Sebbag-Sfez D, Boulay-Coletta I,
Coffin A, Jullès MC, Marteau V, Pellot A, Dugas A, Zins M
Pathologies digestives
à expression rétropéritonéale:
Comment éviter les pièges
• Rappels anatomiques
– Le rétropéritoine et les 3 compartiments rétro péritonéaux
– Concept des plans de décompression interfascias
– Voies de communication anatomiques entre ces compartiments et l’espace
intra péritonéal
• Pathologies intra Péritonéale à expression Rétropéritonéale:
– Illustration par différentes situations cliniques des pièges et des difficultés
diagnostiques
• Conclusion. Messages clés
Plan
Aizenstein et al. Interfascial and perinephric pathways in the spread of retroperitoneal diseases. AJR 168, Mars 1997
Fascias:
PP: péritoine pariétal postérieur
ARF: Fascia Rénal Antérieur
PRF: Fascia Rénal Postérieur
LCF: Fascia Latéro Conal
TF: Fascia Transversalis
: Trifurcation des fascias
Espaces et Plans:
APS: Espace Pararénal Antérieur
RMP: Espace interfascial rétromésentérique
antérieur
PRS: Espace Péri Rénal
RRS: Espace interfacsacial rétromésentérique
postérieur
PPS: Espace pararénal Postérieur
(DPS: cul de sac pleural)
: récessus péritonéal postérieur
Le tissu cellulo graisseux
présent au sein des différents
compartiments constitue un
support privilégié de:
- dissémination des liquides ou
des gaz
- propagation des processus
inflammatoires ou néoplasiques
Cavité péritonéale en avant du
péritoine pariétal posterieur (PPP) Rappels anatomiques
Colon
Ascendant
Colon
Descendant
Fascia transversalis
Fascia latéro conal
Fascias rénaux
antérieur et postérieur
Péritoine pariétal
postérieur
Vci Ao
Les Fascias:
Ils délimitent les différents compartiments sous-diaphragmatiques
Rein
CA CD
• D’avant en arrière:
– Le péritoine pariétal postérieur
– Le fascia rénal antérieur
– Le fascia rénal postérieur
• De dedans en dehors, en périphérie:
– Le fascia latéro conal
– Le fascia transversalis
Espace péritonéal
Espace sous péritonéal
Espace Péri Rénal
Fascia latéro conal
Fascia transversalis
PRA
Espace Para Rénal Antérieur
Espace vasculaire
V
PRA
PRP
• Le rétropéritoine est lui même divisé
en 3 compartiments:
• Espace Para Rénal Antérieur (PRA)
contenant le pancréas et le
côlon ascendant et descendant
• Espace Para Rénal Postérieur (PRP)
• Espace Péri Rénal (PR)
• 3 espaces clairement définis:
• Espace INTRA péritonéal
• Espace RETRO péritonéal
• Espace SOUS péritonéal
Espaces sous diaphragmatiques
Fascias:
PP: péritoine pariétal postérieur
ARF: Fascia Rénal Antérieur
PRF: Fascia Rénal Postérieur
LCF: Fascia Latéro Conal
TF: Fascia Transversalis
: Trifurcation des fascias
Espaces et Plans:
APS: Espace Pararénal Antérieur
RMP: Plan Rétro Mésentérique
PRS: Espace Péri Rénal
RRS: Espace Pararénal Postérieur
PPS: Espace Sous péritonéal Postérieur
: récessus péritonéal postérieur
Concept des plans
de décompression
• Plan interfascia Antérieur Rétromésentérique (entre espaces para rénal antérieure et péri rénal, continu à travers la ligne médiane) – en haut en contact avec le diaphragme, à proximité du hiatus oesophagien
– en dessous en contact avec le pelvis et avec la surface antéro latéral du muscle psoas
– latéralement et en arrière où il est en relation avec le colon et son méso
– communique à la trifurcation des fascias avec les plans interfascia postérieur et latéroconal
• Plan interfascia combiné, multi lamellaire, terminaisons inférieures des fascias rénaux et latéro conal – se prolonge dans le pelvis le long des parois antéro latérales du muscle psoas
– en contiguïté avec l’espace rétropéritonéal pelvien péri vésical et avec l’espace pré sacré
• Plan latéro conal: espace virtuel entre les feuillets du fascia, constituant une communication entre les plans inter fascias
rétro mésentérique et rétro rénal au niveau de la trifurcation des fascias
• Trifurcation des fascias (flèche bleue): dans la région infra conale, permettant la communication des plans rétro
mésentérique, rétro rénal et latéro conal
Colon
Ascendant
Colon
Descendant
Représentation schématique de la REGION INFRA CONALE gauche en coupe sagittale
D’après Mindell et al.
