE MONTRAVERS & AL
Entérocoques & échecs bactériologiques
28
14
0
10
20
30
40
%
ECHECS
ENTEROCOQUE +
ENTEROCOQUE -
P<0,01Burnett Surgery 1995
Antibiothérapie & Mortalité
MortalitéAntibio
+
Mortalité Antibio
-
p
16% 45% <0,05
Montravers Clin Infect Dis 1996
20
3439
57
26
50
0
10
20
30
40
50
60
SEJOUR ( J ) REINT ( % ) DECES ( % )
TRT ADEQUAT (N = 46)TRT INADEQUAT (N = 54)
Montravers Clin Infect Dis 1996
l’entérocoque facteur de sur-mortalité?
Risk Factors Odds ratioDécès à J30
p
Enterocoques 7,2(1,4-36,5) 0,02
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002
Albert Sotto & Al
Faut-il utiliser des aminosides?
Dupont Antimicrobial agents and chemotherapy 2000
Présence de Levures?• 20% des prélèvements sont
positifs
• Plus fréquente sus mésocolique
• Interprétations délicates
• Infection ou colonisation
• Péritonite avec prélèvement positif à levure Montravers Crit Care Med 2006
Présence de levures & pronostic
• Pas de différence de mortalité liée à la présence de candida
• Groupe péritonite nosocomiale différence de mortalité 48% vs 28% p<0,01
Montravers Crit Care Med 2006
Levures visibles à l’examen direct
Mortalité 73% vs 40% p<0,003
H Dupont Arch Surg 2002
Prophylaxie par fluconazole
Eggimann Crit Care Med 1999
Ce qu’il faut retenir• Diagnostic difficile• Lourde mortalité• Indication large de reprise chirurgicale: mieux vaut une
laparotomie blanche qu’un sepsis dépassé• Précocité de la prise en charge chirurgicale influence le
pronostic• Particularités antibiothérapie: prise en compte de
l’entérocoque lors du choix de l’antibiothérapie initiale• Prise en compte des levures: chez les patients les plus
graves, lorsque candida à l’examen direct• Bonne efficacité du fluconazole• Durée de traitement 7 à 10 jours
Bartlett JG. Intra-abdominal sepsis. Med Clin North Am 1995