Perchè l’incidenza dell’Adc dell’esofago distale e del cardias è in continuo aumento?Qual’è il ruolo della prevenzione?
Prof. Roberto Tersigni
AZ. OSPEDALIERA S. CAMILLO – FORLANINI
Dipartimento di Chirurgia Generale e Specialistica
U.O. Chirurgia Generale I “Flajani”
Roma
Adc dell’esofago e del cardias:Premesse
La prognosi dei pazienti con adenocarcinoma dell’esofago distale (Adc su Barrett) e del cardias è sfavorevole (50% a 1 anno, 15% a 5 anni)
La diagnosi precoce è un fattore critico per migliorare la prognosi di queste neoplasie
L’esofago di Barrett rappresenta la lesione precancerosa meglio conosciuta (associata ad un rischio di sviluppare un adenocarcinoma di 30-125)
Tumori dell’esofago e stomaco:Studi di popolazione
Botterweck AAM, et al. International J Epidemiol. 2000
adenocarcinoma, stomach
Adc esofago e cardias:Studi di popolazione
Conio M, et al. Gut 2001
AdenoCa esofago e cardias:Fattori di rischio
Chow WH, et al. Cancer Res. 1998
Adc esofago Metaplasia
intestinale MRGE Dieta ricca di
grassi Obesita’ Fumo (assoc.
debole) Razza bianca Sesso maschile
Adc cardias Metaplasia
intestinale MRGE (assoc.
debole) Dieta ricca di grassi Obesita’ (assoc.
debole) Fumo
Adc cardias Infezione da H.
pylori (dubbia)
Chow WH, et al. Cancer Res. 1998
Adc esofago Infezione da H.
pylori Dieta ricca in fibre e
frutta Vit A, Vit C
AdenoCa esofago e cardias:Fattori protettivi
Esofago di Barrett:Definizione (A.C.G.1998)
Cambiamento riconoscibile endoscopicamente della mucosa esofagea, di qualsiasi lunghezza, che mostra metaplasia intestinale (goblet cells) all’esame istologico
Sharma P. Aliment Pharmacol Ther. 2004
Incidenza del Barrett
Conio M, et al. Gut 2001
10.5
0.37
Incremento dell’incidenza di EB in % delle biopsie esofagee
Hurschler D, et al. Swiss Med Wkly. 2003
EB %Biopsie
Biopsie % EGDS
EB % EGDS
Prevalenza del Barrett:Confronto tra studi di popolazione ed autoptici
Prevalenza clinica 82.6 per 100000
Prevalenza all’autopsia 376 per 100000
Cameron AJ, et al. Gastroenterology. 1990
Soltanto 1/5 dei pazienti con esofago di Barrett viene diagnosticato clinicamente
Dal Barrett all’Adenocarcinoma
Metaplasia intestinale Displasia basso grado
Displasia alto gradoDrewitz DJ, et al. Am J Gastroenterol. 1997
Barrett: Progressione a cancroThe Seattle Barrett’s Esophagus Project 1983-1998
N Person/Years
Patients with
cancer
Incidence/100 p y
<3cm 83 280 7 2.5
3-6cm 108 386 11 2.8
7-10cm 82 377 12 3.2
>10cm 36 142 10 7
All 309 1184 40 3.4
Rudolph et al, Ann Int Med 2000;132:612
Barrett: Progressione a cancroNo HGD alle biopsie inizialiThe Seattle Barrett’s Esophagus Project 1983-1998
N Person/Years
N=ca Incidence/100 p y
<3cm 69 256 1 0.4
3-6cm 84 342 2 0.6
7-10cm 62 337 3 0.9
>10cm 20 109 2 1.8
All 235 1045 8 0.8
Rudolph et al, Ann Int Med 2000;132:612
Barrett: Progressione a cancroHGD alle biopsie inizialiThe Seattle Barrett’s Esophagus Project 1983-1998
N Person/Years
N=ca Incidence/100 p y
<3cm 14 23 6 26
3-6cm 24 43 9 21
7-10cm 20 40 9 23
>10cm 16 33 8 24
All 74 140 32 23
Rudolph et al, Ann Int Med 2000;132:612
La MRGE come fattore di rischio per l’Adc esofageo
Aumento del Rischio Relativo di sviluppare un Adenocarcinoma dell’esofago
Pazienti con pirosi e rigurgito almeno una volta a settimana 8 volte
Pazienti con sintomi notturni da reflusso 11 volte Pazienti con più di 20 anni di reflusso 43 volte
Aumento del Rischio Relativo di sviluppare Esofago di Barrett
Pazienti con più di 10 anni di reflusso 7 volte
Lagergren J, et a. NEJM. 1999
