KADIN CĠNSEL FONKSĠYON
BOZUKLUĞU TANI VE TEDAVĠSĠNDE
YENĠLĠKLER
Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Isparta
Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN
Çalışan Model: Kadın Seksüel Fonksiyonunu
Etkileyen Fizyolojik Faktörler
Vaskülar
Kadın
Seksüel
Fonksiyon
Nöral
Endokrin
Hormonlar
Yapısal
Psiko-
Davranışsal
Psiko-
Davranışsal
Psiko-
Davranışsal
Psiko-
Davranışsal
Kadın
Cinsel
Disfonksiyon
Orgazmik
Bozukluk
Ağrı
Bozukluğu
Ġstek
Bozukluğu
Uyarılma
Bozukluğu
Seksüel Uyarılma
Sonucu Vajinal
Değişiklikler
Uyarılmamış durum:
- Düşük kan akımı
- Düşük yüzeysel pO2
- Düşük yüzeysel pH
- Minimal sıvı
(yüksek K+, düşük Na+ / Cl- )
Sexual uyarılma:
– Kan akımında hızlı artış
– Arterial inflow > venöz outflow
– Nörojenik transudasyon
– Vazokonjesyon
Uyarılmış durumda:
- Kan akımı daha da artar
- Artmış yüzey pO2
- Artmış yüzey pH
- Artmış yüzey sıvısı
(artmış Na+ / Cl- )
Vajinal Nörotransmitterler
Nörotransmitter
Norepinefrin
Nöropeptid Y (NPY)
Vasoaktif Intestinal Polipeptid (VIP)
Nitrik oksit (NO)
Substans P
Kalsitonin Gen-Related Peptid (CGRP)
Asetilkolin
Fonksiyonu
Düz kas hücre kontraksiyonu
Trofik/doku remodelling
etkiler?
Düz kas relaksasyonuTrofik/doku remodelling
etkiler?
Duyusal mesaj
Vazoaktif etkileri???
Diğer sinirlerin modülasyonu?
{
{
{
Solubl
Reseptör
Active
Hormon-Reseptör
Komplex
DNA
Ġyon Kanal
Aktivasyonu
Hücre Fonksiyonunun
Non-genomik
modulasyonu
HücreFonksiyonunun
Genomik
modulasyonu
Gen Transkripsiyonunun
Stimülasyon/Inhibisyon
Kan damarları:
1) büyüme/atrofi
2) vaso-reaktivite
Lubrikasyon ve
Kan Akımı
Epitelyal hücreler:
1) musifikasyon
2) keratinizasyon
3) permeabilite
Non-vasküler düz kas:
1) büyüme/atrofi
2) Nörotransmitterlere cevap
Steroid Hormon Reseptor
sayısı, afinitesi yada signalizasyonu
Seks Steroid
Hormon
?
?
Putativ
Membran
Reseptor
Seks steroid hormonları tarafından yapılan
hücresel fonksiyondaki değişiklikler
Seks steroid hormonlarının vajinal fonksiyonlar üzerine potansiyel etkileri
Nöronlar:
1) Dağılım paterni
2) Nörotransmitterlerin sentezi ve/veya salınımı
Kadın Cinsel Fonksiyon
Bozukluğu
Seksüel uyarıya karşı oluşan istek, uyarılma ve orgazm
fazlarndan biri veya birkaçının oluşmaması, kaybı veya
cinsel ilişki ile ağrı oluşmasıdır.
Tanı
• Anamnez
• Cinsel fonksiyon sorgulama
formları
• Psikososyal değerlendirme
• Fizik Muayene
• Laboratuar testleri
• Özel Testler
Anamnez:• Şikayeti:
– Başlangıç zamanı
– Ani-Kronik
– Primer:• Hiçbir zaman, hiçbir
fazın gerçekleşmemesi.
– Sekonder:• Tüm fazların önceden
pozitif, bir faz veya diğer fazların artık gerçekleşmemesi.
– Situasyoner (Duruma göre değişken):
• Belli zamanlarda bir faz gerçekleşiyor, diğerleri gerçekleşmiyor.
• Heteroseksüel ?
• İlişki sıklığı
• İsteksizlik
• Uyarılamama
• İlişki sırasında ağrı
• Vajinal kuruluk
• Alışkanlıkları
• Cerrahi girişimler
• Kronik hastalıklar
• İlaç kullanımı
• Problem eşinden mi
kaynaklanıyor?
