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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Outcome Forschung – Implementierung in die Praxis
Claudia Bausewein
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Outcome-Messung
Forschung
Klinische Betreuung
Qualitätssicherung
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Messung von Qualität im Gesundheitswesen
Struktur Prozess Leistung Outcome
= Ergebnis-qualität
Vohandene Strukturen und
Resourcen
Anzahl Mitarbeiter, Ausstattung
Station, Pumpen etc.
Verwendung von Resourcen
Verschreibung Medikamente, Anzahl Visiten,
Team-besprechungen, Informationsweit
ergabe etc.
Produktivität
Patientenzahlen, Entlassungs-
rate, Verlegung ins Hospiz,
Anzahl verschriebene
Opioide, Anzahl Konsile etc.
Veränderung im Zustand des Patienten/
Lebensqualität
Schmerzen ↓, Symptome ↓
Lebensqualität ↑ Direkte Relevanz für Patienten und
Gesellschaft
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Was ist Outcome im Gesundheitswesen?
Art und Weise, Veränderungen im Zustand des Patienten über die Zeit zu messen
Outcome = “die Veränderung des aktuellen oder zukünftigen Gesundheitszustands, die der vorangegangenen Betreuung zugeschrieben werden kann.” (Donabedian 1980)
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Physiologische Parameter
Allgemeine Gesundheit
Lebensqualität, palliative Outcomes, Person und
Familie
In der Patientenversorgung
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Was spiegelt Befinden des Patienten wider?
Nicht Blutwerte, Röntgenbilder, CTs etc. Subjektives Empfinden des Patienten (und der
Familie) − Schmerzen − Atemnot − Stimmung − Ängste − Sorgen
Goldstandard, was der Patient empfindet und berichtet
Subjektives Empfinden stimmt nicht (unbedingt) mit objektiven Parametern überein
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“Patient reported outcome (PROMs) measures”
Aussagen direkt von Patienten, wie sie sich in Bezug auf eine Erkrankung oder ihre Therapie fühlen oder wie ihr körperlicher Zustand ist – ohne Deutung durch Professionelle oder sonstige Personen
können sich beziehen auf Symptome, Allgemeinzustand, Wahrnehmung oder weitere Aspekte wie Annehmlichkeit oder Erträglichkeit
Evaluation direkt durch Patienten erhoben durch Interviews, selbst auszufüllende Fragebögen, Tagebücher, elektronische Eingabehilfen oder Formulare im Internet (The Cochrane Handbook 2008)
Heute zunehmende Diskussion über person-centred outcomes, um ggf. auch Fremdbeurteilung mit einzubeziehen
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Warum Outcomes im klinischen Alltag messen?
Verbesserung der individuellen Patientenversorgung − Detailliertere Informationen über Patient & Familie in der täglichen Praxis
zur Verbesserung der Betreuung − Suche nach versteckten Problemen oder – in Form einer Checkliste –
Merkhilfe für Kliniker, um bestimmte Aspekte nicht zu übersehen − Überwachung von Veränderungen oder Ansprechen auf Behandlung
Verbesserung der Behandlungsqualität durch Qualitätssicherung/Audit − Potenziell zu verbessernde Bereiche identifizieren − Rückmeldungen zur Verbesserung der Praxis − Betreuungsstandards einführen − Ziele der Betreuungsstandards monitoren − Zur Entwicklung nationaler Betreuungsstandards beitragen
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Generieren von Evidenz − Palliative Care immer noch eine relativ junge Fachrichtung und
muss vieles belegen! − Wenn Daten erhoben, ausgewertet und beurteilt werden, können
sie als Beleg z.B. für Effektivität oder Kosteneffizienz dienen. − Dies kann man nutzen für: − Rechtfertigung für Fortführung/Ausweitung eines Dienstes − Ressourcen für geplante Strukturen sichern, z.B. Geldgeber
überzeugen − Realen Nutzen durch Qualitätsindikatoren belegen
Hohe Betreuungsqualität notwendig >> muss gezeigt
werden („Schublade mit Dankesbriefen reicht nicht aus“)
Warum Outcomes im klinischen Alltag messen?