40% dei pazienti con adenocarcinoma del cardias non hanno storia di MRGE
25% dei pazienti con Esofago di Barrett non presentano sintomi da reflusso
MRGE, EB ed Adenocarcinoma
Incidenza di Adc in 786 pazienti con MRGE ed un follow-up fino a 20 anni
Assenza di Esofago di Barrett 1/1500 persone-anno
Esofago di Barrett all’endoscopia iniziale 1/74 persone-anno
Moghissi K, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 1993
MRGE, EB ed Adenocarcinoma
Rischio relativo di sviluppare un Adc esofageo (14.397 paz. con MRGE vs. 13.416 controlli):
NERD 3.1 (0.6-14.2)
Esofagite 4.5 (1.04-19.6) Esofago di Barrett 29.8 (9.6-
106)
Solaymani-Dodaran M , et al. Gut. 2004
Scopi della terapia ideale nei pazienti con esofago di Barrett
1. Controllo dei sintomi della MRGE2. Abolizione del reflusso acido e biliare in esofago3. Prevenzione o eliminazione sviluppo
complicanze4. Prevenzione della estensione ed induzione della
regressione della metaplasia intestinale5. Prevenzione progressione a displasia, induzione
della regressione della LGD ed eliminazione del rischio di comparsa dell’adenocarcinoma
Terapia medica vs. chirurgia
Chirurgia 4678 pazienti/anno follow-up Incidenza cancro 3.8/1000 pazienti/anno
Terapia medica 4906 pazienti/anno Incidenza cancro 5.3/1000 pazienti/anno
Corey KE, et al. Am J Gastroenterol. 2003
Persistenza di reflussi acidi (e biliari!) fino al 50% durante terapia
medica vs. 20% dopo terapia chirurgicaOuatu-Lascar R, et al. Am J Gastroenterol. 1998
Esofago di Barrett:Ruolo della chirurgia antireflusso
Lap Nissen 106 pazienti (follow-up medio: 40 mesi)
Remissione totale dell’EB nel 55% pazienti con short Barrett
pH-metria negativa nel 90% dei pazienti con remissione
Oelschlager BK, Barreca M, et al. Ann Surg. 2003
Esofago di Barrett:Ruolo della chirurgia antireflusso
58 pazienti con EB sottoposti a plastica sec. Nissen
Remissione parziale o totale dell’EB 35%
Progressione 4 paz. (Displasia 2, Adc 2) Tutti e 4 con evidenza pH-metrica di
recidiva di reflussoO’Riordan JM, et al. Am J Surg. 2004
Chirurgia antireflusso in EB:Revisione letteratura (1980-2003)
Persistenza reflusso in pazienti con EB 35% Ricomparsa di reflusso biliare a 10 anni 95% Complicanze a distanza (ulcera peptica,
stenosi, esofagite erosiva) 15%-30% Estensione metaplasia intestinale 16% Comparsa displasia basso grado 6% Comparsa adenocarcinoma
3.4%
Csendes A. World J Surg. 2004
Chirurgia antireflusso in EB:Revisione letteratura (1980-2003)
Diversione duodenale (successo clinico 91% a più di 5 anni)
1. Scomparsa quasi completa del reflusso acido e duodenale
2. Regressione della LGD nel 60% dei pazienti
3. Non progressione a displasia o adenocarcinoma
Csendes A. World J Surg. 2004
ALTERNATIVA
Conclusioni 1 L’incidenza di Adc dell’esofago distale ed in
misura minore del cardias è in aumento (15% annuo)
Le cause di tale fenomeno restano al momento ignote
Possibili spiegazioni: Aumentato tasso di riconoscimento vs. reale
incremento Differenti criteri di diagnosi di sito Maggiore precisazione dei sottotipi istologici Modificazione incidenza dei fattori di rischio
Conclusioni 2
Tra i fattori di rischio, la metaplasia intestinale è associata ad un elevato rischio di sviluppare un adenocarcinoma
Il ruolo preventivo della terapia medica e della chirurgia sull’evoluzione dall’esofago di Barrett al cancro rimane controverso.
I pazienti con BE necessitano di sorveglianza endoscopica con biopsie per permettere di identificare precocemente la displasia/neoplasia