Een kwestie van gezond verstand
Oratie Erasmus MC11 oktober 2013
G.M. Ribbers
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Introductie
Een duizend poot was heel tevree,tot een pad begon te jennen;
‘Welke poot beweegt na welke poot?’
Zijn twijfel werd toen veel te groot.In verwarring viel hij in de slootniet meer wetend hoe te rennen.
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Lichaam
ziekte / aandoening
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Geneeskunde
Personalised medicine
“ A physician is obligated to consider more than a diseased organ, more even than the whole man
–
he must view the man in his world.”
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Harvey Cushing:1869-1939
Lichaam
ziekte / aandoening
gevolgen
Revalidatiegeneeskunde
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Niet-aangeboren hersenaandoeningen
Hersenletsel ontstaan ten gevolge van welke oorzaak dan ook, anders dan rond of vanwege de geboorte, leidend tot een onomkeerbare breuk in levenslijn en
tot het aangewezen zijn op hulpverlening
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Neurorevalidatie
MotoriekCognitie
TaalBelastbaarheid
Stemming……….
Niet-aangeboren hersenletsel
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Neurorevalidatie
Niet-aangeboren hersenletsel
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Neurorevalidatie
Niet-aangeboren hersenletsel
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Neurorevalidatie
Brain Inj. 2001;15:175.
Matig ernstig THL
Ernstig THL
0
10
20
30
40
50
60
70
Geheu
gen
Concentra
tie
Depre
ssie
*
Verm
oeidhei
d
irrite
erbaa
r
angst
slap
eloosh
eid
Pat
ien
ten
(%
)
Cognitieve stoornissen 1 jaar na THL
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
MotoriekCognitie
TaalBelastbaarheid
Stemming……….
Niet-aangeboren hersenletsel
Activiteiten
Neurorevalidatie
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
MotoriekCognitie
TaalBelastbaarheid
Stemming……….
Niet-aangeboren hersenletsel
LopenDagstructuur
CommunicerenZelfverzorging
……..
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Neurorevalidatie
MotoriekCognitie
TaalBelastbaarheid
Stemming……….
Niet-aangeboren hersenletsel
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Neurorevalidatie
Met dank aan prof. dr. C. van Bennekom
MotoriekCognitie
TaalBelastbaarheid
Stemming……….
Niet-aangeboren hersenletsel
LopenDagstructuur
CommunicerenZelfverzorging
……..
Participatie
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Neurorevalidatie
MotoriekCognitie
TaalBelastbaarheid
Stemming……….
Niet-aangeboren hersenletsel
LopenDagstructuur
CommunicerenZelfverzorging
……..
Partner / ouderWerknemer
Sociale activiteiten…….
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Neurorevalidatie
MotoriekCognitie
TaalBelastbaarheid
Stemming……….
Niet-aangeboren hersenletsel
LopenDagstructuur
CommunicerenZelfverzorging
……..
Participatie
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Neurorevalidatie
MotoriekCognitie
TaalBelastbaarheid
Stemming……….
Niet-aangeboren hersenletsel
LopenDagstructuur
CommunicerenZelfverzorging
……..
Partner / ouderWerknemer
Sociale activiteiten…….
externe factoren persoonlijke factoren
Neurorevalidatie
MotoriekCognitie
TaalBelastbaarheid
Stemming……….
Niet-aangeboren hersenletsel
LopenDagstructuur
CommunicerenZelfverzorging
……..
Partner / ouderWerknemer
Sociale activiteiten…….
externe factoren persoonlijke factoren
Kan
Neurorevalidatie
MotoriekCognitie
TaalBelastbaarheid
Stemming……….
Niet-aangeboren hersenletsel
LopenDagstructuur
CommunicerenZelfverzorging
……..
Partner / ouderWerknemer
Sociale activiteiten…….
externe factoren persoonlijke factoren
Doet
Neurorevalidatie
Kan
MotoriekCognitie
TaalBelastbaarheid
Stemming……….
Niet-aangeboren hersenletsel
LopenDagstructuur
CommunicerenZelfverzorging
……..
