PATOLOGIAS DEL DIAFRAGMA
NEUMOLOGIA
ANATOMIA
ANATOMIA Tabique musculotendinoso Separa las cavidades
torcica y abdominal. Tiene la forma de una
cpula con la convexidad hacia el trax.
Tiene haces musculares que forman 3 grupos:
Anteriores o esternales 2) Laterales o costales 3) Posteriores o lumbares1)
El diafragma se divide en 2 partes, provistas
de inervacin diferente:
Diafragma derecho Diafragma izquierdo
El diafragma derecho esta situado
ms alto que el izquierdo. Alcanza por delante la altura del 4
espacio intercostal. El diafragma izquierdo alcanza el
nivel de la 5 costilla.
La inervacin motriz esta a cargo del nervio frnico. La inervacin sensitiva de la porcin central
pertenece al nervio frnico. La porcin perifrica la recibe de los nervios 6 a
12 intercostales.
Orificios diafragmticos Permiten el paso de estructuras del trax al
abdomen Los 3 grandes orificios son:
Orificio de la vena cava: se encuentra a la altura de T8/T9 Hiato esofgico: T10 Hiato artico: T12
FISIOLOGIA
FISIOLOGIA
Es el principal msculo de la inspiracin respiratoria. La forma de cpula se debe a dos fuerzas que lo elevan: Elasticidad pulmonar Presin abdominal
1.
Al bajar el diafragma aumenta la presin abdominal.Al contraerse aumenta los 3 dimetros del trax: Dimetro vertical Dimetro transverso Dimetro anteroposterior
2.3.
La contraccin del diafragma es el factor ms importante de la inspiracin.Su relajacin es el factor ms importante de la espiracin
Alcanza su mayor altura en posicin decbito dorsal. La accin motriz de cada diafragma esta determinada por la accin de los frnicos, derecho e izquierdo.
Sintomatologa
Los sntomas principales de los procesos diafragmticos son:
Dolor Tos Disnea Hipo
El dolor:Puede ser de localizacin toracoabdominal, dolor en el cuello, o dolor en el hombro. Es espontneo, pero se exacerba con los esfuerzos, la tos y la respiracin profunda.
La tos:Se explica por el importante papel del diafragma en su produccin. Ser seca si es proceso exclusivo del diafragma. La tos es dolorosa.
La disnea:Por la accin del diafragma en la respiracin, siendo de intensidad variable.
El Hipo:Consiste en la penetracin brusca del aire, provocado por la contraccin sbita del diafragma.
La exploracin se practica con el paciente en decbito dorsal.Trax y abdomen descubiertos.
Signo de Litten o fenmeno del diafragma: amboslados del trax se observa en la inspiracin una faja de sombra lineal que se inicia en el 6 espacio intercostal y desciende hasta la 10 costilla.
RADIOGRAFIA
Radiologa
El examen radiolgico es el mtodo de exploracin ms importante y preciso para establecer la situacin, forma y movilidad del diafragma. Radiografas AP, PA y lateral
En posicin AP:El diafragma se presenta bajo la forma de 2 lneas curvas de convexidad hacia arriba, separadas por la sombra cardaca. Es visto como dos sombras radiopacas lisas continuas; y es reconocido como el lmite inferior de los pulmones
El hemidiafragma derecho es un poco mas alto, se confunde con la opacidad del hgado. El hemidiafragma izquierdo se reconoce por la presencia de la cmara gstrica.
HERNIAS DIAFRAGMATICAS
HERNIA DIAFRAGMTICACaractersticas
1)
Las vsceras abdominales pasan a la cavidad torcica a travs de un orificio que est anormalmente distendido. Las vsceras quedan cubiertas por la pleura parietal, tiene un saco herniano A nivel del orificio por el que pasan las vsceras hay un estrechamiento del saco, tiene cuello herniario.
2)
3)
EtiologaPueden ser congnitas o adquiridas Ambas necesitan la distensin anormal de los agujeros del diafragma, por los cuales se establece la hernia, favorecida por la presin negativa intratoracica y la presin positiva abdominal.
