O que os clínicos devem saber sobre a patologia do Câncer de Cabeça e Pescoço?
Roberto Falzoni
proliferação ....................................................................diferenciação
Genoma humano
Genoma humano
deleção, metilação gene maior
Genoma humano
Genoma humano
S G2 M G1
Genoma humano
• Características:
• Desregulação da atividade proliferativa
• Bloqueio da diferenciação • Estabilidade genética preservada
• Morfologia
• Células monomórficas (diplóide /
peridiplóide) • Queratinização ausente
carcinoma basalóide
Genoma humano
Genoma humano
Deleção, metilação gene menor
Genoma humano
S G2
alterações predominantemente proliferativas
Carcinoma escamoso convencional
• Características
• Desregulação da atividade proliferativa • Diferenciação mantida • Baixa instabilidade genética
• Morfologia
• Polimorfismo variável (baixo) • Queratinização presente variável
Genoma humano
Genoma humano
Alterações gênicas secundárias
Genoma humano
M G1/G0
alterações da mitose e diferenciação • Características
• Desregulação da atividade proliferativa • Desregulação da diferenciação • Alta instabilidade genética
• Morfologia
• Polimorfismo intenso • Queratinização variável
carcinoma anaplásico (sarcomatóide)
Mucosa da cabeça e pescoço
• sino-nasal • traqueal
• nasofaringe • orofaringe • hipofaringe • cavidade oral
Carcinomas da cabeça e pescoço
Célula epitelial precursora
• Desregulação da proliferação • Bloqueio da diferenciação • Genética estável
Carcinoma indiferenciado sino-nasal
Carcinomas da cabeça e pescoço
• Desregulação da proliferação • Bloqueio da diferenciação • Genética estável
Células precursoras do epitélio transicional
• Carcinoma papilar
• Carcinoma de células transicionais
Carcinomas da cabeça e pescoço
• Desregulação da proliferação • Bloqueio da diferenciação • Genética estável
Células precursoras do epitélio escamoso
• Carcinoma basalóide
Carcinomas da cabeça e pescoço
• Desregulação da proliferação • Diferenciação presente • Genética estável
Células precursoras do epitélio escamoso
• Carcinoma verrucoso
Carcinomas da cabeça e pescoço
• Desregulação da proliferação • Diferenciação diminuída • Genética instável
Células precursoras do epitélio escamoso
• Carcinoma escamoso convencional queratinizante
Carcinomas da cabeça e pescoço
• Desregulação da proliferação • Diferenciação muito diminuída • Genética instável
Células precursoras do epitélio escamoso
• Carcinoma escamoso não queratinizante
• Convencional • Linfoepitelial
Carcinomas da cabeça e pescoço
• Desregulação da proliferação • Diferenciação desregulada • Genética muito instável
Células precursoras do epitélio escamoso
• Carcinoma anaplásico (sarcomatóide ou fusocelular)
Carcinomas escamoso convencional
• Topografia
• Mais comuns na cavidade oral, laringe , orofaringe e hipofaringe
• Menos comuns na nasofaringe
Pilch BZ. WHO 2005; p15-17
• Morfologia clinico-radiológica – exofítico, polipoide, papilar ou invertido. – infiltração – circunscrito expansivo – infiltrativo ulcerado.
tipos histológicos • queratinizado (mais comum) – graduados em bem / moderadamente / pouco diferenciados (queratinização) • não queratinizado – geralmente endofíticos e infiltrativos – atipias citológicas intensas
Osborn DA. Cancer 1970; 25:50-60
Carcinomas escamoso convencional
Alterações moleculares
Carcinomas escamoso convencional
• Perda de heterozigose – 9p – 3p
Alterações moleculares
Carcinomas escamoso convencional
• Perda de heterozigose (LOH) do porção 9p21 é precoce no carcinoma escamoso, encontrado nas lesões pré-neoplásicas, incluindo 30% de casos de hiperplasia.
• O locus do gene CDKN2A encontrado no cromossomo 9p21 codifica dois diferentes transcritos, p16 e p14, que são responsáveis por regulação do ciclo celular.
• P16 é inativado pela deleção de homozigotos, metilação do promotor e, menos comumente, por mutações pontuais.
Alterações moleculares
Carcinomas escamoso convencional
Lo KW. Cancer Res 1996; 56:2721-2725 Spruck CHI. Cancer Res 1992; 52:4787-4790 Sun Y. Oncogene 1993; 8:791-795
M. Péez-Sayás et al. / Cancer Letters 2011 306:134-41
Metilação do promotor deleção 9p21
Alterações moleculares
Carcinomas escamoso convencional
Deleção 17p13 mutação P53
amplificação 3q24-ter e 11q13
(Kujawski M. Cancer 1999; 26:253-257)
• superexpressão do gene CCND1 e ativação do ciclo celular via Ciclina D1 é comum
Hanken H. Clin Oral Investig. 2013; [ahead of print]
• perda da expressão de P53 (gene TP53 localizado no cromossomo 17p13 alterados em fase precoce, mas não necessariamente mutado)
Li Y. Int J Oncol 1997 Jun;10:1235-1240
Alterações moleculares
Carcinomas escamoso convencional
– perda de heterozigose do gene RASSF1A localizado na porção 3p21.3 ocorre em 70% a 80% dos casos – Associado a metástase.
Kwong J. Clin Cancer Res 2002; 8:131-137 Lo KW. Cancer Res 2001; 61:3877-3881 Dong SM. Clin Cancer Res 2003; 9:3635-3640
Alterações moleculares
Carcinomas escamoso convencional
Alterações moleculares
Carcinomas escamoso convencional
Microarrays
Schmalbach CE, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:295–302. O’Donnell RK, Oncogene 2005;24:1244–51. Roepman P, Nat Genet 2005;37:182–6.
60 casos, identificou quatro subtipos distintos com base na expressão de genes: 1 – subtipo com assinatura de EGFR 2 - subtipo rico em marcadores mesenquimais 3 – subtipo normal epitélio-símile 4 - subtipo com níveis altos de enzimas antioxidantes.
Chung CH, Cancer Cell 2004;5:489–500.
Alterações moleculares
Carcinomas escamoso convencional
Microarrays
Luc G. T. Morris et al PNAS November 22, 2011 vol. 108 no. 47
Alterações moleculares
Carcinomas escamoso convencional
Sequenciamento do genoma
• Amplificação de MYC e EGFR (6 a 25%) ativando ciclo celular. Via de ativação potencialmente bloqueável pelo cetuximab.
– aparentemente evento tardio no câncer Toll A. Br J Dermatol. 2009;161:1112-1118
Rössle M. Histopathology 2013;63:271-278
Alterações moleculares
Carcinomas escamoso convencional
• TSLC1 (Tumor Supressor Lung Cancer 1) no cromossomo 11q23. – Supressão de inibição de proliferação e apoptose ativando a via P13K/ACT Lu B, Di W. Tumour Biol. 2012;33:2007-17 • EDNRB no cromossomo 13q22 (90.5%). – Gene codifica um receptor de endotelina associado a regulação de proliferação celular incluindo da família ras Zhou L. Oncology 2007;72:357-363 • E-CADERINA (52%) e RB2/130 no cromossomo 16q • RARB2 (retinoic acid receptor-beta 2) (80%) – gene supressor com papel de regulação e inibição de crescimento em muitas linhas celulares Youssef EM. Clin Cancer Res. 2004; 10:1733-1742
• DAP kinase (Death Associated Protein kinase) (76%) – Componente do citoesqueleto com papel indutor de apoptose Fendri A. Cancer Biol Ther. 2009 ;8:444-451
• Estádio é mais importante do que o padrão histológico • Nas neoplasias primárias não avançadas padrão de infiltração
importa. – padrão infiltrativo difuso ou células isoladas - 30-40% sobrevida – padrão coeso expansivo - 80-90% de sobrevida Crissman JD. Am J Surg Pathol 1989; 13(supl.1): 15-16
• Localizações sub-glótica e hipofaríngea tem pior prognóstico.
Carcinomas escamoso convencional
Fatores prognósticos
Carcinomas escamoso exofítico papilar
• correspondem ao carcinoma convencional na forma mais bem diferenciada
• diferentemente do carcinoma verrucoso é citologicamente maligno
• incidência igual ao convencional • topografias – pouco comum em região sino-nasal – mais comum nas outras topografias de CP incluindo laringe • etiopatogenia – HPV em até 36% dos casos • invasão estromal pode ser sutil ou até inaparente • mais frequente em estádios menos avançados
Suarez PA. Head Neck 2000; 22:360-368
Thompson LDR. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120:718-724
Carcinoma verrucoso
• é o mais bem diferenciado dos tipos, localmente agressivo, sem capacidade de metástases. Primeiramente descrito na cavidade oral.