Vers les espaces extra rénaux du pelvis
Espace PERI RENAL
Espace PARA RENAL ANTERIEUR
Espace PARA RENAL POSTERIEUR
Péritoine Pariétal
postérieur
Fascia Latéro Conal et
Fascia Transversalis
Région INFRA CONALE
Mindell et al. Anatomic communications between the three retroperitoneal spaces: AJR 1995; 164: 1173-1178
CD: Colon Descendant
S: Surrénale gauche
R: Rein gauche
Région INFRA CONALE
Vers les espaces extra rénaux du pelvis
La région infra conale où siège la trifurcation des fascias et où
communiquent le plan rétromésentérique, l’espace para rénal
postérieur et le plan interfascia lateroconal.
Dans la fosse iliaque, la fusion inférieure des fascias para rénaux et
du fascia latero conal forme un fascia multi lamellaire appelé le plan
interfascia combiné. Ce fascia multi lamellaire contient la partie
basse de l’uretère et agit comme un filtre à l’extension des fluides ou
des processus pathologiques. Toutefois, cette région n’est pas close
au sens propre et permet dans certains cas la diffusion de ces
processus pathologiques.
Aizenstein et al. Interfascial and perinephric pathways in the spread of retroperitoneal diseases. AJR 168, March 1997
3 voies de dissémination entre les fascias du rétropéritoine
• 1. A travers les plans inter fascias. Les fascias para rénaux circonscrivent des espaces clos.
Mais les fluides (liquides, gaz) peuvent s’écouler entre les feuillets des fascias et s’étendre au sein des plans interfascias.
De là, toute accumulation de liquide peut traverser la ligne médiane à travers le plan antérieur rétromésentérique ou
descendre dans le pelvis, à travers le plan interfascia combiné.
• 2. Le long des septas péri rénaux où de nombreuses bandes fibreuses traversent l’espace péri rénal, connectant la capsule
rénale au fascia de Gerota (fascias para rénaux) ou interconnectant le fascia de Gerota
• 3. Par dissémination lymphatique à partir ou vers le hile rénal en direction des différents relais du rétropéritoine médian
Colon
Ascendant
Colon
Descendant Espaces et Plans:
APS: Espace Pararénal Antérieur
RMP: Plan Rétro Mésentérique
PRS: Espace Péri Rénal
RRS: Espace Pararénal Postérieur
PPS: Espace Sous péritonéal Postérieur
: récessus péritonéal postérieur
Fascias:
PP: péritoine pariétal postérieur
ARF: Fascia Rénal Antérieur
PRF: Fascia Rénal Postérieur
LCF: Fascia Latéro Conal
TF: Fascia Transversalis
: Trifurcation des fascias
Gore et al. Interfascial decompression planes of the retroperitoneum. AJR 175, August 2000
E R
V
F
CA CD
GE
Ligament coronaire du foie
Ligament gastro-phrénique
Ligament phrénico-colique
Ligament gastro-splénique
Ligament
hépato-gastrique
E
R
Ligament
hépato-duodénal
contenant -Artère hépatique
-Cholédoque
-Veine porte
Ligament gastro-splénique
Ligament
hépato-duodénal
• Seules certaines sont représentées sur ce schéma, d’autres seront détaillées à la suite:
• MEDIAN: – Mésocôlon transverse (union des différents
espaces sous péritonéaux)
– Racine du mésentère
– Ligament coronaire et area nuda du foie
• A DROITE: – Ligament hépato duodénal (bord libre du
ligament gastro hépatique, reliant la cavité péritonéale à l’espace para rénal antérieur)
• A GAUCHE: – Ligament gastro splénique
– Ligament phrénico colique : Extension latérale gauche du méso transverse, il forme le ligament suspenseur de la rate, directement en continuité avec le méso transverse
• INFERIEUR (pelvis)
– Mésocôlon sigmoïde
– Ligaments larges
• A part: Envahissement extrinsèque
Principales voies anatomiques de
communication entre le rétropéritoine
et le reste de la cavité abdominale
Gore et al. Pathways of abdominal tumour spread. Cancer Imaging 2009 Dec ; 9: 112-20
Anatomie Médicale KL Moore, AF Dalley, ed De Boeck
E: Estomac
F: Foie
R: Rate
CA,CD:Colons
GE: Grand
Epiploon
V: Vésicule
Potentiel majeur de dissémination
Occupe une partie importante de la cavité péritonéale
Les feuillets de la RM se prolongent vers le péritoine
postérieur, recouvrant la paroi abdominale postérieure
Soutient le grêle
Rapports:
Limites antérieure et latérales: mésocolon transverse avec ses angles
