Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 – Gelombang 3 | 1
PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2018 Gelombang 3
Panitia Rekrutmen Guru Penggerak Daerah Terpencil (GPDT) Kabupaten Mappi 2018
mengundang seluruh pelamar yang lolos seleksi GPDT Mappi 2018 untuk mengikuti (wajib)
Pembekalan Pra-Keberangkatan di Merauke (tanggal menyusul). Pemberangkatan ke
Mappi akan dilakukan setelah pembekalan di Merauke selesai. Jadwal pembekalan adalah
sebagai berikut:
Tanggal Kegiatan Pemateri/PiC
menyusul GPDT tiba di Merauke ―
Pembukaan oleh Gugus Tugas Papua UGM dan Pembekalan Psikologi
Tim Gugus Tugas Papua UGM dan Tim Psikologi
Pembekalan Fisik dan Survivality Tim Kodim 1707 Merauke
Pembekalan oleh Gugus Tugas Papua UGM dan Pemda Mappi
Penjelasan Surat Kontrak dan Penandatanganan Surat Kontrak GPDT
Tim Gugus Tugas Papua UGM, dan Pemda Mappi
Pemberangkatan GPDT ke Kepi, Mappi Tim Pendamping
Seluruh GPDT tiba di Merauke tanggal (menyusul) dan langsung menuju penginapan:
RUMAH BINA KAME , Jalan Angkasa Klapa Lima, Lorong Rumah Sakit Bunda Pengharapan,
Merauke
GPDT Mappi 2018 harus menyiapkan dan menandatangani:
1. Formulir Persetujuan Keluarga (terlampir di halaman 4)
2. Formulir Kesediaan Mengikuti Pembekalan dan Keberangkatan (terlampir di hal. 5)
3. Formulir Riwayat Kesehatan (terlampir di halaman 7-9)
4. Kartu BPJS Kesehatan/Kartu Indonesia Sehat (KIS) dan fotokopinya 1 lembar
5. Melakukan Tes Kesehatan yang meliputi: EKG, Malaria, Darah lengkap, Urine lengkap,
Hepatitis, dan Creatinin di Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah. Biaya
pemerikasaan akan diganti dengan menyerahkan hasil tes kesehatan disertai kuitansi
yang sah.
Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 – Gelombang 3 | 2
Penggantian Biaya Transportasi:
a. Tiket akan diganti dengan sistem reimburse, dengan menggunakan maskapai kelas
Ekonomi Promo.
b. GPDT berangkat sesuai dengan pilihan rute yang sudah ditetapkan panitia:
area Sumatera Utara:
- Medan – Jakarta – Jayapura – Merauke by Lion
- Medan – Jakarta – Makassar – Merauke by Sriwijaya
- Silangit – Jakarta – Merauke by Garuda Economy Promo
area Aceh:
- Banda Aceh – Jakarta – Makassar – Merauke by Lion
area Sumatera Barat : Padang – Jakarta – Makassar – Merauke by
Lion/Sriwijaya
area Riau : Pekanbaru – Jakarta – Makassar – Merauke by Lion/Sriwijaya
area Jawa Barat :
- Bandung – Surabaya – Merauke by Lion/Sriwijaya
- Jakarta – Makassar – Merauke by Sriwijaya
area DKI Jakarta : Jakarta – Makassar – Merauke by Lion/Batik/Sriwijaya
area Jawa Timur : Surabaya – Merauke by Sriwijaya/Lion
area DIY - Jawa Tengah : Yogyakarta – Surabaya – Makassar – Merauke by
Lion
area Nusa Tenggara Barat : Bima – Denpasar – Makassar – Merauke by
Lion/Sriwijaya
area Nusa Tenggara Timur :
- Kupang – Surabaya – Makassar – Merauke by Lion/Sriwijaya
- Kupang – Makassar – Merauke by Garuda Economy Promo
- Ende – Kupang – Surabaya – Makassar – Merauke by Lion /Sriwijaya
- Waikabubak – Denpasar – Makassar – Merauke by Sriwijaya
- Waikabubak – Kupang – Makassar – Merauke by Garuda Economy
Promo
- Bajawa – Kupang – Makassar – Merauke by Sriwijaya/ NAM Air/ Lion
- Labuan Bajo – Denpasar – Makassar – Merauke by Lion/Sriwijaya
- Alor – Kupang – Makassar – Merauke by Wings/Sriwijaya/Lion
area Sulawesi Selatan : Makassar – Merauke by Batik/Sriwijaya/Lion
area Maluku
- Ambon – Makassar – Merauke by Lion
- Ternate – Makassar – Merauke by Sriwijaya/ Garuda Economy Promo
Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 – Gelombang 3 | 3
area Papua Barat
- Manokwari – Jayapura – Merauke by Sriwijaya
- Sorong – Jayapura – Merauke by Sriwijaya
area Papua : Jayapura – Merauke by Garuda Economy Promo/Sriwijaya/Lion
c. Biaya transportasi akan diganti oleh panitia dengan mengisi formulir cost
reimbursement dengan melampirkan bukti pengeluaran yang sah, seperti tiket,
kuitansi, boarding pass, dan bukti pembayaran lainnya.
