8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
1/15
Penggantian Albumin pada Pasien dengan Sepsis Berat atau Syok Septik
ABSTRAK
Latar Belakang
Meskipun studi-studi sebelumnya telah mengusulkan manfaat potensial dari pemberian
albumin pada pasien dengan sepsis berat, namun efikasinya masih belum dibuktikan.
Metode
Multicenter, open-label trial, kami secara random acak menentukan !"!" pasien dengan
sepsis berat di !## intensi$e care unit %&'(), untuk diberikan cairan albumin *#+ dankristaloid atau cairan kristaloid sa a. ada kelompok albumin, target konsentrasi serum
albumin adalah # g liter atau lebih hingga penghentian di &'( atau *" hari se ak
dirandomisasi. Outcome utama adalah meninggal karena penyebab apapun dalam *" hari.
Outcome sekunder adalah meninggal karena penyebab apapun dalam /# hari, umlah pasien
dengan disfungsi organ, berbagai tingkatan disfungsi, dan lama ra0at %length of stay) di &'(
dan rumah sakit.
Hasil
Selama 1 hari pertama, pasien di kelompok albumin, dibandingkan dengan kelompok
kristaloid memiliki mean arterial pressure %MA ) lebih tinggi % 2#.# ) dan keseimbangan
cairan lebih rendah % 3#.##!). Total harian umlah pemberian cairan tidak berbeda secara
signifikan pada kedua kelompok % 2#.!#). Setelah *" hari, *"4 dari "/4 pasien % !."+) pada
kelompok albumin dan *"" dari /## % *.#+) pada kelompok kristaloid meninggal % relative
risk pada kelompok albumin, !.##5 /4+ confidence inter$al 6'&7, #."1-!.!8 5 2#./8).
Setelah /# hari, 94 dari """ pasien %8!.! +) pada kelompok albumindan "/ dari "/
%8 .9+) pada kelompok kristaloid meninggal %relati$e risk #./85 /4+ '&5 #."4-!.#45
2#.*/). Tidak ada perbedaan signifikan dalam outcome sekunder yang diobser$asi pada
kedua kelompok.
Kesimpulan
ada pasien dengan sepsis berat, penggantian albumin dengan cairan kristaloid tidak
meningkatkan rate of survival %angka harapan hidup) pada */ dan /# hari.
1 | P a g e
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
2/15
Se ak beberapa dekade albumin telah diberikan kepada pasien untuk memberikan
tekanan onkotik dan $olume intra$askular yang adekuat. ! ada tahun !//", sebuah laporan
dari 'ochrane &n uries :roup Albumin Re$ie0er mengindikasikan bah0a pemberian albumin
memiliki potensi berbahaya bagi pasien dengan penyakit kristis, ika dibandingkan dengan
pemberian cairan kristaloid. Sedangkan laporan meta-analisis selan utnya memberikan hasil
yang sebaliknya. ,8
(ntuk mengklarifikasi issue ini, studi berskala besar, double-blind , randomized
control trial %studi e$aluasi cairan albumin $s salin) 4 dilakukan, yang mana cairan albumin
8+ dibandingkan dengan normal salin sebagai pergantian cairan pada pasien kritis dengan
hasil bah0a pemberian albumin adalah aman. Sebuah Analisis predefined subgroup
menun ukkan bah0a pasien sepsis berat yang diberikan albumin mengalami pernurunankondisi, meskipun tak signifikan, dan berisiko kematian ika dibandingkan dengan normal
salin. Sehingga, studi selan utnya menitik beratkan pada keuntungan potensial dari
maintaning pemeliharaan serum albumin pada le$el lebih dari # g per liter pada pasien-
pasien dengan kondisi kritis. 9
&ni adalah rasional yang meyakinkan untuk keuntungan potensial dalam pemberian
albumin selama sepsis berat. 1 Albumin adalah protein utama yang bertanggung a0ab untuk
tekanan osmotik koloid plasma " 5 berperan sebagai suatu pemba0a bagi beberapa senya0a
endogen dan eksogen / dengan sifat antioksidan dan antiinflamasi, dan sebagai penggeruk
untuk enis oksigen reaktif. !#,!! dan nitrogen !* , dan berperan sebagai buffer penyangga
molekul terhadap keseimbangan asam-basa . ! untuk itu kami melakukan randomized
%pengacakan), controlled-trial untuk mengin$estigasi efek pemberian albumin dan kristaloid
ika dibandingkan dengan pemberian kristoloid sa a, dengan target le$el serum albumin #
gram per liter atau lebih dalam populasi pasien sepsis berat.