hépatique à droite et angle splénique à gauche
Face inférieure du pancréas constitue un lieu de continuité entre le
mésentère et le mésocolon transverse
A droite, RM en continuité avec le ligament hépato duodénal et le tronc
gastro colique
Espace sous péritonéal de la RM est en continuité avec l’area nuda des colons
ascendant et transverse
Tissus sous péritonéaux de la RM se poursuivent sans limite au niveau du
pelvis
Extension des pathologies le long des plexus nerveux ou par le réseau
lymphatique riche de la racine
Racine du mésentère (RM)
Voie de communication médiane bi directionnelle entre l’abdomen et le pelvis
Lim et al. Anatomical communications of the perirenal space. The British Journal of Radiology. 1998; 71: 450-456
Area nuda hépatique, ancienne théorie
A droite, l’espace para rénal antérieur communique avec la face postérieur du foie, non péritonéalisée, appelée area nuda Les fascias para rénaux antérieur et postérieur sont attachés au diaphragme
Area nuda
Fascias rénaux
antérieur et postérieur
Espace para rénal
antérieur
Péritoine pariétal
Ligament Coronaire du foie, nouvelle théorie
A droite, le fascia para rénal antérieur fusionne avec le repli péritonéal sous hépatique pour constituer le ligament coronaire du foie Les ligaments coronaires droit et gauche suspendent le foie vers l’arrière et délimitent l’area nuda
Area nuda Péritoine pariétal
Ligament
coronaire
Voies de communication Droites
Lim et al. Anatomical communications of the perirenal space. The British Journal of Radiology. 1998; 71: 450-456
Espace et fascia
para rénal antérieur
Le fascia rénal antérieur fusionne avec
le péritoine pariétal dans lequel est inclus
le ligament spléno rénal.
Ligament Spléno Rénal
Ligament
Spléno rénal
Péritoine pariétal
Le ligament spléno rénal longe la queue du pancréas
et permet de faire communiquer l’espace para rénal
antérieur (contenant le pancréas) et l’espace péri rénal
Ligament Gastro Splénique
Le ligament gastro splénique est l’extension latérale
gauche des couches péritonéales du grand omentum et
relie la grande courbure gastrique avec le hile splénique.
Voie de communication entre
la queue du pancréas, la rate et l’estomac
Voie de communication Gauche
Schéma parasagittal gauche
• D’après Meyers et al, la cavité abdominale doit être considérée comme un espace continu ponctué du mésentère, des ligaments, des fascias qui peuvent soit contenir les pathologies soit constituer un passage de dissémination. Les vaisseaux sanguins, lymphatiques et le système biliaire peuvent aussi contribuer à la dissémination. Les ligaments et les mésos sont générés par les réflexions péritonéales.
• L’espace sous péritonéal est large et unique, anatomiquement continu entre le péritoine et le rétropéritoine.
Voies de communication Inférieures
vers le pelvis
• Dissémination potentielle des pathologies infectieuses ou néoplasiques entre les annexes du pelvis féminin et le caecum ou le sigmoïde
– Méso sigmoïde directement en continuité avec la face postérieure du colon, du rectum et avec les ligaments ronds (pelvis féminin)
– Ligaments larges (pelvis féminin) : des bords de l’utérus vers les parois latérales du pelvis • A droite: communication entre la base du caecum et la partie inférieure et latérale de la RM,
• A gauche: communication entre les ligaments larges et le méso sigmoïde
• Méso transverse (à l’union des différents espaces sous péritonéaux) en continuité
– Médialement avec la racine du mésentère (communiquant avec la fosse iliaque droite et le pelvis)
– A droite: Ligaments duodéno colique, hépato duodénal
– A gauche: Ligaments spléno rénal et phrénico colique
Gore et al. Pathways of abdominal tumour spread. Cancer Imaging 2009 Dec ; 9: 112-20
• Deuxième Partie: Illustration iconographique
• Les organes abdominaux et pelviens ainsi que leurs ligaments, les replis du péritoine et les mésos forment un réseau d’interconnexion complexe. Ce concept permet d’expliquer la présence de pathologies digestives s’exprimant à distance de leur origine.
