Een veiliger perioperatief proces
Op STAP naar TOPzorg
Dr André P. Wolff, anesthesioloogChef de Clinique, Medisch Manager OK
Supply chain risk management en
Flexibiliteit: 29 juni 2011
Een veiliger perioperatief proces
Op STAP naar TOPzorg
Mede namens Prof dr Johan DamenHoogleraar Anesthesiologie en Perioperatieve Veiligheid
Supply chain risk management en
Flexibiliteit: 29 juni2011
Preoperatief al te voorkomen……..
A Population-based Analysis of Surgery-
specific Risk in Adults1
Postoperatieve mortaliteit (alle)1.85% (n=67,879)3.7M operaties102 NL ziekenhuizen 1991–2005, Prismant (LMR)>20 jr, electieve open klinische chirurgie
11 categoriën: borstchirurgie 0.07%vaatchirurgie 5.97%
36 subcategoriën: HNP 0.07%lever transplantatie 18.5%
1 Peter G. Noordzij e.a. Anesthesiology 2010
1 Wagner C et al.Ned Tijdschr Geneeskd 2009;(153):327-33.2-4 Healey M et al. Arch Surg 2002 May;137(5):611-7; Morris JA et al. Ann Surg 2003 Jun;237(6):844-51; Marcucci L, Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
5 Andrews LB al. Lancet 349: 309-313, 1997
Complicaties en fouten in ziekenhuizen
65% betreft perioperatief proces1
11% daarvan blijvende ernstige schade of dood1
41% van schade vermijdbaar1
± 20% operaties
> 1 onbedoelde gebeurtenis per patientGemiddeld 4,5 onbedoelde gebeurtenis pp
• hoog risico • gepaard met 20-40% complicaties• complicaties mortaliteit > 10%2-4
• 46%5
• 4,5 (n)5
Techniek 10%
Organisatie 23%
Human factor, cultuur 80%
Wagner C et al, EMGO/NIVEL 2008, 2010To err is human. Building a safer health system IoM , Kohn ea, Nat Acad Press, 1999Human Factors. James Reason Quality and Safety in Health Care 1995;4:80-89
Fouten
Create awareness of local hazards
Provide guidance on how to operate safely
Provide warning when danger is imminent
Interpose barriers between hazards and potential loss
Function Defence Barriers1
1Reason 2005
Increase Safety in Perioperative Care:
Lessons from High-risk Industries1
Transparency: insight in processes
Culture: non-punitive, horizontal hierarchy
Standardisation: uniform guidelines, checklists
Training: (non-)technical skills
1 Linda SGL Wauben, Safety in the Operating Theatre, Thesis, Delft, 2010
“Each system is
designed to deliver
the results it
produces”
Batalden & Berwick
Principes van een veilig systeem
• Preventie
door standaardisatie, simplificatie
• Detectie
verbeter methoden om fouten te identificeren als ze optreden
• Beperk (ernst van de) schade
Veiligheids Management Systeem
• Prospectieve analyse (HFMEA)• Retrospectieve analyse (DIM, complicaties)• Proactief beleid• 10 indicatoren (POWI, vitale functies, lijnsepsis,
medicatieverificatie, …)
• Audit, inspectie• Cultuur: leiderschap, training• Overig: zelfbeoordeling, technologie data, statusonderzoek
(trigger tools), RCA, observaties, focusgroepen, spiegelgroepen, indicatoren…
Wat is het doel: een veilig ziekenhuis
auteur dr A.P. Wolff30-10-200904-11-2009MC 2010
Domeinen
04-11-2009 MC 2010
IGZ: Toezicht op Operatief Proces1,2,3
• Conclusie: onvoldoende multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. Patiënt staat onvoldoende centraal.
• Opdracht: de ziekenhuizen stellen samen met de zorgverleners op korte termijn regels op voor standaardisatie, regie en teamvorming.
• Monitoren en toetsen: uitwerking en implementatie binnen een periode van 3 jaar
1TOP 1 2007, 2TOP 2 2008, 3TOP 3 2009
KLM Boeing 747 "Rijn" en Panam Boeing 747 botsen op Tenerife op 27 maart 1977
583 slachoffers
Standaardisatie
Samenwerking
1Standaardisatie
overdrachtenchecklists
gestructureerde checklists verbeteren zorgproces1,2 :
- naleven van best practices 2- onverwachte vertragingen tijdens operaties ↓ 3- operatiegerelateerde morbiditeit en mortaliteit ↓4
1 Lancet 374: 443, 2009, 2Wolff 2004, 3 Nundy 2008, 4 Haynes 2009
Ned Tijdschr Geneeskd 153: A2184, 2010
literatuuronderzoek
procesanalyse fasen, overdrachts- en stopmomenten, acties, verantwoordelijkheden, taken
invitational conference 1 feed back, aanpassing
invitational conference 2
praktijktest
consultatie belangeninstanties
RL werkbaar? organisatorische problemen? weerstanden?