Partner / ouderWerknemer
Sociale activiteiten…….
externe factoren persoonlijke factoren
Blijft doen
Neurorevalidatie
DoetKan
de neuro-revalidatiearts
Case manager Basis medische zorg Interpreteren en beïnvloeden van gedrag:
neurowetenschappen Technologie houdings- en bewegingsapparaat neuro- of gedragsfarmacologie neurologie / neurochirurgie endocrinologie (neuro-)psychiatrie neuro- en klinische psychologie linguïstiek ……………
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Neurorevalidatie
1. interdisciplinair2. simultane interventies3. pragmatisme
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Neurorevalidatie
1. interdisciplinair2. simultane interventies3. pragmatisme
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Een kwestie van gezond verstand
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
De onfortuinlijke Phineas Cage 1823 - 1860
De onfortuinlijke Phineas Cage 1823 - 1860
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Henri J BigelowJohn M Harlow
De onfortuinlijke Phineas Cage 1823 - 1860
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Henri J BigelowJohn M Harlow
De onfortuinlijke Phineas Cage 1823 - 1860
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Reproduced from the Phineas Gage Information Page at http://www.uakron.edu/gage
De onfortuinlijke Phineas Cage 1823 - 1860
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
1. interdisciplinair2. Simultane interventies3. pragmatisme4. de stoffelijke geest5. chronisch probleem
Hersenaandoeningen:prevalentie in Europa in 2004
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Eur J of Neurol 2005; 12: 1-27
Revalidatie?
Hersenaandoeningen:prevalentie in Europa in 2004
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Eur J of Neurol 2005; 12: 1-27
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Directhealthcare
costs
Indirectcosts
Brain disorders
Neurological braindisorders
Direct Non-
medical
Total
Hersenaandoeningen: kosten in Europa in 2010
Eur J of Neurol 2011; 19: 155-162
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Directhealthcare
costs
Indirectcosts
Brain disorders
Neurological braindisorders
Direct Non-
medical
Total
Hersenaandoeningen: kosten in Europa in 2010
Eur J of Neurol 2011; 19: 155-162
30 miljard
10 miljard
Hersenaandoeningenin Nederland
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000 dikke darmkanker
borstkanker
Aids
heupfractuur
NAH
www.nationaalkompas.nl
Kosten (miljard)
0,3 – 1,0
0,3 – 1,0
0,1 – 0,3
0,3 – 1,0
10 3,5
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
24 revalidatiecentra ±120 ziekenhuis poli’s ± 9000 FTE ± 45.000 patiënten poliklinisch ± 8000 patiënten klinisch ± 50%: neurorevalidatie (NAH) budget: 400 miljoen euro per jaar (rendement > 400%)
Budget: neurorevalidatie 200 miljoen euro per jaar
± 10% van alle NAH patiënten heeft toegang tot specialistische revalidatie
NAH in Nederland kost3,5 miljard per jaar
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
24 revalidatiecentra ±120 ziekenhuis poli’s ± 9000 FTE ± 45.000 patiënten poliklinisch ± 8000 patiënten klinisch ± 50%: neurorevalidatie (NAH) budget: 400 miljoen euro per jaar (rendement > 400%)
Budget: neurorevalidatie 200 miljoen euro per jaar
± 10% van alle NAH patiënten heeft toegang tot specialistische revalidatie
NAH in Nederland kost3,5 miljard per jaar
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Kenmerken neurorevalidatie
interdisciplinair simultaan pragmatisch de stoffelijke geest chronisch probleem omvangrijk probleem
We are all aware of the problem;our descriptions vary with the direction of the approach.
A.E. Hirsch, 1966
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Consequenties voor onderzoek
interdisciplinair simultane interventies pragmatisme de stoffelijke geest chronisch probleem omvangrijk probleem
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Consequenties voor onderzoek
de stoffelijke geest
interdisciplinair
simultane interventies pragmatisme omvangrijk probleem
chronisch probleem
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
I
II
III
IV
I: de stoffelijke geest
Hersendecennium 1992 – 2002 Erkenning ‘cognitieve revalidatie’ Strategie nota Nederlandse
Neurofederatie (focus op fundamenteel onderzoek)
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Revalidatie?
