8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
1/21
Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
2/21
Kelompok 1
- Anita CarollinaAtika Fattah Nst
Citra Mayang SariChintya Monica T
Erika PutriFenny ahman
!da osnitaM" Fau#an $u%is
Muh#a $u%isNura amadhani
Sari Selyni&atra Marlingga
'ulandari
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
3/21
Defenisi Medication Error (ME)
Medication Error adalah setiap kejadian yang dapat
dihindari yang menyebabkan atau berakibat pada
pelayanan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan tenaga
kesehatan atau pasien (NCC MER! "#$")%
&adi! Medication Error merupakan suatu kejadian
yang dapat merugikan dan membahayakan pasien yang
dilakukan oleh petugas kesehatan! khususnya dalam hal
pengobatan pasien.
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
4/21
enyebab 'erjadinya Medication Error (ME)
eape! et% l ($**+) mengidentifikasi penyebab medication
error antara lain,
$% -urangnya diseminasi pengetahuan! terutama paradokter yang merupakan "" . penyebab kesalahan
"% 'idak cukupnya informasi! $/. dari kesalahan
mengenai pasien seperti halnya data uji laboratorium
0% 1ebanyak $#. kesalahan dosis yang kemungkinandisebabkan oleh tidak diikutinya 12 pengobatan
/% *. upa
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
5/21
+% *. kesalahan dalam membaca resep seperti tulisan
tidak terbaca! interprestasi perintah dalam resep! dansingkatan dalam resep
3% 1alah mengerti perintah lisan
4% elabelan dan kemasan5% 1tok dan penyimpanan obat yang tidak baik
*% Masalah dengan standard an distribusi
$#% ssesment alat penyampai obat yang tidak baik saat
membeli dan penggunaan
$$% 1tress di lingkungan kerja dan
$"% -etidaktahuan pasien%
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
6/21
(ang terli%at dalam medication Error
Dokter
Apoteker
Perawat
Semua stafkesehatan
yang terkait
Pasien
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
7/21
• Medication Error adalah jenis Medical Error yang paling umum
terjadi di berbagai rumah sakit% Diperkirakan 4### orang
meninggal pertahun(The Business Case for Medication Safety,
February 2003)% 1tudi di 03 rumah sakit (dipublikasi "##")
ditemukan pada setiap kemungkinan terjadi " ME setiap hari%
•-esalahan pengobatan fatal bukan hal yang baru% 6asil studi
yang dipublikasi pada tahun $*50! melaporkan bahwa kesalahan
label (labeling error)% telah terjadi karena tertukarnya label antara7incristine dan methotre8ate sehingga terjadi kesalahan rute
pemberian 7incristine diberi secara intratekal yang berakibat fatal%
KASUSMEDICATION ERROR
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
8/21
•
ngka kejadian medication error di dunia ber7ariasi% Dimerika 1erika! ngka kejadian medication error antara "9
$/. dari jumlah pasien dengan $9". yang menyebabkan
kerugian pasien! umumnya terjadi karena proses peresepan
(prescribing) yang salah% Di 1 kesalahan pemberian obat di "
rumah sakit adalah +3. dan 0/. (:'E1! $**+)
• 1edangkan di ;ndonesia menurut ;wan Dwiprahasto MMed1c!
hD di &ogja! yaitu medication error di ;C< mencapai *3.
(tak sesuai indikasi! tak sesuai dosis! polifarmaka tak logis!dll) dan medication error di puskesmas adalah sekitar 5# .%
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
9/21
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
10/21
;ndeks medication errors untuk kategorisasi errors
(berdasarkan damak!
Errors Kategori Hasil
No error -ejadian atau yang berpotensi untuk terjadinyakesalahan
Error! noharm
: 'erjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
C 'erjadi kesalahan dan obat sudah diminum=digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien
D 'erjadinya kesalahan! sehingga monitoring ketat harusdilakukan tetapi tidak membahayakan pasien
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
11/21
Error!harm
E 'erjadi kesalahan! hingga terapi dan inter7ensi lanjutdiperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk
yang sifatnya sementara
> 'erjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harusdirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek
buruk yang sifatnya sementara
? 'erjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen
6 'erjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasiencontoh syok anafilaktik
Error,death
; Terjadi kesalahan dan pasien eninggal d!nia
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
12/21
Pendekatan Sistem Analisis
• :ertujuan untuk meminimalkan risiko dan mempromosikan
upaya keselamatan penggunaan obat termasuk alat kesehatan
yang menyertai%
• angkah9langah yang bisa dilakukan antara lain ,
– nalisis terhadap sistem yang dipakai dalam pelayanan
kesehatan%
– Deteksi dini terhadap kemungkinan adanya kesalahan%
– nalisis tren (analisis statistika yang ditujukan untuk
melakukan suatu estimasi atau peramalan pada masa yang
akan datang)sebagai dasar pendekatan sistem%
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
13/21
&enis9&enis Medication Error
Tipe Medi"ation
Errors
Keterangan
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
14/21
E#tra doseerror
Me$erikan d!plikasi o$at pada %akt! &ang $er$eda
2mission
error
?agal dalam memberikan dosis sesuai permintaan!
mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak diberikan obat yang
bersangkutan
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
15/21
$% >ase rescribing"% >ase 'ranscribing
0% >ase Dispensing
/% >ase dministration
-ejadian medication error dibagidalam / fase! yaitu ,
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
16/21
'( )ase *res"ri$ing
aitu kesalahan yang terjadi pada fase penulisan resep%
>ase ini meliputi , obat yang diresepkan tidak tepat indikasi!tidak tepat pasien atau kontraindikasi! tidak tepat obat atau ada
obat yang tidak ada indikasinya! tidak tepat dosis dan aturan
pakai%
+( )ase Trans"ri$ingaitu kesalahan yang terjadi pada saat pembacaan resep untuk
dispensing
( )ase Dispensing
aitu kesalahan yang terjadi pada saat penyiapan hingga penyerahan resep oleh petugas apotek
-( )ase Adinistration
aitu kesalahan yang terjadi pada proses penggunaan obat%
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
17/21
Metode pendekatan yang dilakukanse%agai upaya menurunkan medication
error $% Mendorong fungsi dan pembatasan yaitu suatu upaya mendesain sistem yang
mendorong seseorang melakukan hal yang baik%
"% 2tomasi dan komputer (Computeri@ed rescribing 2rder Entry) yaitu membuatstatis =robotisasi pekerjaan berulang yang sudah pasti dengan dukungan teknologi%
0% 1tandard dan protokol! standarisasi prosedur yaitu menetapkan standar berdasarkan bukti ilmiah dan menetapkan standar pelaporan insiden dengan
prosedur baku%
/% Daftar cek dan sistem cek ulang (check list and double check system)
+% eraturan dan -ebijakan yaitu untuk mendukung keamanan prosesmanajemen obat pasien%
3% endidikan dan ;nformasi bagi petugas
4% ebih hati9hati dan waspada yaitu membangun lingkungan kondusif untukmencegah kesalahan
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
18/21
$% enulisan resep obat dengan menggunakan sistem
komputerisasi sehingga resep dapat lebih mudah
dibaca=diterjemahkan
"% Error awareness=kesadaran akan kesalahan%0% akukan pengamatan sistematik%
/% ?unakan data medication error sebagai alat untuk menyusun
instrumen analisis error%
+% -embangkan kemauan untuk mendesign ulang sistem yangada%
3% engumpulan data secara otomatis untuk analisis error%
4% akukan e7aluasi terhadap kinerja petugas%
5% ntisipasi error melalui sistem koding dan 12 yang lebih baik%
.A/AIMANA MENCE/AH
MEDICATION ERROR
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
19/21
eran apoteker dalam meningkatkan
keselamatan pasien
$% Mengelola laporan medication error
– Membuat kajian terhadap laporan kejadian yang masuk
– Mencari akar permasalahan yang terjadi
"% Mengidentifikasi pelaksanaan praktek profesi terbaik untuk
menjamin keselamatan pasien
– Menganalisis pelaksanaan praktek yang menyebabkan
medication error – Mengambil langkah proaktif untuk pencegahan
– Memfasilitasi perubahan proses dan sistem untuk menurunkan
insiden yang sering terjadi atau berulangnya insiden sejenis
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
20/21
0% Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melaksanakan
praktek pengobatan yang aman
– Mengembangkan program pendidikan untuk meningkatkan
keselamatan pasien dan kepatuhan terhadap aturan yang
ada
/% :erpartisipasi dalam -omite atau tim yang berhubungan
dengan keselamatan pasien
– -omite -eselamatan asien R1
– Dan komite terkait lainnya
+% 'erlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan
penggunaan obat
3% Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan
-eselamatan asien yang ada
8/19/2019 Pendekatan Sistem Analis Terhadap Medication Error
21/21
'ER;M -1;6