T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI
İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma HastanesiAile Hekimliği
Koordinatör: Prof. Dr. Aytekin OĞUZ
NORMAL DOĞUM VE SEZARYEN DOĞUM
UYGULANAN OLGULARIN POSTPARTUM
KOMPLİKASYONLAR YÖNÜNDEN
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Neslihan GÜL
Tez Danışmanı: Doç. Dr. Necdet SÜER
İstanbul - 2008
TEŞEKKÜR
Hastanemiz Başhekimi Sn. Prof. Dr. Hamit OKUR’ a;
Eğitimim boyunca desteğini esirgemeyen, engin bilgi ve tecrübelerini aktaran
değerli hocam II. İç Hastalıkları Klinik Şefi ve Aile Hekimliği Koordinatörü
Sayın Prof. Dr. Aytekin OĞUZ başta olmak üzere; huzurlu çalışma ortamında
deneyimlerinden yararlandığım ve tez çalışmamda bana yol gösteren III. Kadın
Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Sayın Doç. Dr. Necdet SÜER’e, III. İç
Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Hilmi ÇİFTÇİ’ ye, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Uz. Dr. Müferret ERGÜVEN’e, 4.Genel Cerrahi
Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Faik ÇELİK’e, Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları
Hastanesi Başhekimi Sayın Doç. Dr. Mustafa BİLİCİ’ye, Aile Hekimliği
Koordinatör Yardımcılığı ile üzerimizde çok emek harcayan en sıkıntılı
günlerimizde hep yanımızda olan Sayın Dr. Ayşe Arzu AKALIN’a, tezime
katkılarından dolayı Dr. Serkan AYDOĞDU’ya, bu yolda sabırla bana destek
olan canım arkadaşım Dr. Funda KOÇ TÜRKOĞLU’na,
Rotasyonlarım sırasında bana emeği geçen tüm şef yardımcısı ve
uzmanlarımıza,
Büyük bir uyum içinde çalıştığımız tüm asistan, hemşire arkadaşlarıma ve
hastane çalışanlarına,
Bu günlere gelmemde hiç şüphesiz en büyük payı olan kıymetli anneme,
babama ve çok sevdiğim kardeşime sabır, destek ve güvenleri için teşekkür
ederim.
Dr. Neslihan GÜL
2
İÇİNDEKİLER
Sayfa no
TEŞEKKÜR…………………………………………… i
ŞEKİL DİZİNİ…………………………………............ iii
TABLO DİZİNİ ………………………………............ v
GİRİŞ …………………………………………………. 1
GENEL BİLGİLER …………………………………… 4
I.Doğum………………………………………. 4
II. Doğum İndüksiyonu………………………... 7 III. Doğum Operasyonları……………………... 8
IV. Postpartum Komplikasyonlar……………… 18 V. Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum………….. 31
GEREÇ VE YÖNTEM ………………………………..... 33
BULGULAR …………………………………………… 36
TARTIŞMA ………………………………………......... 69
SONUÇ ……………………………………………........ 82
ÖZET …………………………………………………… 84
KAYNAKLAR ……………………………………......... 86
3
ŞEKİL DİZİNİŞekil 1: Sosyal Güvence Dağılımı
Şekil 2: Doğum Şekli Dağılımı
Şekil 3: Doğum İndüksiyonu Dağılımı
Şekil 4: Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü Dağılımı
Şekil 5: Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı
Şekil 6: Sezaryen Endikasyonu Dağılımı
Şekil 7: Bebeğin Cinsiyetinin Dağılımı
Şekil 8: Bebekte Anomali Dağılımı
Şekil 9: Bebekte Mortalite Dağılımı
Şekil 10: Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı
Şekil 11: Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı
Şekil 12: Doğum Sonrası Komplikasyon Görülen Olguların Komplikasyon Tiplerine Göre
Dağılımı
Şekil 13: Doğum Şekline Göre Yaş Dağılımı
Şekil 14: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu Görülme Dağılımı
Şekil 15: Doğum Şekline Göre Annede Diğer Tıbbi Hastalıkların Görülme Dağılımı
Şekil 16: Doğum Şekline Göre Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı
Şekil 17: Doğum Şekline Göre Gebelikte Geçirilen Hastalık Dağılımı
Şekil 18: Doğum Şekline Göre 1. dakika Apgar Skoru Dağılımı
Şekil 19: Doğum Şekline Göre 5. dakika Apgar Skoru Dağılımı
Şekil 20: Doğum Şekline Göre Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı
Şekil 21: Doğum Şekline Göre Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı
Şekil 22: Doğum Şekline Göre Yara Yeri Enfeksiyonu Dağılımı
Şekil 23: Doğum Şekline Göre Ateş Görülme Dağılımı
Şekil 24: Doğum Şekline Göre Kollum Yırtığı, Plasenta Retansiyonu ve Epizyotomi Ayrılmasının
Görülme Dağılımı
4
Şekil 25: Doğum Şekline Göre Endometrit Görülme Dağılımı
Şekil 26: Doğum Şekline Göre Hastanede Kalış Süresi Dağılımı
Şekil 27: Doğum Şekline Göre Antibiyotik Kullanma Süresi Dağılımı
Şekil 28: Doğum Şekline Göre Analjezik Kullanma Süresi Dağılımı
Şekil 29: Doğum Şekline Göre Hemoglobin Dağılımı
Şekil 30: Doğum Şekline Göre Hematokrit Dağılımı
TABLO DİZİNİ
Tablo 1: Gravida, Parite, Abortus, Küretaj ve Yaşayan Çocuk Sayısı
Tablo 2: Doğum Şekli, Doğum İndüksiyonu, Epizyotomi, Annenin Tıbbi
Hastalık Öyküsü ve Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Dağılımı
Tablo 3: Sezaryen Endikasyonlarının Dağılımı
Tablo 4: Bebeğe İlişkin Özelliklerin Dağılımı
Tablo 5: Transfüzyon İhtiyacı, Doğum Sonrası Komplikasyonların Dağılımı
Tablo 6: Olguların Hastanede Kalış Süresi, Giriş ve Postpartum Kan Değerleri,
Antibiyotik ve Analjezik Kullanma Sürelerinin Dağılımı
Tablo 7: Doğum Şekline Göre Sosyal Güvence Değerlendirmesi
Tablo 8: Doğum Şekline Göre Yaş Değerlendirmesi
Tablo 9: Doğum Şekline Göre Gravida, Parite, Abortus, Küretaj ve Yaşayan
Çocuk Sayısı Değerlendirmesi
Tablo 10: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu, Annenin Tıbbi Hastalık
Öyküsü ve Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Değerlendirmesi
Tablo 11: Doğum Şekline Göre Bebeğe İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi
Tablo 12: Doğum Şekline Göre Transfüzyon İhtiyacı ve Doğum Sonrası
Komplikasyonların Dağılımı
Tablo 13: Doğum Şekline Göre Olguların Hastanede Kalış Süresi, Antibiyotik
ve Analjezik Kullanma Sürelerinin Değerlendirilmesi
Tablo 14: Doğum Şekline Göre Giriş ve Postpartum Hemoglobin- Hematokrit
Değerlerinin Dağılımı
5
GİRİŞ
Günümüzde obstetrik uygulamanın temel amacı perinatal ve maternal mortaliteyi
mümkün olan en düşük seviyeye indirmektir. Bu amaç ülkenin genel sağlık
politikasının ayrılmaz bir parçasıdır. Obstetrik olgular genelde genç ve sağlıklı
bireylerdir. Fakat bazen bu olgularda gebelikle ilişkili veya önceden var olan bir
medikal hastalığın şiddetlenmesi ile ilişkili olarak ya da doğum şekline bağlı olarak
gelişen komplikasyonlar sorun yaratabilir.
Gebe kadınların % 40’ından fazlasında gebelik, doğum veya postpartum periodda
akut obstetrik problemler ortaya çıkmakta ve gebelerin % 15’inde hayatı tehdit eden
komplikasyonlar gelişmektedir (1). Gebelikten önce var olan hastalıklar fetal
mortalite ve morbiditeyi olumsuz yönde etkilediği gibi ileri bir aşamaya geçerek ya
da komplikasyon oluşma riskindeki artışa bağlı olarak anne ölümlerine de sebep
olmaktadırlar. Bu nedenledir ki anne ölümlerinin yaklaşık 2/3’ü gebeliğin seyri
esnasında görülmektedir (2). Kardiovasküler sistem, merkezi sinir sistemi, üriner
sistem, karaciğer hastalıkları ve diabetes mellitus gebelikte maternal mortalite ve
morbiditeyi etkileyen önemli medikal hastalıklardır. Gebelikte en sık görülen
medikal komplikasyon olan hipertansiyon, perinatal - maternal mortalite ve
morbiditenin en önemli nedenidir. Tüm gebeliklerin %12-15’inde görülür ve bunun
da yaklaşık %70’i preeklamsi, geriye kalanı ise kronik hipertansiyon olarak
karşımıza çıkar (3). Tüm perinatal ölümlerin %20-25’inin gebeliğin indüklediği
hipertansiyona bağlı olduğu bildirilmektedir (4). Aslında gebelikten önce var olan ya
da gebelikte ortaya çıkan her hastalık ölüm nedeni olmasa bile tedaviyi gerektirecek
düzeyde morbidite sebebi olabilmektedir.
Maternal mortalite, ülkelerin sağlık sisteminin en iyi göstergesidir ve gelişmiş
ülkeler ile gelişmekte olan ülkeler arasında büyük farklar mevcuttur. Dünyada her yıl
1 milyona yakın kadın gebelik veya doğum nedeniyle hayatını kaybetmektedir (5).
Yaklaşık 8 milyon kadın ise yaşadıkları doğum tecrübesi nedeniyle hayatlarının geri
kalan dönemlerinde ciddi sakatlıklarla yaşamak zorunda kalmaktadır (5).
6
Perinatal mortalite hızı bir bölge ya da ülkede anne ve çocuk sağlığına verilen
önemin belirleyicisidir. Dünya genelindeki çalışmalara bakıldığında gelişmiş
ülkelerde perinatal mortalite hızının binde 10’un altında olduğu görülmektedir (6).
Ülkemiz genelinde perinatal mortalite hızı konusundaki çalışmalar kısıtlıdır. Bu
konudaki en kapsamlı çalışma, 1999 yılında Türkiye’de üniversite ve büyük
doğumevlerinden oluşan toplam 29 merkezde ve 92.587 bebekte prospektif olarak
gerçekleştirilmiştir (7). Çalışmanın sonuçlarına göre ülkemizdeki perinatal mortalite
hızı binde 34,9; ölü doğum hızı binde 18 ve erken neonatal ölüm hızı binde 17,2
olarak tespit edilmiştir.
Normal doğum uzun zamandır bütün memeli varlıkların soylarını devam ettirmekte
kullandıkları yöntemdir. En önemli avantajı normal ve fizyolojik olmasıdır. Normal
doğum veya sezaryen doğum; her ikisi de masum değildir. Her iki yöntemin de
avantaj ve dezavantajları vardır.
Doğum hekiminin amacı ve ondan beklenilen, anne ve çocuk için en iyi olan şekliyle
doğumu gerçekleştirmektir. Sezaryen operasyonu bu amaca ulaşmakta günümüzde
gittikçe daha sıklıkla başvurulan bir doğum yöntemidir. Pek çok kadın normal
doğum sancısını çekmemek için sezaryenle doğum yapmaya karar vermektedir. Son
yıllarda sezaryen ile doğum oranında tüm dünyada belirgin bir artış dikkat çekicidir.
Gelişmiş ülkelerde yapılan araştırmalarda 1960’lı yıllarda %5 olan sezaryen oranının
günümüzde %50’lere ulaştığı belirtilmektedir (8). Son yıllarda ülkemizde de
sezaryen ile doğum hızı gittikçe artmaktadır. Bazı merkezlerde 1983- 2001 yılları
arasında % 6’dan %30’lara kadar yükselmiştir (9). Dünya Sağlık Örgütü de sezaryen
ile doğum hızlarının %15’ten az olması gerektiğini bildirmektedir (10). Günümüzde
paritenin giderek azalması, ilk gebelik yaşının yükselmesi sezaryen ile doğum
oranını artırmaktadır. Cerrahi tekniklerin gelişmesi, antibiyotik kullanımı ve kan
transfüzyonu sayesinde sezaryen çok daha güvenilir bir hale gelmiştir.
Maternal mortalite, medikal ve obstetrik problemi olmayan sağlıklı gebelerde vajinal
doğumda 6/100 000, sezaryen ile doğumda ise 28/100 000 olarak bildirilmiştir (11).
Maternal morbidite de sezaryenda vajinal doğumdan yüksektir (12). Postpartum
febril morbidite, derin ven trombozu, kan transfüzyonu, hastanede yatış süresi, organ
7
yaralanmaları, batın içi yapışıklıklar, infertilite ve kronik pelvik ağrı sezaryen ile
doğumda daha sıktır.
Biz de bu çalışmada Ocak 2007 ile Haziran 2007 tarihleri arasında Göztepe Eğitim
ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde doğum yapmış tüm
olguları retrospektif olarak inceledik. Sezaryen ve normal doğum oranlarını, obstetrik
öykülerini, doğum şeklini, sezeryan endikasyonlarını, tıbbi hastalık öyküsünü,
gebelikte geçirilen hastalıklarını, bebeklerin cinsiyetini, doğum tartılarını, Apgar
skorlamalarını, mortalitelerini, anomali varlığını, hastanede kalış sürelerini, doğum
öncesi ve sonrası hemoglobin ve hemotokrit miktarlarını, kan transfüzyonu miktarını,
doğum sonrası antibiyotik ve analjezik kullanma sürelerini, yara yeri enfeksiyonunun
varlığını, doğum sonrası komplikasyonları araştırıp vajinal doğum ve sezeryan
arasındaki farklılıkları değerlendirmeyi amaçladık.
8
GENEL BİLGİLER
I. DOĞUM
I.1. TanımGenel olarak doğum denildiğinde ağırlığı 500 gramın üzerinde olan ya da baş topuk
mesafesi 25cm ve üzerinde olan fetüslerin doğumu anlaşılmaktadır. Dünya Sağlık
Örgütü 20. gebelik haftasından sonra sonlanan gebeliklere de DOĞUM
tanımlamasını getirmiştir (13). Diğer bir açıdan bakıldığında doğum, fetüsun
anneden umblikal kordonun kesilip kesilmediğine bakılmaksızın ya da plasentanın
birleşik olup olmadığına bakılmaksızın tam olarak atılması veya çıkarılması olayıdır
(14) . Doğum vajinal veya abdominal yolla olabilir.
I.2. TarihçeObstetri ve jinekolojinin tarihi insanlık tarihi kadar eskiye dayanır. Geçmiş
zamanların obstetriye bakışını konsepsiyon ve doğumun etrafındaki batıl inançlar
belirlemekteydi. Bu kadar eski bir tarihe sahip olmalarına karşın, doğum ve kadın
üreme sistemi hastalıklarının morbiditesi ve mortalitesi üzerine etkili gelişmeler son
200 yıl içerisinde ortaya çıkmıştır. Daha önceleri özellikle obstetri alanındaki
girişimler annenin hayatını kurtarmak amacıyla ölü fetüsleri parçalamaya yönelik
müdahaleler ile sınırlıydı. Romalılar zamanında skalpel, dilatör, vajinal spekulum,
dekapitatör ve kraniyoklast kullanılmaktaydı. Kraniyoklastın kullanım amacı baş
pelvis uygunsuzluğunda ölü fetüsün doğmasını sağlamak için fetusun başını
parçalamaktı. Sonraki iki milenyumda doğuma yardım konusunda çok az ilerleme
kaydedilmiştir (15).
Forseps 1600 yılında İngiltere’de Peter Chamberlen tarafından geliştirilmiş, ama
sıkıca saklanan aile sırrı olarak yaklaşık 100 yıl gizli kalmıştır (15). Forsepsin
yayınlanmış ilk tarifi 1733 yılında yapılmıştır. 1924 yılında Edmund Piper, makat
gelişte sonradan gelen başa uygulamak için ve traksiyondan çok başın fleksiyonunu
sağlamak amacına yönelik forseps geliştirmiştir (15).
9
Simpson vakum ekstraksiyonu fikrini 1840’da ortaya atmıştır ve o günden günümüze
kadar fetal saçlı deriye emme kuvveti ile bir traksiyon cihazı iliştirmek için sayısız
girişimde bulunulmuştur (15). Obstetri ve jinekolojinin hiçbir bölümü abdominal
doğum kadar asılsız hikaye kaynağı olmamıştır. İşlemin adı bile tarihi bir tartışmaya
yol açmıştır. Gençlik dönemlerinde annesinin hayatta olması Sezar’ın kesinlikle bu
yöntemle doğmadığını göstermektedir. Romalılar zamanında bu yöntem ölen veya
ölmek üzere olan gebelerde kullanılmaktaydı. Pompilius kanunlarına (M.Ö. 715-
672) geç gebelik döneminde ölen tüm kadınlara insizyonel doğum yaptırılması
hükmü getirilmişti. Bu hüküm, Sezar döneminde Sezar Kanunları olarak bilinen Lex
Regia’ya eklenmiştir (15). Sezaryen ismine yönelik bir başka alternatif de, sezaryen
kelimesinin Latince kesmek anlamına gelen caedere kelimesinden üretilmiş
olabileceğidir. Literatürde, o zamanlara ait anne ve çocuğun da yaşadığı başarılı
sezaryen doğum raporları mevcuttur, ancak bunların çoğu işlemin gerçekleştirildiği
tarihten çok sonraları yazılan raporlardır. Sezaryen uygulanan kadınların çoğu kan
kaybından veya postpartum peritonitten ölmüşlerdir (15).
1500’de bir hayvan bakıcısı olan Nufer’in doğumda sıkıntıya düşen karısına sezaryen
uygulanmış ve anne ile çocuk yaşamışlardır. Kayda alınmış olan bu girişim canlı bir
kadında hekim dışı bir kişinin başarı ile gerçekleştirdiği ilk onaylanmış vakadır.
1769’da Lebas tarafından kesilen uterusa dikiş atılmış ve bu gelişme sezaryendeki
yüksek mortaliteyi düşürebilmiştir. Gariptir ki bu kavram daha sonra terkedilmiş ve
1817’de, Barlow İngiltere’de uterus yarasına dikiş koyan ikinci kişi olmuştur.
1800’lü yılların sonlarında Edward Porro (1842-1902), sezaryen sonrası yapılan
supraservikal histerektomiyi tarif eden ve Porro operasyonu olarak bilinen sezaryeni
gerçekleştirmiştir (15). Bu uygulamada teori, postpartum enfeksiyonun baş
sorumlusu olarak doğumdan sonra bırakılan uterusa dayanıyordu. 1908’de
Pfannenstiel uterin serozayı keserek mesaneyi uzaklaştırmış ve sadece bir anne
ölümü ile 33 olgu bildirilmiştir. 1926’da Kerr açıklığı yukarı bakan hilal şeklinde alt
segment insizyonunu önermiştir. Bugün Kerr tekniği en çok uygulanan uterus kesi
tipidir (15). Anestezi, antibiyotik ve kan ürünlerindeki gelişmeler ile sezaryen bugün
en güvenilir ve en sık uygulanan operatif işlemlerden biri halini almıştır (16).
10
I.3. TerminolojiI.3.1. Gravida, PariteGravida gebelik sayısını, parite ise doğum sayısını ifade eder. Gravida, abortus, mol,
ektopik gebelik dahil olmak üzere tüm gebelikleri kapsar. Nulligravida şimdiye kadar
hiç gebe kalmamış kadındır. Nullipara ise gebeliğini hiçbir zaman 20 haftanın
ötesine götürememiş kadındır. Pariteyi belirleyen doğurtulmuş olan fetusların sayısı
değil viabiliteye ulaşan gebeliklerin sayısıdır. Diğer bir ifade ile parite tek, ikiz,
üçüz doğum olmasına bağlı olarak artmaz veya fetusların ölü doğmuş olmalarına
bakarak azalmaz.
I.3.2. HabitusBurada fetusun başının kolumna vertebralis ile olan ilişkisi vurgulanır. En sık
görülen habitus fleksiyon habitusudur.