• Ces pathologies peuvent être d’origine :
– Infectieuses ou Inflammatoires
• diverticulites duodénales ou coliques
• pancréatites aigües
• abcès du psoas d’origine digestive
• maladies de Crohn
– Néoplasies colique, pancréatique, duodénale
• La connaissance des différentes voies de communication fournit une meilleure compréhension de plusieurs pathologies et de leur présentation en imagerie.
• Objectif de cette revue iconographique:
établir un parallélisme entre ces voies de communication, de dissémination de différents processus infectieux, inflammatoires ou néoplasiques et la pratique clinique courante
Cas 1: F, 54 ans BU+
douleurs en fosse lombaire droite
et brûlures mictionnelles
Infiltration et présence d’air dans l’espace para rénal
antérieur, contenue par le péritoine pariétal postérieur,
par les fascias latéro conal et para rénal antérieur
Inflammation du bassinet et hypotonie pyélo calicielle
avec infiltration péri rénale
Perforation d’une diverticulite duodénale (2e duodénum)
Cas 2: F, 41 ans,
insuffisance rénale modérée
Epaississement et infiltration urétérale gauche avec épaississement du
fascia rénal antérieur gauche
Découverte d’adénopathies gastrique gauche avec infiltration
majeure de la racine du mésentère
Adénocarcinome du cardia révélé par une insuffisance rénale modérée
secondaire à une sténose urétérale par infiltration du fascia rénal antérieur
Cas 3: F, 65 ans,
Clairance créatininémie=45 ml/min VS=80
Infiltration du fascia latéro conal et
des fascia rénaux antérieur et
postérieur
Uretère gauche engainé et sténosé
au sein du plan interfascia combiné
avec dilatation urétéro-pyélo-calicielle
et hypoperfusion rénale gauche
Kyste pancréatique rétentionnel
Cas 3: F, 65 ans,
Clairance créatininémie=45 ml/min VS=80
Nodule de carcinose du fascia rénal
antérieur à proximité de la trifurcation des
fascias
Nodule de carcinose du colon gauche
Kyste pancréatique rétentionnel
Adénocarcinome de la queue du pancréas
révélé par son extension (nodule de
carcinose dans le plan interfascia combiné
(région latéro conale)
Infiltration fascia rénal antérieur
Hypoperfusion rein gauche
Infiltration de proche en proche par un
Processus tissulaire en forme de
Sablier vers le hile rénal à partir de la
queue du pancréas
Adénocarcinome de la queue du pancréas révélée par son extension postérieure et
inféreure (infiltration directe à travers le fascia para rénal antérieur et envahissement
pyélique gauche, extension latéro aortique par le hile rénal) Courtoisy Dr Mugel
Cas 4: H, 77 ans,
Pyélonéphrite G sur obstacle TT par JJ mais
persistance du syndrome inflammatoire
Cas 5: F, 73 ans, Antécédent de cancer colique droit
Pesanteur en fosse lombaire droite
Epaississement des fascias latéroconal et rénal anterieur
Masse tissulaire de la trifurcation des fascias envahissant de façon
extrinsèque la pointe hépatique (segment VI) et la lèvre antérieure du
rein
Diagnostic de récidive évolutive d’un cancer colique droit opéré
Révélé par une Carcinose péritonéale envahissant le rein
Cas 6: F, 45 ans, psoïtis
Collection de la région infra conale avec
Infiltration majeure du fascia latéroconal
Présence de bulles d’air dans la collection
Abcès du muscle psoas droit
Caecum opacifié refoulé vers l’avant
avec épaississement de la
base de l’appendice
Appendicite rétro caecale
Abcédée et perforée dans la
région infra conale droite et
Abcédation secondaire du
muscle psoas droit
Cas 7: H de 37 ans, fièvre et troubles mictionnels
Infiltration péri urétérale avec
rehaussement
de la paroi de l’uretère droit
Epaississement de la région infra conale et
des fascias latéro conal et rénal postérieur
Appendicite rétrocaecale révélée par une
urétérite avec infection urinaire
20 % des appendicites rétrocaecales sont
révélées par des symptômes urinaires
Cas 8: H, 63 ans, psoïtis et douleur du flanc droit
Abcès du psoas droit avec
Epaississement des fascias
latéroconal et transversalis
en avant du psoas
Présence de bulles d’air sous
le fascia transversalis et mésosigmoide
Diverticulite sigmoidienne
perforée dans le psoas droit avec abcès intra musculaire
Cas 8:H, 63 ans, psoïtis et douleur du flanc droit
Abcès du psoas révélant et compliquant
une diverticulite sigmoidienne
Communication par un accolement inflammatoire du mésosigmoide
et du fascia transversalis
Après 48h d’antibiothérapie efficace:
Drainage sous contrôle scannographique de la
Collection intra musculaire rétropéritonéale
Rein gauche hypovascularisé et
dilatation pyélo calicielle
Rehaussement des parois urétérales
Obstacle à la trifurcation des fascias
Cas 9: F, 76 ans, pollakiurie
et insuffisance rénale modérée
Urétérite gauche et insuffisance rénale
révélant un engainement tissulaire de
l’uretère dans le plan interfascia combiné
Adénocarcinome gastrique avec
Adénopathies coelio mésentériques et
carcinose envahissant l’uretère
Cas 10: H, 34 ans, fièvre et
Douleurs fosse lombaire droite
Dilatation pyélo urétérale droite
Sténose et inflammation urétérale droite
ILEITE TERMINALE compliquée d’abcès sous
péritonéal et d’abcès du psoas avec
retentissement sur le haut appareil urinaire
révélant le début d’une Maladie de Crohn.