M;T
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
3/15
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
4/15
Outcome
(kuran outcome utama adalah kematian dari berbagai penyebab pada *" hari pasca
randomisasi. (kuran outcome sekunder dasar adalah kematian pada /# hari pasca
randomisasi.
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
5/15
kedua kelompok yang dinilai dengan menggunakan test untuk relatif risk yang umum. SAS
soft0are, $ersion /.* %SAS &nstitute) digunakan pada seluruh analisis.
AS&>
Populasi Studi
=ari Agustus *##" hingga ebruari *#!*, total !"!" pasien dengan sepsis berat secara
random telah menerima cairan albumin *#+ disertai cairan kristaloid %/!# pasien) dan cairan
kristaloid sa a %/#" pasien) sebagai penggantian cairan. er protokol, pendaftaran pasien
distratifikasi berdasarakan inter$al 0aktu pasien ditemukan ge la klinis sespis berat dengan
randomisasi C 9 am atau kurang %41/ pasien 6 !."7) DS 9 am atau lebih !* / pasien
69".*+7). Total " pasien diekslusi dari analisis %* pasien pada kelompok albumin menolak
ikut serta5 4 pasien di kelompok albumin dan ! pasien di kelompok kristaloid mengalami
randomiEation error) %:ambar ! pada Supplementary Appendi$ )
Setelah follo0 up, data kematian pada /# hari memungkinkan untuk """ dari /#
pasien %/". +) pada kelompok albumin dan pada "/ dari /#1 %/".4+) pada kelompok
kristaloid. &aseline 'haracteristics sama diantara kedua kelompok, kecuali untuk sedikitketidakseimbangan pada umlah pasien dengan disfungsi organ dan nilai saturasi $ena sentral
%Tabel !). lokasi utama dari infeksi, tipe mikroorganisme, dan proporsi pasien menerima
antibiotik sama pada kedua kelompok %Tabel S* pada Suplementary Appendi$ )
Terapi airan dan !"ek Terapi
Selama 1 hari pertama,kelompok albumin, ika dibandingkan dengan kelompok
kristaloid menerima $olume cairan albumin *#+ lebih besar se$ara signifikan % 3#.##!) dan
lebih sedikit cairan kristaloid % 3#.##!). ada kelompok Albumin pemberian cairan Albumin
*#+ dihitung rata-rata median harian yaitu 8. + %interFuatile range, *./-4.") dari total cairan
yang diberikan. Total pemberian cairan selama 1 hari pertama tidak berbeda secara signifikan
antara kedua kelompok % 1 " ml 6interFuartile range, !18-88 17) dan "*4 ml 6interFuartile
range, *#4-84 7, masing-masing5 2#.!#) %Tabel S pada Suplementary Appendi$ )
>e$el serum Albumin meningkat secara signifikan pada kelompok Albumin
dibandingkan kelompok kristaloid dari hari ke ! hingga *" % 3#.##!) %:ambar !A). ada 1
hari pertama, kelompok kelompok albumin memiliki heart rate lebih rendah secara signifikan
5 | P a g e
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
6/15
dibandingkan kelompok kristaloid % 2#.##*), dan uga memiliki (ean Arterial Pressure
%MA ) yang lebih tinggi secara signifikan % 2#.# ) %Tabel S8 dan :ambar S* pada
Suplementary Appendi$ ). Keseimbangan cairan harian lebih rendah pada kelompok Albumin
dibandingkan kelompok kristaloid % 3#.##!) %:ambar !B). Median kumulatif kesimbangan
cairan uga lebih rendah secara signifikan pada kelompok Albumin dibandingkan dengan
kelompok Kristaloid % 81 ml 6interFuartile range, - *#9 hingga 8#8*7 $s !**# ml
6interFuartile range, -*191 hingga 4# 87 2 #.##8) %Tabel S4 pada Suplementary Appendi$ )
Outcomes
ada *" hari setelah randomisasi, *"4 dari "/4 pasien % !."+) pada kelompok
Albumin dan *"" dari /## pasien % *.#+) pada kelompok kristaloid meninggal %relati$e risk
kelompok Albumin, !.##5 /4+ 'onfidence &nter$al 6'&7, #."1 ? !.!8 5 2#./8) %Table *).
