Sumário
i. Enquadramento Geral/Síndrome de Anorexia-Caquexia(SAC)
ii. Diagnóstico de Caquexia
iii. Fisiopatologia de Caquexia
i. Alterações metabólicas
ii. Metabolismo energético
iii. Alterações hormonais
iv. Alterações sensoriais
iv. Prognóstico
v. Tratamento
Em cuidados paliativos, a nutrição tem especial papel preventivo, possibilitando meios e vias de alimentação, reduzindo os efeitos adversos provocados pelos tratamentos, retardando a síndrome anorexia-caquexia e dando novo significado ao alimento.
SAC
Síndrome metabólico complexo que resulta do“duelo” entre: a neoplasia que tenta alterar o metabolismo do “hospedeiro” e a tentativa deste em isolar, privar de nutrientes e matar as células tumorais.
É mais comum em crianças e idosos, sendo mais intensa na doença em estadio avançado.
SAC
Caquexia cancerosa é uma síndrome complexa e multifatorial caracterizada por um intenso consumo generalizado dos tecidos corporais, muscular e adiposo, perda progressiva e involuntária de peso, anemia, astenia, balanço nitrogenado negativo, disfunção imunitária e alterações metabólicas, geralmente associadas à anorexia.
Dada a intensa relação com a anorexia, o termo síndrome da anorexia-caquexia (SAC) surge frequentemente.
SAC
• Complicação frequente da neoplasia em estadio avançado
– Consumo de tecido muscular e adiposo
– Perda de peso
– Anemia e Astenia
– Balanço Nitrogenado Negativo
– Alterações fisiológicas, metabólicas e imunológicas
• Outras causas: SIDA, DPOC, IC, IRC, Doenças Neurodegenerativas
SAC
Conduz a perda de:
Autoestima
Depois de instalado, o SAC é irreversível apesar do aporte entérico ou parentérico
Qualidade de vida
Capacidade funcional
Expectativa de sobrevivência
SAC • Malnutrição complicações tratamento
médico e cirúrgico
• Infeções
• ↓ resposta imunitária
• ↓ tolerância ao tratamento oncológico
• Úlceras de decúbito
SAC
• Em 80% dos doentes com tumores gastrointestinais e 60% dos doentes com cancro de pulmão já existe perda substancial de peso no momento do diagnóstico
• A caquexia é causa de
morte em mais de 20%
dos doentes
Caquexia 1ª e 2ª
• Primária: relacionada com as consequências metabólicas neoplásicas associadas a alterações inflamatórias. Há consumo progressivo de proteína visceral, músculo esquelético e tecido adiposo.
• Secundária: resultante da diminuição de ingestão e absorção de nutrientes por obstrução tumoral do TGI, anorexia pós tratamento e ressecção intestinal maciça.
Diagnóstico SAC
Avaliação de parâmetros:
• Clínicos
• Antropométricos (peso, prega cutânea tricipital, perímetro do pulso e IMC)
• Laboratoriais (transferrina, proteina transportadora de
retinol, albumina e pré- albumina, linfocitos)
• Perda involuntária peso>5% em 6 meses
CAQUEXIA
SAC - Fisiopatologia
• Multifatorial
• Aumento do consumo energético pelo tumor, libertação de fatores que intervêm na saciedade e citocinas produzidas pelo tumor e hospedeiro
alterações metabólicas
Metabolismo de Carbo-Hidratos
• Célula tumoral utiliza 10 a 50x mais glicose que célula normal
• Aumento da neoglicogénese (aminoácidos e lactato)
Glicose Lactato Glicose
• Espoliação energética com perda ponderal e tecidual • Neoplasia aumenta Ciclo Cori 2 a 3xs • Aumento resistência á Insulina
6 ATP Ciclo de Cori
Metabolismo dos Lípidos
• Caquexia neoplásica perda de gordura responsável pela perda ponderal
• Aumento lipólise e diminuição da
lipogénese
• ↓ Lipase Lipoproteíca Hipercolesterolémia e
hipertrigliceridémia
Metabolismo das Proteínas
• Depleção proteica Atrofia do músculo esquelético, atrofia dos órgãos viscerais, miopatia e hipoalbuminémia.