I.3.3. SitusFetusun kolumna vertebralisi ile annenin kolumna vertebralisi arasındaki ilişkiyi
tanımlamak için kullanılır. Her iki eksen birbirine paralel ise situs longitudinalis,
dik ise situs transversus, aralarında açılanma var ise situs obliquus olarak
isimlendirilir.
I.3.4. PositioÇocuk sırtınınuterus içerisinde hangi tarafta olduğunu, aynı zamanda da kılavuz
noktanın pelvisin dört kadranı veya maternal pelvisin transvers çapı ile olan ilişkisini
gösterir.
I.3.5. PresentatioFetusun pelvis girimine en yakın olan kısmını tanımlar. En sık görülen prezentasyon
şekli baştır.
11
II. DOĞUM İNDÜKSİYONU
Spontan doğum eylemi beklenmeden herhangi bir mekanik işlem ile ya da
farmakolojik ajanlar yardımı ile uterus kasılmalarının uyarılmasına doğum
indüksiyonu denmektedir. Acil sezaryan şartlarının oluşmadığı, ancak anne veya
bebek açısından gebeliğin sonlandırılmasının gerekli olduğu bazı durumlarda doğum
eyleminin başlatılması gerekli olabilir. Beklenen doğum tarihinden 1-2 hafta
geçmesine rağmen doğumun başlamaması, preeklamsi varlığı, amniyon zarının
enfeksiyonu, zarların açılmasına rağmen 24 saat içinde eylemin başlamaması,
gestasyonel diyabet, mort fetus durumlarında doğum indüksiyonu
uygulanabilmektedir. Postterm gebeliklerde doğum indüksiyonunun perinatal
mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir (17). Serviksin yumuşaması, silinmesi ve açılması
başarılı vajinal doğum için gereklidir. Serviksin uygun olmadığı durumlarda
doğumun uyarılması genellikle zor ve uzun sürmekte, girişimli doğum ve sezaryan
oranı artmaktadır. Bu da anne ve bebek açısından mortalite ve morbiditeyi
arttırmaktadır. Standart doğum uyarılma yöntemi, amniotomi ve damar içi oksitosin
infüzyonudur. Doğum eyleminin uyarılması ve doğum zamanının kısaltılması için
pek çok yöntem denenmiştir. Günümüzde servikal olgunlaşma ve doğumun
uyarılmasında misoprostol (PGE1) ve dinoproston (PGE2) kullanımı gündeme
gelmiştir.
Doğum indüksiyonunun yapılmaması gereken durumlar:
Geçirilmiş uterin operasyonlar,
Plasenta previa,
Omuz prezentasyonu,
Aşırı iri bebek,
Hidrosefali gibi fetal anomaliler,
Feto-pelvik uyuşmazlık,
Dar pelvis,
Situs transversus, situs obliquus,
Fetal distresdir.
12
III. DOĞUM OPERASYONLARI
III.1. EPİZYOTOMİ
Çocuğun çıkımını kolaylaştırmak için introitus vajinada yapılan kesidir. Epizyotomi
ile doğurtulan kadınlarda sistosel, rektosel, uterin prolapsus ve stres inkontinans
sayısında azalma olduğu söylenmekteyken, son zamanlarda epizyotominin sağladığı
avantajlar tartışılmaya başlanmıştır. Hatta epizyotominin perinede doku hasarını
arttırdığı iddia edilmektedir(18). Bu nedenle her doğumda rutin uygulamak yerine
gerçekten gerekli olduğu durumlarda tercih edilmelidir. Kaba anlamda epizyotomi
pudendanın insizyonudur. İnsizyon orta atta yapılabilir (Median Epizyotomi) veya
orta hattan başlayıp rektumun aşağısına doğru lateral olarak ilerletilebilir
(Mediolateral Epizyotomi). Hala yaygın bir obstetrik işlem olmasına rağmen
epizyotomi kullanımı son 20 yılda bariz olarak azalmıştır (19). Selektif olarak uygun
endikasyonlar için uygulanmalıdır. Bu endikasyonların başında operatif vajinal
doğum, makat prezentasyon, fetal makrozomi, ikiz gebelik, omuz distosisi, arka
geliş, oksiput posterior pozisyonları ve epizyotomisiz doğumun perineal rüptürle
sonuçlanmasının açık olduğu durumlar yer almaktadır (19).
III.2. FORSEPS UYGULAMASI
Obstetrik forseps uygulaması fetusun doğum kanalına yerleştiği en uygun yerden
introitusa doğru çekilmesi için kullanılır (20). Son yıllarda özellikle pelvis giriminde
ve orta pelviste forseps uygulamaları yerini sezaryene bırakmıştır. Forseps
uygulamasındaki bu azalmada eğitim eksikliği kadar bu doğum yardımının
oluşturduğu yasal sakıncalar da etkili olmuştur. Forseps uygulamasında; üriner ve
fekal inkontinans gibi postpartum komplikasyonların, normal vajinal doğum ve
vakum ekstraksiyonuna göre daha sık görüldüğü belirtilmiştir (21).
13
Forseps uygulanması için:
Kollum tam dilate olmalı,
Gelen kısım verteks olmalı, (makat gelişlerde arkadan gelen başa forseps
uygulanabilir),
Verteks angaje olmalı,
Amnion kesesi açılmış olmalı,
Baş pelvis uygunsuzluğu olmamalı,
Yeterli analjezi sağlanmalı,
Mesane boş olmalıdır.
Forseps uygulaması endikasyonları:
Anne sağlığı nedeniyle doğumun ikinci evresinin kısaltılması gereken durumlar (kalp
hastalığı, akciğer hastalığı, intrapartum enfeksiyon, bazı nörolojik durumlar, aşırı
yorgunluk),
Doğumun ikinci evresinde gelişen fetal distres,
Umblikal kord prolapsusu, şüpheli fetal kalp paterni,
Plasentanın erken ayrılması,
Malrotasyon,
Annenin doğuma koopere olamadığı durumlar (eklampsi, epilepsi),
Sınırda baş pelvis uygunsuzluğu.
Forseps uygulamasının komplikasyonları:
Anneye ait komplikasyonlar
Perine, vajen ve serviks laserasyonlarında artma ve buna bağlı olarak postpartum
hemoraji sıklığında artış
Rektovajinal fistül gelişimi
Rektosel, sistosel ve prolapsus gelişimi
Enfeksiyon gelişimi.
14
Fetüse ait komplikasyonlar:
Fetal kafa derisi ve yüzde laserasyonlar
Fasial sinir paralizisi
Brakial pleksus hasarı
Kafa kemiklerinde kompresyon kırıkları
İntrakranial hemorajiler, tentorium kırıkları
III.3. VAKUM EKSTRAKSİYONU
Vakum aleti; vakumlamayı sağlayan bir cihaz, hortum ve çan olmak üzere üç
kısımdan meydana gelir. Vakum ekstraksiyonunun forseps uygulamasından farkları:
Vakum ile fetal başa rotasyon yaptırılamaz.
Traksiyon gücü forsepsten daha azdır.
Daha az yer kaplar.
Dilatasyonun tam olmasına gerek yoktur. 7-9 cm açıklıkta dahi uygulanabilir.
Endikasyonları forseps ile aynıdır.
Vakum ekstraksiyonunun uygulanması için şu şartlar gereklidir:
Baş geliş olmalıdır.
Sefalopelvik uygunsuzluk olmamalıdır.
Amnion kesesi açık olmalıdır
Fetüs canlı olmalıdır
Mesane boş olmalıdır
Vakum ekstraksiyonun komplikasyonları:
Çan ile fetal baş arasına anneye ait dokuların girmesi ile oluşan laserasyonlar
Fetüsde skalp yaralanmaları
Sefal hematom
İntrakranial hemoraji
15
Retina kanaması
Vakum ekstraksiyonu annede doğum kanalında daha az travmaya neden olmakla
birlikte fetal morbidite açısından vakum ile forseps arasında bir fark gözlenmemiştir
(22).
III.4. SEZARYEN
III.4.1.Tanım
Sezaryen doğum; fetus, plasenta ve membranların abdominal ve uterus
duvarlarındaki insizyon yoluyla doğması şeklinde tanımlanır. Fetusun sekonder
implantasyon sonucu veya uterus rüptürü nedeniyle abdominal boşluktan abdominal
insizyon yoluyla alınması bu tanımın içine girmez (23,24).
III.4.2. Sezaryen Sıklığı
1970-1990 yılları arasında sezaryen sıklığı %5’lerden %20-25 düzeylerine çıkmış,
1997’lere kadar inişe geçmişse de bu tarihten itibaren sıklığı tekrar artmıştır. Her ne
kadar bu oranlar ülkeden ülkeye farklılık gösterse de sezaryen operasyon sıklığı
genel olarak bütün dünyada önemli artış göstermiştir (23,24).
Bu artışın sebepleri arasında; paritenin azalması ve gebe kadınların yaklaşık yarısının
nullipar olması önemli yer tutmaktadır. Bu kadınlarda sezaryen endikasyonu
oluşturabilecek durumların daha fazla görülmesiyle açıklanmaktadır.
Giderek daha yaşlı kadınlar çocuk sahibi olmaktadır. Son 20 yılda 30-39 yaş arası
nullipar doğumlar iki katına çıkmış, 40-44 yaş arası doğumlar ise %50 artmıştır.
1970’lerden itibaren elektronik fetal monitorizasyon yaygın olarak kullanıldığından
sezaryen sıklığında artış olmuştur. Makat gelişler %80’den fazla oranda sezaryen ile
sonuçlanmaktadır. Sosyoekonomik durumu iyi olan kadınlar daha çok sezaryeni
tercih etmektedirler (23).
16
Bütün bunlara karşın daha yaşlı ve tecrübeli hekimlerin daha az sezaryen tercih edip
daha çok forseps kullandıkları, daha fazla vajinal makat doğum yaptırdıkları
bilinmektedir. Ayrıca bu hekimler daha önce sezaryen geçirmiş kadınlarda vajinal
doğumu daha cesurca uygulamaktadırlar. Eğitim hastanelerinde sezaryen oranı daha
düşüktür (25). Gelişmiş ülkeler içinde Amerika ve Brezilya en yüksek;
Çekoslovakya, Avusturya ve Belçika ise en düşük sezaryen oranına sahiptir (25).
Ülkemizde sezaryen ile doğumlar hakkında kesin bir veri bulunmamaktadır. 1998
Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması verilerine göre bölgeler arasında büyük farklar
olmakla birlikte genel olarak sezaryen ile doğum oranı %13,9 olarak bildirilmiştir.
Ülkemizin batısında sezaryen oranı %21,9 oranında iken Doğu Anadolu Bölgesi’nde
%5,7 oranındadır (26).
Sezaryene bağlı maternal mortalite 4-8/10000 arasında olup vajinal doğuma göre 26
kat fazladır. Hastane ücretlerinin sezaryende vajinal doğuma oranla çok daha yüksek,
hastanede kalış süresinin daha uzun olduğu düşünülürse, sezaryen endikasyonunu
belirlerken çok daha dikkatli davranmak gerektiği açıktır. Üstelik sanıldığının aksine
sezaryen yapmakla zor bir vajinal doğumun neden olabileceği nörolojik defisitlerin
insidansını azaltma ya da mental performansı yükseltme arasında kanıtlanmış bir
bilgi yoktur (24).
III.4.3. Sezaryen Endikasyonları
Zamanla sezaryen endikasyonlarında değişiklik olmuştur. Önceleri sezaryen anne
hayatını kurtarmak için yapılırken bugün fetal nedenler ön plandadır.
Genel olarak sezaryen doğumların %85’ten fazlası şu sebeplerden ötürü
yapılmaktadır:
- Geçirilmiş sezaryenler
- Distosi
- Fetal distres
- Makat prezentasyonu (23).
Sezaryen endikasyonları 5 sınıfta incelenebilir:
17
1- Anneyle ilgili endikasyonlar
2-Bebekle ilgili endikasyonlar
3-Fetus ekleriyle ilgili endikasyonlar
4-Sosyal endikasyonlar
5-Diğerleri
III.4.3.1. ANNEYLE İLGİLİ ENDİKASYONLAR
Geçirilmiş sezaryen : Klasik vertikal insizyon yapılan 1916’larda ortaya atılan “Bir
defa sezaryen, hep sezaryen” kavramı, Kerr transvers insizyonunun kullanılmaya
başlanması ile ve yapılan çalışmalarda uygun vakaların güvenli bir şekilde vajinal
doğum yaptırılabileceğinin gösterilmesiyle geçerliliğini yitirmiş gözükmektedir (23).
Eğer kontrendikasyon yoksa ve önceki sezaryen endikasyonu kalıcı değilse sonraki
doğumda vajinal doğum denenmelidir. Geniş çok merkezli çalışmalar, sezaryen
sonrası uygulanan vajinal doğumun; uygun hasta seçimiyle % 60-90’lara ulaşan
oranlarda başarılı olabileceğini göstermiştir.
Sezaryen sonrası vajinal doğum için uygun adayların; bir veya iki aşağı transvers
sezaryen geçirmiş olması, klinik olarak uygun pelvis yapısına sahip olması, başka
uterus skarı veya rüptürü olmaması gerekirken, hekimin aktif eylem sırasında
monitorizasyon ve gerektiğinde acil sezaryen yapma imkanının olması, acil sezaryen
için anestezi ve personelin hazır olması da gerekmektedir.
Aşağı transvers insizyonu olan hastalar bir sonraki gebelikleri sırasında semptomatik
skar ayrılması riskini diğer insizyonlara oranla daha az taşımaktadırlar. Ayrıca
geçirilmiş sezaryen sayısı azaldıkça uterus rüptür riski de azalmaktadır. Daha önceki
sezaryenleri makat geliş ya da fetal distres nedeniyle yapılan hastalar distosi
nedeniyle yapılanlara göre daha başarılı vajinal doğum yapmaktadırlar (23).
Sezaryenden önce veya sonra geçirilmiş vajinal doğumlar da yapılacak vajinal
doğumu kolaylaştırmaktadır (23).
Elektif sterilizasyon sezaryen için bir endikasyon teşkil etmemektedir. Çünkü
postpartum tüp ligasyonunun morbiditesi daha azdır. Sezaryen sonrası vajinal doğum
denenecek hastalara oksitosin veya prostaglandin verilirken çok dikkatli olmalı ve
yakın monitorizasyon yapılmalıdır. Elektif mükerrer sezaryen yapılacak hastalarda
18
da doğum zamanını iyi belirlemeli fetal matüriteden emin olunmalıdır. Emin
olunamadığı durumlarda spontan eylemin başlanması beklenmelidir. Aksi takdirde
iyatrojenik prematüriteye neden olunabilinir (23).
Sefalopelvik uyumsuzluk (CPD ): Pelvis yapısı bebeğin doğumu için çok küçük
veya anormaldir ya da bebek çok iridir. Doğumdan önce tespit edilebilir ancak
bebeğin iri olduğu durumlarda eylemin başlaması ve membran rüptüründen sonra 2.
fazda 2 saatlik etkin kasılmalara rağmen ilerleme olmamasının görülmesi gerekir.
Pelvis girişinde, midpelviste ve çıkışta uyumsuzluklar olabilir (24).
Dinamik distosi : Serviksin 1 cm/saatlik hızla açılamaması disfonksiyonel eylemi
hatırlatmalıdır. Genellikle oksitosin infüzyonu ile açılma sağlanır. Ancak buna
rağmen 2-3 saat boyunca hiç ilerleme olmazsa hastanın durumu tekrar gözden
geçirilmelidir (24).
Bu grup 3 ana başlık altında toplanabilir.
i) Pelvik darlığa bağlı distosiler: Darlık pelvis giriminde, orta pelviste, pelvis
çıkımında veya kombine olabilir.
ii) Uterus kontraksiyonlarına bağlı distosiler: Hipotonik uterin disfonksiyon,
hipertonik ve diskoordine uterin disfonksiyon şeklindedir.
iii) Fetusa ait distosiler: Prezentasyon anomalileri, pozisyon anomalileri, fetusa ait
gelişme anormallikleri olarak gruplanabilir.
Yumuşak doğum yolu ile ilgili sebepler : Bölgede önceden geçirilmiş operasyonlar,
enflamatuvar veya neoplazik hastalıklar, enfeksiyonlar, konizasyon, koterizasyon ya
da kollumun rijid olması gibi sebepler vajinal doğumu imkansız kılabilir (24).
Annenin sistemik hastalıkları
19
III.4.3.2. BEBEKLE İLGİLİ ENDİKASYONLAR
Prezentasyon, situs, habitus anormallikleri:
Prezentasyon Anomalileri: Makat geliş, compound geliş, transvers ve oblik gelişler
bu grupta yer almaktadır. % 3-4 vakada bebek baş ile değil makat ile gelir (27).
Mutlak sezaryen endikasyonu değildir. Makat doğumlar, sefalik doğumlara göre;
doğum travması, perinatal asfiksi, yenidoğan ölümü gibi komplikasyonlarla yakın
ilişkilidir. Vajinal makat doğumların, sezaryen doğum ile karşılaştırıldığında
yenidoğan mortalite ve morbiditesini arttırdığı düşünülmektedir (27).
Pozisyon Anomalileri: Defleksiyon gelişleri, oksiput posterior, yüksekte düz duruş,
derinde transvers duruş ve asinklitismus bu gruptadır.
Fetusa Ait Gelişme Anormallikleri: İri bebek, fetusta lokal büyüme yapan sebepler
(hidosefali, geniş abdomen) ve diğer anormallikler sezaryen endikasyonu
olabilmektedir.
Fetal Distres : 1970’lerde elektronik fetal kalp hızı monitörlerinin gelişmesine bağlı
olarak fetal oksijenizasyon ve asid-baz durumu ile fetal kalp hızı paterni arasındaki
ilişkiler gündeme geldi. Uteroplasental yetmezliğe bağlı nörolojik sekelleri önlemek
amacıyla elektronik monitörizasyon yapılmasının, aralıklı yapılan kalp hızı
oskültasyonuna bir üstünlüğü olmadığının saptanmasına rağmen fetal distres
endikasyonu ile sıklıkla sezaryen yapılmaktadır (28). Oysa ancak sürekli anormal
kalp hızı paterni olanlarda yapılmalıdır (24).
Miad Aşımı : 42 hafta aşılmasına rağmen eylem başlamamışsa sürmatürasyondan
bahsedilir. Postmatürite sendromu gelişip gelişmediği önemlidir.
Fetus anormallikleri: Hidrosefali, anensefali, yapışık ikizlik gibi durumlardır.
Rh uygunsuzluğu . Ağır formlarında hidrops gelişebilir (24).
Çoğul gebelikler : Terme ulaşmış ikiz gebeliklerde doğum, tekiz gebeliklerde olduğu
gibi vajinal olarak gerçekleştirilmelidir. Ancak gerek prezentasyon anomalileri ve
20
gerekse çoğul gebeliğe bağlı maternofetal komplikasyonlar nedeniyle sezaryen
oranlarında artış izlenmektedir. Son yıllarda ovulasyon indüksiyonu, yardımcı üreme
tekniklerinin yaygın olarak kullanımı ile birlikte çoğul gebeliklerin insidansında
belirgin bir artış olmuş ve çoğul gebeliklerin oranı %3’lere ulaşmıştır (29). Çoğul
gebelikler artmış maternal, perinatal mortalite ve morbidite ile ilişkili olduğundan
doğum şekli ve yönetimi önem kazanmaktadır. Perinatal ölümlerin %10-12’sini
çoğul gebelikler oluşturmaktadır (30). Fetus sayısı arttıkça fetal ve maternal
prognozun kötüleştiği aşikardır. İkiz gebeliklerde mortalite tekiz gebeliklerin 4 katı
kadar fazladır. En sık perinatal komplikasyon olan erken doğum eylemine üçüzlerde
ikizlere göre 2 kat daha fazla sıklık ile rastlanmaktadır (31). Bu gebeliklerde
prematürite, preeklamsi, hidroamniyoz plasenta previa, abrupsiyo plasenta ve kord
prolapsusu sıklığının yüksek olması mortaliteyi arttırmaktadır (30). Term ikiz
gebeliklerde doğum şekli ile prezentasyon ilişkisini inceleyen bir çalışmada, verteks-
verteks gelişte ikinci bebek için acil sezaryen ihtiyacı doğması halinde (vajinal-
sezaryen doğum) diğer durumlar arasında en yüksek neonatal mortalite oranı
(3,8/1000 canlı doğum ) saptanmıştır (32).