– ED
– Prematür Ejakülasyon
– Psikolojik sorunlar
Sorgulama Formları
• Female Sexual Function Index(FSFI): 19 soru.Cinsel istek, uyarılma, lubrikasyon, orgazm, doyum, ağrı, genel tatmin, partnerle ilişki.
Rosen R. J Sex Mar Ther 2000
• Female Sexual Distress Scale (FSDS): 12 soru.Cinsel fonksiyonlar ile beraber stress ve psikolojik değerlendirme.
Derogatis LR, J Sex Mar Ther 2002
Beck Depression Index (BDI)
Beck et al Arch Gen Psychiatry 4,561
Psikososyal Değerlendirme
• Hastanın psikolojik durumunun aydınlatılması
• Özellikle depresyonun ekarte edilmesi
• Gerektiğinde Psikolog, Psikiyatrist desteği
• Sorgulama Formları:
– BECK depresyon ölçeği
Laboratuvar Testleri
• Hormon Profili– LH
– FSH
– Testosteron
– S.Testosteron
– Östradiol
– Prolaktin
– DHEA
– DHEA-S
– SHBG
– T3,T4,TSH
– TT/SHBG
• Glukoz
• Kreatinin
• Kolesterol
• Trigliserid
Fizik Muayene
• Klitoris
• Vajinal lubrikasyon
• Vajinal relaksasyon
• Vajinal akıntı
• Genital lezyonlar
– Yara
– Şişlik
– Adenit
• Pelvik taban kasları, Sistosel, Rektosel
• Hijyen
• Servikal ektropion ( postkoital kanama ?)
Özel Testler
• Patolojinin hangi sistemde ?
• Tedavide hangi komponente yoğunlaşılmalı ?
– Vasküler
– Nörolojik komponentler
– Genital kan akımı
– Vajinal PH
– Vajinal kompliyans
Vajinal PH
Vajinal lubrikasyonun dolaylı olarak
değerlendirilmesi.
– Enfeksiyonlar
– Hormonal dengedeki bozukluklar PH
Doppler USG
• Özellikle vaskülojenik disfonksiyonda
• 12 MHz transvajinal prob
• Cinsel uyarı öncesi ve sonrası:
-Klitoris
-Labia
-Vajina
-Uretra’daki kan akımı
Özel Testler
Vajinal fotopletismografi
Genital Somatosensorial Testler
• Periferik sinir sisteminin % 70’i küçük lifler
• Periferik sinir sistemindeki büyük liflerin muayenesi (EMG)
• Biyoteziyometri: Vibrasyon, ısı ve basınç gibi derin duyu duyarlılıkları
ölçülür.
• GENİTAL:
• Klitoris
• L.Majus ve minus
• Vajina derin duyu tayini
• EKSTRAGENİTAL:
• Meme-areola
• Kulak memesi
MSS Görüntülenmesi
• FMRI (Fonksiyonel MRI) ile beynin belli
bölgelerinin aktivasyonunun gösterilmesi.
• Kadın cinsel fonksiyonlarının fizyolojisini
ve fonksiyon bozukluklarının
patofizyolojisinin incelenmesi.
FMRI Aktivasyon Bölgeleri
• Bilateral Parietal/Occip/Temp
• Anterior Singulat
• Bilateral Frontal
• Bilateral Anterior Temporal
• Sağ Amygdala
• Hypothalamus
• Sağ Kaudat
• Insula
• Sol Serebellum
Aktivasyon
Bölgeleri
Tedavi
Jinekolog
Kadın
Seksüel
Fonksiyon
Ürolog
Endokrin
olog
Psikiatr
Kadın Cinsel Fonksiyon
Bozukluğunda Tedavi Seçenekleri• Hormonal Tedavisi
– Östrojen
– Östrojen+testosteron
– Tibolon
– DHEA
• Vazoaktif / Genital kan akımını artıran ilaçlar:– Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil,
– Fentolamin
– Prostoglandin
– L-Arginin/Yohimbin
– Apomorfin/Dopamin agonistleri
• Santral etkili ilaçlar – Bupropion
– Flibanserin
Östrojen Replasman Tedavisi
• ÖSTROJEN KULLANIMI:
– Oral
– Lokal (intravajinal krem)
– Transdermal östradiol (Özellikle hepatik ve
bilier rahatsızlığı olanlarda,hipertansiflerde)
Kadın Seksüel Disfonksiyonu
Östradiol
• Östradiol vazoprotektör ve vazodilatatör
etki
• Klitoris, vajina ve uretra kan akımı
• Pelvik arter ve arteriollerin aterosklerozdan
korunması
• Yaş ve menopozla Östradiol seviyesi
• 50 pg/ml = Seksüel disfonksiyon şikayetleri
Östrojen
• Faydaları:
Sıcak basması
Osteoporoz
Kardiovasküler hastalık riski
• Riskleri: Yan etkileri
Meme kanseri Vajinal kanama
Endometrial kanser Meme gerginliği
Safra kesesi hastalıkları Davr. değiş.