I: de stoffelijke geest
Hersendecennium 1992 – 2002 Erkenning ‘cognitieve revalidatie’ Strategie nota Nederlandse
Neurofederatie (focus op fundamenteel onderzoek)
Van:
‘In the adult brain everything can die,
nothing can be regenerated’
(Cajal, 1928)
Naar:
Het plastische brein
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Het geheugen is opgeslagen in de verbindingen tussen neuronen 40 miljard waarvan 10 miljard in neocortex Elk neuron communiceert met 10.000 “buren” 100.000 miljard verbindingen
Plasticiteit van neurale netwerken : neurotransmittors, genetische make up, omgevingsfactoren, oefenvormen, ….
I: de stoffelijke geest
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Yes we can ……….
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Yes we can ……….
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Yes we can ……….?
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
The Prospects of Brain Research within Horizon 2020: Responding efficiently to Europe’s societal needs
European Parliament , Brussels May 30th, 2013
Horizon 2020 has to strike a balance in supporting research in all scientific disciplines. Specific support must therefore be given to actions aimed at broadening collaboration among disciplines focused at understanding brain functions and pathologies.
I: de stoffelijke geest
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Revalidatie ?
Yes we can ……….?
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
1. Hoe bevorderen we herstel van beweging, spraak of cognitieve functies als die zijn weggevallen?
2. Restoration of damaged networks or teaching a damaged brain new tricks?
Kritische factoren voor een optimaal behandeleffect:
I: de stoffelijke geest
http://www.thuisinonderwijs.nl/leren-fietsen-zonder-zijwieltjes
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Wie ?
Kritische factoren voor een optimaal behandeleffect:
I: de stoffelijke geest
http://www.thuisinonderwijs.nl/leren-fietsen-zonder-zijwieltjes
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Wie ?
Hoe vaak ?
Kritische factoren voor een optimaal behandeleffect:
I: de stoffelijke geest
http://www.thuisinonderwijs.nl/leren-fietsen-zonder-zijwieltjes
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Wie ?
Hoe vaak ?
Leeftijd ?
Kritische factoren voor een optimaal behandeleffect:
I: de stoffelijke geest
http://www.thuisinonderwijs.nl/leren-fietsen-zonder-zijwieltjes
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Wie ?
Hoe vaak ?
Leeftijd ?
Dagelijks gebruik?
Kritische factoren voor een optimaal behandeleffect:
Therapie intensiteit Timing van therapie Functioneel toepasbaar
Gespecialiseerd
Interdisciplinair team
Een kwestie van gezond verstand
I: de stoffelijke geest
http://www.thuisinonderwijs.nl/leren-fietsen-zonder-zijwieltjes
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
I: de stoffelijke geest
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Kritische factoren voor een optimaal behandeleffect:
Therapie intensiteit Timing van therapie Functioneel toepasbaar
Gespecialiseerd
Interdisciplinair team
Een kwestie van gezond verstand
I: de stoffelijke geest
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Kritische factoren voor een optimaal behandeleffect:
Therapie intensiteit Timing van therapie Functioneel toepasbaar
Gespecialiseerd
Interdisciplinair team
Een kwestie van gezond verstand
II: inter- of transdisciplinair onderzoek
Monodisciplinair Discipline staat op zich zelf
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Country Rankings
Scimago Lab, Copyright 2007-2013. Data Source: Scopus®
CountryDocument
s
Citable document
sCitations
Self-Citations
Citations per
DocumentH index
1 Netherlands 1.886 1.769 26.801 6.832 17,73 67
2 Canada 3.940 3.646 49.033 12.112 14,90 79
3 Sweden 1.470 1.426 18.231 5.168 14,60 50
4 Australia 3.142 2.881 31.576 8.827 13,12 59
5 United States 22.949 21.041 273.417 147.105 12,77 127
6 France 1.806 1.476 7.749 1.711 12,75 41
7 United Kingdom 6.280 5.592 65.788 22.553 11,03 78
8 Germany 2.921 2.722 21.160 7.810 7,56 60
9 China 14.258 13.983 8.374 6.470 6,34 21
10 Italy 3.204 3.043 13.868 3.752 6,18 44
11 Turkey 1.774 1.700 4.408 1.196 3,69 30
12 Poland 1.128 1.087 1.317 496 3,54 12
II: inter- of transdisciplinair onderzoek
Monodisciplinair Discipline staat op zich zelf
Multidiciplinair Gezamenlijke vraagstelling, disciplines vullen elkaar aan
Interdisciplinair Theorieën, methoden en technieken van verschillende disciplines
worden geïntegreerd Transdisciplinair
Onderzoeksparticipatie door actoren uit andere sectoren (industrie, politiek)
complexe wetenschappelijke en maatschappelijke vraagstukken
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Revalidatie?