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Warum Messinstrumente in der Patientenversorgung? Zweck des aktuellen/bisherigen Gebrauchs in Klinik/ Evaluation? (mehrere Antworten möglich)
Europa (n = 195) %
Afrika (n = 49)
%
Erfassung von Symptomen, Bedürfnissen, Problemen 92 89
Überwachung von Veränderungen in Gesundheit oder Lebensqualität 71 68
Evaluation des Effekts einer Intervention/Betreuung/Dienstleistung 68 79
Dokumentation von Patientenmerkmalen 46 43
Kommunikation im Team erleichtern 46 40
Erfassung der Bedürfnisse/Probleme der Familien 43 61
Kommunikation mit Patienten/Familien erleichtern 33 48
Überprüfen einer Betreuung gegenüber Standards (Audit) 23 54
routinemäßig 81 80
Bausewein et al Health Qual Life Outcomes 2011
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Effekt von PCOM-Feedback auf Betreuungsprozess
Etkind et al JPSM 2014
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Etkind et al JPSM 2014
Effekt von PCOM-Feedback auf Outcomes
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Kombination von Assessment & Outcome-Messung
Messung hier führt zu ASSESSMENT der
Probleme von Patient (und Familie), nützlich
als Screeing, Kommunikation,
Priorisierung
Messung führt zu erneutem ASSESSMENT
und endgültigen OUTCOMES für Patient
(und Familie), nützlich für Kommunikation, Priorisierung und Bestimmung von
Ergebnissen
VERÄNDERUNG
OUTCOME der Betreuung
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Kriterien für ein gutes Outcome Instrument
Validität − Misst das Instrument was es messen soll? − Inhalts-, Kriterien (Vergleich mit ‘Gold Standard’), Konstrukt
Validität (Verbindung zu theoretischen Konzepten)
Reliabilität − Ergibt das Instrument dieselben Ergebnisse wenn es in einer
unveränderten Population wiederholt wird? − Inter-rater (Vergleich zwischen zwei Interviewern), test-retest
Reliabilität (gleich Ergebnisse mit wiederholten Messungen in unveränderten Situationen)
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Kriterien für ein gutes Outcome Instrument
Muss Veränderungen zeigen − Kann das Instrument klinisch bedeutsame Veränderungen
feststellen? − In Bezug auf Gold Standard, klinischer Sicht und Erleben
des Pat.
Angemessenes Format − Ist das Instrument für die beabsichtigte Nutzen geeignet? − Länge, Fragen, Sprache, Kultur − Im klinischen Setting anwendbar?
Instrumente für klinische Betreuung und wissenschaftliche Untersuchungen müssen valide und reliabel sein
Viele Instrumente in der Palliativversorgung nicht ausreichend getestet
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Klinische Betreuung und Qualitäts-sicherung: 99 Instrumente < 10 mal
Forschung: 94 Instrumente < 10 mal
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Minimales Dokumentationssystem MIDOS
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Basierend auf POS, POS-S und African POS
Version für Patienten und Professionelle
10 Fragen, 5-Punkte-Likert-Skala
Derzeit in 6 Sprachen zur Verfügung bzw. aktuelle Validierung
Integrated Palliative care Outcome Scale (IPOS)
www.pos-pal.org
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IPOS im klinischen Alltag Basisassessment Beim Erstkontakt, wenn möglich
Patienten, sonst Professionelle Zeitpunkt des Assessments
− Bei Änderung der Krankheitsphase − Einmal wöchentlich vor
Teambesprechung − Vor Entlassung − Bei Ambulanzbesuchen
Sowohl Einschätzung von Einzelfragen als auch Gesamtscore
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IPOS als Screening Instrument
Zur Identifikation von Patienten mit komplexen Palliativbedürfnissen
Indikation Spez. Palliativversorgung > Palliativdienst Pilotphase Schmerzdienst Geplante Einführung in Onkologie und Gynäkologie für alle
stationären Patienten
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Stationäre Aufnahme
Wären Sie überrascht, wenn der Patient innerhalb der nächsten 12 Monate verstirbt? (Surprise-Frage durch Arzt)
Ja
Stationärer Aufenthalt verlängert > 4 Wochen
IPOS screening
Erneute Überraschungsfrage nach 4 Wochen
Niedrige/mittlere Palliativbedürfnisse
Hohe Palliativbedürfnisse
Allgemeine Palliativversorgung
durch Station
spezialisierte Palliativversorgung
KLAU Palliativdienst (Arzt) Stationärer Aufenthalt verlängert > 4 Wochen
Nein
Anordnung Kadex Palliativscreening
(Aushändigen IPOS durch Pflege) Kein IPOS screening
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Zusammenfassung
Outcome Messung wird auch in der Palliativbetreuung an Bedeutung zunehmen Verwendung von validen und
reliablen Instrumenten Screening- und Outcome-Instrument
in einem Anleitung und Training notwendig um
Professionelle zu unterstützen