ada follo0 up /# hari, 94-""" pasien %8!.!+) pada kelompok Albumin dan "/ dari "/
%8 .9+) pada kelompok kristaloid meninggal %relati$e risk, #./8 5 /4+ '&, #."4-!.#4 5 2
#.*/). Tidak ada perbedaan signifikan dalam probabilitas sur$i$al %harapan hidup) antara
kelompok Albumin dan kelompok Kristaloid selama /# hari pasca randomisasi % 2#. /)
%:ambar S*)
Tidak ada perbedaan signifikan yang tampak antara kedua kelompok dengan
memperhatikan pada se umlah gagal organ yang baru berkembang atau skor median S< A
%Tabel *). Analisis skor S< A pada masing-masing sistem organ menyatakan bah0a, ika
dibandingkan dengan kelompok kristaloid maka kelompok albumin memiliki skor lebih
rendah pada kardio$askular % 2#.# ), skor koagulasi lebih tinggi % 2#.#8), dan skor hati
lebih tinggi % 2#.#*). Tidak ada perbedaan signifikan antara outcome sekunder dan tersier,
kecuali pada 0aktu pengskoran pemberian agen $asopresor dana antibiotik yang lebih pendek
pada kelompok albumin dibandingkan dengan kelompok kristaloid % 2#.##1) %Tabel *)
ada analisis subkelompok subgrub, tak ada perbedaan signifikan yang tampak pada
prespecified subgroups yang distrafikasi berdasarkan inter$al antara 0aktu pasien ditemukan
ge ala klinis sepsis berat dengan randomisasi %:ambar S pada Suplementary appendi$ ).
Sebaliknya perbedaan signifikan tampak pada post hoc subgroups analysis yang termasuk
!!*! pasien dengan syok sepsis, dibandingkan dengan 99# pasien tanpa syok sepsis pada saat
pendaftaran %relati$e risk dengan septic shock, #."1 5 /4+ '&, #.11-#.// 5 relati$e risk tanpa
septic shock, !.! 5 /4+ '&, #./*-!. / 5 2#.# untu heterogenitas) %:ambar S pada
6 | P a g e
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
7/15
Suplementary Appendi@). encocokan untuk &aseline covariates tidak signifikan dalam
mengubah hasil %Tabel S9 pada suplementary appendi$ )
7 | P a g e
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
8/15
; Gilai plus minus rata H S=. Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua
kelompok kecuali dengan memperhatikan saturasi oksigen $ena sentral % 2#.#*) dan
se umlah pasien dengan disfungsi organ % 2#.#8). '< = menun ukkan enyakit aru
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
9/15
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
10/15
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
11/15
; :agal organ didefinisikan sebagai perubahan pada komponen spesifik S< A
score harian !1 dari skor #, !, atau * pada baseline hingga skor atau 8 pada periode
studi 4,!1,!"
Gilai merupakan median dan interFuartile range dari S< A score, me0akili skor
S< A harian untuk masing-masing pasien selama periode studi %termasuk S< A
score pada baseline). Tidak ada imputasi %penyalahan) untuk kehilangan data.
>ength of stay di rumah sakit termasuk &'(;
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
12/15
=urasi bantuan $entilasi termasuk hanya pada 0aktu selama periode studi, dan tidak
membutuhkan durasi total pemberian bantuan $entilasi
Jaktu untuk suspensi pengskoran agen $asopresosr atau inotropik yang
diperkirakan dengan umlah hari dalam pemberian agen $asopresor atau
inotropik pada pasien seperti yang sedang men alani terapi sesuai baseline. =ata
memungkinkan untuk 4"* pasien pada kelompok albumin dan 419 pada kelompok
kristaloid.
#ambar )% Kemungkinan 'arapan 'idup dari randomisasi 'ingga 'ari ke ,-%
:ambar menun ukkan estimasi Kaplan-Meier kemungkinan harapan hidup pasien selama
pemberian albumin kristaloid dan kristaloid sa a. Gilai p dihitung dengan menggunakan
)he log-rank test .
=&SK(S&
asil utama dari percobaan berskala besar ini menyediakan bukti efikasi dan
keamanan penggunaan albumin selama sepsis berat ? strategi inter$ensi yang selama ini terus
12 | P a g e
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
13/15
diperdebatkan). *!,** emberian albumin pada kristaloid selama *" hari pertama terapi untuk
mempertahankan le$el serum albumin # gr per liter atau lebih dinyatakan aman . namun
tidak memberikan keuntungan harapan hidup dibandingkan penggunaan kristaloid sa a,
hingga periode follo0 up hari ke /#. enemuan yang sama pada subgrub yang terstratifikasi
berdasarkan inter$al 0aktu antara ditemuinya kriteria klinis sepsis berat dan aplikasi terapi.