III: omvangrijk en complex
Randomized clinical trial:Als je een hamer hebt…….
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
III: omvangrijk en complex
Study sample A E
Study population
Target PopulationExperimental conditions
Target PopulationReal world conditions
Tussen locaties
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
F
G
D
C
B
III: omvangrijk en complex
Study sample A E
Study population
Target PopulationExperimental conditions
Target PopulationReal world conditions
Tussen locaties
Clinical trials
Comparative effectivenessresearch
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
F
G
D
C
B
III: omvangrijk en complex
Study sample A E
Study population
Target PopulationExperimental conditions
Target PopulationReal world conditions
Clinical trials
Comparative effectivenessresearch
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
F
G
D
C
B
Tussen locaties
III: omvangrijk en complex
Study sample A E
Study population
Target PopulationExperimental conditions
Target PopulationReal world conditions
Clinical trials
Comparative effectivenessresearch
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
F
G
D
C
B
R.U.M.
Tussen locaties
III: omvangrijk en complex
Routine uitkomst meting wat:
Outcome: fysiek, mentaal of sociaal functioneren, complicaties, ontslagbestemming, tevredenheid, aanwezigheid van niet vervulde zorgvragen, ….
Proces: betrokkenheid partner, gebruik van proefverloven, voorbereiding op ontslag
Structuur: kenmerken zoals volume, scholing, certificering case-mix adjustment: letselkenmerken, patiëntkenmerken Region adjustment Hoe definieer je succes?
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
IV: chronische aandoening
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Chronic Brain injury
Injury to the brain can evolve into a lifelong health condition termed Chronic Brain Injury (CBI). CBI impairs the brain and other organ systems and may persist or progress over an individual’s life span.
CBI must be indentified and proactively managed as a lifelong condition to improve health, independent functioning and participation in society.
Galveston brain injury conference 2011-2012
IV: chronische aandoening
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Coördinatieplatform zorgstandaarden
Ingesteld i.o.v. minister van VWS in 2009:
Zorgstandaarden Samenhang preventie en curatie Zelfmanagement Multidisciplinaire zorg
Revalidatie?
IV: chronische aandoening
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Coördinatieplatform zorgstandaarden
Ingesteld iov van minister van VWS in 2009:
Zorgstandaarden Samenhang preventie en curatie Zelfmanagement Multidisciplinaire zorg
Consequenties voor onderzoek
Welke zorgstandaarden geven de beste resultaten
Indentificeren van risicoprofielen Ontwikkelen en testen van
zelfmanagementprogramma’s Implementatie van technologie ……
een kwestie van gezond verstand
“Als we de neurorevalidatie laten indampen op een vuurtje van evidence based geneeskunde, lopen we
het risico dat het waardevolle opstijgt in dampwolken en een nietszeggend residu overblijft”
naar Robert Dijkgraaf
Tot slot 1
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Gezond verstand is niet vanzelfsprekend
Na kortdurende klinische behandeling vindt slechts in beperkte mate voortgezette dagbehandeling plaats.
De patiënt wordt geïnstrueerd om thuis te oefenen met de door Zon MW gemaakte oefengids.