III.4.3.3. FETÜS EKLERİYLE İLGİLİ ENDİKASYONLAR
Plasenta previa
Ablasyo plasenta
Plasenta insersiyon anormallikleri
Kordon prolapsusu ya da prezentasyonu
III.4.3.4. SOSYAL ENDİKASYONLAR
Annenin isteğine bağlı olarak ya da kıymetli bebek olması dolayısıyla sezaryen
yapılabilir.
III.4.3.5. DİĞERLERİ
Bu sınıfların hiçbirine girmeyen endikasyonları oluşturur.
21
III.4.4. Sezaryen Kontrendikasyonları
En önemli kontrendikasyon uygun bir endikasyonun olmayışıdır. Karın duvarının
piyojenik enfeksiyonları, anormal ya da ölü fetus, uygun koşulların bulunmayışı da
diğer kontrendikasyonları oluşturur (24).
III.4.5 Teknik
Klasik sezaryen: Uterus korpusuna boydan boya vertikal insizyon yapılmaktadır.
Günümüzde çok az kullanılmaktadır.
Alt segment transvers insizyon (Kerr): Komplikasyonları klasik tipten daha azdır.
En sık kullanılan tekniktir.
22
IV. POSTPARTUM KOMPLİKASYONLAR
IV.1. POSTPARTUM KANAMA
Doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde 500ml.den fazla kan kaybı postpartum hemoraji
olarak adlandırılır. Bu dönemdeki kanama primer veya akut olarak nitelendirilir. İlk
24 saatten sonraki hemoraji ise sekonder veya geç postpartum hemoraji olarak
adlandırılır. Postpartum hemoraji maternal mortalite ve morbiditenin önemli
nedenlerindendir ve önlenebilir olduğundan erken tanı ve etkin tedavi esastır (33).
Anne ölümlerine neden olan kanamalar çoğunlukla plasenta dekolmanı, plasenta
previa, postpartum atoni ve ektopik gebelik rüptürüne bağlıdır (34). Daha seyrek
rastlanan nedenler ise uterus rüptürü, plasenta yapışma anomalileri, serviks ve vajen
yırtıklarıdır. Yetersiz sütürasyon, sütürlerin açılması, enfeksiyon gibi sebepler üterin
damarlardan postoperatif kanamaya yol açabilir (35).
Postpartum kanama ile karşılaşıldığında spesifik etyoloji araştırılmalı ve tedaviye
hemen başlanmalıdır.
Postpartum Kanama Nedenleri:
1) Uterus atoni ve hipotonisi
2) Doğum yolu yaralanmaları
3) Plasenta ayrılma ve atılma bozuklukları
4) Uterus rüptürü
5) İnversiyo uteri
6) Pelvik hematomlar
7) Koagulasyon sistemindeki anormallikler
IV.1.1. Uterus atonisi:Doğumdan sonra uterusun yeteri kadar kasılmamasıdır. Ani ve ciddi kanamalara
neden olabilir. Doğumda en sık anne ölüm sebebidir (36). Yamani ve arkadaşları
uterin atoni kanamasını en sık acil peripartum histerektomi endikasyonu olarak
bildirmişlerdir(37). Postpartum kanamaların en sık nedeni (%75-90) uterus atonisidir
(36). Erdemoğlu ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada histerektomi olgularının
%51,92’si sezaryen ile doğumu takiben yapılmıştır ve acil histerektomi
23
endikasyonlarının başında uterin atoni kanaması (%55,76) tespit edilmiştir (38).
Geriye kalanların büyük kısmı travma ve retansiyo plasentadır.
Uterin atoniye yol açan predispozan faktörler:
Önceki gebelikte postpartum hemoraji, antepartum hemoraji, atoni öyküsü,
Uterin distansiyon (çoğul gebelik, polihidroamnios, makrosomik bebek),
Artmış parite,
Hızlı travay, uzamış travay,
Korioamnioitis,
Retansiyone plasental ürünler,
Plasentanın anormal yapışması (akreta, perkreta, inkreta),
Uterin anomaliler ve fibroidler,
Uterin travma (rüptür veya inversiyon),
Operatif doğum,
Oksitosin ile doğum indüksiyonu sonrası,
Metabolik faktörler (uterin hipoksi, sepsis, hipokalsemi),
Farmakolojik faktörler,
Genel anestezi.
Uterin atoni; uterus masajı, uterotonik, oksitosin kullanılması ile tedavi edilir, etkili
olmazsa hipogastrik arter ligasyonu, hatta histerektomi yapılması gerekebilir.
IV.1.2. Doğum yolu yaralanmaları:Servikal, vajinal ve perineal yaralanmalar postpartum kanamanın en sık
nedenlerindendir. Bazen şiddetli kanamalara da yol açabilirler. Servikal
yaralanmalar; serviksin manuel dilatasyonu, hızlı doğum ve müdahaleli doğum
sonucu görülebilir. Perineal yaralanmalar epizyotomi insizyonunun yeterli olmaması
ya da uzaması sonucu görülür.
Vajina ve perinenin laserasyonları birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü derece
laserasyonlar olarak adlandırılır. Birinci derece laserasyonlar forşet, perineal cilt ve
vajinal mukozal membranları içerir. İkinci derece laserasyonlar cilt ve müköz
membranlara ek olarak perineal gövdenin kas ve fasyasını içerir. Üçüncü derece
laserasyonlar cilt, müköz membranlar, perineal gövde ve anal sfinkteri içerir.
24
Dördüncü derece laserasyonlar rektumun lümenini içerecek şekilde rektal mukozaya
ulaşırlar. Bu tip laserasyonla fazlasıyla kanayan üretra yırtıkları da meydana gelebilir
(19). Perineal yırtıkların tamiri de epizyotomi kesilerindeki gibidir. Uterus kontrakte
ve normal şekilde iken kanamanın devam etmesi durumunda doğum yolu
yaralanması ve plasenta parçalarının retansiyonu düşünülmelidir.
Epizyotomi Ayrılması: Epizyotomi onarımı sonrasında açılma ve ayrılma olması da
normal doğum sonrası gelişebilecek komplikasyonlar arasındadır. Epizyotomi
zorunlu değilken erken yapılırsa, doğuma kadar insizyondan fazla kanama olabilir.
Epizyotomi çok geç yapılırsa, laserasyonlar önlenemez.
Epizyotomi komplikasyonları:
Enfeksiyon, sellülit, abse oluşumu, hematom
Perine laserasyonları
Rektal inkontinans
Pudental sinir hasarı, nekrotizan fasiit
Rektovajinal fistül (39).
IV.1.3. Plasenta ayrılma ve atılma bozuklukları:Plasenta parçalarının uterus içerisinde kalmasıyla kanama genellikle geç dönemde
ortaya çıkar. Nadir olarak doğumdan hemen sonra da görülebilir. Doğumdan sonra
plasenta dikkatli bir şekilde incelenmeli, plasentada eksik bir parça tespit edildiğinde
uterus kavitesi kontrol edilmelidir. Olguların çoğunda plasenta doğumdan birkaç
dakika sonra kendiliğinden ayrılır. Nadir olarak da sıkı olarak yapışmış plasentanın
çıkarılması zor hatta imkansız olur. Çıkarılması için yapılan girişimde 1-2 kotiledon
çıkarılabilir ancak büyük parçalar içeride kaldığı için kanama şiddetlenir. Bu durum
plasenta akreta olarak adlandırılır. Plasenta akreta, genel olarak anormal invazyon
gösteren herhangi bir plasental implantasyonu tanımlamak için kullanılır. Plasenta
villuslarının myometriuma sıkı yapışmasına plasenta akreta, invazyon göstermesine
plasenta inkreta, penetre olmasına ise plasenta perkreta denir. Uterusta ne kadar fazla
skar dokusu varsa plasenta previya ve akreta olasılığı o kadar artar (35). Yaygın
25
penetrasyon gösteren ve plasentanın çıkarılması sırasında şiddetli kanamaya neden
olan durumlarda en iyi tedavi şekli kan transfüzyonunu takiben histerektomidir.
IV.1.4. Uterus rüptürü:
Uterin rüptür; uterus duvarının fetus doğmadan önce veya doğumda anne ve/veya
fetusun hayatını tehlikeye sokacak şekilde tamamen ayrılmasıdır. Rüptür tam veya
kısmi olabilir. Sebepleri arasında kontraksiyonların yeterli olmasına rağmen
açılmanın olmaması, geçirilmiş sezaryen, uterusa yönelik direkt travmalar, doğum
esnasında dışarıdan uterusa fazla basınç uygulanması, forseps kullanımı gibi
müdahaleli doğumlar, baş pelvis uygunsuzluğu olmasına rağmen normal doğumda
ısrar edilmesi sayılabilir. Uterus rüptürüne yol açan en sık neden önceki sezaryene
bağlı uterin skardır (40). Uterin rüptür Amerika’da maternal ölümlerin yaklaşık
%5’inden sorumludur. Uterus rüptürü travay öncesi, travayda, ya da doğum sırasında
olabilir. En sık etyolojik neden olan sezaryen sayısının artması ve de sezaryen
sonrası normal doğum sayısındaki artış oranı insidansı arttırmaktadır. Uterus
rüptüründe en belirgin bulgu fetal distrestir. Klasik insizyonda sonraki gebelikte
travay denemesiyle olguların %12’sinde rüptür görülür (35). Bu durum anne ve
bebek hayatını tehdit eden ciddi bir durumdur, acil sezaryen gerektirir; erken teşhis
ve acil müdahale prognozun iyi olması için gereklidir. Rüptüre olan kısmın tamiri ya
da histerektomi yapılır.
IV.1.5. Uterin inversiyon:
Doğumdan sonra uterusun eldiven parmağı gibi ters dönerek dışarı doğru çıkmasıdır.
Etyolojisi net olarak bilinmemektedir. Tam ya da kısmi olabilir. Fark edildiği anda
acil olarak geri çevrilmeye çalışılmalıdır. Nadir fakat ciddi bir komplikasyondur,
insidansı yaklaşık 1/10.000 (41). İnversiyona bağlı hemorajik şok görülebilir, tedavi
acilen yapılmalıdır. Uterusun manuel olarak yerleştirilemediği durumlarda cerrahi
gerekebilir.
IV.1.6. Pelvik hematomlar:Pelvik hematom, üzerini örten dokuda herhangi bir yaralanma olmaksızın kan
damarlarının rüptürü veya yaralanmasından meydana gelir. Prezente olan kısmın
basısı, forseps, vakum uygulanması veya paraservikal, pudental anestezi sonrası
görülebilir. Epizyotomi en sık görülen risk faktörüdür.1000 doğumda 1 sıklıkla
26
görülmektedir. Subperitoneal ve supravajinal hematomları tedavi etmek oldukça
güçtür. Perineal insizyon ile bunlara ulaşılamayacağından laparotomi gerekir (42).
IV.1.7. Koagulasyon sistemindeki anormallikler:
Postpartum hemostazın ikinci büyük mekanizması kan koagulasyon sistemidir.
Doğum kanalında spontan veya cerrahi travmalarda kanamanın kontrolünü sağlar.
Serviks, vajina ve perinedeki küçük laserasyonlar ve mukozadaki sınırlı
yaralanmalarda, koagulasyon sistemi nomal ise postpartum ciddi kanama ortaya
çıkmaz. Ancak koagulapati varsa çok küçük yaralanmalar bile şiddetli kanama ile
sonuçlanır. Sık görülen nedenler; yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu, von
Willebrand’s hastalığı, trombosit sayı ve fonksiyon bozukluğudur. Postpartum
hemorajilerin %3-4’ü koagulasyon bozukluklarına bağlıdır (38).
IV.2. DİSTOSİ (ZOR DOĞUM)
Annenin doğum kanalı, fetüs ve rahimdeki anormalliklere bağlı olarak gelişebilir.
Tedavi altta yatan nedene yönelik yapılır.
Pelvik darlığa bağlı distosiler: Darlık pelvis giriminde, orta pelviste, pelvis
çıkımında veya kombine olabilir.
Uterus kontraksiyonlarına bağlı distosiler: Hiptonik uterin disfonksiyon,
hipertonik ve diskoordine uterin disfonksiyon şeklindedir.
Fetusa ait distosiler: Prezantasyon anomalileri, pozisyon anomalileri, fetusa ait
gelişme anormallikleri olarak gruplanabilir.
Omuz distosisi; bebeğin başının doğduktan sonra omuzlarının kemik yapılara
takılarak sıkışmasıdır. Annede diyabet, iri bebek, şişmanlık, doğumun 2. evresinin
uzaması, vakum ya da forseps gerektiren doğumlar ile daha önce omuz takılması
öyküsünün olması risk faktörleridir. Bebeğin kol ve klavikula kemiklerinde kırılma,
sinir zedelenmesi, bebeğin uzun dönem doğum kanalında kalmasına bağlı
oksijenizasyonun bozulması ve bebeğin kaybedilmesi gibi komplikasyonları olabilir.
Normal doğumda karşılaşılabilecek en korkunç komplikasyonlardan biridir. Manevra
gerektiren omuz distosi sıklığı %0,6-1,4 arasındadır (43).
27
IV.3. KORDON DOLANMASI
Boyunda kordon dolanmasının, diğer kordon komplikasyonlarından olan kordonda
gerçek düğüm ve kordon sarkması ile birlikte, ölümcül perinatal asfiksi nedenleri
arasında %5-18 oranında yer aldığı bildirilmektedir (44). Boyunda kordon
dolanmasının doğumların yaklaşık %25’inde görülmesine karşın genel olarak doğum
eylemini olumsuz yönde etkilemediği de ileri sürülmektedir. Buna karşılık umbilikal
kordonun sıkışması antepartum ve intrapartum variable deselerasyonların nedeni
olup, doğumun ilerleyen evrelerinde kordon sıkışmasının giderek artmasına bağlı
olarak intrapartum fetal distres olabileceği de belirtilmektedir (45). Kordon
dolanması doğum şeklini etkileyerek müdahaleli doğum oranının artmasına sebep
olabilmektedir. Uludağ ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada boyunda kordon
dolanması olan olgularda, kordon dolanması olmayanlara göre müdahaleli doğum
oranının anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur (46). Aynı çalışmada fetal
distres gelişmesi boyunda kordonu olanlarda anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.
Fetal distresin nedeni bu olgularda kontraksiyonlar sırasında kordon sıkışmasıdır
Kordon sarkması:
Bebeğin zarları açıldıktan sonra göbek kordonunun buradan sarkmasıdır, acil
sezaryen gerektirir. Genelde makat geliş, erken doğum, ikiz gebeliklerde ilk bebek
doğduktan sonra görülür.
IV.4. POSTPARTUM ATEŞ
Doğum sonrası 24 saat geçtikten sonra en az iki kez ölçümde vücut ısısının 38
dereceden yüksek ölçülmesine postpartum ateş denir. Daha düşük derecede ateş
postpartum dönemde sık izlenir ve spontan olarak kaybolur. Enfeksiyon kaynaklı bir
ateş varsa en sık olarak genital sistem daha sonra üriner sistem ve daha az olarak
meme ve akciğer orijinlidir. Antibiyotik tedavisine rağmen devam eden ateş plasenta
retansiyonu, pelvik abse, yara yeri enfeksiyonu, septik pelvik tromboflebit gibi
durumları düşündürmektedir
28
Febril morbidite, jinekolojik operasyon sonrası en sık karşılaşılan komplikasyon
olarak bilinir ve olguların %5 ile %46’sında görülür (47). Ateş postoperatif
enfeksiyonun ilk belirtisi sayılmaktadır ancak her postoperatif ateş febril morbidite
değildir. Müdüroğlu ve ark yaptığı bir çalışmada jinekolojik operasyonların
%8,7’sinde febril morbidite tespit edilmiştir (48). Febril morbidite ile yaş hariç klinik
özellikler arasında bir ilişki saptanmamış. Buna karşılık operasyon süresi, kan
transfüzyonu, dren ve nazogastrik sonda gibi özelliklerin febril morbidite oranını
anlamlı ölçüde artırdığı saptanmıştır (48).
IV.5. PELVİK ENFEKSİYONLAR
Vajinal doğum sonrası postpartum enfeksiyon oranı %3 iken, sezaryende 5-10 kat
daha yüksektir. Postpartum enfeksiyon sonucu ölüm riski çok düşük olsa da
Amerika’da maternal ölümlerin %7’sinden sorumlu olduğu ve doğumu takiben
görülen ölümlerin 4. sıradaki nedeni olduğu rapor edilmiştir (49). Sezaryen pelvik
enfeksiyonların sıklığı ve ciddiyeti açısından en önde gelen predispozan klinik
faktördür. Normal doğum yapanlara göre 5-30 kat daha fazla puerperal enfeksiyon
riski mevcuttur. Uzamış doğum eylemi veya erken membran rüptürü, düşük
sosyoekonomik düzey, kötü hijyen, vajinal muayene sıklığı, internal fetal
monitarizasyon, servikal ve vajinal travma puerperal enfeksiyon için risk
faktörleridir. Olguların büyük çoğunluğunda pelvik enfeksiyondan sorumlu
bakteriler, normalde kemikte yerleşen ve aynı zamanda perine, vajina ve serviksi
kolonize eden bakterilerdir. Vajinal doğumu takiben gelişen hafif metrit olgularında
oral bir antibiyotik tedavisi yeterli olabilir. Buna karşılık sezaryenle doğurtulanlar da
dahil olmak üzere orta veya ağır enfeksiyon geçiren kadınlarda geniş spektrumlu
antimikrobiyal tedavi gerekir. Ameliyat sonrası enfeksiyonun önlenmesinde en etkili
yol iyi bir cerrahi tekniktir.
Endomyometrit alt genital traktusta normal olarak mevcut olan bakterilerin
yayılmasına sekonder polimikrobiyal bir enfeksiyondur. İntakt membranların
varlığında Ureoplazma urealitikum ile koryoamnion kolonizasyonunun postoperatif
endometrit riskinde artışa neden olduğu gösterilmiştir (35). Profilaktik antibiyotik
kullanılmamışsa sezaryen sonrası endomyometrit insidansı %20-40 kadardır (35) ,
29
antibiyotik kullanılmasıyla bu oran %50-60 azalır. Kadınların %90’ından fazlasında
metrit 48 ile 72 saat içerisinde uygun antibiyotik tedavi seçeneklerine cevap verir;
diğerlerinde yara enfeksiyonları, yara ayrışması, nekrotizan fasiit, peritonit, adneksal
enfeksiyonlar, parametrial flegmon, pelvik abseler, septik pelvik tromboflebit gibi
komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir.
Yara enfeksiyonları:
Sezaryen sonrası yara enfeksiyonu insidansı %2,5-16 kadardır (35). Hastanın direnci
ve kontaminasyon miktarı yara enfeksiyonu gelişiminde önemli faktörlerdir.
Profilaktik antibiyotik verilirse risk azalır. Elektif olgularda %4,7 iken, acil olgularda
insidans %24,2’ye yükselir. Anemi, erken membran rüptürü, kordon prolapsusu,
mekonyum varlığı, obezite, diyabet, kortizon tedavisi ve hematom oluşumu yara
enfeksiyonu riskini arttıran nedenlerdir. Sıklıkla aerobik ve anaerobik bakterilerin
karışımı izole edilir. Yara enfeksiyonunun önlenmesinde preoperatif hazırlığın önemi
vardır ve erken tanı önemlidir.
Yara ayrışması; yaranın fascial tabakayı da içerecek şekilde ayrılmasını ifade eder.
Çoğu ayrışmalar postoperatif beşinci günden itibaren belirti vermeye başlarlar ve
serosanginöz bir akıntı oluşur. Yara ayrışmalarının çoğu postsezaryen metrit
tedavisini takiben ortaya çıkar.
Nekrotizan fasiit:
Yara enfeksiyonlarının ciddi bir komplikasyonudur, çok yüksek mortaliteyle
seyreder. Sevindirici yani çok nadir görülür olmasıdır. Sezaryen doğumu takiben
abdominal insizyonlarda, epizyotomide veya perineal laserasyonlarda ortaya
çıkabilir. Önemli doku nekrozu ile seyrederler. Uygun antimikrobiyal tedavi yanında
geniş debridman gerekebilir.