feed back, aanpassing
start december 2007
december 2009
update literatuuronderzoek evidence
aanpassing
evidence, wetenschappelijke- en kwaliteitskaders
Preoperatieve
richtlijn
Work up
0. Patiënt wordt verwezen
1. Patiënt wordt gezien door de operateur
2. Patiënt krijgt preoperatieve screening door anesthesioloog en
verpleegkundige
Operatie?
STOP IFiat operatie?
NEE
3. Patiënt wordt gepland voor operatie
STOP IIFiat operatie?
5. Patiënt is besteld en komt aan op OK-complex
4. Patiënt wordt opgenomen en voorbereid op de operatie
6. Patiënt komt operatiekamer binnen
NEE
Overleg operateur en anesthesioloog
STOP IIIFiat operatie?
NEE
Invasieve voorbereiding?
STOP IVaFiat operatie?
STOP IVFiat operatie?
7. Patiënt krijgt operatie
8. Wond wordt gesloten en patiënt wordt uitgeleid
9. Patiënt verlaat operatiekamer
STOP VFiat vertrek?
NEE
JA
Geen operatieTerug naar verwijzer
NEE
NEE
Treffen van maatregelen
NEE
Richtlijn op procesniveauStructureert en expliciteert wat professionals (moeten) doen
- Communicatie, samenwerking- Standaard stops, overdrachten - Minimale datapaketten- Wie wanneer waarvoor verantwoordelijk- Transparant, Track & Trace patiënt- ‘Casemonitor’, aanspreekpunt - Apparatuur, hygiene
III. Stopmoment: Controle actuele situatie. Kan patiënt naar OK?
Wanneer: Vóór stopmoment 4(a)Wie verantwoordelijk: OperateurWie akkoord: lokaal delegeren
Medisch:Markeren operatieplaatsIdentiteit patiëntOperatieConditie patiënt Medicatie Afspraken uitgevoerd
VerpleegkundigeNaambandjes en barcode aanbrengenGebitsprothese, piercings etc. verwijderen Premedicatie (ge)geven volgens afspraak Controleren afsprakenComplete perioperatieve status aanwezig
Onder-deel Wat moet geregeld worden (i.v.t. = indien van toepassing)
Fase of (stop)moment
Uitvoerend Eind-Verantwoordelijk
1.a Invoer informatie van verwijzer Spreekuur operateur Operateur
1.b Vastleggen klinische gegevens Spreekuur operateur Operateur
1.b Vastleggen informatie m.b.t. operatie en opname Spreekuur operateur Operateur
1.b Aangeven specifieke maatregelen, waaronder aanpassing medicatie of uitzondering op protocol antibiotica of antistolling, MRSA-risico
Spreekuur operateur Operateur / anesthesioloog*
1.c Informeren patiënt + documenteren Spreekuur operateur Operateur
1.d Vastleggen informed consent Spreekuur operateur Operateur
1.d Vastleggen akkoord operateur Spreekuur operateur Operateur Operateur
1.e Inlichten verwijzer + documenteren Na spreekuur operateur Operateur
2.1.a Kennisnemen van informatie van operateur Preoperatief spreekuur Anesthesioloog
2.1.b Vastleggen klinische gegevens Preoperatief spreekuur Anesthesioloog
2.1.b Vastleggen informatie m.b.t. anesthesie, operatie en opname Preoperatief spreekuur Anesthesioloog
2.1.b Aangeven specifieke maatregelen Preoperatief spreekuur Anesthesioloog
2.1.b Voorschrijven medicatie incl. antibiotica en antistolling indien standaard
Preoperatief spreekuur Operateur / anesthesioloog*
2.1.b Consulten aanvragen Preoperatief spreekuur Anesthesioloog
2.1.c Informeren patiënt + documenteren Preoperatief spreekuur Anesthesioloog
2.1.d Advies consult naar anesthesioloog Na afronden consult Consulent
SURPASS in richtlijn preoperatieve zorg
A.P. Wolff et al.De Anesthesioloog 6(4): 6-9, 2010
R. CrommentuynMedisch Contact 66 (7): 369, 2011
De Vries et al. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient OutcomesN Engl J Med 363;20; 2010
Indicatorenset pre- en peroperatieve zorg structuur, proces, uitkomst
Nr. Korte beschrijving van de indicator
1 STOP-bundel (als geheel en als afzonderlijke stopmomenten)
2 Geïntegreerd multidisciplinair perioperatief patiëntendossier
3 Lokaal protocol antibiotica en anticoagulantia
4 Taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot medische apparatuur
5 Prospectieve risicoanalyses medische apparatuur
6 Lokaal OK-reglement hygiëne
7 Surveillancesysteem voor postoperatieve wondinfecties
8 Tijdige toediening antibioticaprofylaxe
2Samenwerking en uitkomst1
Slecht teamwork is geassocieerd met
een hoger risico op overlijden of
complicaties.