Ackerman LV. Surgery 1948; 23:670-678
• ordem de frequência por topografia: – cavidade oral – laringe – seio maxilar – fossa nasal – nasofaringe
Carcinoma verrucoso
• Tabaco Luna MA. Pathology of the Head and Neck, Gnepp DR (ed). Churchil Livingstone, New York,
1988 p497-515 • Vírus – Primeiras referências são controversas
Abramson AL. Arch Otolaryngol 1985; 111:709-715 Brandsma JL. Cancer Res 1986; 46:2185-2188
Löning T. J Oral Path 1986; 15:292-296), com sondas biotiniladas Watts SL. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71:701-707
– Trabalhos envolvendo PCR demonstram envolvimento na patogênese mais do que infecção oportunista ou concomitante.
Kasperbauer JL Laryngoscope 1993; 103:416-420 Fliss DM Laryngoscope 1994; 104:146-152
Etiopatogenia
• ausência de atipias citológicas significantes
• infiltração não detectável, apenas crescimento expansivo de cones epiteliais
• biópsias sem a representação basal não podem ser conclusivas
• metástases nodais não ocorrem
Carcinoma verrucoso Morfologia
Carcinoma verrucoso Transformação anaplásica
• transformação anaplásica após radioterapia é controversa. – Ela pode ocorrer após outras intervenções como cirurgia, criocirurgia ou mesmo sem nenhuma intervenção
Medina JE. Arch Otolaryngol 1984; 110:437-440 MacDonald JS. Head Neck 1982; 5:22-28
• outra evidência contrária é o tempo de latência muito curto (8 meses)
Batsakis JG. Head Neck Surg 1982; 5:29-38
Carcinoma anaplásico (sarcomatóide ou fusocelular)
• modalidade pouco diferenciada semelhante a sarcomas
• Topografias – ocorrem mais na cavidade oral
Ellis GL. Oral Surg Oral Med Oral Path 1980; 50:523-524 – raramente nas regiões sino-nasais – na laringe são mais frequentemente glóticos • clinicamente ulcerados e intensamente infiltrativos, mas pode ter
morfologia exofítica sobretudo na laringe.
Carcinoma anaplásico (sarcomatóide ou fusocelular)
68 anos, tumor em hipofaringe
AE1+AE3
Carcinoma anaplásico (sarcomatóide ou fusocelular)
Carcinoma anaplásico (sarcomatóide ou fusocelular)
• Pode não expressar citoqueratinas sendo virtualmente indistinguível de um sarcoma em torno de 40% dos casos
Ellis GL. Am J Surg Pathol 1987; 11: 335-342
Hyams VJ. Tumors of the uper aerorespiratory trat and year ser 2 fasc 25 AFIP Washigton DC 1988; p76-81
Takata T. Virchows Arch (A) Pathol Anat 1991; 419:177-182 Balercia G. Ultrastruct Pathol 1995; 19:249-263, em várias topografias
• Preconiza-se uso de vários marcadores incluindo P63
Krasssilnik N. Mod Pathol 2004; 17: 226A • Antígenos próprios de sarcoma podem estar presentes
Imuno-histoquímica
Carcinoma anaplásico (sarcomatóide ou fusocelular)
• Clinicamente mais agressivos – Resistem mais a radioterapia • Mortalidade varia de acordo com topografia – mucosa sino-nasal 70% – cavidade oral 60% – mucosa laríngea 30% (melhor prognóstico nas lesões exofíticas) • Etiopatogenia não é estabelecida devido a desorganização
citogenética
Batsakis JG. Head Neck Surg 1982; 4:499-513
Carcinoma escamoso basalóide
• variante de alto grau • localizações frequentes – hipofaringe (seio piriforme) – laringe supra-glótica – cavidade oral • localizações bem menos frequentes – topografia sino-nasal – traqueia
(Vain SL. Hum Pathol 1986; 17:1158-1166)
• tumor infiltrativo
• histologia: – padrão monomórfico não queratinizante – componente “in situ” identificável – neurotropismo • Ultraestrutura confirma diferenciação escamosa
Hewan-Lowe K Ultrastruct Pathol 1995; 19:371-381
Carcinoma escamoso basalóide morfologia
• etiopatogenia – álcool e tabaco
Barnes L. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105:75-82 Raslan WF Am J Otolaryngol 1994; 15:214-211
• Metástases
– alta tendência para metástases regionais e viscerais Morice WG Hum Pathol 1998; 29:609-612
– metástases à distância Medina JE. Arch Otolaryngol 1984; 110:437-440
– multifocalidade é descrita incluindo em trato gastrointestinal
Seidman J Cancer 1991; 68:1545-1549
Carcinoma escamoso basalóide
Carcinoma escamoso “linfoepitelial”
• carcinoma sólido não queratinizante, ou pouco queratinizante, associado a infiltrado inflamatório variável que pode ser diferenciado e não diferenciado (com pouco impacto clínico entre esses dois tipos) e é associado aos vírus EBV.
