Patients sous anticoagulants oraux et situations à risques
A Steib Hôpitaux Universitaires Strasbourg
Situations à risque?
• Accidents AC – Hémorragies spontanées
• Extériorisées: ex H Digestive • Internes: ex hématome psoas, hémorragie intracrânienne
++++ – Hémorragies provoquées: polytraumatisé , TC
• Acte chirurgical ou interventionnel en urgence chez patient traité
AVK
• Surdosage asymptomatique • Urgence hémorragique • Acte interventionnel urgent
Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique
CAT si hémorragie grave
• Recommandations – Arrêter AVK – CCP et vitamine K en urgence (grade C) – Traitement usuel simultané hémorragie massive
(volémie, CG..) – Pas de PFC pour antagoniser (sauf CCP %): grade B – Pas de FVII activé pour antagoniser: grade C
Objectif: INR< 1,5 (1,2 neurochirurgie?)
CM Samama. EJA 2008;25:784‐9
X
Kanokad
X
PPSB = CCP ou Concentré de Complexe ProthrombiniqueP
Choix privilégié CCP: efficacité
• Biologique: baisse rapide INR >>>> PFC §10 min Boulis et al 1999, Lubetsky et al 2004
• Rx: croissance hématome scanner à 24h – 19% CCP + PFC + vit K – 33% PFC + vit K – 50% vit K Frederiksson et al 1992
• Clinique: détérioration neurologique 12èh PFC >>>> CCP
• Volume faible – 25 UI / kg soit 1ml /kg CCP – 15 ml / kg pour PFC
• Préparation rapide • Pas de décongélation • Absence risque TACO-TRALI-TRIM
Choix privilégié CCP:avantages
CAT si hémorragie grave
• CCP – Si INR non connu: 25UI/kg soit 1 ml /kg – Si INR connu adaptation : 10-20 UI/kg – Injection 4 ml/min ( bolus 3 min idem?) 20 UI /KG HIC OP en urgence, 100% INR< 1,5
Vigué et al 2007
• Vitamine K: 10 mg per os ou iv • Contrôle INR après 30 min • Adjonction supplémentaire CCP si INR > 1,5
FACTEUR VII ACTIVE
• Sources de 1980 à 2005 • Gradation niveau de recommandations de A à E • Graduation des niveaux de preuve de I à V
Recommandations Européennes FVII a
• Hémorragie massive = 50% masse sanguine en moins de 3 h
• Administration produits sanguins doit précéder rFVIIa • Moyens conventionnels de tarissement d ’hémorragie à
prioriser ( chirurgie ou autre) • Correction des facteurs associés ( hypothermie, acidose,
anémie..) • Information patient, proches, personne confiance
administration hors AMM
1,2 mg 695 € 2,4 mg 1391 € 4,8 mg 2784 €
AVK acte interventionnel chirurgie en URGENCE
CORRECTION INR selon mêmes modalités pour CCP et vitamine K 5 mg (sauf si risque hémorragique
postop < 4h)
INR < 1,5 INR < 1,2
AVK - URGENCE
• Délai opératoire > 12 h Vitamine K
Posologie: 5mg à 10 mg Voie orale > voie sc
Crowther et al. Ann Int Med 2002
Mesure INR toutes 6-8h jusqu’à OP Voie IV (risque anaphylactique)
Registre AVK Les écarts aux recommandations
A Steib, E Marret, M Mertes, P Albaladejo, V Piriou, J Fusciardi
HAS GEHT
ACTES URGENTS: 95
• INR connu lors acte : moy 2, 14 [0,94 – 7,17] • Délai INR – OP
– Orthopédie(47) moy 13 h [1 – 96 h] – digestif (14) moy 5 h [1 – 16 h] – Neurologique (16) moy 3,6 h [0 – 20 h]
• 32 PPSB [20 → 120 mL] • Résultante: INR moy 1,39; 3 compléments doses • 61 Vitamine K: 5-10 mg, IV > Po (35 vs 25)
Seuls 21 patients : vit K + PPSB
HNF AT
ORAL DIRECT
PARENTERAL INDIRECT
Xa
IIa
FT / VIIa
X IX
IXa VIIIa
Va
II
Fibrine Fibrinogène
1) Rivaroxaban 2) Apixaban HBPM AT
Fondaparinux AT
AT, antithrombin; adapted from Weitz et al., J Thromb Haemost 2005
Cibles Nouveaux ACO
Anti facteur Xa indirect via antithrombine (AT) :
Anti facteur Xa direct :
1) Ximelagatran 2) Dabigatran
Anti facteur IIa direct :
Xarelto®
Eliquis®
Pradaxa®
AVK
Nouveaux ACO Indications actuelles