OR 4.82 (95% Cl 1.30-17.87)
1Mazzocco K et al. Am J Surg 197: 678-685, 2009
Kans op fout met gevolgen
Gezondheidszorg 1 : 103
Luchtvaart 1 : 106
Het peri-operatieve proces moet veiliger worden geregeld. Wetgeving en professioneel-maatschappelijke initiatieven zijn hiervoor kadergevend.
Peri-operatief veiligheidsprogramma
Peri-operatief veiligheidsbeleid in het UMC St Radboud moet voor iedereen transparant en begrijpelijk zijn. Activiteiten hier uit voortvloeiend zijn steeds te herleiden naar STAP.
ProjectorganisatieRaad van
Bestuur
AfdOK
AfdHoofd
gynaecologieAfd
hoofdorthop
Afdhoofd HLK
Med. veilig-heid
Stuurgroep POR
POWI
Over-drach-ten
Overleg Afd
Hoofden
Traject trekkers
Projectmatige uitvoering lijnverantwoordelijkadvies
Ondersteu-ning door experts
Implementatie PORper afdeling
Centrale voorbereiding4 urgente thema’s
ICTApparatuur
Voorwaarden implementatie
• Bekrachtiging door ziekenhuisbestuur en ‘lijn’• Overeenkomst bestuur – professional• Afspraken per proces: duidelijke doelen stellen• Betrekken patiënten• Rol IGZ• Rol ziektekostenverzekeraars
Perioperatieve project:
STAP en medische metrolijn
tijd
Routing van patiënt
door het gehele zorg-
traject (TOP 1/2/3)
Gewenste situatie:
Richtlijn: Diepte interview praktijktest
Na meetperiode per ziekenhuis interviews:
1. Waar lopen jullie tegenaan bij het meten van de indicatoren?2. Hoe is jullie strategie geweest voor het invoeren van de
aanbevelingen uit de richtlijn c.q. stopmomenten?3. Waar lopen jullie nog tegenaan?
Welke suggesties hebben jullie voor anderen die met dit traject nog moeten beginnen?
Bronnen van weerstand
Ontbreken gevoel urgentie/begrip Belasting vs opbrengst: time out1,2
Reductie mortaliteit 50% Reductie complicaties 33%
Angst voor repressie van Inspectie Verandering Interferentie workflow, extra handelingen Geen tijd, productie Niet goed geregeld........ Gevoel verlies autonomie/positie Opgeleid op inhoud, niet op procesniveau
1 Haynes et al, N Engl J Med 20092 De Vries et al, N Engl J Med 2010
Time-out met hele team, bij de patiënt, vóór de inleiding
Met hulplijst bij patiënt, digitale invoer bij PC
Stop 4b time-out op OK
Time-out met hele team, bij de patiënt, vóór de inleiding
Met hulplijst bij patiënt, digitale invoer bij PC
Stop 4b time-out op OK
Indicator 7: Surveillancesysteem POWI
Omschrijving
a. Is er een surveillancesysteem voor postoperatieve wondinfecties (POWI) aanwezig?b. Worden resultaten teruggekoppeld naar de volgende belanghebbenden?- Het operatieteam- De betrokken afdelingen
Bron Centraal registratiesysteem protocollen of Hygiëne Infectie Preventie systeem (HIP)
Type indicator Structuurindicator
Meetniveau Ziekenhuisniveau
Antibiotica 2010 UMC St Radboud AB OP TIJD
(15-60 min voor incisie)
Specialisme aantal aantal AB % AB aantal %
Thoraxchirurgie 1443 1347 93 1162 86
Orthopedie 1705 983 58 657 67
Neurochirurgie 1085 866 80 559 65
Mond/kaakchirurgie 709 572 81 350 61
Heelkunde 3463 1699 49 946 56
KNO 2339 655 28 344 53
Plastische chirurgie 727 302 42 138 46
Urologie 1829 1271 69 480 38
Kinderchirurgie 949 257 27 82 32
Gynaecologie/obstetrie 2320 1090 47 292 27
Oogheelkunde 790 7 1 0 0
Subtotaal 17359 9049 52 5010 55
Meting POWI bundel
