Oftalmología
Patricia Roth DamasR2 MFyC
Algemesí 22/01/2013
Exploración y patologías básicas
Martes Docente Algemesí
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Exploración oftalmológica
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• Optotipo de Snellen para visión lejana
• Oclusor ocular con estenopeico
• Linterna de bolsillo
• Lupa
• Colirios: tropicamida (midriático), fluoresceína
y anestésico
• Tiras para test de Schirmer
• Material para cuerpos extraños: agujas IM y
bastoncillo
• Suero fisiológico
• Oftalmoscopio
• Rejilla de Amsler
• Optotipo para visión cercana
Material necesario para la exploración oftalmológica básica
• Se explora cada ojo porseparado, con sucorrección habitual.
• El paciente se coloca a5 o 6 m del optotipo.
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Exploración de la agudeza visual
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Eversión del párpado superior
• Mientras el paciente mira hacia abajo se tira de las pestañas del párpado
superior hacia delante y abajo sujetándolas entre pulgar e índice.
• Mientras se explora la conjuntiva tarsal el dedo mantiene la eversión.
• Se mantiene la tensión mientras se presiona con el índice de la mano
opuesta (o con una torunda de algodón) la base palpebral, y se voltea el
párpado.
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Oftalmoscopia directa
• Consiste en la visualización de la retina y del
disco óptico, a través de la pupila y de los
medios transparentes del globo ocular.
• Es una exploración fundamental no sólo en
enfermedades oftalmológicas, sino también en
otras patologías especialmente en las
cardiovasculares o neurológicas.
• Se realiza con el oftalmoscopio directo y
debería ser una habilidad básica para el
médico de familia.
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Oftalmoscopia directa – Partes del oftalmoscopio
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Oftalmoscopia directa – Filtros y diafragmas
• Apertura pequeña: usar en pupilas no dilatadas.
• Apertura grande: en pupilas dilatadas y en el examen de estructurasanteriores.
• Apertura de hendidura: sirve para apreciar diferencias de nivel yexplorar la cámara anterior.
• Apertura de fijación: diagnóstico de fijación excéntrica y para situarlesiones maculares.
• Filtro de luz azul: sirve para resaltar úlceras en polo anterior del ojoteñidas con fluoresceína.
• Filtro de luz verde: resalta estructuras vasculares y la mácula.
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Oftalmoscopia directa
• Se oscurece la consulta.
• El midriático frecuentemente
utilizado es tropicamida al 1%
(1 o 2 gotas y esperar 15 min) y
advertir al paciente de que el
efecto en la acomodación puede
durar entre 4 y 6 horas.
• Se invita al paciente a mirar a un
punto lejano para evitar
la acomodación.
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Oftalmoscopia directa
• Regla de “la misma mano, el
mismo ojo”
• FONDO DE OJO DERECHO →
oftalmoscopio en mano derecha
Mirar con el ojo derecho.
• FONDO DE OJO IZQUIERDO
→ oftalmoscopio en mano
izquierda
Mirar con el ojo izquierdo.
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Oftalmoscopia directa
• Se enfoca desde 50 cm la pupila del paciente para observar el
fulgor pupilar.
• Se introduce el haz luminoso del oftalmoscopio a través de la pupila
guardando un ángulo de 15º temporalmente al eje visual, para caer
sobre la papila.
• Se explora papila, las arcadas temporales, el campo retiniano y, por
último, la mácula, mientras se enfocan constantemente las
estructuras manipulando la rueda de lentes (de Recoss).
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Forma ovalada verticalmente
Límites netos
Excavación redonda (< 1/3 )
Diámetro: 1,5 mm
Color rosado ( anillo neurorretiniano)
Paquete vascular
Papila óptica
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• Permite realizar fotografías digitales sin necesidad de dilatación pupilar (cámara de retina no midriática)
• Facilita la captación y almacenamiento de imágenes
• Técnica de cribado en la retinopatía diabética realizada en los centros de Atención Primaria
Retinografía digital
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Patologías más frecuentes
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Conjuntivitis víricaConjuntivitis bacteriana
•Sensación de cuerpo extraño:
diclofenaco colirio (AINE)
•Sequedad ocular: lágrimas artificiales
•Si en 5-7 días no mejora, remitir al
oftalmólogo. Valorar infección por herpes.