Tromboflebit Kilo alma, su ret.
Hipertansiyon (relatif)
Kadında Testosteron seviyesi 10
ng/ml• Azalmış orgazm
• Azalmış seksüel cevap
• Azalmış seksüel motivasyon
• Azalmış mastürbasyon sıklığı
• Seksten kaçınma
Kaplan, 1993, 30 ng/ml =normal
Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu
Testosteron Jel-• Belmaker ve ark.
• Cinsel isteksizliği olan kadınlar cinsel ilişkiden önce aldığı tek doz testosteron cinsel isteği artırır mı?
• Randomize çift kör çalışma.
• n:10 premenopozal, cinsel isteksizliği olan kadın hasta
• 1 ay süreyle haftada iki kez cinsel ilişkiden önce testosteron jel kullandı. 50 mg Androjel ilişkiden 4-8 saat önce
• Arizona Sexual Experiences Scale , SFQ-V1
Belmaker ve ark. J Sex Med. 2007
DHEA Tedavisi
• Munarriz ve ark.
• n:111 (yaş: 43,5 10)
•Androjen yetmezlik sendromlu hastalar
• 50 mg/gün DHEA
• Tedavi süresi : 4 2 ay
•Sexual Distress Scale, Female Sexual Function
Index
DHEA Tedavisi
• Sexual Distress Scale 35.7→19,6
• FSFI 41→ 67– İstek 3,3 → 5,9
– Uyarılma 6,9 → 14,3
– Lubrikasyon 10 → 14,6
– Orgazm 5,7 → 11,5
– Tatmin 6,2 → 12,2
– Ağrı 9 → 9,2
Munarriz ve ark. J Sex Marit Ther 2002
Tibolon
• 3 metaboliti var
• 3 -OH –tibolon ve 3 -OH-tibolon :Vajina ve kemikte östrojen reseptörüne bağlanır
• 4-izomer: Endometriumda progesteron reseptörüne, karaciğer ve beyinde androjen reseptörüne bağlanır
östrojenik, progestasyonel,androjenik etkileri var
Tibolon
• Randomize, çift kör plasebo kontrollü
• Sağlıklı postmenapozal kadın (n:38)
• VPA (vaginal pulse amplutide)
• Seksüel fonksiyon sorgulaması
• VPA’da artış
• Seksüel uyarılabilirlik, seksüel fantezi, cinsel arzu ve vajinal lubrikasyonda plaseboya oranla anlamlı artış
• Cinsel ilişki sıklığı, seksüel aktiviteyi başlatma ve orgazm’da plaseboya üstün değil
Laan 2001
Sildenafilin (Postmenapozal) Kadın Seksüel
Uyarılma Bozukluğunda Etkinliği ve
Güvenirliği
• N:48
• 100 mg sildenafil
• Stimülasyon öncesi ve sonrası
• Genital kan akımı (Doppler USG)
• FIEI (Female Inventory Efficacy Index) 6
hafta sonra
Berman JR. JSMT 2001
Sildenafilin Kadın Seksüel Uyarılma
Bozukluğunda Etkinliği ve Güvenirliği
• Sildenafil tedavisi ile
Klitoral
Labial pik-sistolik akım
end-diastolik akım
Uretral
Vajinal Berman JR. JSMT 2001
Sildenafilin Kadın Seksüel Uyarılma
Bozukluğunda Etkinliği ve Güvenirliği
• 6 haftalık tedavi sonrası FIEI cevabı
Vajinal lubrikasyon: %45
Genital duyarlılık : %71
Seksüel aktivite tatmini: %61
Orgazma ulaşma: %67 Berman JR. JSMT 2001
Sildenafil Sitrat
• n:202 postmenapozal kadın
• Plasebo kontrollü çift kör randomize
• Cinsel Uyarılma bozukluğu