Peritonit:
Sezaryenle doğumu takiben gelişen uterus insizyonel nekrozu ve ayrılması sonucu
ortaya çıkabilir. Eğer enfeksiyon uterusta başlamış ve peritona yayılmışsa, tedavi
genelde medikaldir. Bir barsak lezyonunun veya uterus insizyonel nekrozunun
sonucu olarak gelişen peritonit en iyi cerrahi tedaviye yanıt verir.
30
Adneksal enfeksiyonlar:
Puerperal enfeksiyonlara fallop tüplerinin eşlik etmesi genelde sadece perisalpenjit
olarak karşımıza çıkar. Over absesi çok nadir komplikasyon olarak görülebilir
Parametriyal flegmon:
Sezaryen doğumu takiben metrit gelişen bazı kadınlarda, parametrial selülit
yaygındır ve ligamantum latumun yaprakçıkları arasında flegmon adı verilen bir
indürasyon bölgesi oluştururlar. Sezaryen sonrası gelişen pelvik enfeksiyonlar uygun
şekilde tedavi edilse bile, ateş 72 saat sonra hala devam ediyorsa mutlaka akla
gelmelidir.
Pelvik abseler:
Ender olarak metritin uygun ve hızlı tedavisine rağmen, parametriyal bir flegmon
yayılabilir. Eğer abseler peritoneal kaviteye rüptüre olurlarsa peritonit gelişebilir.
Septik pelvik tromboflebit:
Bakteriyel enfeksiyon genelde plasental implantasyon bölgesinde veya daha sık
olarak uterus insizyonunda başlar. Bu enfeksiyonlar myometriyal venöz trombozlarla
ilişkilidir. Parkland Hastanesi’nde doğum yapmış 45,000 kadını inceledikleri beş
yıllık izlemde, Brown ve arkadaşları septik tromboflebit insidansını vajinal doğum
için 1:9000 ve sezaryenle doğum için 1:800 olarak bulmuşlardır (50).
Basit epizyotomi enfeksiyonu:
Epizyotomiye komşu bölgede deri ve subkutan dokuda lokalize enfeksiyonun
gözlenmesidir. Bulgular lokal ödem ve eksudatif eritemdir. Tedavi insizyon,
eksplorasyon ve debridmandır. Belirgin yüzeyel selülit varsa uygun antibiyotik
tedavisi endikedir. Yaraların çoğu granülasyonla iyileşir. Sfinkter veya rektal
mukozayı ilgilendiren yaralarda enfeksiyon tamamen geçtikten sonra onarım
yapılmalıdır (51).
Epizyotomi açılmasının erken dönemde tamiri yeni bir alternatiftir. Tanı sırasında
debridman ve bunu takiben antibiyotik tedavisi, sık pansuman yapılır. Bir hafta
içinde doku sağlıklı görünüm kazanınca tam onarım yapılır.
31
IV.6. AMNİYON SIVI EMBOLİSİ
Amniyon sıvı embolisi nadir olmakla birlikte mortalite oranı %80’den fazladır.
Yaşayanların da %85’inde nörolojik sekel kalmaktadır (52). Altta yatan etyoloji
amniyon sıvısının ve debris partiküllerinin maternal sirkülasyona geçerek anafilaktik
benzeri reaksiyona yol açmasıdır. Amniyon sıvı embolisi %70 travayda, %10
postpartum dönemde, % 20 sezaryen esnasında oluşmaktadır. Ortaya çıkış tablosu
dramatik olup klinik olarak respiratuvar distres, siyanoz, kardiyovasküler kollaps,
hemoraji ve koma tablosu mevcuttur. Yüksek parite, 35 yaşından büyük gebelikler,
uterusun aşırı distansiyonu, uterin rüptür, iri bebekler, oksitosiklerin aşırı kullanımı
gibi faktörlerin amniyon sıvı embolisiyle ilişkili olabileceği bildirilmiştir (52).
Tedavisi semptomatik ve destekleyici tedavidir.
IV.7. ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI
Postpartum kadınların yaklaşık %2-4’ünde üriner sistem enfeksiyonları görülebilir.
Doğum sonrası hipotonik halde kalan mesane ve alt üriner sistemde rezidüel idrar ve
reflü sonucu mevcut olan yatkınlık kateterizasyon, doğum travması, sık vajinal
muayene, kontaminasyon sonucu kendini enfeksiyonla gösterir. Sezaryen sonrası
%2-16 oranında üriner sistem enfeksiyonu ortaya çıkabilir, annenin preoperatif
sağlığına, operasyon ve sonrasında üriner kataterin kalış süresine bağlıdır (35).
Vakaların %75’inde E. Coli sorumlu olan patojendir. Hastanede kalış süresince idrar
yolu enfeksiyonlarının sıklığı %1,7 oranındadır ve bunların %65’i mesane
kateterizasyonuna sekonder olarak gelişmektedir. Bu tipteki enfeksiyonların sıklığı
nedeniyle günümüzde yoğun olarak yapılan sezaryen operasyonlarında artık rutinde
üriner kateterizasyon yapılmasının gerekli olmadığı konusunda yaklaşımlar
bulunmaktadır (53). Üriner enfeksiyonları önlemenin en iyi yolu üriner kateterlerin
mümkün olduğunca az kullanılması, kullanıldıysa en kısa zamanda çıkarılmasını
içermektedir. Tedavi sonrası kültür takibi gereklidir.
32
IV.8. ANESTEZİYE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR
Genel anestezi sonrası ortaya en sık çıkan komplikasyonlar laringospazm ve
aspirasyondur. Spinal anestezi sonrası hipoventilasyon ve hipotansiyon açısından
dikkatli olunmalıdır. Maternal ölümlerin %25 kadarı anestezi komplikasyonları ile
ilgilidir (54).
IV.9. CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR
Sezaryen ile ilgili maternal ölüm hızı değişkenlik gösterir. Hiç mortalite görülmeyen
büyük seriler yanında 1-2/ 1000 olan seriler de vardır. Maternal mortalitenin büyük
bölümü elektif operasyonlardan çok acil sezaryen gerektiren durumlara aittir (24).
2003 yılında Danimarka’da yapılan bir çalışmada sezaryen olgularında intraoperatif
komplikasyon hızları araştırılmış ve acil sezaryen vakalarındaki komplikasyon
görülme hızı (%14,5), elektif vakalardaki komplikasyon görülme hızından (%6,8)
daha yüksek tespit edilmiştir. Aynı çalışmada uteroservikal laserasyonlar ve kan
kaybı en sık görülen intraoperatif komplikasyonlar olarak tespit edilmiştir (55).
Sezaryen major cerrahi girişim olduğundan herhangi bir abdominal operasyonda
görülebilecek tüm komplikasyonlar görülebilir. Erken ve geç komplikasyonlar
görülebilir. Yanlış cerrahi teknik veya anestezi, hemostazın sağlanamaması, yetersiz
kan replasmanı, enfeksiyon tedavisinin yetersiz veya yanlış olması, yanlış grup kan
transfüzyonu mortalitenin en önemli nedenleridir.
Sezaryende maternal morbidite de vajinal doğuma göre belirgin derecede artmıştır.
Mesane zedelenmesi 1,4/1000, ureter zedelenmesi 1,3/1000’dir (24). Mesane
yaralanması en çok batın açılması veya skarlı bir uterusta önceki operasyonda
yapışmış olan mesanenin operasyon alanından uzaklaştırılması sırasında görülür.
Ureter yaralanması çoğu zaman uterustaki insizyon yerinin uzaması veya kanamayı
kontrol için sütur konması sırasında oluşur (35). Geç komplikasyonlar; adhezyonlara
bağlı barsak obstrüksiyonu, sonraki gebelikte uterin insizyonun açılmasıdır.
Tanrıverdi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada sezaryen doğumlarda meydana
gelen cerrahi komplikasyonlar araştırılmış ve olguların %15’inde komplikasyon
tespit edilmiştir. Bu çalışmada major komplikasyonlar arasında ilk sırayı uterin arter
33
laserasyonu alırken, minör komplikasyonlar arasında en sık histerotomiden sonra
uzamış fetal doğum süresi tespit edilmiştir ( 56).
Sezaryen operasyonlar sonrasındaki morbidite oranı, uygulanan cerrahi teknik ve
intraoperatif komplikasyonlarla (enfeksiyon, kanama, üriner disfonksiyon,
tromboembolik olaylar) doğrudan ilişkilidir.
IV.10. PELVİK TABAN BOZUKLUKLARIPelvik organ prolapsusunda pelvik organları destekleyen dokuların yapı ve/veya
fonksiyonlarındaki bozukluğa bağlı olarak pelvik organların aşağıya doğru yer
değiştirmeleri söz konusudur. Burada genelde pelvik tabanda güçsüzlük oluşur ve
pelvik tabanın aşağıya doğru yer değiştirmesi destekleyici bağ dokusunda bir strese
neden olur. Daha sonra karın içi basınçta artışların olması ise pelvik organ
prolapsusu ile sonuçlanır. Çoğu vakada pelvik organ prolapsusuna predispozisyon
yaratan pelvik nöropatiler ve doku hasarından primer sorumlu faktörlerin doğumlar
(özellikle zor ve travmatik doğumlar) olduğu düşünülmektedir (57). Üriner
inkontinans ve organ prolapsusu için cerrahi tedavi uygulanan hastaların obstetrik
öykülerine bakıldığında bu grupta paritenin daha yüksek, nulliparite oranının daha
düşük, vajinal doğumun daha fazla, sezaryenin ise daha az olduğu saptanmıştır (58).
Pelvik organ prolapsusunda birçok etyolojik faktörün rol almasına karşın, Oxford
Family Planning Association’ın epidemiyolojik çalışmasında en önemli risk
faktörünün parite olduğu belirtilmiştir (59). Üriner inkontinans, fekal inkontinans,
pelvik organ prolapsusu gibi sorunlar gebelik ve doğuma bağlanmış olmasına
rağmen gebelik ve doğumun pelvik organ desteği üzerindeki etkileri objektif olarak
tanımlanmamıştır (60). Doğum şeklinin pelvik tabana etkisine bakıldığında, vajinal
doğum daha fazla suçlanmaktadır. Hatta pelvik organ prolapsusunun önlenmesi için
yaygın şekilde elektif sezaryen uygulamasını öneren yayınlar da vardır (61).
Doğumlarla üriner inkontinans arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışmada ise; stres
üriner inkontinans oranı nulliparlarda %4,7, doğumlarını sezaryen ile yapanlarda
%6,9, doğumlarını vajinal yolla yapanlarda %12,2 olarak bulunmuştur (62).
34
IV.11. DİĞER
Sezaryen sonrası vezikouterin, ureterouterin, uteroabdominal fistül oluşumu gibi
komplikasyonlar tanımlanmıştır (35). Postoperatif respiratuar komplikasyonlar,
gastrointestinal disfonksiyon görülebilir. Sezaryen sonrası derin ven trombozu
insidansı vajinal doğumun 3-5 misli fazladır (35).
Febril morbidite, kan transfüzyon gereksinimi, tromboembolik komplikasyonlar,
pnömoni ve sepsis sezaryende vajinal doğumdan daha sık görülür. Hastanede kalış
süresi ve ücreti de sezaryende artmıştır. Hastanede kalış süresiyle komplikasyonlara
bağlı rehospitalizasyon arasında ilişki vardır. En uygun kalış süresi 3-5 gündür (24).
Komplike olmayan bir multiparda vajinal doğum mükerrer elektif sezaryene göre
bebek için daha az tehlikelidir. İyatrojenik prematürite elektif sezaryenlerin hala
önemli bir sorunudur. Elektif sezaryen ve vajinal doğum, perinatal ölüm ve nörolojik
sekel açısından karşılaştırıldığında sezaryende risk iki misli fazla bulunmuştur.
Yenidoğanda sezaryene bağlı solunum problemlerinin de daha fazla olduğu
bilinmektedir (25).
Sezaryen sayısı arttıkça; plasenta akreta riski, barsak ve uretral yaralanmalar, ileus,
postoperatif ventilasyon ihtiyacı, histerektomi, dört ya da daha fazla ünite kan
transfüzyonu ihtiyacı ve hastanede kalış süresi artmaktadır.
V. SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM‘Bir kere sezaryen, daima sezaryen’ diye düşünüldüğü için 1978’de Amerika’da tüm
geçirilmiş sezaryenlerin %98’ ine sezaryen yapıldı ve geçirilmiş sezaryen tanısı tüm
sezaryen endikasyonlarının %30’ unu oluşturdu (63). Buna rağmen önceki sezaryen
olgularında tavır tüm ülkelerde aynı değildir. İsveç’te geçirilmiş sezaryen olgularının
sadece % 47’sine sonraki gebelikte tekrar sezaryen yapılmaktadır (63).
Geçtiğimiz dekadda pek çok araştırmacı gereksiz abdominal doğumları azaltmak ve
sezaryen sonrası vajinal doğumu arttırmak amacıyla seçilmiş olgularda normal
doğum eyleminin denenmesini desteklemişlerdir (64). Geniş çok merkezli çalışmalar
sezaryen sonrası uygulanan vajinal doğumun, uygun hasta seçimiyle %60-90’ lara
ulaşan oranlarda başarılı olabileceğini göstermiştir. Bu uygulama aynı zamanda
35
hospitalizasyon süresini kısaltıp postpartum enfeksiyon oranlarını azaltmaktadır (64).
Ancak vajinal doğumun başarılamaması ve uterin rüptür sezaryen sonrası vajinal
doğumda iki önemli problemdir. Eskiden kullanılan klasik sezaryenin artık nadir
kullanılması ve alt segment insizyonlarının sezaryen sonrası doğum eylemlerinde
uterin rüptüre yol açmaması sezaryen sonrası vajinal doğum denemelerinde cesaret
vermektedir (65). Ancak Grosetti ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada sezaryen
sonrası vajinal doğum denenen olgularda doğum indüksiyonunun uterus rüptürü için
bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir (66).
1985-1990 yılları arasında tüm sezaryen sonrası vajinal doğum literatürünün gözden
geçirilmesi ile 22000 olguda rüptür oranı %0.22 bulundu, bu oran gelişmiş ülkelerde
vajinal doğumda görülen rüptür oranından (% 0.18) farklı değildir (67). Geçmiş 15
yılda bir transvers sezaryenden sonra çoğu kadında bir travay denemesinin güvenilir
bir işlem olması hakkında önemli kanıt sağlandı ve bu durum sezaryen oranının
azaltılmasında en etkili yaklaşım olarak gözükmektedir (67).
Hastanemiz doğum kliniğinde Göynümer ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada;
sezaryen sonrası vajinal doğum yapan olgular ile sezaryen sonrası elektif sezaryen
yapılan olgular incelenmiştir. Bu retrospektif çalışmada sezaryen sonrası vajinal
doğum yapan olgu sayısı 55 olarak tespit edilmiştir. Sezaryen sonrası vajinal doğum
yapan grupta; oksitosinle doğum yapanlarla spontan doğum yapanlar arasında uterin
komplikasyon (kollom laserasyonu, rüptür, atoni) açısından anlamlı bir ilişki
saptanmamıştır. Canlı-ölü doğum oranlarına ve apgar skorlamalarına bakıldığında,
elektif sezaryen olan grup ile sezaryen sonrası vajinal doğum gerçekleşen grup
arasında fark saptanmamıştır. Aynı çalışmada uterin rüptür görülme oranı sezaryen
sonrası vajinal doğum yapan grupta daha yüksek izlenmiştir (68).
Birden fazla sezaryen doğum, postpartum major komplikasyonları da beraberinde
getirmektedir. İsrail’de yapılan bir çalışmada; 3 ve 3’den fazla sezaryen doğum
yapan 277 olgu grubu ile, 2. sezaryen doğumunu gerçekleştiren 491 olgu grubu
karşılaştırılmış. Multiple sezaryen doğum yapan grupta kanama, neonatal
komplikasyon, adhezyonların yoğunluğu daha sık izlenmiştir (69).
36
GEREÇ VE YÖNTEMGöztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde
Ocak 2007-Haziran 2007 tarihleri arasında doğum yapan 2320 gebe değerlendirmeye
alındı. Bu gebeler normal vajinal doğum yapanlar (n:1322) ve sezaryen doğum
yapanlar (n:998) olarak iki gruba ayrılarak dosya üzerindeki bilgiler ile retrospektif
olarak incelendi. Gebelerin yatış tarihi, dosya numarası, adı-soyadı, yaşı, sosyal
güvencesinin olup olmadığı, gravida, parite, küretaj, abortus, yaşayan çocuk sayıları,
doğum şekli, epizyotomi varlığı, doğum indüksiyonu yapılıp yapılmadığı, sezaryen
endikasyonu, annenin tıbbi hastalık öyküsü, bu gebeliğinde geçirdiği hastalıklar,
bebeğin cinsiyeti, doğum tartısı, 1. ve 5. dakika Apgar skorları, bebekte anomali olup
olmadığı, mortalite, hastanede kalış süresi, gebenin doğum öncesi ve postpartum
hemoglobin-hematokrit değerleri, yapılan transfüzyon sayısı, postpartum antibiyotik
ve analjezik kullanma süreleri, postpartum komplikasyon gelişip gelişmediği ve
ortaya çıkan komplikasyonların dağılımı gebe takip formuna kaydedildi. Bu verilerle
şu değerlendirmeler yapıldı:
1) Gebelerin yaş ve sosyal güvencelerine göre dağılımı
2) Gebelerin gravidalarına göre dağılımı
3) Gebelerin paritelerine göre dağılımı
4) Gebelerin abortusa göre dağılımı
5) Gebelerin küretaja göre dağılımı
6) Gebelerin yaşayan çocuk sayısına göre dağılımı
7) Normal vajinal doğum oranı
8) Sezaryen oranı
9) Epizyotomi oranı
10 )Doğum indüksiyonu oranı
11) Sezaryen endikasyonlarına göre dağılım
12) Gebelerin tıbbi hastalıklarına göre dağılımı
37
13) Gebelerin bu gebeliklerinde geçirdiği hastalıklara göre dağılımı
14) Bebeklerin cinsiyetlerine göre dağılımı
15) Bebeklerde anomali oranı
16) Bebeklerde mortalite oranı
17) Bebeklerin doğum tartısına göre dağılımı
18) Bebeklerin 1.dakika Apgar skoruna göre dağılımı
19) Bebeklerin 5.dakika Apgar skoruna göre dağılımı
20) Yapılan transfüzyon miktarına göre dağılım
21) Gebelerin doğum öncesi hemoglobin ve hematokrit miktarına göre dağılımı
22) Gebelerin postpartum hemoglobin ve hematokrit miktarına göre dağılımı
23) Gebelerin postpartum antibiyotik ve analjezik kullanma sürelerinin dağılımı
24) Gebelerin hastanede kalış sürelerinin dağılımı
25) Postpartum komplikasyonların dağılımı
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10,0 programı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,
Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal
dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Student t test;
normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann
Whitney U test kullanıldı. Parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample
t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher’s
Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05
düzeyinde değerlendirildi.
38
BULGULAR
Çalışma Ocak 2007 – Haziran 2007 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisinde doğum yapmış yaşları 16 ile 54
arasında değişmekte olan 2320 kadın olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama
yaşı 26.70±5.40’tır. Olguların 2208’inin (%95,2) sosyal güvencesi olduğu tespit
edilmiştir. Sosyal güvence dağılımı şekil 1’de verilmiştir.
Sosyal Güvence
Var95,2%
Yok4,8%
Şekil 1: Sosyal Güvence Dağılımı
Tablo 1: Gravida, Parite, Abortus, Küretaj ve Yaşayan Çocuk Sayısı
Min-Max Ort±SDGravida 1-10 2,15±1,30Parite 1-9 1,50±0,81Abortus 1-6 1,27±0,68Küretaj 1-7 1,36±0,83Yaşayan Çocuk Sayısı 1-8 1,46±0,75Olguların gravida, parite, abortus ve yaşayan çocuk sayılarının dağılımı Tablo 1’de
verilmiştir. Olguların gravida sayıları 1 ile 10 arasında değişmekte olup; ortalaması
2.15±1.30’dur; parite sayıları 1 ile 9 arasında değişmekte olup ortalaması 1.50±0.81;
abortus sayıları 1 ile 6 arasında değişmekte olup ortalaması 1.27±0.68; küretaj
sayıları 1 ile 7 arasında değişmekte olup ortalaması 1.36±0.83 ve yaşayan çocuk
sayıları 1 ile 8 arasında değişmekte olup ortalaması 1.46±0.75’tir.