enemuan pada percobaan kami mungkin tampak kontradiktif dengan the predefined
Subgroup Analysis dari studi SA ;, 4 yang mengusulkan sebuah keuntungan harapan hidup
dalam penggunaan albumin pada sepsis berat. al yang masuk akal dari hipotesis ini
didukung oleh keuntungan hemodinamik signifikan yang terobser$asi * dan oleh in$estigasi
lebih auh yang menu ukkan bah0a koreksi hipoalbuminemia menurunkan beratnya disfungsi
organ.8,9
efek menguntungkan yang sama uga diusulkan sebuah meta-analisis besar yang berkesimpulan bah0a penggunaan cairan mengandung albumin dapat dihubungkan dengan
penurunan mortalitas dibandingkan dengan yang terlihat pada cairan lainnya.
asil kami mengkonfirmasi bah0a pemberian albumin menghasilkan keuntungan
hemodinamik yang kecil namun signifikan. roporsi lebih besar secara signifikan pada
kelompok albumin diandingkan pada kelompok kristaloid mencapai target MA dalam 9 am
se ak randomisasi %tabel S1 pada Suplementary Appendi@). Selama 1 hari pertama, MA
lebih tinggi, heart rate dan keseimbangan cairan lebih rendah, di kelompok albumin
dibandingkan dengan kelompok kristaloid. >ebih auh subskor S< A kardio$askular rata-rata
lebih rendah pada kelompok albumin, dan 0aktu pengskoran agen $asopressor atau inotropik
lebih singkat, mengindikasikan penurunan penggunaan $asopressor. ;fek ini diperoleh
dengan umlah yang sama pada pemberian cairan di kedua kelompok. enemuan ini
mengkonfirmasi pemberian albumin selama sepsis berat, termasuk distribusi cairan lebih
besar pada kompartemen intra$askular, dan uga efek memungkinkan albumin sebagai
penggeruk Gitric
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
14/15
3#.##!) dan kemungkinan dihubungkannya metode yang digunakan untuk menyiapkan
cairan albumin, yang mungkin tidak dapat efisien dalam pembersihan kandungan bilirubin
dari plasma. *!,*1 penurunan sedikit dari umlah platelet pada kelompok albumin mungkin
men adi pertanda lebih auh untuk adanya ekspansi besar kompartemen $askular pada
kelompok ini dibandingkan dengan kelompok kristaloid, dengan konsekuensi dilusi dari
kandungan hemoglobin %Tabel S8 dari suplementary Appendi@)
ost hoc uni$ariat dan analisis multi$ariat dari data yang berasal dari !!*! pasien
dengan syok sepsis menun ukkan mortalitas lebih rendah secara signifikan saat /# hari pada
kelompok albumin dibandingkan dengan kelompok kristaloid. Sebaliknya subgrub pasien
dengan sepsis berat tanpa syok sepsis, mortalitas muncul lebih tinggi pada pasien yang
dira0at dengan albumin dibandingkan dengan kristaloid sa a, meskipun perbedaan masih auh dari signifikan. Analisis tidak diprespesifikasi sehingga mungkin dikarakteristikkan oleh
#ell-kno#n biases . Akan tetapi keadaan syok pada sepsis beratme0akili sebuah clinical-
entity yang terdefinisi dengan baik. >ebih auh, sifat onkotik, anti inflamasi, dan penggeruk
G< dari albumin adalah penting secara klinis, yang mungkin tereksploitasi secara maksimal
dalam kondisi paling berat, seperti disfungsi kardio$askular.
ercobaan kami mempunyai keterbatasan tertentu. ertama, kami memasukkan
penggunaan cairan albumin dengan konsentrasi lebih besar dibandingkan studi SA ; %*#+
$s 8+). Konsekuensinya $olume cairan albumin yang diberikan lebih sedikit
dibandingkanpada studi SA ;, se ak goal kami untuk memperbaiki hipoalbumnemia dan
tidak mengganti secara langsung $olume intra$askular. Kedua, mortalitas terobser$asi dalam
*" hari lebih rendah dari ekspektasi sesungguhnya. =engan demikian meningkatkan
kemungkinan studi dalam kondisi underpo#ered . Akhirnya hanya kira-kira sepertiga terdaftar
selama fase a0al sepsis berat.
Sebagai kesimpulan, penambahan albumin sebagai tambahan pada kristaloid untuk
mengkoreksi hipoalbuminemia dibandingkan dengan penggunaaan kristaloid sa a, pada
pasien sepsis berat selama berada di &'( tidak memberikan keuntungan harapan hidup pada
*" hari dan /# hari terapi, meskipun terdapat peningkatan $ariable hemodinamik.
Keuntungan klinis albumin terlihat pada post hoc analysis pada subgrup pasien dengan syok
sepsis memerlukan konfirmasi lebih auh.
14 | P a g e
8/16/2019 Penggantian Albumin Pada Pasien Dengan Sepsis Berat Atau Syok Septik
15/15
15 | P a g e