SINTOMASDolor epigstrico Malestar postprandial Nauseas Vmitos Regurgitaciones Disfagia Hipo
Sntomas torcicos son cardacos:
Palpitaciones Falsa angina de pecho Falso infarto de miocardio
ComplicacionesEsofagitis acentuada Hemorragia Estrangulamiento de la hernia
RadiologaParte ms importante y decisiva del diagnostico
TratamientoLa hernia diafragmtica puede ser asintomtica y no necesita tratamiento. Los sntomas pueden ser discretos y mejoran con tratamiento mdico: Dieta blanda Vitaminas Suministracin de alcalinosEn casos de hernia grande hay que recurrir a la ciruga.
HERNIAS
Las hernias pueden dividirse en:
Traumticas No traumticasHernias de Morgagni Hernia de Bochdalek Hernias esofgicas.
HERNIAS TRAUMATICAS
Pueden ser consecuencia de trauma abierto o cerrado del trax inferior o abdomen superior.Puede haber entrada inmediata del contenido abdominal al trax con hemorragia o signos de estrangulacin.
Puede haber un perodo latente, que puede extenderse por aos entre el trauma y la aparicin de sntomas. Los sntomas por irreductibilidad se asocian con hernias pequeas y los de disnea, por compresin del pulmn y desviacin del mediastino con las grandes.
El diagnstico se basa en:
Historia clnica Radiografas simples Radiografas con medios de contraste TAC.
EVISCERACION DIAFRAGMATICACaractersticas
1) Las vsceras abdominales han pasado al trax por
una solucin de continuidad anormal del diafragma.
2) Estn libres en el trax, es decir, que no estn cubiertas por peritoneo, por diafragma, ni por pleura. 3) No hay cuello herniario
ETIOLOGIA
La causa principal es el traumatismo:
Compresin Heridas penetrantes por arma de fuego Arma blanca
Ms frecuente en hombres que en mujeres Ms comn del lado izquierdo
SINTOMAS
Los sntomas iniciales son los de shock, en el cual puede morir el paciente.
Dolor torcico (tipo constrictivo) Disnea Vmitos Hipo Cianosis Insuficiencia respiratoria
Puede haber datos de pleuresa o de peritonitis. Puede haber estrangulamiento herniario
Manifestaciones cardiorrespiratorias:Disnea Taquicardia Cianosis Vrtigo Sincope
Se agravan en posicin decbito Ingestin de alimentos
Exploracin fsica:
Limitacin en la movilidad torcica durante la respiracin.Auscultacin de peristalsis en el trax Ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado Percusin se escucha ruido mate o timpanismo
Diagnstico
Radiografa simple basta para el diagnostico ya sospechado por el antecedente traumtico Medios de contraste Trnsito-esfago-gastro-duodenal Laparoscopia Laparotoma exploradora
Radiografa
Se observa:Vsceras con niveles hidroaereos Elevacin del diafragma Borramiento del ngulo costofrenico Desviacin del mediastino
Hernia por trauma cerrado
Diagnstico de hernia diafragmtica izquierda por trauma cerrado
TRATAMIENTO
Quirrgico A veces con carcter urgente Se realizar:
Laparotoma en el lado izquierdo Toracotomia en el lado derecho
HERNIAS NO TRAUMATICASHernia de Bochdalek
HERNIAS NO TRAUMATICAS Hernia de Bochdalek Sucede a travs de hiato pleuroperitoneal. Son posterolaterales. Es frecuente en la infancia, aunque tambin ocurre
en adultos. Siendo ms frecuente al lado izquierdo; porque el
hgado protege el lado derecho.
Se piensa se debe a una falla en el
cierre del canal pleuroperitoneal (9-10 semanas de gestacin) Resultando en hipoplasia pulmonar
severa por la compresin de los pulmones en desarrollo por las vsceras herniadas. Su incidencia es de 1/2000-5000
nacimientos
El defecto diafragmtico: Puede ser grande, facilitando el paso de las vsceras abdominales a la cavidad torcica y produciendo severa alteracin respiratoria en el recin nacido. Constituye una emergencia que requiere inmediata
correccin quirrgica.