39
Olguların doğum şekli, epizyotomi oranı, doğum indüksiyonu oranı, annenin tıbbi
hastalık öyküsü ve gebelikte geçirilen hastalıkların dağılımı Tablo 2’de verilmiştir.
Doğum şekline göre dağılıma bakıldığında olgularımızın % 57’si spontan vajinal
doğum, %43’ü sezaryen ile doğum yapmıştır. Doğum şekli dağılımı Şekil 2’de
verilmiştir.
Şekil 2: Doğum Şekli Dağılımı
Tablo 2: Doğum Şekli, Doğum İndüksiyonu, Epizyotomi, Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü ve Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Dağılımı
n %
Doğum Şekli Spontan Vajinal Doğum 1322 57,0Sezaryen 998 43,0
Spontan Vajinal Doğum Epizyolu 1206 91,2Epizyosuz 116 8,8
Doğum İndüksiyonu Var 792 34,1Yok 1528 65,9
Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü
Hipertansiyon 46 2,0Diyabet 6 0,3Tiroid bozukluklar 118 5,1Diğer 180 7,8
Gebelikte Hastalık Geçirme
Var 150 6,5Yok 2170 93,5
Gebelikte Geçirilen Hastalık
Gestasyonel Diyabet 74 49,3Preeklampsi 56 37,3Kanama 2 1,3Erken doğum tehdidi 8 5,3Diğer 10 6,7
40
Doğum Şekli
Spontan Vajinal Doğum57,0%
Sezeryan43,0%
Spontan vajinal doğum yapan olguların % 91,2’sinde epizyotomi uygulanmış, %
8,8’i epizyosuz doğum yapmıştır.
Olguların % 34,1’inde doğum indüksiyonu uygulanmıştır. Doğum indüksiyonu oranı
Şekil 3’de gösterilmiştir.
Doğum İndüksiyonu
Var34,1%
Yok65,9%
Var Yok
Şekil 3: Doğum İndüksiyonu Dağılımı
Bu çalışmada anneler tıbbi hastalık yönünden incelendiğinde; % 2’sinde
hipertansiyon, % 0,3’ünde diyabet, % 5,1’inde tiroid bozukluklar ve % 7,8’inde diğer
hastalıklar tespit edilmiştir. Annelerin tıbbi hastalık öyküsü dağılımı Şekil 4’de
verilmiştir.
Olguların %6,5’i önceden var olmayan ama gebeliğinde ortaya çıkan hastalık
geçirmiştir. Gebelikte hastalık geçirme dağılımı Şekil 5’de verilmiştir. Gebelikte
geçirilen hastalıkların dağılımına bakıldığında; gestasyonel diyabet %49,3,
preeklamsi %37,3, kanama %1,3, erken doğum tehditi %5,3 ve diğer hastalıklar
%6,7 oranında izlenmiştir.
Çalışmanın yapıldığı dönemde anne mortalitesine rastlanmamıştır.
41
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Hipertansiyon
Diyabet
Tiroid bozukluklar
Diğer
Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü
Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü
Oran (%)
Şekil 4: Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü Dağılımı
Gebelikte Hastalık Geçirme
Var6,5%
Yok93,5%
Var Yok
Şekil5: Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı
42
Tablo 3: Sezaryen Endikasyonlarının Dağılımı
Sezaryen ile doğum yapan olguların sezaryen endikasyonları Tablo 3 ve Şekil 6’da
verilmiştir. Sezaryen olan olguların % 32,6’sı eski/mükerrer sezaryen, % 30,2’si
sefalopelvik uygunsuzluk (CPD), % 6,8’i prezentasyon anomalileri, % 20,7’si akut
fetal distres, % 3’ü fetüs anomalileri, % 8,8’i ilerlemeyen travay, % 5,2’si iri bebek,
% 0,4’ü vajinal kanama, % 4’ü ikiz/çoğul gebelik, % 1,2’si infertilite, %2,6’sı miad
aşımı, % 3,6’sı annenin hastalıkları, % 0,2’si sosyal ve % 21,6’sı diğer endikasyonlar
nedeniyle sezaryen olmuştur.
Sezaryen Endikasyonu
(n=998)
n %Eski/Mükerrer Sezaryen 325 32,6CPD 301 30,2Prezentasyon Anomalileri 68 6,8Akut fetal distress 207 20,7Fetüs anomalileri 30 3,0İlerlemeyen travay 88 8,8İri bebek 52 5,2Vajinal kanama 4 0,4İkiz/çoğul gebelik 40 4,0İnfertilite 12 1,2Miad aşımı 26 2,6Annenin hastalıkları 36 3,6Sosyal 2 0,2Diğer 216 21,6
43
Şekil 6: Sezaryen Endikasyonu Dağılımı
0 5 10 15 20 25 30 35
Eski/Mükerrer Sezery an
CPD
Prezentasy on Anomalileri
Akut f etal distress
Fetüs anomalileri
İlerlemey en trav ay
İri bebek
Vajinal kanama
İkiz/çoğul gebelik
İnf ertilite
Miad aşımı
Annenin hastalıkları
Sosy al
Diğer
Sezeryan Endikasyonu
Sezery an Endikasy onu
Oran (%)
Tablo 4: Bebeğe İlişkin Özelliklerin Dağılımı
n %
Cinsiyet Kız 1113 48,0Erkek 1207 52,0
Bebekte Anomali Var 34 1,5Yok 2286 98,5
Mortalite Var 24 1,0Yok 2296 99,0
Min-Max Ort±SDBebek doğum tartısı (gr) 580-6609 3234,70±536,121. dk Apgar skoru 0-9 6,93±0,925. dk Apgar skoru 0-10 8,81±0,84
Bebeklere ilişkin özelliklerin dağılımı Tablo 4’de verilmiştir. Bu özelliklere
baktığımızda; bebeklerin doğum tartıları 580gr ile 6609gr arasında değişmekte olup;
ortalaması 3234.70±536.12 gramdır.
44
Bebeklerin 1. dk Apgar skorları sıfır ile dokuz arasında değişmekte olup ortalaması
6.93±0.92; 5. dk Apgar skorları sıfır ile on arasında değişmekte olup, ortalaması
8.81±0.84’tür.
Bu dönemde doğan bebeklerin % 48’i kız ve % 52’si erkektir. Bebek cinsiyetinin
dağılımı şekil 7’de verilmiştir.
Cinsiyet
Kız48,0%
Erkek52,0%
Şekil 7: Bebeğin Cinsiyetinin Dağılımı
Bebeklerin % 1,5’inde anomali saptanmıştır. Bebekte anomali görülme oranı Şekil
8’de verilmiştir.
Bebekte Anom ali
Var1,5%
Yok98,5%
Var Yok
Şekil 8: Bebekte Anomali Dağılımı
45
Bebeklerin %1’inde mortalite saptanmıştır. Neonatal mortalite oranı dağılımı Şekil
9’da verilmiştir.
Mortalite
Var1,0%
Yok99,0%
Şekil 9: Bebek Mortalite Dağılımı
.
Tablo 5: Transfüzyon İhtiyacı, Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı
n %
Transfüzyon İhtiyacı Var 120 5,2Yok 2200 94,8
Doğum Sonrası
Komplikasyon
Var 426 18,4Yok 2030 81,6
Komplikasyon
Diğer 2 0,46Yara yeri enfeksiyonu 154 36,2Ateş 78 18,3Kötü kokulu akıntı 6 1,4Kanama 130 30,5Cerrahi komplikasyon - -Anestezi
komplikasyonu3 0,70
Kollum Yırtığı 36 8,4Plasenta retansiyonu 16 3,7Epizyo ayrılması 24 5,6Endometrit 16 3,7
46
Hastanemizde bu dönemde yapılan doğumlarda; tüm olguların % 5,2’sinde
transfüzyon ihtiyacı görülmüştür. Tranfüzyon ihtiyacı 1 ünite ile 4 ünite arasında
değişmekte olup; ortalaması 1.91±0.53 ünitedir. Transfüzyon ihtiyacı dağılımı Şekil
10’da verilmiştir.
Şekil 10: Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı
Tablo 6: Olguların Hastanede Kalış Süresi, Giriş ve Postpartum Kan Değerleri, Antibiyotik ve Analjezik Kullanma Sürelerinin Dağılımı
Min-Max Ort±SDHastanede kalış süresi (gün) 1-30 3,00±1,91Giriş Hemoglabin 5,50-19,50 11,48±1,44Giriş Hematokrit 10,70-93,20 34,88±4,58Postpartum Hemoglobin 6,40-34,30 10,48±1,64Postpartum Hematokrit 3,90-43,70 31,74±4,37Antibiyotik kullanma süresi (gün) 2-25 7,07±0,85Aneljezik kullanma süresi (gün) 1-25 6,98±1,02
Olguların hastanede kalış süreleri, doğuma giriş ve postpartum dönemdeki
hemoglobin- hematokrit değerleri, antibiyotik ve analjezik kullanma sürelerinin
dağılımı Tablo 6’da verilmiştir.
Transfüzyon İhtiyacı
Var5,2%
Yok94,8%
47
Olguların hastanede kalış süreleri 1 gün ile 30 gün arasında değişmekte olup;
ortalaması 3.00±1.91 gündür.
Olguların giriş hemoglobin düzeyleri 5.50 ile 19.50 arasında değişmekte olup
ortalaması 11.48±1.44; postpartum hemoglobin düzeyleri 6.40 ile 34.30 arasında
değişmekte olup ortalaması 10.48±1.64’tür. Olguların giriş hematokrit düzeyleri
10.70 ile 93.20 arasında değişmekte olup ortalaması 34.88±4.58; postpartum
hematokrit düzeyleri 3.90 ile 43.70 arasında değişmekte olup ortalaması
31.74±4.37’dir.
Olguların antibiyotik kullanma süreleri 2 gün ile 25 gün arasında değişmekte olup;
ortalaması 7.07±0.85 gündür. Olguların analjezik kullanma süreleri 1 gün ile 25 gün
arasında değişmekte olup; ortalaması 6.98±1.02 gündür.
Doğum Sonrası Komplikasyon
Var18,4%
Yok81,6%
Şekil 11: Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı
Olguların % 18,4’ünde doğum sonrası komplikasyon görülmüştür. Doğum sonrası
komplikasyon görülme yüzdesi Şekil 11’de verilmiştir. Doğum sonrası
komplikasyon görülen 426 olgunun; % 36,2’sında yara yeri enfeksiyonu, %
30,5’inde kanama, % 18,3’ünde ateş, % 1,4’ünde kötü kokulu akıntı, %0,7’sinde
anestezi komplikasyonu, % 8,4’ünde kollum yırtığı, % 3,7’sinde plasenta
retansiyonu, % 5,6’sında epizyotomi ayrılması % 3,7’inde endometrit ve %
48
0.46’sında diğer enfeksiyon görülmüştür. Doğum sonrası görülen komplikasyonların
dağılımı Şekil 12’de gösterilmiştir.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Diğer
Yara yeri enfeksiyonu
Ateş
Kötü kokulu akıntı
Kanama
Cerrahi komplikasyon
Anestezi komplikasyonu
Kollum Yırtığı
Plesanta retansiyonu
Epizyo ayrılması
Endometrit
Doğum Sonrası Komplikasyonlar (n=426)
oran (%)
Şekil 12: Doğum Sonrası Komplikasyon Görülen Olguların Komplikasyon Tiplerine Göre Dağılımı
Doğum şekline göre sosyal güvence dağılımı Tablo 7’de verilmiştir. Doğum şekli ile
sosyal güvence varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır
(p>0.05)
Tablo 7: Doğum Şekline Göre Sosyal Güvence Değerlendirmesi
Doğum ŞekliSpontan
Vajinal DoğumSezeryan p
n (%) n (%)
♦Sosyal Güvence Var 1266 (% 95,8) 942 (% 94,4)Yok 56 (% 4,2) 56 (% 5,6) 0,126
♦ Ki-kare test kullanıldı.
** p<0.01
49
Tablo 8: Doğum Şekline Göre Yaş Değerlendirmesi
Doğum ŞekliSpontan Vajinal
DoğumSezeryan
Ort±SD Ort±SD
p
●Yaş 26,55±5,40 27,52±5,36 0,001**● Student t test .
** p<0.01
Doğum şekline göre yaş faktörünün değerlendirilmesi Tablo 8 ve Şekil 13’de
verilmiştir. Spontan vajinal doğum yapan olguların yaş ortalamaları, sezeryan ile
doğum yapan olguların yaş ortalamalarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı
düşüktür (p<0.01).
Doğum şekline göre olguların gravida, parite, abortus, küretaj ve yaşayan çocuk
sayısı değerlendirmesi Tablo 9’da verilmiştir. Doğum şekline göre olguların gravida,
parite, abortus, küretaj ve yaşayan çocuk sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05)
26
26,2
26,4
26,6
26,8
27
27,2
27,4
27,6
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Yaş
Şekil 13: Doğum Şekline Göre Yaş Dağılımı
50
Tablo 9: Doğum Şekline Göre Gravida, Parite, Abortus, Küretaj ve Yaşayan Çocuk Sayısı Değerlendirmesi
Doğum ŞekliSpontan
Vajinal DoğumSezeryan
Ort±SD
(Medyan)
Ort±SD
(Medyan)
P
Gravida2,16±1,31
(2)
2,15±1,29
(2)0,858
Parite1,54±0,87
(1)
1,45±0,71
(1)0,131
Abortus1,24±0,68
(1)
1,31±0,68
(1)0,367
Küretaj1,32±0,60
(1)
1,40±1,01
(1)0,673
Yaşayan Çocuk Sayısı1,48±0,80
(1)
1,42±0,68
(1)0,196
Mann Whitney U test kullanıldı
Tablo 10: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu, Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü ve Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Değerlendirmesi
Doğum ŞekliSpontan
Vajinal
Doğum
Sezaryen
n (%) n (%)
P
Doğum İndüksiyonu Var 652 (% 49,3) 140 (% 14,0)Yok 670 (% 50,7) 858 (% 86,0) 0,001**
Annenin Tıbbi
Hastalık Öyküsü
Hipertansiyon 20 (% 1,5) 26 (% 2,6) 0,062+Diyabet 2 (% 0,2) 4 (% 0,4) 0,412Tiroid
bozukluklar68 (% 5,1) 50 (% 5,0) 0,885
Diğer 90 (% 6,8) 90 (% 9,0) 0,049*Gebelikte Hastalık
Geçirme
Var 44 (% 3,3) 106 (% 10,6)Yok 1278 (% 96,7) 892 (% 89,4) 0,001**
Gebelikte Geçirilen Hastalık
Gestasyonel
Diyabet30 (% 68,2) 44 (% 41,5)
Preeklampsi 6 (% 13,6) 50 (% 47,2)Kanama 0 (% 0) 2 (% 1,9)Erken doğum
tehdidi4 (% 9,1) 4 (% 3,8)
Diğer 4 (% 9,1) 6 (% 5,7)
0,002**
Ki-kare test + Fisher’s Exact test
* p<0.05 ** p<0.01
51
Spontan vajinal doğum yapan olgularda doğum indüksiyonu görülme oranı (% 49,3),
sezeryan ile doğum yapan olgularda doğum indüksiyonu görülme oranından (% 14)
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Doğum şekline göre
doğum indüksiyonu görülme dağılımı Şekil 14’de verilmiştir.
0%
10%
20%
30%40%
50%
60%
70%80%
90%
100%
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Var YokDoğum İndüksiyonu
Şekil 14: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu Görülme Dağılımı
Doğum şekline göre annelerin tıbbi hastalık öyküsü ve gebelikte geçirdiği
hastalıkların dağılımı Tablo 10’da verilmiştir.
Doğum şekli ile annede hipertansiyon varlığı arasında anlamlılığa yakın olmakla
birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Anlamlı bir
ilişki bulunmamakla birlikte sezeryan ile doğum yapan olgularda hipertansiyon
görülme oranının (% 2,6), spontan vajinal doğum yapan olgularda hipertansiyon
görülme oranından (% 1,5) daha yüksek oluşu dikkat çekicidir. Hipertansiyonu olan
gebeler daha fazla sezaryen doğum yapmıştır.
Doğum şekli ile annede diyabet ve tiroid bozukluk varlığı arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05).
52
Doğum şekli ile annede diğer hastalıkların görülme oranları Şekil 15’de verilmiştir.
Sezeryan ile doğum yapan olgularda diğer hastalıkların görülme oranı (% 9), spontan
vajinal doğum yapan olgularda diğer hastalıkların görülme oranından (% 6,8) anlamlı
şekilde daha yüksektir.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Var YokAnnede Diğer Tıbbi Hastalıklar
Şekil 15: Doğum Şekline Göre Annede Diğer Tıbbi Hastalıkların Görülme Dağılımı
Sezaryen ile doğum yapan olguların gebelikte hastalık geçirme oranı (% 10,6),
Spontan vajinal doğum yapan olguların gebelikte hastalık geçirme oranından (% 3,3)
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
53
0%
10%
20%
30%40%
50%
60%
70%80%
90%
100%
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Var YokGebelikte Hastalık Geçirme
Şekil 16: Doğum Şekline Göre Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı
Doğum şekline göre olguların gebelikte hastalık geçirme dağılımı Şekil 16’da
verilmiştir.
Doğum şekli ile gebelikte geçirilen hastalık arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Doğum şekline göre gebelikte geçirilen
hastalıkların dağılımı Şekil 17’de verilmiştir. Spontan vajinal doğum yapan olgularda
gestasyonel diyabet görülme oranı (% 68,2); sezeryan ile doğum yapan olgularda
gestasyonel diyabet görülme oranından (% 41,5) anlamlı şekilde yüksektir. Sezeryan
ile doğum yapan olgularda preeklampsi görülme oranı (% 47,2); spontan vajinal
doğum yapan olgularda preeklampsi görülme oranından (% 13,6) anlamlı şekilde
yüksektir. Kanama, erken doğum tehditi ve gebelikte geçirilen diğer hastalıklarda
doğum şekline göre fark izlenmemiştir.
54
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Gestasyonel Diyabet Preeklampsi Kanama Erken doğum tehdidi Diğer
Gebelikte Geçirilen Hastalık
Şekil 17: Doğum Şekline Göre Gebelikte Geçirilen Hastalık Dağılımı
Tablo 11: Doğum Şekline Göre Bebeğe İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi
Doğum ŞekliSpontan Vajinal
DoğumSezeryan
n (%) n (%)
P
♦Cinsiyet Kız 652 (% 49,3) 461 (% 46,2)Erkek 670 (% 50,7) 537 (% 53,8) 0,136
♦Bebekte
Anomali
Var 14 (% 1,1) 20 (% 2,0)Yok 1308 (% 98,9) 978 (% 98,0) 0,061
♦Mortalite Var 16 (% 1,2) 8 (% 0,8)Yok 1306 (% 98,8) 990 (% 99,2) 0,335
Ort±SD Ort±SD●Bebek doğum tartısı (gr) 3248,59±492,59 3216,31±588,61 0,161●1. dk Apgar skoru 6,98±0,80 6,85±1,04 0,001**●5. dk Apgar skoru 8,74±0,79 8,91±0,89 0,001**♦ Ki-kare test kullanıldı ● Student test kullanıldı.
** p<0.01 ** p<0.01
Doğum şekline göre bebeğe ilişin özelliklerin değerlendirilmesi Tablo 11’de
verilmiştir.
Doğum şekli ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
bulunmamaktadır (p>0.05). Doğum şekli ile bebekte anomali varlığı arasında
55
anlamlılığa yakın olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
bulunmamaktadır (p>0.05). Anlamlı bir ilişki bulunmamakla birlikte sezeryan ile
doğum yapan olguların bebeklerinde anomali görülme oranının (% 2), spontan
vajinal doğum yapan olgularda bebekte anomali görülme oranından (% 1.1) daha
yüksek oluşu dikkat çekicidir. Bebekte anomali varlığında sezaryen doğum daha
fazla tercih edilmiştir Doğum şekli ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Doğum şekline göre bebeklerin doğum tartıları
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Spontan vajinal doğum yapan olguların bebeklerinin 1. dk Apgar skoru ortalamaları,
sezeryan ile doğum yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı
yüksektir (p<0.01). Spontan vajinal doğum yapan olguların bebeklerinin 5. dk Apgar
skoru ortalamaları, sezeryan ile doğum yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01). Doğum şekline göre bebeklerin 1. ve 5. dk
Apgar skorlaması dağılımı Şekil 18 ve 19’da verilmiştir.