*Tiket transportasi darat/laut dari daerah menuju ke Bandara juga akan kami ganti
dengan melampirkan tiket, kuitansi atau bukti pembayaran lainnya yang sah.
d. Panitia akan mengganti biaya transportasi sesuai dengan nominal yang tertera dalam
tiket/kuitansi dengan nilai maksimal sesuai pagu sebagai berikut:
*Apabila ada perubahan pagu maksimal akan kami infokan lebih lanjut.
No. Asal Peserta Pagu Maksimal
1 Provinsi Sumatera Utara Rp 3.200.000, -
2 Provinsi Aceh Rp 3.500.000, -
3 Provinsi Riau Rp 3.200.000, -
4 Provinsi Sumatera Barat Rp 3.100.000, -
5 Provinsi Jawa Barat Rp 3.000.000, -
6 DKI Jakarta Rp 2.900.000, -
7 Provinsi Jawa Timur Rp 3.000.000, -
8 Provinsi Jawa Tengah dan DIY Rp 3.300.000, -
9 Provinsi Nusa Tenggara Barat Rp 3.100.000, -
10 Provinsi Nusa Tenggara Timur
- Kupang Rp 3.100.000, -
- Bajawa Rp 3.750.000, -
- Ende Rp 3.650.000, -
- Waikabubak Rp 3.650.000, -
- Labuan Bajo Rp 3.800.000, -
- Alor Rp 3.700.000, -
11 Provinsi Sulawesi Selatan Rp 2.250.000, -
12 Provinsi Maluku Rp 3.000.000, -
13 Provinsi Papua Barat
- Sorong Rp 2.500.000, -
- Manokwari Rp 2.000.000, -
14 Provinsi Papua Rp 1.000.000, -
Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 – Gelombang 3 | 4
FORMULIR PERSETUJUAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : _________________________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _________________________________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
adalah orang tua dari:
Nama Lengkap : _________________________________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________________________________
Status : _________________________________________________________________________
Agama : _________________________________________________________________________
Pendidikan : _________________________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Memberikan Persetujuan
bagi anak saya untuk bekerja sebagai Guru Penggerak Daerah Terpencil di Kabupaten Mappi, Papua dengan kontrak kerja selama 2 tahun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
________________, _____________________ 2018
Yang membuat pernyataan,
__________________________________________
Nama:
Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 – Gelombang 3 | 5
FORMULIR KESANGGUPAN
MENGIKUTI PEMBEKALAN DAN PENEMPATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : _______________________________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________________________________________
Nomor KTP : _______________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan akan mengikuti seluruh proses persiapan keberangkatan Guru
Penggerak Daerah Terpencil Kabupaten Mappi. Apabila dinyatakan lulus bersedia ditempatkan
di seluruh distrik (kecamatan) di Kabupaten Mappi
Dan Saya bersedia mengganti seluruh biaya proses persiapan keberangkatan, jika
mengundurkan diri atau melarikan diri dari proses persiapan keberangkatan dan/atau saat
penempatan.
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
________________, __________________________ 2018
Yang membuat pernyataan,
*) tempelkan materai Rp. 6000
_______________________________________________
Nama:
Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 – Gelombang 3 | 6
FORMULIR PENGAJUAN COST-REIMBURSEMENT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Harga Tiket Pesawat : Rp.
Biaya transportasi lokal
Darat dari ke/bandara/Penginapan
: Rp.
Total Biaya : Rp.
Nama Bank Transfer :
Kantor Cabang Bank :
Nomor Rekening :
Atas Nama Pemilik :
Dengan ini Saya mengajukan klaim pengganti biaya transport kegiatan Pembekalan Guru
Penggerak Daerah Terpencil Kabupaten Mappi 2018.
Pengganti biaya tersebut dikirim ke rekening di atas setelah Saya menyerahkan bukti tiket,
airport tax, boarding pass pesawat serta bukti kuitansi yang sah untuk semua
pengeluaran.
Merauke, …………………… 2018
Yang mengajukan,
(...................................................................)