Cuando la hernia es grande. El nio presenta:
Insuficiencia respiratoria grave Abdomen excavado Trax asimtrico Ruidos peristlticos disminuidos en abdomen Y presentes en trax
Cuando la hernia no es muy grande y la persona
sobrevive puede cursar asintomtica por algn tiempo. Puede presentar manifestaciones respiratorias o
gastrointestinales despus de las comidas.
Sntomas Molestia torcica Disnea Disfagia Nuseas
Vmito Estreimiento
La lesin se diagnostica por una radiografa del
trax. Se demuestra colon, estomago o asas intestinales en
la cavidad torcica.
La TAC identifica mejor las estructuras herniadas.
El manejo inicial:
Intubacin orotraqueal Descompresin nasogstrica Vasodilatadores
Diagnostico diferencial Quistes o tumores mediastinicos Quistes o tumores pulmonares Derrame pleural Empiema
El tratamiento: Es quirrgico y se hace despus de estabilizar lo ms posible el estado metablico y cardiorrespiratorio.
Ciruga Reduccin contenido,
extirpacin saco (membrana pleuroperitoneal), cierre del defecto
Cierre con malla: Colocacin de una malla en el defecto, permite el cierre sin tensin
HERNIAS NO TRAUMATICASHernia de Morgagni
HERNIAS NO TRAUMATICAS Hernia
de Morgagni
Es de localizacin paraesternal (anterior) entre las inserciones del diafragma con el apndice xifoides y el 7 cartlago costal Tiende a suceder en el lado derecho en adultos obesos, como resultado del aumento de la presin intraabdominal.
El saco herniario se presenta como una masa densa, redondeada, que se ve anteriormente en la regin del ngulo costofrnico derecho. Generalmente son asintomticas Pero puede presentarse:
Molestia torcica Tos Disnea
Muy excepcionalmente se estrangula la vscera. La auscultacin de borborigmos sobre la zona hace sospechar la hernia y efectuar estudios con bario para confirmar el diagnstico.
Este tipo de hernias deben ser tratadas quirrgicamente.
Imagen convexa por arriba del borde del hemidiafragma derecho (la localizacin ms frecuente de este tipo de hernias), que delimita la pared de una estructura slida con fondo radiolcido. Interposicin de asas en intestino grueso.
Estructura de borde radiopaco que corresponde a eventracin del hgado. Se observa en la pared anterior torcica la interposicin de asas intestinales. Hernia diafragmtica anterior
EVENTRACION DIAFRAGMATICA
EVENTRACION DIAFRAGMATICA
Tambin llamada diafragma flcidoCARACTERISTICAS
1) Las vsceras abdominales se encuentran dislocadas hacia el trax, debido a un ascenso total o parcial de un hemidiafragma, pero sin pasar por un orificio del diafragma. 2) Las vsceras dislocadas estn cubiertas por el peritoneo y el diafragma; no existe saco herniario. 3) Tampoco existe cuello herniario.
ETIOLOGIA
Mas frecuente del lado izquierdo. 1) Se piensa que la presin abdominal fuerte y prolongada puede provocar la eventracin 2) Es una anomala congnita, con diafragma hipotnico, flcido, dbil, fcilmente desplazado hacia arriba por la aspiracin endotoracica y la presin abdominal.
Consiste en un defecto congnito del desarrollo muscular, parcial o total, de uno o ambos hemidiafragmas. Patolgicamente est representado por una capa membranosa unida perifricamente a la musculatura normal.
EtiologaUnilateralTorcicas Atelectasia Fibrosis pulmonar Adherencias pleurales Escoliosis
Bilateral
Torcicas
Fibrosis pulmonar Atelectasia basal bilateral
Disminucin del tono muscular
Parlisis diafragmtica (lesin de n.frnico) Eventracin diafragmtica
Abdominales
Obesidad Embarazo Ascitis Neumoperitoneo masivo leo paraltico o mecnico Meteorismo crnico Masa abdominal grande Hepatoesplenomegalia gigante
Aumento de la presin abdominal positiva
Derecha: Absceso subfrenico derecho, Absceso heptico, Izquierda: Dilatacion gstrica, Esplenomegalia, Dilatacin ngulo esplnico del colon
Sntomas
Es asintomtica Se descubre casualmente a los rayos X
SIGNOS FISICOS: Lado derecho puede dar falsos cuadros de condensacin basal
Radiologa
Es muy evidente Ascenso anormal del diafragma
Trastornos de movilidadDislocacin de las vsceras
Eventracin diafragmtica derecha
Eventracin diafragmtica izquierda que llega al quinto espacio intercostal
Tratamiento
No tiene ninguno No presenta sntomas ni encierra gravedad alguna.
PARALISIS DIAFRAGMATICA
PARALISIS DIAFRAGMATICA Implica perdida del movimiento del diafragma. Puede ser unilateral o bilateral Debida a la interrupcin de la transmisin de losimpulsos nerviosos por el nervio frnico.
Fisiopatologa: Durante la respiracin normal el tallo cerebral enva unimpulso nervioso del tercer al quinto nivel espinal dorsal que entonces emiten races dorsales que posteriormente van a formar el nervio frnico bilateral.
La lesin traumtica a la cabeza y/o el tallo cerebralimpide al nervio frnico transmitir su seal.
Varias entidades distintas: Desrdenes del cordn espinal Siringomelia Poliomielitis Enfermedad de la motoneurna Trauma
Disminuyen el impulso de estmulos al cordn espinalcervical.
Las lesiones a los nervios frenicos perifricos son el
resultado del dao al nervio a lo largo de su camino en el rea cervical o el trax. frenicos perifricos directamente:
Varias entidades clnicas pueden afectar los nerviosCiruga del corazn abierta o ciruga torcica Manipulacin quiroprctica de la columna cervical Radioterapia Desmielinizacion (ej:sndrome de Guillain-Barr) Uremia Lesin de estiramiento del plexo braquial o neuritis Trauma
PARALISIS UNILATERAL ETIOLOGIA Es ms comn que la bilateral. La causa ms frecuente es la invasin del nervio frnicopor un tumor (generalmente cncer de pulmn).
Lesin del mismo por ciruga torcica o abdominal enlas cercanas del nervio.
DIAGNOSTICO Se sugiere el diagnostico cuando se encuentra unhemidiafragma elevado en la radiografa de trax.
La mejor confirmacin es una prueba de la inhalacin.
Cuando se observa a un paciente con fluoroscopiamientras inhala, el diafragma paralizado se mover paradjicamente hacia arriba debido a la presin intratoracica negativa.
Los pacientes con diafragma unilateral paralizado suelenencontrarse asintomticos.
Su capacidad vital y su capacidad pulmonar total estnreducidas un 25% cada una.
Si el paciente se encuentra asintomtico con unaradiografa normal, no se aconsejan operaciones invasivas.
PARALISIS BILATERAL ETIOLOGIA Las causas ms frecuentes son: Lesin alta de mdula espinal Traumas torcicos Esclerosis mltiple Enfermedad de la neurona motora Miastenia grave Distrofias musculares Poliomielitis Sndrome de Guillan-Barre
Casi siempre produce morbilidad grave en losadultos.
La mayora de los pacientes con debilidad
diafragmtica grave presentan insuficiencia respiratoria hipercapnica que empeora en ortopnea. Cardiopata pulmonar Insuficiencia ventricular derecha Atelectasia Neumona.
Frecuentemente complicada con:
El grado de debilidad diafragmtica se cuantifica mejormidiendo las presiones transdiafragmaticas.
El tratamiento mas adecuado es la ventilacin asistidadurante todo, o parte del da.
Si el nervio hacia el diafragma estaintacto, el marcapasos diafragmtico puede ser una alternativa viable.
BIBLIOGRAFIA
Aparato respiratorio- Ismael Cosio Villegas-MndezGastroenterologa Jos de Jess Villalobos-Mndez
Manual de Medicina Interna-Harrison-McGraw HillTratado de fisiologa mdica. Guyton-McGraw-Hill
www.Medicina y ciruga del aparato respiratorio2.htm