Prophylaxie MVTE: prescription et suivi Ne concerne que PTH et PTG Pour l’heure: dabigatran et rivaroxaban, Pathologies CV: FA, SCA, ETE Pour l’heure FA et dabigatran
Tmax (h)
Voie d’élimination T1/2 (h) élimination
Dialysable
rivaroxaban 2-4 fécal 65%, rénal 33% 7-13 non
dabigatran 2 rénal 80%, fécal 20% 14-17 Oui
apixaban 3-4 fécal 75%, rénal 25% 8-15 non
Paramètres pharmacocinétiques
Nouveaux ACO
Les tests de laboratoires usuels sont affectés par les nouveaux ACO, mais impropres à leur surveillance
TCA PT/INR TT Anti-Xa dabigatran non linéaire,
peu sensible aux (c) élevées réactif dépendant
linéaire peu sensible (~1,5 à Cmax)
linéaire sensible au-delà du domaine de mesure
/
rivaroxaban linéaire, très peu sensible réactif dépendant
linéaire peu sensible (<1,5 à Cmax)
/ linéaire sensible réactif dépendant
apixaban non linéaire très peu sensible réactif dépendant
linéaire peu sensible (~1,5 à Cmax)
/ linéaire sensible réactif dépendant
Quelle conduite à tenir chez un sujet traité au long cours par un nouvel ACO?
Antivitamines K Recommandations publiées
Large expérience clinique
Surveillance biologique simple (INR)
Antidotes disponibles
(CCP, vit K)
Importante variabilité phamacocinétique
Nouveaux ACO
Pas de recommandations publiées
Pas d’expérience clinique
Pas de surveillance biologique simple
Pas d’antidotes validés
Variabilité pharmacocinétique significative
Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa
direct.
Propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) et du Groupe d’Etudes sur l’Hémostase et la
Thrombose (GEHT).
Pierre Sié, Charles Marc Samama, Anne Godier, Nadia Rosencher, Annick Steib, Juan V Llau, Philippe van der Linden, Gilles Pernod, Thomas Lecompte,
Isabelle Gouin-Thibault et Pierre Albaladejo.
Ann Fr Anesth Réanim sept 2011
Chirurgie non programmée (urgence/semi-urgence)
• Connaître le type de médicament et l’heure de la dernière prise. • Si la chirurgie est hémorragique, elle doit être retardée au
maximum, pour autant que le délai d’intervention n’induise pas une perte de chance pour le patient.
• Ne pas administrer un agent de réversion non spécifique (CPP, Novoseven®, FEIBA®) à titre prophylactique, mais disposer du médicament en salle dans l’éventualité d’un saignement non contrôlé par les moyens usuels
• Le dabigatran est dialysable, contrairement au rivaroxaban et à l’apixaban.
• Dans un futur proche, des tests de laboratoire adaptés à la mesure de la concentration (µg/ml) des médicaments anti-Xa ou anti-IIa seront disponibles. Mais le seuil hémostatique de concentration n’est pas connu.
SFAR 21/09/2011 GIHP
dabigatran µg/l
Cmin 12h Cmax
TT ra
tio
dabigatran 150 mg bid
Le Temps de Thrombine (TT) est extrêmement sensible au dabigatran
Les tests anti-Xa calibrés pour la mesure des héparines sont très sensibles aux anti-
Xa oraux
5 mg 10 mg 20 mg Cmax /dose:
Un temps de thrombine proche du témoin ou une activité anti-Xa < 0,1 U/ml, indiquent l’absence de dabigatran ou de rivaroxaban plasmatique
Effet d’un concentré de complexe prothrombinique (PPSB), Cofact® 50 U/kg, sur la réversion in vitro de rivaroxaban et dabigatran étude croisée chez 12 volontaires sains.
Dabigatran (150 mg bid) Rivaroxaban (20 mg bid)
Eerenberg et al. Circulation 2011;
Conclusion
• Situations à risque nombreuses contexte urgence
• Gestion AVK encadrée par recommandations mais évaluation suivi???
• Gestion NACO problématique – Suivi biologique? – Réversion?
Quel que soit le risque thrombotique
QUELLES SITUATIONS?
( Chirurgie programmée le matin )
Prévention saignement
Pour la chirurgie réglée, l’état actuel de la science suggère que l’administration prophylactique de rFVIIa n’est pas recommandée (grade A)