6,78
6,8
6,82
6,84
6,86
6,88
6,9
6,92
6,94
6,96
6,98
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
1. dk Apgar skoru
Şekil 18: Doğum Şekline Göre 1. Dk Apgar Skoru Dağılımı
56
8,65
8,7
8,75
8,8
8,85
8,9
8,95
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
5. dk Apgar skoru
Şekil 19: Doğum Şekline Göre 5. Dk Apgar Skoru Dağılımı
Spontan vajinal doğum yapan olgularda transfüzyon ihtiyacı oranı (% 4,4); sezaryen
ile doğum yapan olgularda transfüzyon ihtiyacı görülme oranından (% 6,2)
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p<0.05). Tranfüzyon ihtiyacı 1 ünite ile
4 ünite arasında değişmekte olup; ortalaması 1.91±0.53 ünitedir.Transfüzyon
ihtiyacının doğum şekline göre dağılımı Tablo 12 ve Şekil 20’de verilmiştir.
Tablo 12: Doğum Şekline Göre Transfüzyon İhtiyacı ve Doğum Sonrası Komplikasyonların Dağılımı
Doğum ŞekliSpontan Vajinal
DoğumSezeryan
n (%) n (%)
P
♦Transfüzyon
İhtiyacı
Var 58 (% 4,4) 62 (% 6,2)Yok 1264 (% 95,6) 936 (% 93,8) 0,049*
♦Doğum
Sonrası
Komplikasyon
Var 294 (% 22,2) 132 (% 13,2)Yok 1028 (% 77,8)
866 (% 86,8) 0,001**
57
Komplikasyon
+Diğer 2 (% 0,7) 0 (% 0) 1,000♦Yara Yeri
Enfeksiyonu122 (% 41,5) 32 (% 24,2) 0,001**
♦Ateş 34 (% 11,6) 44 (% 33,3) 0,001**+Kötü kokulu
akıntı4 (% 1,4) 2 (% 1,5) 1,000
♦Kanama 86 (% 29,3) 44 (%33,3) 0,398Cerrahi
komplikasyon- - -
+Anestezi
komplikasyonu1 (% 0,3) 2 (% 1,5) 0,228
♦Kollum yırtığı 36 (% 12,2) - 0,001**Plesenta
retansiyonu16 (% 5,4) - 0,002**
♦Epizyo
ayrılması24 (% 8,2) - 0,001**
♦endometrit 4 (% 1,4) 12 (% 9,1) 0,001**♦ Ki-kare test
+ Fisher’s Exact test kullanıldı.
** p<0.01
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Var YokTransfüzyon İhtiyacı
Şekil 20: Doğum Şekline Göre Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı
58
0
5
10
15
20
25
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Doğum Sonrası Komplikasyon
oran (%)
Şekil 21: Doğum Şekline Göre Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı
Doğum şekline göre doğum sonrası komplikasyonların dağılımı Tablo 12 ve Şekil
21’de verilmiştir. Spontan vajinal doğum yapan olgularda doğum sonrası
komplikasyon görülme oranı (%22,2); sezeryan ile doğum yapan olgularda doğum
sonrası komplikasyon görülme oranından (%13,2) istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı yüksektir. (p<0,01).
Doğum şekline göre bakıldığında olgularda; kötü kokulu akıntı, kanama ve anestezi
komplikasyonları görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunmamaktadır (p>0.05).
Doğum şekline göre yara yeri enfeksiyonunun dağılımı Şekil 22’de verilmiştir.
Spontan vajinal doğum yapan olgularda yara yeri enfeksiyonu görülme oranı
(%41,5); sezeryan ile doğum yapan olgularda yara yeri enfeksiyonu görülme
oranından (%24,2) istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
59
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Yara Yeri Enfeksiyonu
oran (%)
Şekil 22: Doğum Şekline Göre Yara Yeri Enfeksiyonu Dağılımı
Sezeryan ile doğum yapan olgularda ateş görülme oranı (%33,3), spontan vajinal
doğum yapan olgulardan (%11,6) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Doğum
şekline göre postpartum ateş dağılımı Şekil 23’de gösterilmiştir.
0
5
10
15
20
25
30
35
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Ateş
oran (%)
Şekil 23: Doğum Şekline Göre Ateş Görülme Dağılımı
60
Spontan vajinal doğum yapan olgularda kollum yırtığı görülme oranı (%12,2);
plesenta retansiyonu görülme oranı (%5,4); epizyotomi ayrılması görülme oranı
(%8,2) Tablo 12 ve Şekil 24’de gösterilmiştir.
0
2
4
6
8
10
12
14
Kollum yırtığı Plesenta retans iyonu Epizyo ayrılması
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
oran (%)
Şekil 24: Doğum Şekline Göre Kollum Yırtığı, Plesenta Retansiyonu ve Epizyotomi Ayrılmasının Görülme Dağılımı
Doğum şekline göre endometrit görülme oranı ve dağılımı Tablo 12 ve Şekil 25’de
verilmiştir. Spontan vajinal doğum yapan olgularda endometrit görülme oranı
(%1,4); sezeryan ile doğum yapan olgularda endometrit görülme oranından (%9,1)
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01).
61
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Endometrit
oran (%)
Şekil 25: Doğum Şekline Göre Endometrit Görülme Dağılımı
Tablo 13: Doğum Şekline Göre Olguların Hastanede Kalış Süresi, Antibiyotik ve Analjezik Kullanma sürelerinin Değerlendirilmesi
Doğum ŞekliSpontan
Vajinal
Doğum
Sezeryan P
Ort±SD Ort±SD
♣Hastanede kalış süresi (gün)1,93±1,43
(2)
4,42±1,51
(4)0,001**
●Antibiyotik kullanma süresi
(gün)7,11±0,91
7,02±0,760,010*
●Aneljezik kullanma süresi (gün) 7,04±1,04 6,90±0,99 0,001**● Student t test
♣Mann Whitney U test * p<0.05
Spontan vajinal doğum yapan olguların hastanede kalış süreleri, sezeryan ile doğum
yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı kısadır (p<0.01).
Hospitalizasyon sürelerinin dağılımı Şekil 26’da gösterilmiştir.
62
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Hastanede kalış süresi (gün)
Şekil 26: Doğum Şekline Göre Hastanede Kalış Süresi Dağılımı
Spontan vajinal doğum yapan olguların antibiyotik kullanma süreleri, sezeryan ile
doğum yapan olguların antibiyotik kullanma sürelerinden istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde uzundur (p<0.05).
Spontan vajinal doğum yapan olguların analjezik kullanma süreleri, sezeryan ile
doğum yapan olguların analjezik kullanma sürelerinden istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı uzundur (p<0.01).
63
6,96
6,98
7
7,02
7,04
7,06
7,08
7,1
7,12
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Antibiyotik kullanma süresi (gün)
Şekil 27: Doğum Şekline Göre Antibiyotik Kullanma Süresi Dağılımı
Doğum şekline göre olguların antibiyotik ve analjezik kullanma sürelerinin dağılımı
Şekil 27’de ve Şekil 28’de verilmiştir.
6,8
6,85
6,9
6,95
7
7,05
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Aneljezik kullanma süresi (gün)
Şekil 28: Doğum Şekline Göre Analjezik Kullanma Süresi Dağılımı
64
Tablo 14: Doğum Şekline Göre Giriş ve Postpartum Hemoglobin-Hematokrit Değerlerinin Dağılımı
Doğum ŞekliSpontan Vajinal
DoğumSezeryan
Ort±SD Ort±SD
P
●Hemoglobin Giriş 11,55±1,46 11,39±1,42 0,009**Postpartum 10,69±1,77 10,21±1,40 0,001**
●Hematokrit Giriş 34,98±4,41 34,74±4,79 0,222Postpartum 32,26±4,51 31,05±4,08 0,001**
● Student t test + Paired sample t test
** p<0.01
Doğum şekline göre, doğum öncesi ve postpartum hemoglobin – hematokrit
değerlerinin dağılımı Tablo 14’de verilmiştir.
Doğum şekline göre hemoglobin değerlerinin dağılımı Şekil 29’da gösterilmiştir.
Spontan vajinal doğum ve Sezaryen ile doğum yapan olgularda; giriş hemoglobin
düzeyine göre postpartum hemoglobin düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01)
9,5
10
10,5
11
11,5
12
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Hemoglobin
Giriş Postpartum
Şekil 29: Doğum Şekline Göre Hemoglobin Dağılımı
65
Spontan vajinal doğum yapan olguların giriş hemoglobin düzeyleri, sezeryan ile
doğum yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Spontan vajinal doğum yapan olguların postpartum hemoglobin düzeyleri, sezeryan
ile doğum yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir
(p<0.01).
29
30
31
32
33
34
35
Spontan Vajinal Doğum Sezeryan
Doğum Şekli
Hematokrit
Giriş Postpartum
Şekil 30: Doğum Şekline Göre Hematokrit Dağılımı
Doğum şekline göre hematokrit dağılımı Şekil 30’da verilmiştir.
Doğum şekline göre olguların giriş hematokrit düzeyleri arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Spontan vajinal doğum yapan olguların postpartum hematokrit düzeyleri, sezeryan
ile doğum yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir
(p<0.01).
66
Spontan vajinal doğum ve Sezeryan ile doğum yapan olgularda; giriş hematokrit
düzeyine göre postpartum hemotokrit düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak
ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).
67
TARTIŞMA
Pek çok gebelik, sağlıklı bir anneden canlı bir çocuğun doğması ile sonuçlanır.
Ancak bazıları için doğum olayı, mutlu bir olay olmaktan çıkıp, acı ve kötü bir
deneyim haline dönüşebilmekte ve daha da ötesi ölümle sonuçlanabilmektedir.
Gebelik ve doğum annenin, bebeğin veya her ikisinin birden ölümüyle
sonuçlanabilir. Bu yüzden hekimler maternal, perinatal mortalite ve morbiditeyi
azaltmak için gerekli tüm çabaları göstermek zorundadır. Gebelik süresince ve/veya
postpartum dönemde oluşabilecek komplikasyonlar ve yönetimi iyi bilinmeli, uygun
endikasyonla doğum şekli belirlenmelidir.
Son yıllarda diğer ülkelerdeki gibi ülkemizde de sezaryen doğum oranı hızla
artmaktadır. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
Kliniği’nde altı aylık sürede incelediğim olgularda normal vajinal doğum oranı %57,
sezaryen oranı %43 bulundu. Evlilik ve gebe kalma yaşının ileri olması, annelerin
vajinal doğumdan çekinerek sezaryene olan taleplerinin artması ve gerekse de fetal
iyilik halinin değerlendirilmesindeki tıbbi gelişmeler gibi nedenler sezaryen oranının
artışında önemli rol oynamaktadır. Fetusta oluşabilecek tentorial yırtıklar,
intraserebral hemoraji riskini azaltmak düşüncesi de sezaryen oranlarını
arttırmaktadır. Fetal asfiksi oranını düşürmek için sezaryen daha fazla tercih edilir
olmuştur. Süleyman Demirel Üniversitesi’nde yapılan beş yıllık retrospektif bir
çalışmada 1998-2002 yılları arasında vajinal doğum oranı %46.3, sezaryen oranı
%53.7 olarak bulunmuştur (70). Yumru ve ark yaptığı bir çalışmada Şişli Etfal
Hastanesi’nde 1995-1999 yılları arasında sezaryen oranında belirgin bir artış
gözlenirken, hastaların demografik özellikleri ve sezaryen endikasyonlarının
dağılımında anlamlı bir fark gözlenmemiştir (71). Aynı çalışmada 1999’da sezaryen
oranı %20,9 olarak bulunmuştur. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları
ve Doğum Kliniği’nde 1995-1999 yılları arasında yapılan çalışmada sezaryen oranı
%29.7 olarak bulunmuştur (72). Coşkun ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada
Kahramanmaraş il merkezinde, sezaryen oranı 2006 yılında %40,2 olarak
bulunmuştur ve sezaryen endikasyonu olarak ilk sırayı geçirilmiş sezaryen almıştır
(73).
68
Sezaryen oranı yıllara ve ülkelere göre farklılık göstermektedir. ABD’de 1970’lerde
%5 olan sezaryen oranı 1988’de %24,7’ye yükselmiştir. Sezaryen oranlarını
azaltmaya yönelik programların uygulanmasıyla 1996’da %20,7’ye kadar düşmüştür
(74). 2005 yılında Dünya Sağlık Örgütünün yayınladığı çok merkezli bir çalışmada
Latin Amerika’da sezaryen oranı %33 iken bu oranın özel hastanelerde %51 olduğu
belirtilmiştir (75). Çin’de yapılan bir çalışmada sezaryen oranı 2001-2002’de %20,4
tespit edilmiştir(76). Senegal’de bir üniversite hastanesinde yapılan prospektif bir
çalışmada sezaryen oranlarının 2001’de %25,2 olduğu görülmüştür ve operatif
endikasyonlar arasında fetopelvik uyumsuzluk ve fetal distres ilk sıralarda yer
almıştır (77). Taywan’da 2000 yılında sezaryen oranı %32,3 olarak bulunmuştur ve
tüm hastaneler içinde sezaryen en fazla obstetri ve jinekoloji kliniklerinde yapılmıştır
(78).
Bu çalışmada normal vajinal doğum oranı %57 bulundu ve normal doğumların
%91,2 sine epizyotomi uygulandı.
Normal doğumlarda sık kullanılan bir yöntem olan epizyotomide amaç anneyi ön
perine travmasından korumak ve buna bağlı kanamaları azaltmaktır. Perine
yaralanması ve peripartum hemoraji normal doğumlarda anne morbiditesini arttıran
en önemli faktörlerdendir. Epizyotominin bir diğer amacı da; perine taban kaslarının
aşırı derecede gerilmesini önleyerek uzun vadede oluşabilecek olan sistosel, rektosel,
desensus, sfinkter yırtığı, inkontinans gibi bozuklukların en aza indirilmesidir.
Hastanemizde yapılan bir başka çalışmada doğum sonrası üriner inkontinans olguları
incelenmiştir. Normal vajinal doğum yapan ve epizyotomi açılan 45 olgunun
34’ünde (%75,6) stres üriner inkontinans görülürken, epizyotomi açılmayan 12
hastanın 11’inde (%93,3) üriner inkontinans tespit edilmiştir (79). Duran ve
arkadaşlarının yaptığı prospektif bir çalışmada epizyotomi uygulanan ve
uygulanmayan gruplar karşılaştırılmıştır. Doğum sırasında epizyotomi
uygulanmayan grupta periuretral laserasyonlar daha sık gözlenirken; servikal, vajinal
ve derin laserasyonlar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Epizyotominin
anneyi ön perine travmasından koruyan bir girişim olmakla birlikte, bir kez doğum
yapmış ve baş gelişiyle başvuran kadınlarda rutin uygulanması gerekli bir girişim
olmadığı sonucuna varılmıştır (80).
69
Bu çalışmada tüm olguların yaş ortalaması 26,7 olarak bulundu. Sezaryen ile doğum
yapan olguların yaş ortalamaları, vajinal doğum yapan olguların yaş
ortalamalarından anlamlı derecede yüksek bulundu. İleri yaşlarda gebe kalma
oranına paralel şekilde sezaryen sıklığı da artmaktadır. Arslan ve arkadaşlarının
yaptığı bir çalışmada sezaryen olgularının yaş ortalaması 28,8 olarak bulunmuştur
(81). Yumru ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada en sık sezaryen uygulanan yaş
grubunun 20-24 yaş grubu olduğu bulunmuştur. Bundan sonra sırasıyla 25-29 yaş ve
30-35 yaş guruplarında sezaryen oranları sık olarak gözlenmiştir (71). Ülkemizde
yapılan bir çalışmada aydın kesimde öğretimin uzun sürmesinin ve evlilik yaşının
gecikmesinin, doğumları ileri yaşa ittiği ve 35 yaş üzeri doğumlarda %4 oranında
artış olduğu saptanmıştır (82). Diğer çalışmalarla uyumlu olarak bizde de sezaryen
yaşı vajinal doğuma göre daha ileri bulundu.
Çalışmada doğum şekli ile sosyal güvence arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı.
Doğum şekline göre gravida, parite, abortus, küretaj ve yaşayan çocuk sayıları
arasında anlamlı bir fark saptanmadı.
Tüm olgularda doğum indüksiyonu görülme oranı %34,1 olarak bulundu, vajinal
doğum yapan olgularda doğum indüksiyonu görülme oranı (%49,3) sezaryen ile
doğum yapan olgulardan (%14) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu.
Sezaryen ile doğum yapan olgularımız incelendiğinde, sezaryen endikasyonlarına
baktığımızda literatürle uyumlu olarak %32,6 oranı ile eski veya mükerrer sezeryan
birinci sırada gelmektedir. Şişli Etfal Hastanesi’nde bu oran %26,8 bulunmuştur (71).
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde sezaryen endikasyonlarına bakıldığında
eski veya mükerrer sezaryen oranı %49,2 olarak tespit edilmiştir (83). Literatürde en
sık sezaryen endikasyonu oranı geçirilmiş sezaryen olup, bunu pelvik distosi, fetal
distres ve makat prezentasyonu takip etmektedir (84).
1980,1985 ve 1990 yıllarını merkez alan ve Norveç, İskoçya, İsveç ve Amerikadaki
sezaryen oranlarını değerlendiren bir çalışmada; sezaryen oranının giderek düştüğü,
eski sezaryen ve fetal distresin sezaryen oranını büyüten başlıca endikasyonları teşkil
ettiği bulunmuştur (85).
70
Bu çalışmada sezaryen endikasyonlarında ikinci sırada %30,2 oranı ile sefalopelvik
uygunsuzluk yer almaktadır. Şişli Etfal Hastanesinde bu oran %5,6 (71), Haseki
Eğitim ve Araştırma Hastanesinde oran %7,3 (83) olarak bulunmuştur. Senegal’de
bir üniversite hastanesinde yapılan çalışmada sefalopelvik uygunsuzluk %31 oranıyla
sezaryen endikasyonlarının başında yer almıştır (77). Aynı çalışmada sezaryen
olgularının %25’inde endikasyonun fetal distres olduğu belirtilmiştir. Bizim
hastanemizde sezaryen olan olgularımızın %20,72’si akut fetal distres endikasyonu
ile sezaryen olmuştur. Şişli Etfal Hastanesi’nde bu oran % 21,9 bulunmuştur ve
sezaryen endikasyonları arasında eski sezaryenden sonra ikinci sıradadır (71).
Süleyman Demirel Üniversitesi’nde yapılan çalışmada sezaryen endikasyonlarının
dağılımına bakıldığında 2000 yılında ilk sırayı eski ve mükerrer sezaryen alırken,
2002 yılında fetal distres %28,4 oran ile major endikasyon olmuştur (70).
Kliniğimizde sezaryen olan gebelerin %6,8’i prezentasyon anomalileri, %3’ü fetus
anomalileri, %8,8’i ilerlemeyen travay, %5,2’si iri bebek, %4’ü çoğul gebelik,
%1,2’si infertilite, %2,6’sı miad aşımı, %3,6’sı annenin sistemik hastalıkları, %o,4’ü
vajinal kanama, %0,2’si sosyal endikasyonlar, %21,6’sı diğer sebepler nedeniyle
sezaryene alınmıştır.
Anneleri sistemik hastalık yönünden incelediğimizde %2’sinde hipertansiyon,
%0,3’ünde diyabet, %5,1’nde tiroid bozukluklar ve %7,8’nde diğer hastalıklar tespit
edilmiştir. Olgularda bulunan sistemik hastalıklara göre doğum şekli araştırıldığında,
sezaryenle doğum yapanlarda hipertansiyon görülme oranı (%2,6) , vajinal doğum
yapanlardan ( %1,5) daha yüksektir. Hipertansiyon gebelikte en çok görülen medikal
komplikasyonların başında gelmektedir. Maternal ve perinatal mortalite ve
morbiditeyi anlamlı ölçüde arttırdığı bilinmektedir, bu da hipertansiyonu olan
gebelerde sezaryen tercihini ortaya koymaktadır. Ayrıca hipertansiyonla komplike
olmuş gebelikler çokça çalışılmış ve bu olgularda intrauterin gelişme geriliği, fetal
distres, perinatal mortalitenin arttığı gösterilmiştir ( 86).