Setuju dibayar Diperiksa oleh Disiapkan oleh
Dr. Gabriel Lele Asih Kusumaningtyas Ardiyanti Dwi Astuti
Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 – Gelombang 3 | 7
FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : _______________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
_______________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa sesuai pengetahuan saya, riwayat kesehatan saya adalah1
1. Pernah menderita penyakit di bawah ini
Penyakit Ya Tidak
Penyakit Ya Tidak
Penyakit Ya Tidak
Sering flu Maag Sering sakit kepala Asthma Sakit kuning Gangguan bicara TBC Batu empedu Ayan/epilepsy Radang paru Hernia Kencing manis Bronchitis Ambeien Kencing nanah Radang selaput paru
Gangguan saluran kencing
Infeksi lain akibat hubungan seks
Stroke Gangguan ginjal Demam Tifoid Demam Rheumatik
Batu ginjal Disentri amuba
Darah tinggi Nyeri Punggung Malaria Penyakit jantung Gangguan sendi Patah tulang Nyeri dada kiri Sakit kulit Pingsan berulang Varices Sulit tidur Tumor Gangguan saluran cerna
Gugup atau gangguan mental
Alergi obat/makanan
2. Saat ini sedang dalam pengobatan/minum obat? [ Ya | Tidak ]
jika ya jelaskan (apa dan kapan): ____________________________________________________
3. Pernah menderita batuk berdarah? [ Ya | Tidak ]
jika ya jelaskan (apa dan kapan): ____________________________________________________
1 Untuk nomor 1 beri tanda silang (X) pada Ya atau Tidak Untuk nomor 2 hingga 18 coret yang tidak benar
Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 – Gelombang 3 | 8
4. Memiliki kelainan darah dan atau air seni (urine)? [ Ya | Tidak ]
jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : _______________________________________________
5. Pernah dirawat? [ Ya | Tidak ]
jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : _______________________________________________
6. Pernah tidak masuk kerja (beraktivitas) dalam waktu lama (lebih dari 1 bulan)? [ Ya |
Tidak ]
Jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : ______________________________________________
7. Pernah operasi? [ Ya | Tidak ]
jika ya jelaskan (apa dan kapan) : ___________________________________________________
8. Pernah menderita kecelakaan? [ Ya | Tidak ], jika ya jelaskan:
a. Apakah ada trauma kepala pada saat kecelakaan: [ Ya | Tidak ]
b. Apakah dirawat? [ Ya | Tidak ], Jika dirawat berapa lama? _____________________________
c. Saat kecelakaan kehilangan kesadaran? [ Ya | Tidak ], jika ya berapa lama? _______________
9. Apakah anda pernah konsultasi ke dokter ahli jiwa? [ Ya | Tidak ]
jika ya jelaskan (mengapa dan kapan): _______________________________________________
10. Sedang mengkonsumsi obat secara teratur? [ Ya | Tidak ]
jika ya sebutkan obatnya: _________________________________________________________
11. Dalam program penurunan berat badan dalam 3 tahun terakhir? [ Ya | Tidak ]
jika ya jelaskan: _________________________________________________________________
12. Pernah ditolak asuransi kesehatan? [ Ya | Tidak ]
jika ya jelaskan: _________________________________________________________________
13. Pernah ditolak melamar kerja karena masalah kesehatan? [ Ya | Tidak ]
jika ya jelaskan: _________________________________________________________________
Berkas Pembekalan GPDT Mappi 2018 – Gelombang 3 | 9
14. Pernah mendapat kompensasi akibat gangguan kesehatan permanen? [ Ya | Tidak ]
jika ya jelaskan: _________________________________________________________________
15. Saat ini merasa dalam keadaan sehat? [ Ya | Tidak ]
jika tidak jelaskan: ______________________________________________________________
16. Merokok? [ Ya | Tidak ]
jika ya sudah berapa lama : _________________, berapa batang per hari : _________________
17. Peminum minuman beralkohol? [ Ya | Tidak ]
jika ya sudah berapa lama : _______________________________________________________
18. Khusus untuk Wanita:
a. Mendapat haid secara teratur? [ Ya | Tidak ]
b. Haid mengeluarkan darah berlebihan (ganti pembalut ± 8 kali/hari)? [ Ya | Tidak ]
c. Meminum pil kontrasepsi? [ Ya | Tidak ], jika ya sudah berapa lama: __________
d. Setiap haid menimbulkan rasa nyeri ? [ Ya | Tidak ], jika ya sejak kapan : ___________
e. Memerlukan istirahat pada saat haid? [ Ya | Tidak ]
f. Saat ini sedang hamil? [ Ya | Tidak ]
Demikian surat pernyataan riwayat kesehatan ini saya dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
________________, _______________ 2018
Yang membuat pernyataan,
____________________________________
Nama: