PATOLOGIA GENITAL MASCULINA BENIGNA
Fortunato BarrosCHLC, Hospital S. José
Jornadas do CHMT, 27 e 28 de Abril de 2012
Patologia genital masculina benigna
Introdução Próstata, vesículas seminais, canais
ejaculadores, glândulas bulbouretrais, pénis com uretra, testículos, epididimo e canal deferente.
Traumáticas, inflamatórias, infecciosas, congénitas ou outras
Agudas ou crónicas
Patologia genital masculina benigna
Fimose e parafimose
Doença de Peyronie
Priapismo Escroto Agudo
Traumatismos Hidrocele Espermatocele/
Quisto do epididimo
Varicocele
Fimose
Contactura fibrótica do prepúcio que impede a sua retracção sobre a glande
Aos 6 meses somente 20% dos meninos conseguem retrair totalmente o prepúcio. 90% conseguem aos 3 anos.
50-60% têm algum grau de fimose aos 10 anos. Após a puberdade é rara.
Fisiológica e patológica
Fimose
Fimose
Etiologia: Prepúcio redundante, higiene deficitária, microtraumatismos, dermatites e balanopostites
Complicações: RUA, infecção e parafimose e cancro do pénis ?
Tratamento: corticóides tópicos e circuncisão (7 a 10nos); risco cirúrgico mínimo- 1/5000 anestesias, 1 óbito/200.000 anestesias)
FimoseCirurgia
Parafimose
Dor, edema e congestão vascular da glande, resultante da retracção do prepúcio com anel estenótico para trás da glande
Infecção, ulceração e necrose do prepucio distal Tratamento: analgesia, gelo local, redução
manual e dorsal slip-circuncisão.
Doença de Peyronie
Lesão fibrosa que acomete a túnica albugínea do corpo cavernoso, restringindo a sua elasticidade e causando sua curvatura em erecção.
Placa (fibrosa, cartilagínea e óssea). Localização dorsal mais frequente.
Doença de Peyronie
Etiologia desconhecida Factores associados: genéticos,
microtraumatismos, histocompatibilidade HLA-B27, D. Dupuytren, fibromatose plantar ou palmar, timpanosclerose, D. Osmond, D.Ledderhose e défice de Alfa 1- antitripsina.
Incidência de 0.3-2%; 45 a 65 anos
Doença de Peyronie
10-15% de resolução espontânea; insidioso; abrupto em 20%; associado a trauma directa em 40 % Clínica: dor, presença de placa, encurvamento
e encurtamento peniano, dificuldade na penetração e disfunção eréctil
Doença de Peyronie
Diagnóstico: clínico, fotodocumentação, ecografia peniana e doppler com PGE.
DD: curvatura congénita, trombose da artéria dorsal do pénis, trombose dos corpos cavernosos, curvatura pós estenose uretral, infiltração peniana sifilítica, pós linfogranuloma venéreo e pós infiltração neoplásica
Doença de Peyronie Tratamento
Médico Cirúrgico
Vitamina E Paraminobenzoato de sódio
(Potaba) Colchicina, tamoxifeno,
pentoxifilina Corticóides intralesional Verapamil intralesional Colagenase intralesional RT, ultrasom,
LEOC,despositivos mecânicos Indicação: fase inicial < 12
meses, dor, fase de regressão ou progressão, recusa de cirurgia.
Indicação: fase estável, sem dor, sem DE e com encurvamento acentuado
Técnicas: plicatura da túnica albugínea, incisão/excisão da placa e prótese peniana
Doença de PeyronieTratamento cirúrgico
Plicatura da albugínea/Op Nesbit e afins
Incisão/excisão da placa
Prótese peniana
- Função eréctil mantida- Comprimento peniano adequado- Curvatura peniana < 60 graus
- Função eréctil preservada- Pénis curto- Deformidade em ampulheta ou complexa- Placas extensas- Curvatura > 60 graus- Dor persistente
- DE que não reponde ao tratamento médico
Priapismo
Erecção persistente, dolorosa e não acompanhada de desejo sexual. Caracteristicamente há erecção dos corpos cavernosos com poupança do corpo esponjoso e glande.
Priapismo idiopático e secundário Priapismo de baixo débito, isquémico ou
venoclusivo e de alto débito, não-isquémico ou arterial
PriapismoEtiologia
Idiopática (35%) Drogas e álcool (PGE, papaverina, cocaína,
antidepressivos, antipsicóticos, anti-hipertensores, anticoagulantes e análogos LH-RH (21%)
Trauma perineal (12%) Anemia falciforme (11%) Doença inflamatória genital Doenças neurogénicas (lesões medulares e do
SNC, neuropatia autónoma e anestesia) Infiltração neoplásica
PriapismoDiagnóstico
Clínico Gasimetria dos corpos cavernosos Ecoddopler peniano Angiografia
PriapismoTratamento
Emergência urológica Risco de disfunção eréctil se > 12-24 horas de
evolução Medidas gerais: hidratação, analgesia, oxigenio,
alcalinização, transfusão sanguínea. Aspiração e lavagem dos corpos cavernosos com
soro fisiológico (30% responde) Injecção intracavernosa de drogas
simpaticomiméticas (epinefrina, fenilefrina e efedrina) (90% responde).
PriapismoTratamento
Embolização (risco alto) Cirurgia: Shunts cavernoso-esponjosos distais
(Winter e Al- Ghorab) e proximais Quackels e Grayhack) e cavernoso-safena
Prótese peniana (> 72 h) Prognóstico: a preservação da erecção- 20-
55% Priapismo recorrente: agonistas LH-RH,
pentoxifilina, e auto-injecção de drogas vasoactivas
Escroto Agudo
Anamnese
-idade
- caracteristicas da dor
- episódios anteriores
- trauma, queixas
urinárias
- febre
Ex. Objectivo
-testículo
subido/horizontalizado
- epidídimo espessado
- “blue dot”
- reflexo cremasteriano
- sinal de Prehn
Diagnóstico Diferencial
- Torção do testículo- Orquite, Epididimite- Torção de hidátide de Morgagni- Hematoma pós-traumático- Hérnia inguino-escrotal
Torção Testicular
Emergência Dano irreversível Implicações legais
Pico de incidência – 12 aos 18 anos
intravaginalextravaginal
Torção Testicular
Contracção do cremaster
+ freq inicio súbito e dor intensa
Episódios de sub-torção anterior são comuns
Sonda e Lapides 1961 – gravidade grau de rotação
3-4 voltas : necrose após 2 horas
1 volta (360º): necrose após 24 horas
90º: tolerado durante 7 dias
Torção Testicular Diagnóstico
Se suspeita forte de torçãoExploração cirúrgica
MCDT não devem atrasar entrada no BO
Ecodoppler colorido :Sensib – 89%Especif – 99%
① Calibrar no test saudável② Se fluxo N ou - exclui torção
Torção TesticularTratamento
É aceitável tentar distorção manual durante observação
rotação externa, em direcção à coxa
Não deve atrasar exploração cirúrgica
Casos de sub-torção, autolimitados, são frequentes
Orquidopexia bilateral diferida
Correcção Cirúrgica① Se testículo não-viável Orquidectomia e orquidopexia
contralateral
② Se viável Orquidopexia bilateral
Epididimite / orquiteEtiologia
Causa mais comum de escroto agudo; 5º diagnóstico urológico
+ freq no adulto, rara na criança Etiologia:
Refluxo retrógrado de urina infectada; instrumentação; hematogénea Doenças sexualmente transmissíveis
<35 anos DST ; Viral Neisseria gonorrhoeae Chamydia trachomatis
>35 anos + freq forma não sexualmente transmitida Refluxo de urina infectada Enterobacteriaceae; Pseudomonas
Imunossuprimidos Tuberculose, cryptococcus, brucella
Epididimite/orquiteClínica
Febre, nauseas, vómitos Dor escrotal intensa, com irradiação ao cordão
espermático e abdomen/flancoInicio-1-2 dias
Aumento do volume epidídimo/testículoHidrocele reaccionalEritema do escroto
Uretrite, cistite, prostatite
Epididimite / OrquiteDiagnóstico
Ecografia
Epididimo / testículoaumentado s de volume, heterogénios, hipoecóicos, hidrocele reactivo, espessamento do escroto, Aumento do fluxo no dopplerAbcesso
Epididimite crónicaEpididimo hiperecóico Calcificações
Urina II Exsudado UretralSangue
Epididimite/OrquiteTratamento
RepousoGelo localSuspensão do escrotoAntipiretico/analgésicoAnti-inflamatórioAntibioterapia empírica – quinolonas, tetraciclinas e
ceftriaxona
Cirurgia Abcesso Orquite xantogranulomatosa
TRAUMATISMO GENITAL
1 a 2/3 casos de traumatismo genitourinário Maior incidência em homens (15-40 anos)
Traumatismo fechado – 80% Desportos de contacto Motociclos, BTT
Traumatismo penetrante – 20%
35% das feridas por arma de fogo interessam os orgãos genitais!!
TRAUMATISMO DO PÉNIS
Pénis Flacidez
Hematoma subcutâneo
Erecção 60% lesões ocorrem durante relações sexuais Fractura dos corpos cavernosos
Hematoma intra-cavernoso Cicatrização Fibrose Disfunção eréctil
Hematoma escrotal Pode mascarar lesões posteriores/crura Pesquisa de lesões posteriores!!!
TRAUMATISMO DO PÉNIS
Fractura dos corpos cavernosos
História clínica Exame objectivo – palpação do defeito da albugínea Cavernosografia RMN Laceração da túnica albugínea Encerramento cirúrgico
TRAUMATISMO DO PÉNISTRATAMENTO
Traumatismo fechado Sem rotura da túnica albugínea
Gelo + Anti-inflamatório
Rotura da túnica albugínea Reparação cirúrgica imediata 9% complicações pós-operatórias Tratamento conservador
Traumatismo penetrante Exploração cirúrgica
AbcessoLesão parcial da uretra não diagnosticadaCurvatura penianaPersistência do hematoma
TRAUMATISMO ESCROTAL
Escroto e testículos
Deslocação do testículo Rotura testicular Hematoma escrotal
Diagnóstico Clínica:
Dor escrotal Náuseas e vómitos Lipotímia
MCDTs Ecografia de alta resolução TAC ou RMN Exploração cirúrgica Doppler
Sub-cutâneaInterna (cordão espermático)
Urgências em Urologia
TRAUMATISMO ESCROTALTRATAMENTO
Hematocele Tratamento conservador se tamanho < 3x normal Infecção, dor Cirurgia
Rotura testicular Cirurgia
Deslocação do testículo Reposição manual (com fixação posterior) Orquidopexia
Traumatismo Penetrante Exploração Cirúrgica Orquidectomia
Escroto Encerramento primário
Hidrocele É colecção de líquido entre os folhetos parietal e visceral
da túnica vaginal (produção > absorção) Uni ou bilateral; congénito ou adquirido Etiologia: persistência do canal peritoneo-vaginal,
processos inflamatórios (orquiepididimites), hérnia inguino-escrotal, traumatismos e neoplásicos (5-10%)
Incidência de 1% nos adultos. Recorrência de 2% 80% dos RN têm persistência do canal peritoneo-vaginal. A
maioria encerra aos 18 meses.
HidroceleDiagnóstico
Clínico: assintomático. Escroto indolor e aumentado de volume; outros sintomas
Transluminação Ecografia escrotal
DD com escroto agudo Complicações: isquémia testicular, hemorragia,
encarcerramento ou estrangulamento de hérnia associada
HidroceleTratamento
Atitude expectante nas crianças Aspiração e escleroterapia (contraindicados nas situações
de epididimite e hérnia inguinal associada) Cirurgia
Complicações: lesão do canal deferente, infecção da ferida operatória, lesão dos vasos espermáticos.
Prognóstico variável com a etiiologia
Espermatocele/Quisto do epididimo
É uma estrutura quística preenchida com líquido contendo esperma, envolvendo principalmente o epididimo
Massa transluminada, separada do testículo e superior a ele
Diagnóstico: transluminação e ecografia escrotal Tratamento cirurgico: Excisão Morbilidade e recidiva a volta de 15-20%
Varicocele
É uma dilatação do plexo pampiniforme e da veia espermática interna acima do testículo.
Prevalência de 15% na população e de 40% nas consultas de infertilidade masculina
Lado esquerdo mais frequente. Atrofia testicular ipsilateral
Varicocele de inicio súbito, a direita e que não diminui na posição supina obriga a exclusão de tumor retroperitoneal
VaricoceleDiagnóstico
Clínico: Geralmente assintomático; dor e sensação de peso escrotal (2-10%); infertilidade masculina em 35% dos casos
Graus: Grau 0- diagnóstico ecográfico e/ou radiológico, não palpável; Grau 1- palpável somente durante Valsalva;
Grau 2- palpável em pé; Grau 3- palpável e visível em pé
VaricoceleDiagnóstico
Espermograma: oligoastenoteratozoospermia Ecodoppler peniano
- Veias com diâmetro > 3.5 mm
- Refluxo venoso durante valsalva
VaricoceleTratamento
Cirurgia
Indicações: dor crónica, atrofia testicular marcado e infertilidade
Resultados:- 95% de sucesso- Taxa de recidiva varia de 3 a 29% conforme a técnica
- 75% de melhoria do espermograma- Não há evidência de aumento da taxa de gravidez- Complicações: hidrocele, infecção, atrofia testicular, etc
Varicocele Cirurgia
Técnicas: inguinal, retroperitoneal, subinguinal, laparoscópica, microcirúrgico e embolização
Varicocele
Recomendações
O tratamento do varicocele está recomendado para adolescentes com progressiva falência do desenvolvimento testicular (nível B)
Não há evidência de beneficio de tratamento de varicocle em doentes inférteis com espermograma normal ou em doentes com varicocele subclínico (nível A)
Obrigado pela atenção
Escroto AgudoConclusão
Historia, Observação
Inicio súbito, dor intensa, pouco tempo de evolução, doente jovem
Alta probabilidade de torção
Exploração cirúrgica
Sintomas com >24h de evolução, doente adulto
Baixa probabilidade de torção
Ecodoppler colorido
Fluxo ausente ou Fluxo N ou
Trat medico / vigilância
Em caso de dúvida EXPLORAR SEMPRE
Torção de Apêndices Testiculares
Hidatide de Morgagni
Apêndice do epidídimo
Apêndice testicularRemanescência do ducto mullerianoPolo sup do testículo
Remanescência do ducto mesonefrico (Wollf)Cabeça do epidídimo
Torção de Apêndices Testiculares
+ freq na adolescência Início + insidioso
Inicialmente sinais inflamatórios mínimos
Edema e eritema reactivos Ecodoppler excluir torção Tratamento sintomático – AINE’s , elevação escrotal
Dor em crescendo, pode simular torção testicular
Testículo normal, indolor
“Blue dot” com dor localizada à palpação
Uritrite
EtiologiaPrimáriaSecundária
Algaliação Aperto da uretra
Uropatogénios, stafilococus Infecciosas
N. gonorrhoeaeC. trachomatis
Mycoplasma genitaliumTrichomonas vaginalis
Químicas Mecânicas Inflamatórias não infecciosas
Clínica
Corrimento purulento/mucopurulento
Disúria Assintomática
UritriteTratamento
Uretrite Gonocócica
Cefixime-400 mg dose única Ceftriaxone – 1g IM dose única Regimes alternativos:
Ciprofloxacina 500 mg po dose única Ofloxacina 400 mg po dose única Levofloxacina 250 mg po dose única
Uretrite Não-Gonocócica
Azitromicina – 1g po dose única Doxiciclina – 100 mg po 2x d 7 dias 2ª escolha:
Eritromicina 500 mg po 4xd 14 dias Ofloxacina 2oo mg po 2xd 7 dias Levofloxacina 500 mg/dia 7 dias
T. vaginalis / Mycoplasma Metronidazole 2 g dose única Eritromicina 500 mg po 4xd 7 d dicionar agente anti-chlamidea
Tratamento do parceiro
Abstinência sexual
Prostatite Bacteriana Aguda
Inflamação prostática associada a ITUInfecção uretral ascendente, refluxo de urina
infectada para os ductos prostáticosDiagnóstico + frequente em H >50 anosInicio súbito Sintomas constitucionais: febre, calafrio, mialgias,
dor Dor (prostata -46%; escroto/testiculos-39%; pénis-
6%; bexiga-6%; lombar-2%)LUTS: frequencia, urgência, disúria, retenção
urinária
Prostatite Bacteriana Aguda
DRE Prostata dolorosa ao toque Aumentada de volume Aumento da temperatura local
Urina II – leuc + , erit+ Leucocitose
Ecografia P TR
Agentes Etiológicos reconhecidos:
E. coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa
Agentes de significado debativel:
Staphylococci Streptococci Corinebacterium spp. Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis
Prostatite Bacteriana AgudaTratamento
- Penicilina largo espectro/cefalosporina 3ª/quinolona EV
+AminoglicosideoFluoroquinolona 2-4 sem
- Anti-inflamatório- Alfa-bloqueante- Retenção urinária
Cistostomia supra-púbica
Medicamentoso
Balanopostite
Inflamação e infecção do prepúcio e da glande 3% de incidência Infecções fúngicas (candida), bacterianas
(bacterióides e gardnerrela) e dermatites Diabetes, imunossupressão e falta de higiene Lesão macular, húmida, avermelhada, dor,
edema, prurido, bordos irregulares esbranquiçadas e secreções
Balanopostite
DD/ com lesões pré-neoplásicas do pénis (eritroplasia de Queyrat e doença de Bowen)
Biópsia em casos recorrentes e refractárias Tratamento: antibióticos, antifúngicos, corticoides
tópicos e circuncisão
Condiloma acuminado
Infecção viral- papiloma vírus humano Vírus DNA , papovavírus. 70 tipos, sendo 34
ligados a lesões anogenitais Em urologia- tipos 3, 11, 16 e 18 Risco de cancro do colo do útero em cerca de 30%. HPV actualmente é a 3ª causa mais comum de
DST e a mais comum virose de transmissão sexual Período de incubação- 2 a 3 meses. Infectividade bastante elevada com cerca de 60%
dos parceiros apresentando doença clinica simultânea
Condiloma acuminado
Lesão papilomatosa- verrucosa (única ou múltipla, húmido, macerado, rosácea, branco-acinzentada, coalescente ou não, superficial e de tamanhos variados). Tumor de Buschke-Lowenstein.
Pénis, prepúcio, ânus, perineal, oral e uretra 17% de involução Associação a HIV e outras DST’s
Condiloma acuminado
Condiloma acuminado
Transmissão: contacto directo sexual, autoinoculação e outras
Diagnóstico
- Clínico
- Técnicas de imuno-histoquímica e hibridação (células coilocitóticas). Detecção de Ag virais e DNA viral
- Peniscopia (ácido acético a 5%)
Condiloma AcuminadoTratamento
Frustrante, recidivas frequentes. Latente. Podofilina (10-15%);Ácido tricloroacético (40-
60%) Cauterização, laser de CO2 e crioterapia Imunoterapia com interferon alfa, levamisol e
BCG 5-fluorocil; Imiquinod Excisão cirúrgica