6 maanden na het stoppen van een behandeling, wordt er geïnventariseerd of er sprake is van cognitieve problematiek. Dit wordt op efficiënte wijze gedaan (bv telefonisch). Patiënten worden niet standaard opgeroepen op de polikliniek.
Tot slot 2
Met vriendelijke groet,uw meest vertrouwde zorgverzekeraar
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Gezond verstand is niet vanzelfsprekend
Na kortdurende klinische behandeling vindt slechts in beperkte mate voortgezette dagbehandeling plaats.
De patiënt wordt geïnstrueerd om thuis te oefenen met de door Zon MW gemaakte oefengids.
6 maanden na het stoppen van een behandeling, wordt er geïnventariseerd of er sprake is van cognitieve problematiek. Dit wordt op efficiënte wijze gedaan (bv telefonisch). Patiënten worden niet standaard opgeroepen op de polikliniek.
Met vriendelijke groet,uw meest vertrouwde zorgverzekeraar
Tot slot 3
Hoe stellen we ons te weer?
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Gezond verstand is niet vanzelfsprekend
Na kortdurende klinische behandeling vindt slechts in beperkte mate voortgezette dagbehandeling plaats.
De patiënt wordt geïnstrueerd om thuis te oefenen met de door Zon MW gemaakte oefengids.
6 maanden na het stoppen van een behandeling, wordt er geïnventariseerd of er sprake is van cognitieve problematiek. Dit wordt op efficiënte wijze gedaan (bv telefonisch). Patiënten worden niet standaard opgeroepen op de polikliniek.
Met vriendelijke groet,uw meest vertrouwde zorgverzekeraar
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
Gezond verstand is niet vanzelfsprekend
Na kortdurende klinische behandeling vindt slechts in beperkte mate voortgezette dagbehandeling plaats.
De patiënt wordt geïnstrueerd om thuis te oefenen met de door Zon MW gemaakte oefengids.
6 maanden na het stoppen van een behandeling, wordt er geïnventariseerd of er sprake is van cognitieve problematiek. Dit wordt op efficiënte wijze gedaan (bv telefonisch). Patiënten worden niet standaard opgeroepen op de polikliniek.
Met vriendelijke groet,uw meest vertrouwde zorgverzekeraar
Oriëntatie op maatschappelijke agenda
1. Kosten2. Accountability3. Omvang4. Rol in de keten5. Chroniciteit
Zichtbaarheid
Heroriëntatie op onderzoeksmethoden
Samenwerking
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
mission statement RoNeRes
Focus on patient-based research that aims to improve functional
outcome after acquired brain injury. Functional outcome is defined in
terms of levels of daily activity, participation and quality of life. The
research performed in RoNeRes is clinical rather than fundamental and
is interdisciplinary in nature incorporating medical, psychological,
linguistic and human movement sciences.
The research activities meet the highest scientific standards and is
internationally acknowledged.
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
RoNeRes
gevolgen Rotterdam TBI studie Rotterdam SAB studie
behandelingen Spiegeltherapie / action observation Metageheugen Problem Solving Therapy Melodische intonatie therapie ImPact tDCS en herstel van armfunctie en afasie Zelf management programma’s in neurooncologie
Routine matige uitkomst metingen Ambulante activiteiten registratie (MOVEFIT)
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
It takes a whole village to raise one child
College en raden van bestuur van de EUR, Erasmus MC en Rijndam
Henk Stam en zijn wetenschappelijke staf
Majanka Heijenbrok, Mieke van de Sandt, Loes Knoopeen al onze onderzoekers
RVE neurorevalidatie en medische staf van Rijndam
medische psychologie en psychotherapie, neurologie, neurochirurgie, neurowetenschappen, IMDI neurocontrol in top sector LS&H, nationaal initiatief Hersenen & Cognitie
Dick Rijken en Theo Mulder
Mijn ouders
Stichting Rotterdams Kinderrevalidatie Fonds Adriaanstichting
Als het van zelf gaat is het goed.
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h
5
een kwestie van gezond verstand
Ik heb gezegd
R o t t e r d a m N e u r o r e h a b i l i t a t i o n R e s e a r c h