•Tobramicina colirio + pomada
oftalmológica por la noche. 7d
•Si está contraindicado el
tratamiento de elección:
•Cloranfenicol colirio.
•Quinolonas y otros
aminoglicósidos: reservar
para portadores de lentillas o
resistencias o se sospeche
pseudomonas.
•Si en 2-3 días no
mejora, cambiar antibiótico; si
persiste más de 5 días, remitir al
oftalmólogo.
Tto sintomático: clorfenamina o
levocabastina colirio
Tto preventivo: ácido cromoglícico col.
Cuadro sistémico o rinoconjuntivitis:
cetirizina vo o loratadina vo.
Si no hay mejoría: fluorometolona 0,1
0,25% col o dexametasona col.
Conjuntivitis alérgica
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Glaucoma crónico
•Ángulo abierto
•Neuropatía óptica progresiva e
irreversible que produce atrofia de
la papila óptica y pérdida de
visión.
•Tratamiento : timolol 0,5% col.
•B-bloqueante contraindicado:
latanoprost 0,005%
•Control periódico de: presión
intraocular (PIO), agudeza visual y
campimetría. Si no hay mejoría o
hay intolerancia
farmacológica, valorar la cirugía.
Glaucoma agudo
•Ángulo cerrado•Urgencia oftalmológica producida por aumento
brusco de la PIO. Pupila en midriasis
media, hiperemia conjuntival. Dolor súbito muy
intenso. Cefalea, náuseas, vómitos.
•Palpación: consistencia pétrea
•Edema corneal alt AV + visión borrosa + halos
colores
•Tratamiento
+ Pilocarpina ( miótico ) 2-4% col/1 gota/10’/30’ y 1
gota/6 horas.
+ Timolol 0,5% col (1 gota/12 horas).
+ Acetazolamida vo (500 mg inicial y 250 mg/8
horas).
•Analgésicos y antieméticos.
•Es una urgencia y es preciso derivar siempre al
paciente. Tratar profilaxis con pilocarpina el ojo
contralateral.
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Miodesopsias
•Opacidad dentro de un campo de
visión.
•Móviles
•Humor vítreo
•DVP – causa más frecuente -
degeneración del humor vítreo que se
despega de la retina
Escotoma
•Opacidad dentro de un campo de
visión.
•Inmóvil
•Retina, nervio óptico, vía visual
• Las miodesopsias de aparición aguda en personas mayores de 50 años tienen un riesgo de rotura retiniana de un 5%.
• La presencia de fotopsias o de pérdida visual junto a las miodesopsias triplican el riesgo de rotura retiniana
• Paciente joven y miope con aparición o aumento de las miodesopsias habituales tiene alta probabilidad de sufrir una rotura retiniana.
• Miodesopsias en paciente joven no miope requiere estudio oftalmológico preferente.
• Miodesopsias profusas en pacientes diabéticos de larga evolución precisa descartar retinopatía diabética proliferativa.
• Todo paciente que refiera miodesopsias secundarias a un traumatismo ocular contuso, se derivará al oftalmólogo para su posterior evaluación.
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Pérdida de visión transitoria
Segundos
PapiledemaFrecuentebilateral
Minutos
Unilateral Bilateral
Amaurosisfugaz
Insuficienciavertebrobasilar
10-60minutos
Migraña
Neuritis óptica
Arteritis temporal
Horas
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Pérdida de visión persistente
No dolorosa
Unilateral Bilateral
Desprendimiento de retina
Oclusión arterial
Oclusión venosa
Hemorragia vítrea
Neuritis isquémica
Hemianopsia por ACV
Tumores o abscesos del
SNC
Ojo rojo
Glaucoma agudo ángulo
cerrado
Dolorosa
Neuritis óptica
NOSÍ
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Etiología de la catarata
Fármacos Corticoides (cualquier vía), fenotiazinas, mióticos, amiodarona.