• Hormon profili normal veya replase edilmiş( E2 ,S.Tes)
• 12 hafta 50 mg Sildenafil Sitrat veya Plasebo
• FIEI (Female Intervention Efficacy Index)Berman J. J Urol 2003
Sildenafil Sitrat
• Genital duyu ve histe anlamlı artış (p= 0.017)
• Cinsel ilişkiden tatminde anlamlı artış. (p= 0.015)
• Cinsel Uyarılmada ve lubrikasyonda anlamlı artış (p=0.02)
• Orgazmda anlamlı artış (p=0.02)
• Hipoaktif cinsel istek bozukluğu olanlarda anlanlı derecede iyileşme yok.(p>0.05)
Berman J. J Urol 2003
Sildenafil ve SSRI
• SSRI ile oluşan seksüel disfonksiyonda
• Libido
• Seksüel uyar1lma
• Orgazm
Fava M, Nurnberg HG,et el. 1999
Vardenafil
• Angulo ve ark.
• Vardenafil’in dişi köpeklerdeki klitoral kan akımına etkisi.
• 1mg/kg vardenafil sonrası 50. dakikadaki artış
Vajina Klitoris
– 5 Hz.Pelvik sinir stim. % 224 % 294
– 10 Hz. % 181 % 258
Angulo Int J Impot Res 2003
APOMORFİN• Kısa etkili dopamin reseptör (D1,D2)
agonisti
• Santral etki ile erektil cevap oluşumu
• Psikojenik ve organik impotans’ta kullanım
• Tavşanlarda 0.2 mg/kg IV Apomorfin vajinal
ve klitoral kan akımında ciddi derecede artış
sağlar.
• Kadın seksüel disfonksiyonunda
kullanılabilmesi için çalışmalara ihtiyaç var
Tarcan T Int J Impot Res 2000
Apomorfin
• n:62 uyarılma ve cinsel istek bozukluğu
olan kadın hasta.
• 2 ve 3 mg tedavilerle plasebo kontrollü çift
kör çalışma
Caruso ve ark Urology 2003
Caruso ve ark Urology 2003
Prostoglandin E1 (PGE1)
• Uyarılma
• Orgazm Anlamlı artış (p<0.05)
• Cinsel Tatmin
• Optimal doz 400 mikrogram
• En sık yan etki lokal yanma hissi.
Gittelman M, ISSWSH 2003
Prostoglandin E1 (PGE1)
• n:94
• Uyarılma bozukluğu olan kadınlar
• Topikal 500, 1000, 1500 mg alprostatil veya plasebo
• Tedavi süresi : 6 hafta
• Değerlendime:– Female Sexual Encounter Profile (FSEP)
– Female Sexual Function Index (FSFI)
• Uyarılmada anlamlı artış (p:0.173) (1500 mg)
Padma ,J Sex Marital Ther. 2003
Fentolamin
• Non spesifik α reseptör blokeri.→ vozodilatasyon
• n:6 postmenopozal kadın
• Uyarılma bozukluğu
• Oral fentolamin (40 mg) veya plasebo, 6 ay
• VPA ölçümü
• Uyarılmada ve VPA’da anlamlı artış (p<0.05)
Rosen RC : J Sex Marital Ther. 1999
Santral etkili ilaçlar
• Bupropion;
- SSRI tedavisi alan majör depresyonlu
kadınlarda istek ve uyarılabilirliği artırır
• Fibanserin;
- Premenopozal kadınlarda seksüel isteği
artırır
- FSFI, SS ve diary’nin bütün
domainlerinde iyileşme
KCFB Tanı ve Tedavi Algoritmi
• Seksüel problemlerin tanımlanması
• Hasta ve partnerin eğitimi
• Geridönüşü olan faktörlerin
düzenlenmesi
• Hormonal ve non-hormonal
farmakolojik tedaviler
• Diğer