• ↑Catabolismo muscular a.a para neoglicogénese
• Diminuição síntese proteica por:
↓ Insulina e da sua Sensibilidade á periferia
↓ Actividade Física
↑Risco de Infecções e Feridas
↓ Diminuição da capacidade Funcional
Aumento do FIP aumento da degradação e inibe síntese proteica
Para obter
Metabolismo dos Carbohidratos Tolerância glicose ↓ Sensibilidade a Insulina ↓ Turnover da glicose ↑ Glicose plasmática Inalterada Insulina plasmática Inalterada Neoglicogenese hepática ↑ Lactato plasmático ↑ Atividade do Ciclo de Cori ↑
Metabolismo dos Lípidos Lipólise ↑ Atividade da Lipase ↓ Triglicerídeos ↑ Ácidos gordos plasmáticos ↑ Glicerol plasmático ↑ Síntese periférica de lípidos ↓
Metabolismo das proteínas Turnover proteico ↑ Catabolismo muscular ↑ Síntese de proteínas fase aguda ↑ Síntese proteínas musculares ↓ a.a neoglicogênicos ↓ a.a de cadeia ramificada ↑ Glutamina circulante/muscular ↓ Balanço nitrogenado Negativo Azoto urinário Inalterado
Metabolismo Energético
• 60- 150% superior em doentes oncológicos
• Avidez células neoplásicas em captar glicose
• Gasto energético Total= GER(repouso)+GEV(voluntário)+
• GE processo digestivo
• Cancro desequilíbrio evidente entre ingestão e gasto energético
Alterações Hormonais
• Vários neuropeptídios interferem na regulação da ingestão alimentar e no gasto energético.
1. Leptina 2. Neropeptídeo C 3. Melatonina 4. Grelina 5. Insulina 6. Galamina 7. Colescitoquinina 8. Endorfina
Alterações Hormonais
1. Leptina- Produzida e secretada pelos adipocitos
regulação da taxa gordura corporal, redução de apetite e aumenta o gasto energético.
2. Neuropeptídeo Y (NPY)- mais potente orexígeno (estimulador do apetite)
3. Melanocortina- ACTH e MSH, ajudam regulação apetite, temperatura, memória e imunidade
4. Grelina (fundo gástrico)-regulador apetite e peso corporal (NPY e ARGP sintetizados no hipotálamo) diminuída na SAC
Alterações Hormonais
•Citocinas Chave principal dos fatores
humorais na caquexia oncológica
•TNFa- induz caquexia por diminuição ingestão alimentar e balanço nitrogenado negativo
•IL1- Induz saciedade (antagonista do NPY)
•IL6- Semelhante á IL1 mas menos potente
•INFg- Diminuição ingestão alimentar e inibição da lipase
Alterações Sensoriais
Muito relevantes na ↓ ingestão alimentar:
• Náuseas e vómitos pós QT
• Mucosites e enterites pós RT
• Mutilações major pós cirúrgica
• Ageusia e disgeusia
• Aversão alimentar (associação com tratamentos de QT)
• Anosmia
• Saciedade precoce(50% dos doentes) por alteração da motilidade GI e ↓capacidade gástrica
• Neuropatia autonomica paraneoplásica
Prognóstico
• Na avaliação do doente oncológico a desnutrição associada a perda de peso provocada pelo tumor é factor prognóstico
• O grau de caquexia é inversamente correlacionado com o tempo de sobrevida do paciente
PERSONALISADO Equipa multidisciplinar- é essencial na redução da
morbimortalidade da doença neoplásica e melhoria da qualidade de vida de doentes e familiares.
Psico-Oncologia- assistência psiquiátrica e psicológica ao doente e sua família, equipa médica e cuidadores.
Tratamento
Tratamento
• CURATIVO, PALIATIVO (SUPORTE)
Nutricional- a terapia nutricional deve incluir inúmeras variáveis: 1. Neoplasia per si
2. Impacto desta no metabolismo
do doente
3. Características individuais
do doente
Tratamento
• Ácidos gordos polinsaturados- ácido Eicosapentaenóico(EPA) e ácido Docosahexaenóico(DHA): pertencem a família dos Ω3(↓volume tumoral e anorexia e ↑ peso corporal). Acção antinflamatória.
• Glutamina - ↓a depleção muscular, diminuindo o catabolismo protéico associado à caquexia cancerosa
• Arginina - ↑ síntese proteíca e
activação de Linfócitos T
Nutracêutico
• Nucleotídeos – purinas e pirimidinas precursores do RNA e DNA.
Redução das complicações pós operatórias em doentes desnutridos com
cancro.
Tratamento
Nutracêutico
Farmacológico
• Acetato de Megestrol- derivado da progesterona frequentemente utilizada no tratamento de tumores avançados, tumores sensíveis à hormonoterapia e no tratamento de pacientes com SAC (estimulação do NPY).
Doses de 160mg/dia (40mg, 4x/dia) a 1600mg/dia estão relacionados a ↑apetite, ↑ captação de calorias, ↑peso e sensação de bem-estar.
Efeitos 2º-(5%) diarreia, flatulência,
náuseas, vómitos, impotência,
diminuição da líbido, exantema e HTA.
Tratamento
• Corticosteróides
Melhoram o apetite, a ingestão alimentar, e a qualidade de vida quando utilizados num curto período (não asseguram o aumento de peso). Tratamento prolongado fraqueza, delírios, osteoporose e imunossupressão.
• Dronabinol–derivado canabinóide(tetrahidrocanabinol) Tem sido utilizado como antiemético no tratamento QT. Associado a melhoria do humor e apetite e melhoria do peso.
• Melatonina- (glândula pineal) ↓TNFα, melhoria imunidade, da neuropatia e caquexia.
Tratamento