Traumatismos Contusos, perforaciones.
Radiaciones Ionizantes, infrarrojas, ultravioletas.
Enfermedades sistémicas Metabólicas (diabetes, galactosemia, enfermedaddeFabry, enfermedad de Wilson, síndrome de Lowe).Desnutrición, neurodermitis, vitíligo, ictiosis, distrofiamiotónica, síndrome de Down, síndrome de Alport
Causas oculares Cristalino (homocistinuria, síndrome de Marfan, microesferofaquia).
Uveítis, miopía elevada, seudoexfoliación.
Cataratas - pérdida transparencia de cristalino
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DMAE (Degeneración macular asociada a la edad)
• Alteraciones degenerativas progresivas en
el área macular de la retina.
• La forma atrófica o seca cursa con
alteraciones retinianas y atrofia progresiva
del epitelio pigmentario en la mácula.
• La forma exudativa o neovascular se
caracteriza por la aparición de neovasos
coroideos o membranas vasculares que
provocan desprendimiento del epitelio
pigmentario retiniano, exudación retiniana y
finalmente fibrosis macular.
• Patología muy prevalente en población
mayor (hasta 13% en mayores de 85 años).
escotoma central con visión periférica conservada
• Con su corrección habitual el
paciente observa monocularmente
la rejilla situada a 30 cm.
• La visión de líneas deformadas
(metamorfopsias) corresponde a
elevaciones de la retina en la forma
húmeda.
• La ausencia de líneas (escotomas)
se debe a pérdida de retina en la
forma atrófica.
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DMAE (Degeneración macular asociada a la edad)
Rejilla de Amsler
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• El momento de operar una catarata no depende de la cantidad de visión del
paciente, sino de su capacidad para desarrollar su vida habitual.
• Ante un paciente con pérdida progresiva de visión hay que descartar otras
enfermedades oculares y sistémicas relacionadas.
• Se debe recomendar al paciente con degeneración macular asociada a la
edad que vigile la aparición de escotomas y metamorfopsias en su rejilla de
Amsler.
• Los mayores de 40 años, los familiares de pacientes glaucomatosos y las
personas con PIO elevada constituyen la población de riesgo para
desarrollar un glaucoma.
A tener en cuenta …
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Conjuntivitis infecciosa
Conjuntivitis alérgica
Sd. Ojo seco
Queratitis
Uveitis(dolor+miosis+agud.visual <)
Glaucoma agudo(dolor+fotofobia+semimidriasis+agud.visual<)
Hemorragia subconjuntival
Pterigion y pinguécula
Epiescleritis y escleritis
Ojo rojo de origen palpebral/periocular: orzuelo, chalazion, blefaritis, celulitis, dacriocistitis
Ojo rojo
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Úlcera corneal
Queratitis•Inyección ciliar•Sensación cuerpo extraño•Dolor moderado-severo•Lagrimeo•Fotofobia•Disminución agudeza visual•Trauma previo?
3º) Fármacos:- Pomada ATB / 8h 7d - Tobramicina - Colirio ATB / 4-6h 7d- AINES colirio / 6h o Analgesia vo-Colirio ciclopéjico / 6h ( si complicada o dolor muy intenso )- ATB antipseudomona si lentes contacto (úlcera corneal central? hipopion?) Quinolonas-ciprofloxacino-Aciclovir pomada / 6h (vírica)
4º) Recomendaciones:- Evitar maquillaje- Evitar lentes de contacto. - Cambiar recipientes/lentes/líquido- Gafas de sol
1º) Anestésico tópico –fluoresceína (amarillo ) –filtro de luz azul oftalmoscopio (verde)
2º) Extraer cuerpo extraño con punta aguja. EvertirSIEMPRE párpado superior ( cuerpo extraño??? ). Descartar penetración intraocular
-Oclusión NO-Seguimiento: si complicada: >4mm, altvisión, abrasión …. Reevaluar en 24h-Oftalmología no mejora o empeora en 24h / infiltrado corneal o úlcera extensa / pérdida de visión significativa / penetración IO
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