Deurbewegingen
Antibioticaprofylaxe 15-60 min voor incisie
Niet perioperatief ontharen (of tondeuse)
Perioperatieve normothermie
Patiënt 1 14 X X OKPatiënt 2 8 OK X OKPatiënt 3 22 OK OK OKPatiënt 4 37 X OK OKPatiënt 5 15 X X OKPatiënt 6 15 OK OK XPatiënt 7 15 OK OK OKPatiënt 8 49 OK OK OKPatiënt 9 7 OK OK OKPatiënt 10 43 OK OK XPatiënt 11 50 OK OK OKPatiënt 12 60 X OK OKPatiënt 13 52 OK OK OKPatiënt 14 0 OK OK OKPatiënt 15 30 OK X XTotaal Gem. 18 /
uur73% 73% 80%
Meting POWI bundel
Deurbewegingen
Antibioticaprofylaxe 15-60 min voor incisie
Niet perioperatief ontharen (of tondeuse)
Perioperatieve normothermie
Patiënt 1 14 X X OKPatiënt 2 8 OK X OKPatiënt 3 22 OK OK OKPatiënt 4 37 X OK OKPatiënt 5 15 X X OKPatiënt 6 15 OK OK XPatiënt 7 15 OK OK OKPatiënt 8 49 OK OK OKPatiënt 9 7 OK OK OKPatiënt 10 43 OK OK XPatiënt 11 50 OK OK OKPatiënt 12 60 X OK OKPatiënt 13 52 OK OK OKPatiënt 14 0 OK OK OKPatiënt 15 30 OK X XTotaal Gem. 18 /
uur73% 73% 80%
IMPROVE SURGERY
The implementation of the peri-operative safety guidelines
Anesthesiology and
Wachter and Pronovost, NEJM 2009, 61, 14
Standaardisatie & teamwork= cultuurverandering
Veiligheid = (gedrag + cultuur) x regelgeving
“no blame” → accountability1
Niveau Belemmerende factoren
Individueel Motivatie specialisten is vaak laagGevoel specialisten dat hun autonomie wordt aangetastDocumentatie kost veel tijd, ten koste van verdiepen in patiënt/ingreep Slecht voorbeeldgedrag Gewenste antwoorden, incidenten worden niet voorkomen
Sociaal Bij elkaar krijgen van het hele team op hetzelfde tijdstip is moeilijkElk specialisme is weer net iets andersKnop omzetten naar nieuwe werkwijze is moeilijk
Organisatie Ziekenhuisorganisaties niet ingericht op invoering stopmomentenToename werkbelasting leidt tot toename wachttijdenAfwezigheid geautomatiseerd EPD
Tabel 3a. Belemmerende factoren voor implementatie van de richtlijn c.q. indicatoren
Niveau Bevorderende factoren
Individueel Aanwezigheid van gemotiveerde verpleegkundigen Duidelijkheid over wie verantwoordelijk is en wie aan te sprekenGoed voorbeeldgedragJongere specialisten staan vaak meer open voor veranderingen Van incidenten leermomenten maken
Sociaal Sociale druk Cultuur waarin men elkaar aan durft te spreken bij onduidelijkheden en foutenGoede communicatie door multidisciplinair overleg
Organisatie Gebruik van flexibel systeem/checklist Betrokkenheid en ondersteuning staf, management en Raad van Bestuur Overvloedige uitleg implementatie (infoavonden, posters, werkgroepen)Evaluatie voortgang implementatieTerugkoppeling ‘voorkomen incidenten’ (update resultaten)Ondersteuning door bijvoorbeeld een werkgroep kwaliteit
Tabel 3b. Bevorderende factoren voor implementatie van de richtlijn c.q. indicatoren
Implementatie = lerend systeem (PDCA)
Ondersteuning bieden:
• Via expertteams en lijn• Betrekken professionals• Identificeer knelpunten
• (organisatie, workflow, technische problemen, ICT, software, hardware, financieel)
• Zoek naar oplossingen, verbeteringen• ICT: ontwikkeling Groene Golf & Indicatoren,
gedeeltelijke digitale integratie medische informatie• ‘Doorbraak’ bijeenkomsten, mail, nieuwsbrieven,
website, folders, feed back