• mais comum no sudeste asiático e nos descententes dessa população em todo o mundo
Yu MC. Semin Cancer Biol 2002; 12:421-429
• a partir dos 30 anos – faixa etária mais precoce ou pediátrica também ocorre Topografias – nasofaringe (mais comum) – predomina em parede lateral (fossa de Rosenmülller) – excepcional em outras topografias – região sino-nasal – laringe
Carcinoma escamoso “linfoepitelial”
Carcinoma escamoso “linfoepitelial”
• Corresponde ao carcinoma escamoso convencional em nasofaringe – mesmas características morfológicas – associação do EBV é controversa – maior propensão a tumor localmente avançado (76% vs 55%)
Reddy SP. Am J Otolaryngol 1995; 16:103-108
– menor propensão a metástases (29% vs 70%)
Neel HBI. Otolaryngol Clin North Am 1985; 18:479-490
• evolução é controversa – pior prognóstico
Hoppe RT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1978; 4:199-205 Shanmugaratnam K. Cancer 1979; 44:1029-1044
– não interfere no prognóstico
Chan AT. Clin Oncol (R Coll Radiol)1998; 10:161-164 Flores AD. Am J Clin Oncol 1986; 9: 281-291
quertatinizante
Carcinoma escamoso “linfoepitelial”
não quertatinizante
• “linfoepitelioma” – diferenciado ou não diferenciado – tem mesmo prognóstico e distinção é opcional – associação com células inflamatórias – dificilmente há componente “in situ” – não manifestam resposta estromal do hospedeiro – associação comprovada com o EBV
• IgA circulante contra cápsula (VCA) e IgG contra antígeno (EA) viral (90%)
Hadar T. J Med Virol 1986; 20:329-339 Chan KH. Int J Cancer 2003; 105:706-709
Dardari R. J Clin Microbiolog 2001; 39: 3164-3170 • Pesquisa imuno-histoquímica de EBV é positiva em apenas 30% a
40% dos casos (LMP1) Agathanggelou A. Am J Pathol 1995; 147:1152-1160
Panthmanathan R. Am J Pathol 1995; 146: 1355-1367 Plaza G. Ann Otol Rhinol Laringol 2002; 111:210-216
• Hibridização “in situ” e PCR para DNA viral no tumor (75 a 100%) Tsai S-T. Cancer 1996; 77:231-236
• mecanismo oncogênico demonstra crescimento clonal a partir de uma só célula infectada e que se transforma em cancerígena no espaço de um ano.
