PATHOLOGIE DE L’HYPOPHYSE
Dr Anne-Lise Lecoq
Service d’Endocrinologie-Diabetologie-Nutrition (Pr M. Marre)
GH Bichat-Claude Bernard
RAPPELS ANATO-PHYSIOLOGIQUES SUR LA GLANDE HYPOPHYSAIRE
• L’hypophyse et l’hypothalamus sont des petites glandes en forme de noisettes situés à la base du cerveau. L’Hy est située dans la selle turcique et L’Ho juste au dessus.
• Entre ces 2 glandes ont trouvent des filets nerveux et des vaisseaux qui constituent la tige pituitaire et permet la communication entre ces 2 organes.
L’hypophyse et l’hypothalamus
Hypothalamus
Hypophyse
Coupe sagittale
Selle turcique
Hypophyse
Hypothalamus
L’hypophyse est nichée dans un berceau osseux: la selle turcique
Hypophyse: 2 lobes
Antérieur: Adénohypophyse
Postérieur: Neurohypophyse
Qu’est-ce qu’une hormone? Du grec « Hormôn » : exciter
• Substance chimique élaborée par une cellule qui agit spécifiquement sur une autre cellule qui exprime une protéine réceptrice qui la reconnaît.
Suite à un stimulus, l’hormone est sécrétée dans le compartiment interstitiel, puis diffuse à travers les parois vasculaires pour atteindre le sang.
L’hormone va être transportée vers des « cellules-cibles » qui expriment des récepteurs spécifiques.
Certaines hormones agissent selon un mode paracrine ou autocrine.
Le système endocrinien est un système de communication public, mais spécifique
• Signal Chimique• Production et sécrétion par les cellules spécialisées• Transport public: le sang• Récepteurs spécifiques (surface ou intracellulaire)
• L’hypothalamus est un centre nerveux intégrateur très important qui présente une fonction endocrine.
• L’hypophyse est sous le contrôle de l’hypothalamus.
• L’hypophyse contrôle d’autres glandes endocrines: la thyroïde, les surrénales, les glandes mammaires et les gonades.
Épiphyse (glande pinéale)
Hypothalamus
Hypophyse7 hormonesPRL, TRH, ACTH,GH, FSH, LH, MSH
NeurohromonesADH, ocytocineMSH, Libérines,inhibines…
mélatonine
Contrôle de l'hypothalamus sur l'hypophyse
Hypothalamus contrôle toutes les sécrétions de l'hypophyse
Hypothalamus sécrète des:
Hormones de libération (stimulines)
Hormones d'inhibition (inhibines)
Stimulent la sécrétion d'hormones par l'hypophyse
Inhibent la sécrétion d'hormones par l'hypophyse
Hormones sécrétées par le TD, les reins, l’estomac…
Pancréasendocrine
InsulineGlucagonSomatostatineAmylinePeptide PP
Thyroïde et parathyroïdes
T3, T4,Calcitonine,
parathormone
Glande surrénaleCatécholamines,Corticostéroïdes
TesticulesOvairesOestrogènes,
Progestérones testostérone
Thymus Thymulinethymopoiétine
- Rétroaction positive Réflexe de Fergusson
Sti
mu
lati
on
Ex.Sécrétion de l'ocytocine lors de l'accouchement
Contractions de l'utérus
Hypophyse
Ocytocine (OT)
Pendant le travail
Hormones Cellulessécrétrices
libérines Inhibines
Hormone de croissance (GH)
somatotropes Somatocrinine(GHRH)
Somatostatine
(GHIH)
Thyrotrophinethyréostimuline
thyrotropes Thyréolibérine Somatostatine
(GHIH)
H. Folliculostimulante
(FSH)
gonadotropes Gonadolibérine(GnRH)
H. Lutéotrope (LH)ou lutéinisante
gonadotropes Gonadolibérine(GnRH)
Prolactine (PRL) Lactotropes H. de libération de la PRL (PRH, TRH)
PIH
H. adénocorticotrope(ACTH)
corticotrophine
corticotropes Corticolibérine(CRH)
H. MélanotropeMSH
corticotropes CRH dopamine
ADENOMES HYPOPHYSAIRESBénins, les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bien
différenciées, de croissance habituellement lente sur plusieurs années, développées de manière monoclonale à partir des cellules endocrines antéhypophysaires.
Ils représentent 10 % des tumeurs intracrâniennes.
On distingue les microadénomes dont le plus grand diamètre est inférieur à 10 mm, et les macroadénomes qui peuvent représenter de volumineuses tumeurs envahissantes.
• Les adénomes peuvent être non-sécrétants, révélés alors par le syndrome tumoral associé éventuellement à des signes d’hypopituitarisme, ou sécrétants :
• les prolactinomes, les plus fréquents, entraînent le classique syndrome aménorrhée-galactorrhée;
• les adénomes somatotropes sont responsables de l’acromégalie;
• les adénomes corticotropes entraînent une maladie de Cushing
• et les adénomes thyréotropes, plus rares, une hyperthyroïdie.