Bu çalışmada annede diyabet ve tiroid bozukluğu olması ise doğum şeklini
etkilememiştir.
71
Bu çalışmaya alınan annelerin %6,5’i gebeliğinde hastalık geçirmiştir. Gebeliği
süresince hastalık geçiren 150 olgunun %49,3’ünde gestasyonel diyabet, %37,3’ünde
preeklamsi, %5,3’ünde erken doğum tehdidi, %1,3’ünde vajinal kanama, %6,7’sinde
diğer hastalıklar görülmüştür. Doğum şekline göre gebelikte geçirilen hastalıkların
dağılımı incelendiğinde; sezaryen ile doğum yapan olguların gebelikte hastalık
geçirme oranı (%10,6), vajinal doğum yapan olguların gebelikte hastalık geçirme
oranından (%3,3) anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Vajinal doğum yapan
olgularda gestasyonel diyabet görülme oranı (%68,2); sezaryenle doğum yapan
olgularda gestasyonel diyabet görülme oranından (%41,5) anlamlı şekilde yüksek
bulunmuştur. Sezaryen ile doğum yapan olgularda preeklamsi görülme oranı (%47,2)
; vajinal doğum yapan olgularda preeklamsi görülme oranından (%13,6) anlamlı
şekilde yüksek bulunmuştur.
Gestasyonel diyabet, perinatal maternal morbidite ve mortaliteye yol açabilen
gebeliğin önemli komplikasyonlarından biridir ve sezaryen hızını arttıran
faktörlerden biridir. Ata ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada diyabetik gebelerin
%47’si sezaryenle doğum yapmıştır (87). Bizim hastanemizde ise gestasyonel
diyabeti olan gebeler sezaryene oranla daha fazla vajinal doğum yapmıştır.
Amerika’da yapılan bir çalışmada sezaryen sonrası vajinal doğum yapan diyabetik
gebelerle, sezaryen doğum yapan diyabetik olgular postpartum karşılaştırılmış.
Çalışmaya alınan toplam 151 olguda uterin rüptür saptanmamış, endometrit
oranlarında her iki grup arasında fark gözlenmemiştir. Sezaryen doğum yapan
diyabetik gebelerle, sezaryen doğum sonrası vajinal doğum yapan diyabetik gebeler
arasında maternal ve neonatal komplikasyon açısından anlamlı bir fark
saptanmamıştır (88).
Preeklamsi ve eklamsi özellikle gelişmekte olan ülkeler olmak üzere birçok
toplumun önemli bir problemidir. Tedavide birçok ilerleme kaydedilmiş olmasına
rağmen maternal-fetal mortalite ve morbiditede hala önemli bir yer tutmaktadır. Tüm
perinatal ölümlerin %20-25’inin gebeliğin indüklediği hipertansiyona bağlı olduğu
bildirilmektedir (4). Tüm anne ölümleri içinde gebeliğin hipertansif hastalığına bağlı
ölüm oranı %25 gibi yüksek düzeylerdedir(4). Ülkemizde preeklamsi eklamsi oranı
net olarak bilinmemesine karşın Gül ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada insidans
72
%7,48 olarak bulunmuştur (89). On Dokuz Mayıs Üniversitesi’nde yapılan bir
çalışmada; perinatal mortaliteye neden olabilecek maternal nedenler arasında ilk
sırayı gebelikte gelişen hastalıklar oluşturmuştur ve bu hastalıklar arasında da ilk
sırada preeklamsi yer almıştır. %12,4 oranında annede gebelik preeklamsi nedeniyle
komplike olmuştur (90). Bizim çalışmamızda; gebeliğinde hastalık geçiren olguların
%37,3ünde preeklamsi tespit edilmiştir.
Bu çalışmada doğan bebeklerin %48’i kız, %52’si erkektir. Doğum şekli ile bebek
cinsiyeti arasında anlamlı bir fark bulunmamış, doğum şeklinin cinsiyet dağılımını
etkilemediği görülmüştür. Lieberman’ın yaptığı bir çalışmada sezaryen oranı
erkeklerde %13 kızlarda %9,6 bulunmuştur. Erkek cinsiyetin sezaryen için öngörülen
bir risk olmadığı ama fetal distresin üç kat fazla görüldüğü saptanmıştır (91).
Hastanemizde bu süreler içinde bebek mortalitesi oranı %1 olarak bulundu ve
doğum şekline göre anlamlı bir ilişki görülmedi. Bu oran Şişli Etfal Hastanesi’nde
%4,5 (71), Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde %4 olarak bulunmuştur ( 83).
Bebeklerin doğum tartıları 580gr ile 6609 gr arasında değişmekte olup, ortalaması
3234 gramdır. Doğum şekline göre bebeklerin doğum tartıları arasında anlamlı bir
farklılık bulunmadı. Bebeklerin 1. dk Apgar skorları sıfır ile dokuz arasında
değişmekte olup ortalaması altı; 5. dk Apgar skorları sıfır ile on arasında değişmekte
olup, ortalaması sekiz olarak bulunmuştur. Vajinal doğum yapan olguların
bebeklerinin 1. dk Apgar skoru ortalamaları, sezaryen ile doğum yapan olgulardan
istatistiksel olarak ileri düzeyde yüksek tespit edildi. Buna karşılık 5. dk Apgar
skorlarına baktığımızda; sezaryen doğum yapan olgularının bebeklerinin daha
yüksek Apgar skoru olduğu görüldü. Bir çalışmada fetal distres oluştuğunda düşük
Apgarlı bebek doğma ihtimalinin daha fazla olduğu ve bunun çocuğun gelişimini
etkilediği bulunmuştur (92). Sezaryen esnasında genel ya da rejyonel anestezi
sırasında uterin insizyon ile doğum arasındaki sürenin artması ve ayrıca genel
anestezi sırasında inhalasyon ajanlarına maruz kalınması yenidoğanda düşük Apgar
skoruna neden olmaktadır (93). Duran ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada vajinal
yolla doğan bebeklerin %2,38’nde, sezaryen ile doğan bebeklerin %19,44’ünde
Apgar skoru <7 olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada normal vajinal doğumda Apgar
skoru ortalaması 8,76 iken sezaryenle doğanlarda 7,73 olarak tespit edilmiştir (94).
Doğum şekline göre 1. dk Apgar skorları karşılaştırıldığında sezaryen olan olgularda
73
daha düşük olması bu grupta perinatal risk faktörlerinin daha fazla olması, sezaryen
endikasyonu ve doğum öncesi medikasyona bağlı olabilir.
Maternal mortalite oranı hastanemizde bu süreler içinde sıfırdır.
Tüm doğumlara bakıldığında transfüzyon ihtiyacı %5,2 oranında izlendi ve
transfüzyon sayısı bir ile dört ünite arasında değişmekte olup ortalaması 1,9 ünitedir.
Doğum şekline göre bakıldığında; sezaryen doğum yapan olgularda transfüzyon
ihtiyacı oranı (%6,2) vajinal doğum yapan olgularda transfüzyon ihtiyacı görülme
oranından (%4,4) anlamlı düzeyde yüksektir. Haseki Hastanesi’nde kan transfüzyonu
yapılan sezaryen olgularının %31’ine bir ünite, %29’una iki ünite, %18’ine üç ünite,
%20’sine de üç üniteden fazla transfüzyon yapılmıştır (83). 2004 yılında 33795
obstetrik vakada yapılan bir çalışmada; 83 olguya vajinal doğum sonrası, 94 olguya
sezaryen doğum sonrası kan transfüzyonu yapıldığı belirtilmiştir. Aynı çalışmada
%0,6 oranında, ortalama iki ünite kan transfüzyonu yapıldığı ve kan verilenlerin
%32’sinin gereksiz transfüzyon yapıldığı saptanmıştır (95). Yüksel ve arkadaşlarının
yaptığı bir çalışmada; üniversite hastanesi ile doğumevi kayıtları incelenmiş ve
doğum servislerindeki transfüzyon hızının üniversite kiniğinde daha az olduğu tespit
edilmiştir ve tüm olgularda doğum sonrası transfüzyon oranı %9,4 olarak
bulunmuştur (96).
Gebelik fizyolojik bir olaydır. Ancak hızla büyüyen fetus ve plasenta nedeniyle gebe
kadınlarda önemli değişiklikler olmaktadır. Bu değişimlerden birisi de hemotolojik
sistemdedir. Gebelerdeki hematolojik değerlerdeki azalmaların bir kısmı fizyolojik
olan hemodilüsyondan kaynaklanmaktadır bu nedenle gebelerde hemoglobin
düzeyinin alt sınırı 11gr/dl olarak kabul edilmektedir.
Tüm olgularımızın doğum öncesi hemoglobin ortalaması 11,4, postpartum bakılan
hemoglobin ortalaması 10,4 iken; doğum öncesi hemotokrit ortalaması 34,8,
postpartum hemotokrit düzeyi ortalaması 31,7 olarak tespit edilmiştir. Doğum
şekline göre incelendiğinde, vajinal doğum yapan olgularda doğuma giriş ve
postpartum hemoglobin düzeyleri, sezaryen ile doğum yapan olgulardan istatistiksel
olarak anlamlı oranda yüksek tespit edilmiştir. Her iki doğum şeklinde de giriş ve
postpartum hemoglobin ile hematokrit düzeyindeki düşüş anlamlıdır. Doğum şekline
göre olgularımızın giriş hematokrit düzeyleri arasında anlamlı bir fark
74
bulunmamıştır. Vajinal doğum yapan olguların postpartum hematokrit düzeyleri
sezaryen ile doğum yapan olgulardan anlamlı ölçüde yüksek tespit edilmiştir. Haseki
Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yapılan çalışmada sezaryen vakalarının doğum
öncesi hematokrit ortalama değerleri %32,3 iken postpartum hematokrit ortalama
değerleri %29,6 olarak bulunmuştur. Vakalar %2,4’lük bir hematokrit kaybına
uğramışlardır (83). Lone’un yapığı bir çalışmada anemik kadınlarda 4 kat erken
doğum, 1,9 kat düşük doğum ağırlıklı bebek sahibi olma riski saptanmıştır. 1. dakika
Apgar skorunun 5’in altında olma riski de 1,8 kat bulunmuştur (97). Milasinovic
doğumdan sonra kadınların üçte birinin anemik olduğunu sezaryen olanlarda
enfeksiyon yüzünden aneminin daha fazla görüldüğünü ve kadınların %5-10’unda
anemi nedeninin postpartum hemoraji olduğunu saptamıştır (98).
Olgularımızın %18,4’ünde doğum sonrası komplikasyon görülmüştür. Doğum
sonrası komplikasyon görülen 426 olgunun ; %36,2’sinde yara yeri enfeksiyonu,
%30,5’inde kanama, %18,3’unda ateş, %8,4’ünde kollum yırtığı, %5,6’ünde
epizyotomi ayrılması, %3,7’inde plasenta retansiyonu, %3,7’inde endometrit,
%1,4’inde kötü kokulu akıntı, %0,7’inde anestezi komplikasyonu, %0,4’sinde diğer
komplikasyonlar görülmüştür.
Postpartum komplikasyonlara baktığımızda; yara yeri enfeksiyonu 154 olguda
izlenmiştir. Tüm komplikasyonlar içinde %36,2 oranında görülmüştür. Doğum
şekline göre bakıldığında; normal vajinal doğum yapan olgularda yara yeri
enfeksiyonu görülme oranı (%41,5); sezaryen ile doğum yapan olgularda yara yeri
enfeksiyonu görülme oranından (%24,2) anlamlı olarak yüksek bulundu. Çukurova
Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisinde sezaryen olguları
incelendiğinde yara yeri enfeksiyonu %2,8 oranında görülmüştür (99). Haseki
Hastanesi’nde yapılan çalışmada sezaryen komplikasyonları arasında yara yeri
enfeksiyonu %1,3 oranı ile ilk sırada yer almıştır (83). Barbut ve arkadaşlarının
yaptığı prospektif bir çalışmada, 1997-98 ve 2000-03 yılları arasında yapılan
sezaryenler ve sezaryen sonrası enfeksiyon oranları karşılaştırılmıştır. 1997-98
yıllarında sezaryen sonrası cerrahi alan enfeksiyonu oranı %3,2 iken, 2000-03
yıllarında bu oran %1,9 olarak bulunmuştur. Enfeksiyonların çoğunluğunu (%47)
yüzeyel yara yeri enfeksiyonu oluşturmuş, derin yara enfeksiyon oranı %20, organ
75
enfeksiyonu oranı %33 olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada enfeksiyon oranlarına
paralel olarak hastanede kalış süresi de uzamış olarak bulunmuştur (100). Beattie ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada sezaryen sonrası görülen yara yeri enfeksiyonları
risk faktörleri açısından incelenmiş; maternal yaşla enfeksiyon gelişimi arasında
negatif korelasyon tespit edilmiştir. Aynı çalışmada annelerin kilosuyla doğru
orantılı olarak yara yeri enfeksiyonunun arttığı, fakat en önemli protektif faktörün
antibiyotik profilaksisi olduğu gözlenmiştir (101). 2005 yılında Kenya’da yapılan bir
çalışmada sezaryen sonrası yara yeri enfekiyonu insidansı %19 bulunmuştur ve
doğum süresinin artmasının bu yüksek insidansla ilişkili olabileceği vurgulanmıştır
(102).
Doğum şekline göre bakıldığında; sezaryen ile doğum yapanlarda ateş görülme oranı
(%33,3) normal doğum yapan olgularda ateş görülme oranından (%11,16) anlamlı
olarak yüksek tespit edilmiştir. Sezaryen sonrası pelvik enfeksiyon (endometrit)
%9,1 oranında, normal vajinal doğum sonrası endometrit oranı ise( %1,4 ) daha
düşük olarak izlenmiştir. Anestezi komplikasyonu, cerrahi komplikasyon, kötü
kokulu akıntı, kanama ve diğer komplikasyonlar açısından doğum şekline göre
anlamlı fark saptanmadı. Normal vajinal doğum yapan olgularda; kollum yırtığı
%12,2, plasenta retansiyonu %5,4, epizyo ayrılması %8,2 oranında görülmüştür.
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisinde
sezaryen olguları incelendiğinde %5 olguda ateş, % 4.8 üriner enfeksiyon, %2.8
yara enfeksiyonu, %0.4 olguda mesane perforasyonu görülmüştür. Komplikasyon
görülme oranı % 8.5 bulunmuştur (99). Persad özel eğitim hastanesi olmayan bir
merkezde primer sezaryenli 167 hastadan 20’sinde post-op ateş, 18’inde endometrit
ve 2 olguda yara enfeksiyonu buldu. Ateşli hastaların ortalama kalış süresi 4,4 gün,
ateşsiz olanların 2,7 gün idi (103). 2004 yılında Amerika’da yapılan bir çalışmada;
major puerperal enfeksiyon, tromboembolik olaylar, anestezi komplikasyonları ve
yara yeri enfeksiyonu sezaryen ile doğum yapan olgularda normal vajinal doğuma
göre daha yüksek bulunmuştur. Bunun yanında; obstetrik travma ve postpartum
hemoraji vajinal doğumda daha sık görülmüştür (104). Etyopya’da bölgesel bir
hastanede yapılan çalışmada obstetrik morbidite oranı %6,4 ve postpartum hemoraji
oranı %6,7 olarak bulunmuştur (105). Norveç’de yapılan bir çalışmada sezaryen
sonrası komplikasyonlar araştırılmış ve komplikasyon oranı %32,6 olarak
76
bulunmuştur. İntraoperatif komplikasyonlar, kanama, yara yeri enfeksiyonu, sistit,
endometrit ve hematom tespit edilen komplikasyonlar arasında idi. Olguların
%21,4’ünde bu komplikasyonlardan en az biri görülmüştür (106).
Tüm doğumlar incelendiğinde; komplikasyonlar arasında postpartum kanama %30,5
oranıyla ikinci sıradadır. Vajinal doğum ve sezaryen doğum arasında pospartum
kanama insidansı yönünden anlamlı bir fark saptanmadı. Kanamalar önemli bir
maternal mortalite ve morbidite nedenidir. Pastpartum kanamalar özellikle
postpartum atoni kanamaları, önlenebilir problemler olmasına karşın az gelişmiş
ülkelerde çok önemli maternal mortalite nedenidir. Postpartum kanamaların çoğu;
uterin atoni, plasenta ve eklerinin retansiyonu, genital traktus travması ve
koagulasyon anormallikleri nedeniyle oluşmaktadır. Keleş ve arkadaşlarının yaptığı
bir çalışmada; obstetrik olgular için yoğun bakım ünitesine gereksinimin en sık
obstetrik kanama ve kontrol edilemeyen hipertansiyon nedeniyle olduğu belirtilmiştir
(107). Shaheen ve arkadaşlarının bir çalışmasında postpartum hemoraji görülen
olgular incelenmiş ve olgularda maternal mortalite oranı %2,66 olarak bulunmuştur
(108). Hastanemizde yapılan bu çalışmada; bu dönem içinde anne ölümüne
rastlanmaması; özellikle kanamalı olan olgularda antepartum, intrapartum ve
postpartum takibin özenle yapıldığını ve kanamaların en iyi şekilde kontrol altına
alındığını göstermektedir.
Olgularımızda; komplikasyonlar arasında postpartum ateş %18,3 oranında görülmüş
ve sezaryen ile doğum yapanlarda normal vajinal doğuma göre ateş görülme oranı
daha yüksek tespit edilmiştir. Febril morbidite jinekolojik operasyon sonrası en sık
karşılaşılan komplikasyon olarak bilinir. Postpartum ateş birçok enfeksiyonun
habercisi olabilir. Müdüroğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışma sonucunda febril
morbidite ile yaş hariç klinik özellikler arasında ilişki saptanmamış; buna karşılık
operasyon süresi, kan transfüzyonu, dren ve nazogastrik sonda gibi özelliklerin febril
morbidite oranlarını anlamlı olarak arttırdığı belirtilmiştir. Ayrıca febril morbiditenin
önemli bir bölümünün enfeksiyöz hastalıkla ilişkili olması nedeni ile, bu olgularda
enfeksiyon odağının ilk 24 saat sonrasında araştırılması gerektiği vurgulanmıştır
(48).
77
Postpartum ateş endometrit sonucu görülebildiği gibi üriner sistem enfeksiyonu, yara
yeri enfeksiyonu ve flebit sonucu da görülebilmektedir. Hamadeh ve arkadaşlarının
yaptığı bir çalışma sonucu endometritin vajinal doğuma oranla sezaryen doğum
sonrası daha sık gözlendiği belirtilmiştir (109). 2007 yılında Yeni Zelanda’da yapılan
bir review çalışmasında puerperal ateş ve enfeksiyonun maternal morbidite ve
mortalitenin önemli sebeplerinden olduğu belirtilmiş ve çoğu postpartum enfeksiyon
doğumdan sonra ilk 24 saatte ortaya çıkmıştır. Aynı çalışmada puerperal enfeksiyon
insidansını azaltmada septik teknik ve antibiyotiklerin rol oynadığı belirtilmiştir
(110).
Puerperal enfeksiyonlar doğum sonrasında meydana gelen genital traktusun
bakteriyel enfeksiyonu olarak tarif edilir. Bu enfeksiyonlar epizyotomi yerinden
başlayarak vajen, endometriyum, myometriyum, parametriyum ve intrapelvik alanda
görülebilir. Postpartum pelvik enfeksiyonlar; epizyotomi ve sezaryen yara
enfeksiyonları, endometrit, myometrit, panmetrit, parametriyal abse, pelvik veya
generalize peritonit ve septik şok şeklinde ortaya çıkabilir. Vajinal doğum sonrasında
sezaryen doğumlara göre daha az pelvik enfeksiyon görülür.
Benim çalışmamda tüm komplikasyonlar içinde endometrit görülme oranı %3,7 idi.