Pathmanathan R. N Engl J Med 1995; 333: 693-698
Carcinoma escamoso “linfoepitelial”
não quertatinizante - EBV
Células B infectadas
Epitélio nasofaríngeo
Infecção direta
Mutação
Stress celular e parada de crescimento
S.W.Tsaoetal./Seminars in Cancer Biology 22 (2012) 137–143
Carcinoma escamoso “linfoepitelial”
não quertatinizante - EBV
S.W.Tsaoetal./Seminars in Cancer Biology 22 (2012) 137–143
Expansão das células EBV positivas com alterações genéticas ↓P16 ↑Ciclina D1 Superexpressão de P53 (sem mutação)
Acúmulo de outras alterações genéticas , deleção 3p e 9p
Carcinoma escamoso “linfoepitelial”
não quertatinizante - EBV
• progridem localmente com extensão destrutiva a topografias adjacentes
• metástases em linfono regional precoce é frequente – cadeia nodal mais acometida é cervical posterior • metástases a distância (provavelmente a partir da drenagem
linfática terminal e do ducto torácico)
Carcinoma escamoso “linfoepitelial”
não quertatinizante - evolução
Carcinoma escamoso
HPV relacionado
• 15-20% de carcinoma de cabeça e pescoço não têm exposição ao tabaco ou álcool
• Paciente de risco geralmente: homens, nunca casados, mais jovens (<40 anos)
• Topografia – Base de língua e amígdalas; – pode ocorrer em outras topografias da CP (laringe)
• DNA (16 e 18) e proteína viral E6 desigual – HPV positivos por PCR: 17,2% – E6 positivos por IHQ (HPV 16 e 18): 31.2%
Wei W. Oncol Rep. 2012;28:1750-6
• na laringe: – DNA do HPV por PCR 10.9% – proteína E6 28% – combinação dos métodos 39.1%
Wei W. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi 2013;27:22-24
Carcinoma escamoso
HPV relacionado
• Alto risco: HPV 16, 18, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82. O HPV16 representa 55% dos casos
• Baixo risco: HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,61, 70, 72, 81, 89
• HPV6, conhecido como ''baixo risco” ou “não-oncogênico” para o colo do útero, é presente em carcinomas de cabeça e pescoço
• HPV11 – associado a papilomas laríngeos (com raros casos de malignização)
Pannone et al. Infectious Agents and Cancer 2011, 6:4
Carcinoma escamoso
HPV relacionado
• As proteínas virais E5, E6 e E7 interagem com P53 e pRB promovendo atividade proliferativa.
• Casos HPV positivos, mas negativos para RNAm viral E6 mostram um prognóstico mais perto dos tumores HPV-negativos
• Casos com maior carga viral, tem melhor prognóstico
Pannone et al. Infectious Agents and Cancer 2011, 6:4
Carcinoma escamoso
HPV relacionado
Carcinoma escamoso
HPV relacionado
E7 E6
Carcinoma escamoso
HPV relacionado
P16 Rb
Em microarrays, um subconjunto significativo de genes do ciclo celular foram diferentemente expressos em cânceres HPV + e cânceres HPV –; HPV negativos: em relação aos HPV positivos expressam genes do ciclo celular Ciclina D1/D2 (CCND1 eCCND2; G1 associado) além de Ciclina A1 (CCNA1); HPV positivos: expressam um conjunto muito maior de genes do ciclo celular em relação aos HPV negativos como a Ciclina E2, Ciclina B1, implicando que há mais atividade proliferativa nesse grupo.
Carcinoma escamoso
HPV relacionado
• Microarrays mostraram cânceres HPV + em relação ao HPV - expressando dois genes encontrados em testículo e normalmente não expresso em células somáticas, SYCP2 e TCAM1, sinergicamente regulados pelos E6 e E7;
• São componentes do complexo meiótico que promove a recombinação de
genes; • Esses genes podem contribuir para a instabilidade genômica
• Outros marcadores validam esses achados
Carcinoma escamoso
HPV relacionado
Pannone et al. Infectious Agents and Cancer 2011, 6:4
• A pesquisa imuno-histoquímica de p16 é sensível e relativamente específica. Representa o melhor custo benefício
– resultados confiáveis requerem padronização
• A pesquisa de HPV por hibridização “in situ” é específica, mas tem falhas de sensibilidade
• A complementação da pesquisa por PCR aumenta sensibilidade, mas não a especificidade e não pode ser usada sem p16
Carcinoma escamoso
HPV relacionado - identificação
O que os clínicos devem saber sobre a patologia do Câncer de Cabeça e Pescoço?
• Carcinomas de cabeça e pescoço representam entidades heterogêneas
• O carcinoma escamoso convencional, verrucoso, papilar e padrão “linfoepitelial” queratinizante apesar de apresentarem a mesma etiopatogenia, eles diferem na diferenciação e nas preferências topográficas e isso tem impacto no prognóstico
O que os clínicos devem saber sobre a patologia do Câncer de Cabeça e Pescoço?
• Carcinomas HPV relacionados tem oncogenia distinta, mas também evoluem com instabilidade genética como os demais.
• O carcinoma escamoso de padrão “linfoepitelial” não queratinizante tem etiopatogenia específica (EBV), local preferencial e evolução cito-oncológica semelhante ao carcinoma escamoso convencional. Devido a isso, tem prognóstico específico