Collections sous péritonéales postérieures et
du psoas à droite, refoulant la vessie à gauche
Epaississement du plan inter fascia combiné
Cas 11: H, 17 ans, psoïtis droit
Caecum
Collections sous péritonéales et du faisceau iliaque du muscle psoas
Infiltration des fascias latéro conal et transversalis
Trajet fistuleux entre le faisceau iliaque du muscle psoas
et une anse grêle épaissie associé à une fistule pariétale antérieure
T2 FS
T1 FS IV+
Cas 11: H, 17 ans, psoïtis droit
Iléite terminale avec fistule vers le muscle psoas iliaque droit,
contenant des collections, révélant une Maladie de Crohn
Fistule vers le muscle psoas iliaque droit,
contenant des collections
Inflammation pariétale de la dernière anse grêle
en fosse iliaque droite
Cas 12 et 13: Deux présentations différentes de la même pathologie
H, 38 ans, douleur fosse lombaire droite sous antibiothérapie
per os depuis 7 j pour angine
F, 62 ans, douleur fosse lombaire droite fébrile
Infiltration collection et air dans l’espace pararénal
postérieur et infra conal entre les fascias
transversalis, latéro conal et rénal postérieur
Infiltration péri urétérale droite responsable
des symptômes urinaires dans la région de
la trifurcation des fascias
Tableau décapité
d’appendicite perforé
dans les espaces rétropéritonéaux
Appendicite rétrocaecale nécrosée
Appendicite rétrocaecale perforée, confinée dans
l’espace infra rénal par le fascia latéro conal droit
Bulle d’air et infiltration de l’area nuda
Caecum
Appendicite rétrocaecale perforée, avec
collection abcédée dans la région
Infra conale, responsable d’un engainement
inflammatoire de l’uretère dans le pelvis
Cas 12 et 13 (suite)
• Devant toute pathologie rétropéritonéale s’assurer de l’intégrité des fascias et des
plans de décompressions pour ne pas méconnaître une pathologie intra péritonéale,
notamment pancréatique, souvent responsable de piège en imagerie.
Conclusion
Eviter l’aveuglement
Regarder devant…
C’est votre tour… Radioanatomie: qu’avez vous retenu?
QCM n°1
Quelle structure est désignée par l’étoile rose
Sur cette coupe de scanner para sagittale droite?
A. Fascia rénal postérieur
B. Fascia rénal antérieur
C. Fascia latéro conal
D. Fascia transversalis
E. Plan inter fascia combiné
QCM n°2
Quelle voie de communication est désignée par la flèche jaune
Sur cette coupe de scanner para sagittale droite?
A. Ligament hépato colique
B. Espace de Morisson
C. Ligament hépato rénal
D. Hiatus de Winslow
E. Area nuda
QCM 3: F, 35 ans, antécédent de maladie de Crohn opérée il y a 15 ans
douleur fosse lombaire gauche fébrile
QCM n°3 QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC?
Le scanner fait découvrir des collections de la région infra conale et des muscles dorsaux à gauche.
Donner leur origine
A. Sigmoïdite diverticulaire
B. Colite infectieuse chez une patiente immuno déprimée par une corticothérapie au long cours.
C. Poussée de colite dans le cadre d’une reprise évolutive de la maladie
D. Extension au fascia latéro conal
E. Pas d’extension au fascia latéro conal