SYNDROMES
D’HYPERFONCTIONNEMENT
L’ACROMEGALIE
• L’acromégalie (adulte) est une hypersécrétion d'hormone de croissance (GH) correspondant le plus souvent à un adénome hypophysaire. Son traitement est le plus souvent chirurgical d’emblée
• Chez l'enfant (Gigantisme) ou l'adolescent:on notera un acromégalo-gigantisme du fait de l'absence de fusion des épiphyses
Dosages hormonaux
- Le diagnostic biologique repose sur la constation de:taux élevés de GH (valeurs normales entre 0 et 5ng/ml) non freinables par l'hyperglycémie au cours d'une HGPO
Il peut exister parallèlement:- des stimulations paradoxales par le TRH ou le LHRH- une élévation de l'IGF-1 (somatomédine C) et de l'IGF-BP3- des anomalies de pulsatilité de GH avec sécrétions
anarchiques- Les autres dosages vont chercher à étudier le retentissement
de l'adénome sur l'anté et la post-hypophyse.
• Le traitement obtient souvent un résultat imparfait du fait du diagnostic trop tardif de l'acromégalie et de la présence d'une tumeur invasive
• Dans la plupart des cas:
- Chirurgie de première intention
- En cas de non guérison ou de récidive: radiothérapie hypophysaire,
- En attendant son action sous analogue de la somatostatine
L’HYPERPROLACTINEMIE
Autres causes d’hyperprolactinémie
• Grossesse• Allaitement• Déconnexion de la tige pituitaire• Médicaments• Hypothyroïdie• Insuffisance rénale chronique• Cirrhose• SOPK
SYNDROMES D’HYPOFONCTIONNEMENT
• DéfinitionIl s’agit d’une mise en défaut de tout
ou partie de l'anté-hypophyse (hypopituitarisme), d'origine hypophysaire ou supra-hypophysaire, primitive ou secondaire, entrainant un déficit sécrétoire périphérique.
Type de description : Insuffisance anté-
hypophysaire globale de l'adulte • 1. Aspect général évocateur:- faciès pâle, de teinte albâtre, avec un
visage peu expressif et juvénile- peau fine, atrophique, sèche- hypopilosité du visage des creux
axillaires et des régions sexuelles- cheveux fins, cassants
- aréoles des seins dépigmentées
- sujet adynamique, asthénique, indifférent, frileux
- chez l'homme, changement de la voix, faible, à tonalité féminine
2. Les autres signes endocriniens- le déficit gonadotrope est précoce et
constant avec:- chez l'homme, impuissance, baisse de la libido,
atrophie testiculaire- chez la femme, aménorrhée sans bouffées de
chaleur, baisse de la libido, sécheresse des muqueuses et atrophie des seins
- le déficit thyréotrope survient plus tardivement pas de signes de myxoedème, pas de goitre. Le sujet est ralenti et frileux
- le déficit corticotrope s'accompagne:• d'une asthénie et d'une hypotension
orthostatique • pas de mélanodermie ni d'amaigrissement • pas de choc cardio-vasculaire du fait de
l'intégrité du système rénine-angiotensine.
- Chez l'adulte, le déficit somatototrope qui est fréquent passe inaperçu
3. Signes généraux:- anémie modérée, de type normocytaire
et hypochrome- hypoglycémie fréquente
4. L'évolution non traitée, se fait vers :
- la survenue d'hypoglycémies graves- l'insuffisance surrénale aigüe- le coma (hypothermie, collapsus cardio-
vasculaire)
B. Formes cliniques 1. Insuffisance anté-
hypophysaire de l'enfant- nanisme hypophysaire de
type harmonieux
- Age statural < age osseux < age réel
- cassure de la courbe de croissance dès 1 an
- fonctions supérieures habituellement normales
- diagnostic parfois plus tardif à l'adolescence devant un impubérisme
DEFICITS ENDOCRINIENS
1. Le déficit gonadiqueLes hormones périphériques sont diminuées: Testostérone, Testostérone libre abaissées, Estradiol, progestérone abaissées LH, FSH diminuéesLe test LHRH précise le niveau de la lésion. En cas de lésion hypothalamique, la réponse de LH, FSH peut être faible du fait d'une désensibilisation.
DEFICITS ENDOCRINIENS
2. Le déficit thyroidienDiminution des hormones
périphériques T3, T4. TSH abaisséeLe Test TRH long indique:- en cas de non réponse, une origine
hypophysaire- en cas de réponse faible avec un
plateau au cours des temps tardifs (120'), une origine hypothalamique
DEFICITS ENDOCRINIENS
3. Le déficit corticotropeCortisol, CLU abaissés, ACTH et ßLPH
sont basses.Le test au CRH précise le niveau
d'atteinte avec non-réponse d'ACTH en cas d'origine hypophysaire
La métopirone permet d'explorer l'ensemble de l'axe corticotrope
DEFICITS ENDOCRINIENS
4. Le déficit somatotropeLes valeurs de GH et IGF-1 sont
basses. On observe une non réponse de GH à au moins deux tests de stimulation- Test glucagon- Hypoglycémie insulinique ou test à l'arginine
La GH en condition stimulée est inférieure à 10µg/l
DEFICITS ENDOCRINIENS
5. Le secteur prolactinique- les valeurs de prolactine sont basses
et ne sont pas stimulées par TRH.
6- Tendance aux hypoglycémies
ETIOLOGIES Hypophysaires
1 - Nécrose pituitaire hemorragique du post-partum
dans les suites d'un accouchement hémorragique (syndrome de Sheehan) pas de retour de couche ni de montée laiteuse, puis aménorrhée secondaire. Les atteintes sont dissociées dans 1/3 des cas
ETIOLOGIES Hypophysaires2- iatrogènes: chirurgie, radiothérapie
(souvent à distance de l'irradiation)
3- tumeurs hypophysaires (le plus souvent macroadénome)
- sécrétant à GH ou PRL - non sécrétant (adénome gonadotrope ou
à sous-unités alpha) - rarement un cancer de l'hypophyse - tumeurs non endocrines : méningiomes,
gliomes , métastases notamment du cancer du
sein, anévrysmes etc………
ETIOLOGIES supra-hypophysaires- les tumeurs
* le craniopharyngiome • autres tumeurs comme les gliomes du
chiasma, les métastases, les méningiomes et les anévrysmes (de la communicante antérieure)- les autres causes
maladies inflammatoires avec granulomes, la chirurgie, les méningites
c) les atteintes idiopathiques représentent 30% des insuffisances anté-hypophysaires. Une forme familiale a été décrite.
TRAITEMENT
Il sera d'abord étiologique : ablation d'une tumeur, traitement général d'une maladie inflammatoire, infectieuse
Il sera aussi symptomatique, en corrigeant les déficits hormonaux.
Avant tout les secteurs vitaux corticotrope et thyroidien
- au niveau corticotrope: Cortisone (20-30mg/j).
A la différence de l'insuffisance surrénale périphérique, il n'y a pas de nécessité d'un traitement minéralo-corticoide.
- l'adaptation du traitement à visée thyroïdienne s'effectue sur les taux de T4 et non pas sur la valeur de TSH.
Le secteur gonadotrope
- chez la femme, estrogènes naturels et progestérone
Estraderm TTS, Estrogel et Utrogestan en cas de déficit gonadotrope d'origine
hypothalamique, possibilité d'induction d'ovulation par clomid ou pompe LHRH iv (injection pulsatile)
- chez l'homme, androgènes retard (Androtardyl IM) pour stimuler la spermatogénèse, on peut associer androgènes et HCG (gonadotrophines chorioniques)
Le secteur somatotrope
Les déficits en GH - chez l'enfant,
- ainsi que certains syndromes de petite taille
bénéficient de traitements avec de la
GH humaine recombinante.
PATHOLOGIE
DE LA
POST-HYPOPHYSE
Noyau paraventriculaires
Noyau supraoptiques
Plexus du lobe postérieur
Posthypophyse(neurohypophyse)
Plexus : jonctions entre système artériel et veineux, lieu de libération des hormones
Neurones sécrétoiresMagnocellulaires
de l’hypothalamus
La Post-Hypophyse libère 2 neurohormones
1. L'hormone antidiurétique (ADH ou vasopressine)
2. L'ocytocine (OT)
Hormones de la post-hypophyse: Neuro-hormones
Ocytocine
ADH (Hormone anti-diurétique) ou vasopressine
Effets
(1) Stimule la contractionDes fibres musculairesLisses de l’utérus durant l’accouchement(2) Stimule la contraction des cellules myoépithéliales des glandes mammairesPour l’éjection du lait
(1) Diminue le volume d’urine produite par les reins
(2) Réduit les pertes d’eau par la transpiration
(3) Élève la pression artérielle par vasoconstriction artérielle
(1) Réflexe de FergussonProduction pendant le travail suite à la distension de l’utérus
(2) Stimulation des mamelons et échanges sensoriels avec le bébé
(1) Elévation de la pression osmotique, suite à une déshydratation, à la diminution de la volémie, à la douleur et au stress
(2) Une faible pression osmotique, une volémie élevée et l’alcool inhibe la sécrétion de l’ADH
Régulation de la sécrétion
Diabète insipide : symptômes
Déshydratation rapide
Diurèse abondante jusqu’à 30 l/24h
Osmolarité urinaire effondrée : 50 mosmol/l
Hyperosmolarité extra et intra-cellulaire
Hypernatrémie sévère
TRAITEMENTL'objectif est d'apporter de l'ADH ou un analogue synthétique par voie exogène afin de permettre une antidiurèse efficace.
On dispose d'un analogue synthétique de la lysine vasopressine, le DDAVP ou desmopressine (Minirin) administré par spray nasal, 2X/j du fait d'une longue durée d'action.
Le Minirin est utilisé en cas de Diabète Insipide (DI) central, dit pitressosensible à titre d'opothérapie substitutive.
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Sécrétion inappropriée d’HAD (SIHAD)
Hyponatrémie sans oedèmes
Etiologies
affections pulmonaires
affections neurologiques centrales