Doğum şekline göre bakıldığında literatürle uyumlu olarak vajinal doğuma oranla
sezaryen doğum sonrası endometrit daha sık izlenmiştir. Sezaryen ile doğum
özellikle endometrit başta olmak üzere postpartum enfeksiyon morbiditesini
arttırmaktadır. Üniversite hastanesinde yapılan bir prospektif çalışmada sezaryen
olan olguların %31’inde postpartum enfeksiyon izlenmiştir ve risk faktörlerinin
başında sezaryen ile doğumun geldiği bildirilmiştir (111). Tayland’da yapılan bir
çalışmada sezaryen sonrası puerperal morbidite oranı %5,5 olarak bulunmuştur.
Puerperal morbidite sebepleri arasında endomyometrit %35,7, yara enfeksiyonu
%25, üriner sistem enfeksiyonu %10,7 ve bilinmeyen sebepler %28,6 oranında
bildirilmiştir. Aynı çalışmada antenatal muayenenin dörtten az olması, travay
süresinin oniki saatten fazla olması ve profilaktik antibiyotik kullanılmaması
postpartum puerperal infeksiyon için risk faktörleri olarak kabul edilmiştir (112).
Soroka Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada doğum yapan 75,947 olgu
incelenmiştir. Vajinal doğum sonrası endometrit %0,17 oranında izlenirken, sezaryen
doğum sonrası endometrit %2,63 oranında görülmüştür. Aynı çalışmada vajinal
78
doğum yapan olgularda postpartum endometrit varlığında perinatal mortalitenin daha
fazla olduğu bildirilmiştir (113).
Jinekolojik işlemler yüksek infeksiyon riski taşırlar, bu işlemler esnasında antibiyotik
kullanımının yeri tartışma konusudur. Benim çalışmamda, tüm olgularda antibiyotik
kullanma süresi iki ile yirmibeş gün arasında değişmekte olup ortalama yedi gündür.
Normal vajinal doğum yapan olguların antibiyotik ve analjezik kullanma sürelerinin,
sezaryen ile doğum yapanlardan daha uzun olduğu görülmüştür. Doğum sonrası
komplikasyonların normal doğumda daha fazla olduğunun görülmesi neden vajinal
doğumda daha uzun süre antibiyotik kullanıldığını açıklamaktadır. Güney Afrika’da
yapılan bir çalışmada; sezaryen operasyonlarında profilaktik antibiyotik
kullanımının; febril morbidite, yara yeri enfeksiyonu, endometrit, pnömoni gibi
postpartum komplikasyonların oranını ve postoperatif infeksiyon morbiditesini
azaltmadığı görülmüştür (114). Buna karşılık Killian ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada antibiyotik verilen olgularda verilmeyenlere göre daha az infeksiyon
oranları tespit edilmiştir (115). Smaill ve arkadaşlarının yaptığı bir derleme
sonucunda ise sezaryen olan olgularda profilaktik antibiyotik kullanımının; ateş
epizodları, endometrit, yara yeri enfeksiyonu ve üriner enfeksiyon insidansını
azalttığı tespit edilmiştir (116).
Bizim hastanemizde yapılan çalışmada doğum şekline göre karşılaştırdığımızda;
normal vajinal doğum yapan olguların hastanede kalış sürelerinin daha kısa olduğunu
bulduk. Normal doğum yapanlar ortalama iki gün, sezaryen ile doğum yapanlar
ortalama dört gün hastanede kalmışlardır. Amerika’da yapılan bir çalışmada sezaryen
doğumun hastanede kalış süresini uzattığı; uterin enfeksiyonlar, yara yeri
enfeksiyonları, kardiyopulmoner ve tromboembolik olayların da buna etkisi olduğu
bildirilmiştir (117). Çiftçi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada cerrahi alan
enfeksiyonlarının hastanede yatış süresini önemli ölçüde arttırdığı saptanmıştır ve
yatış sürelerinin normal hastalara göre 2-20 kat uzayarak yatak işgal oranlarını
ekilediği de gözlenmiştir (118).
79
SONUÇ
Kliniğimizde Ocak 2007- Haziran 2007 tarihleri arasında normal vajinal doğum
oranı %57 sezaryen oranı % 43 olarak bulunmuştur. Ailelerin bilinçlenerek giderek
daha az sayıda çocuk sahibi olduğu ve Avrupa Birliği normlarının ülkemize girdiği
bu dönemde, Yeni Türk Ceza Kanunu’nun da uygulamaya girmesiyle,
hekimlerimizin kararı son yıllarda yapılan çalışma sonuçlarının paralelinde, sezaryen
lehine netleşmeye başlamıştır. Hastanemizin üçüncü basamak hastane statüsünde
olması, yetişkin ve çocuk yoğun bakım ünitesinin varlığı, çevre hastanelerden de
komplikasyon gelişebilecek gebelerin sevkine olanak sağlamaktadır. Bu sebepler göz
önünde bulundurulursa sezaryen oranımızın makul bir düzeyde olduğunu
söyleyebiliriz.
Kliniğimizdeki sezaryen endikasyonlarının çoğunu eski ve mükerrer sezaryenlerin
oluşturması son yıllarda ülkemizin sezaryene olan eğiliminin bir göstergesi olarak
yorumlanmıştır. Birçok ülkede olduğu gibi sezaryen sonrası vajinal doğum
denemeleri yapılarak sezaryen oranının düşürülmeye çalışılması, sezaryen
endikasyonlarının daha dikkatli konulması ülkemiz için de bir gereksinim olarak
görülmektedir.
Annelerin gebeliklerinde geçirdiği hastalıklar doğum şeklini etkilemektedir.
Gestasyonel diyabet ve preeklamsi açısından gebelerin yakın takibi, şeker ve
tansiyon regulasyonu doğumda gelişebilecek komplikasyonları azaltabileceği gibi,
postpartum mortalite ve morbiditenin de azalmasında etkili olmaktadır. Doğum
öncesi gebelikten önce var olan, gebelikte ortaya çıkabilen veya gebelikle birlikte
ağırlaşan medikal hastalıklar yakından izlenmelidir.
Bu çalışmada, postpartum komplikasyon oranı %18,4 olarak bulundu. Benzer diğer
çalşmalarda olduğu gibi yara yeri enfeksiyonları en sık gözlenen postpartum
komplikasyon olarak bulundu. Yara bölgesinin temizliğinin iyi yapılması, dikkatli
cerrahi teknik, operasyon süresinin mümkün olduğunca kısaltılması, uygun
antibiyotik kullanımı, gerektiğinde drenaj ve yaranın irrigasyonu; enfeksiyon riskini,
80
enfeksiyon sonrası gelişebilecek komplikasyonları azaltabileceği gibi hastanede kalış
süresini de kısaltacaktır.
Hastanemizde yapılan bu çalışmada, postpartum ateş ve endometrit literatürle
uyumlu olarak sezaryen olan olgularda daha sık izlendi. Postpartum enfeksiyonların
hospitalizasyon süresini uzattığı ve beraberinde belirgin ekonomik yük oluşturduğu
düşünülürse; doğum öncesi risk faktörlerinin belirlenmesi önem kazanmaktadır.
Major riskler; obezite, bakteriyal vajinoz, radikal cerrahi ve aşırı kan kaybıdır. Son
yıllarda yapılan çalışmalarda antibiyotik profilaksisinin hem vajinal hem de
abdominal doğum sonrası oluşan enfeksiyona bağlı morbiditeyi önemli oranda
azalttığı gösterilmiştir. Ancak profilaktik antibiyotik kullanımı halen tartışma
konusudur ve daha geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sonuç olarak bu çalışmada, postpartum komplikasyon oranının benzer çalışmalarla
uyumlu olduğu bulunmuştur. Komplikasyonların anne mortalitesine sebep olmaması
ve bebek mortalitesinin düşük oranda tespit edilmesi de komplikasyonların
zamanında kontrol altına alındığını ve etkin tedavi edildiğini düşündürmektedir.
Postpartum komplikasyonları önlemede; komplikasyonlara neden olabilecek
hastalıkların erken dönemdeki tanı ve tedavisi, riskli gebeliklerin belirlenmesi ve
buna bağlı olarak uygun doğum şeklinin seçilmesi, sezaryen endikasyonlarında daha
titiz davranılması, fetusun gelişiminin yakından izlenmesi, annenin doğum ve doğum
sonrası için eğitilmesi temel yaklaşım prensiplerimiz olmalıdır.
.
81
ÖZETGİRİŞ: Normal vajinal doğumların ve sezaryen doğumların; Göztepe Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ndeki durumu ile
postpartum komplikasyonların doğum şekline göre değerlendirilmesi amaçlandı.
GEREÇ ve YÖNTEM: Kliniğimizde Ocak 2007- Haziran 2007 tarihleri
arasında meydana gelen 2320 doğum vakasının doğum dosyalarındaki kayıtlara
ulaşılarak gebelerin yaşı, sosyal güvencesinin olup olmadığı, gravida, parite, küretaj,
abortus, yaşayan çocuk sayıları, doğum şekli, epizyotomi varlığı, doğum indüksiyonu
yapılıp yapılmadığı, sezaryen endikasyonu, annenin tıbbi hastalık öyküsü, bu
gebeliğinde geçirdiği hastalıklar, bebeğin cinsiyeti, doğum tartısı, birinci ve beşinci
dakika Apgar skorları, bebekte anomali olup olmadığı, mortalite, hastanede kalış
süresi, gebenin doğum öncesi ve postpartum hemoglobin-hematokrit değerleri,
yapılan transfüzyon sayısı, postpartum antibiyotik ve analjezik kullanma süreleri,
postpartum komplikasyon oranları ve dağılımı araştırılıp literatür bulgularıyla
karşılaştırıldı.
BULGULAR: Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve
Doğum Kliniği’nde belirtilen tarihler arasında yapılan normal vajinal doğum oranı
%57, sezaryen oranı %43 bulundu. Olguların yaş ortalaması 26 olarak bulundu.
Sezaryen ile doğum yapanlarda yaş ortalaması daha yüksek bulundu. %95,2’sinin
sosyal güvencesi vardı. Olguların gravida ortalaması 2,1, parite ortalaması 1,5,
abortus ortalaması 1,2, küretaj ortalaması 1,3 ve yaşayan çocuk sayısı ortalaması 1,4
olarak bulundu. Epizyotomi oranı %91,2 olarak bulundu. Olguların %34,1’inde
doğum indüksiyonu uygulandığı tespit edildi. Sezaryen endikasyonları arasında eski-
mükerrer sezaryen %32,6 oranıyla ilk sırada bulundu. Olgularımızın %6,5’inin
gebeliğinde hastalık geçirdiği ve bu hastalıklar içinde gestasyonel diyabetin %49,3
oranıyla ilk sırada olduğu bulundu. Doğum şekline göre karşılaştırdığımızda;
sezaryen olan olgularda preeklamsi görülme oranı normal vajinal doğuma göre daha
yüksek bulundu. Yenidoğanların cinsiyetlerine baktığımızda %48 kız, %52 erkek
olarak saptandı. Yenidoğanda anomali %1,5, mortalite %1 olarak bulundu.
Bebeklerin doğum tartılarının ortalaması 3234gram olarak saptandı. Bebeklerin
birinci dakika Apgar skoru ortalaması 6,9; beşinci dakika Apgar skoru ortalaması 8,8
82
olarak saptandı. Doğum şekline göre karşılaştırıldığında; vajinal doğum yapanlarda
birinci dakika Apgar skoru daha yüksek saptanırken, beşinci dakika Apgar skoru
sezaryende daha yüksek bulundu. Anne mortalitesine rastlanmadı. Olgularımızın
%5,2’sine kan transfüzyonu yapıldığı tespit edildi. Olgularımızın hastanede kalış
süresi ortalama üç gündü. Sezaryen olan olguların daha uzun süre hastanede kaldığı
bulundu. Olgularımızın antibiyotik kullanma süresi ortalama yedi gün, analjezik
kullanma süresi ortalama altı gün olarak bulundu. Doğum şekline göre
karşılaştırıldığında; normal vajinal doğum yapanların sezaryene oranla daha uzun
süre antibiyotik ve analjezik kullandığı tespit edildi. Annelerin giriş hemoglobin ve
hematokrit ortalaması 11/34; postpartum hemoglobin ve hemotokrit ortalamaları
10/31 olarak saptandı. Normal vajinal doğum yapan olguların sezaryen ile doğum
yapan olgulara göre daha yüksek kan değerlerine sahip olduğu tespit edildi. Her iki
doğum şeklinde de postpartum hemoglobin ve hematokrit düşüşü anlamlıydı.
Postpartum komplikasyon görülme oranı %18,4 olarak bulundu. Komplikasyonlar
arasında yara yeri enfeksiyonu %36,2, kanama %30,3, ateş %18,3, endometrit %3,7,
kollum yırtığı %8,4, epizyotomi ayrılması %5,6, plasenta retansiyonu %3,7 oranında
bulundu. Sezaryene oranla, normal vajinal doğum yapan olgularda postpartum
komplikasyon daha sık izlendi. Postpartum yara yeri enfeksiyonu normal vajinal
doğum yapanlarda sezaryene oranla daha fazla izlendi. Postpartum ateş ve
endometrit sezaryen olan olgularda, vajinal doğuma göre daha sık görüldü. Sezaryen
olan olgularda transfüzyon oranı daha yüksek bulundu.
SONUÇ: Bulgularımız genel anlamda diğer çalışmaların sonuçları ile uyum
göstermekteydi. Postpartum komplikasyonların anne mortalitesine sebep olmaması
ve bebek mortalitesinin düşük oranda tespit edilmesi de komplikasyonların
zamanında kontrol altına alındığını ve etkin tedavi edildiğini düşündürmektedir.
Komplikasyonlara neden olabilecek hastalıkların erken dönemdeki tanı ve tedavisi,
riskli gebeliklerin belirlenmesi ve buna bağlı olarak uygun doğum şeklinin seçilmesi,
sezaryen endikasyonlarında daha titiz davranılması, fetusun gelişiminin yakından
izlenmesi, annenin doğum ve doğum sonrası için eğitilmesi temel yaklaşım
prensiplerimiz olmalıdır.
83
KAYNAKLAR
1) The mother-baby package: WHO’s guide to saving women’s and infant’s lives. Safe
Mother 1994; 15: 4-7
2) Atrash HK, Konin LM, Lawson HW, Faranks AL, Smith JC: Maternal mortality in the
United States, 1979-1986. Am J Obstet Gynecol 1990; 76:1055
3) Cunningham FG, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy. N Eng J Med 1992; 326:
927-932
4) Erden AC, Yayla M. Preeklamsi ve eklamside maternal fetal morbidite ve mortalite.
Perinatoloji Dergisi 1993; 1: 24-30
5) Weinstein D. Maternal Mortality and Morbidity. Weinstein D, Chervenak F (eds). The
First World Congress on Maternal Mortality. Monduzzı Editore, 1997; 3-8.
6) Langhoff RJ, Borch CH, Larsen S, Lindberg B, Wennergen M. Potentially avoidable
perinatal deaths in Denmark and Sweden 1991. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75(9):
820-825
7) Erdem G. Perinatal mortality in Turkey. Pediatr Perinat Epidomiol 2003; 17: 17-21
8) Flamm BL, Newman LA, Thomas SJ, Fallon D, Yoshida MM. Vaginal birth after
cesarean delivery: Results of a 5-year multicenter collaborative study. Obstet Gynecol 1990;
76: 750-754
9) I.Koc. Increased cesarean section rates in Turkey. Eur J Contracept Reprod Health Care.
2003; 8: 1-10
10) World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985; 24: 436-437
11) Lilford RJ, Groot VC, Moore PJ, Bingham P. The relative risks of caesarean section
(intrapartum and elective ) and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude the effects of
84
medical disorders and other acute pre-exiting physiological disturbances. Br J Obstet
Gynecol 1990; 97: 883-892
12) Nielson TF, Hökegard KH. Postoperative cesarean section morbidity: A prospective
study. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 911-916
13) World Health Organisation. Prevention of perinatal morbidity and mortality.
Geneva: WHO;1969 Public Health Papers 4
14) Demir N. Normal Doğum. In: Beksaç MS, Demir N, Koç A, Yüksel A (eds).
Obstetrik Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji. Ankara: Medical Network, 2001:
1258-1298
15) Speert H. Obstetri ve jinekoloji: tarih ve ikenografi, San Francisco: Normal
publishing, 1994: 270-281
16) De Charney AH, Nathan L. Cesarean Section In: Current Obstetric and
Gynecologic Diagnosis and Treatment. 2003; 518-529.
17) Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at
or beyond term. The Cochrane Library 2003, Issue 2
18) Caroli G, Belizan J: Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev
2000; 2: 81
19) Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.
Epizyotomi ve Onarım. In: Williams Doğum Bilgisi. 2005: 325-329
20) Ballantyne JW: The problem of postmatür infant. Journal of Obstetric and
Gynaecology British Empire 1902; 2: 521
21) Williams A, Herron Marx S, Knibb R. The prevalence of enduring postnatal
perineal morbidity and its relationship to type of birth and birth risk factors. J Clin
Nurs 2007; 16(3): 549-561
85
22) Chervenak FA, Kurjak A: Postterm pregnancy. Fetal considerations, first edition,
The Parthenon Publishing Group Limited 1996: 571.
23) Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ: Cesarean section and postpartum
hysterectomy In: Williams Obstetrics 2001: 537-565
24) De Cherney AH, Nathan L. Cesarean section In: Current Obstetric and
Gynecologic Diagnosis and Treatment 2003: 518-529
25) Gilstrap LC, Cunningham FG, Vandorsten PJ: Ceserean Delivery In: Operative
Obstetrics. Appleton and Lange 2002: 257-273
26) Dayan A: 3.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde sezaryen insidansı ve
endikasyonlarının değerlendirilmesi. Uzmanlık tezi 1999
27) Yıldırım G, Özdemir İA, Aslan H, Gülkılık A. Miadında makat doğumlarda
erken neonatal sonuçlar. Perinatoloji Dergisi 2006; 14 (2): 66-72
28) Shearer EL. Cesarean Section: Medical Benefits and Costs. Soc Sci Med 1993;
37(10): 1223-1231
29) Venture SJ, Martin JA, Curtin SC, Mathews TJ. Report of final natality statistics,
1996. Monthly vital statistics report 1998; 46(11): 1-99
30) Revenis ME, Johnson –Robbins LA, Multiple gestations. In: Avery GB, Fletcher
MA, MacDonald MG (eds). Neonatalogy pathophysiology and management of the
newborn. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 1999; 473-482
31) Dafallah SE, Yousif EM. A comparative study of twin and triplet pregnancy.
Saudi Med J 2004; 25: 502-506
86
32) Kontopoulos EV, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The impact of route
of delivery and presentation on twin neonatal and infant mortality: a population-
based study in the USA, 1995- 97. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 15: 219-224
33) Khan KS, Wojdyla D, Say L et al. WHO analysis of causes of maternal death: a
systematic review. Lancet 2006; 367: 1066-1074
34) Fox H: Pathology of maternal death. In: Fox H, Welis M(eds). Obstetrical and
Gynecological Pathology, London,1995: 1837-1851
35) Özgünen FT. Sezaryen. In: Özgünen FT, Evrüke C (eds). Maternal Fetal Tıp ve
Perinatoloji, Ankara: Medical Network; 2001: 1322-1330
36) Mırak T, Özdemir A, Güler A, Atlı Ö, Taner C, Derin G. Hypogastric Artery
Ligation for life threating obstetric hemorrahge. Medical Journal of Kocatepe 2004;
5: 41-44
37) Yamani Zamzami TY. Indication of emergency peripartum hysterectomy: rewiev of 17
cases. Arch Gynecol Obstet 2003; 268: 131-135
38) Erdemoğlu M, Kale A, Akdeniz N. Obstetrik nedenlerle acil histerektomi yapılan 52
olgunun analizi. Dicle Tıp Dergisi 2006. 33; 4: 227-230
39) Robinson JN, Norwitz ER, Cohen AP, McElrath TF, Lieberman ES. Episiotomy,
operative vaginal delivery significant perinatal trauma in nulliparous women. Am J
Obstet Gynecol 1999; 181: 1180-1184
40) Appleton B, Targett C, Rasmussen M, Readman E, Sale F, Permezel M. Vaginal birth
after cesarean section. Aust N Z J Obstet Gynecol 2000; 40: 87-91
41) Hostetler Dr, Bosworth MH. Uterin inversiyon: a life threatinig obstetric emergency. J
Am Board Fam Pract 2000; 13: 120-123
87
42) Yamashita Y, Torashima M, Harada M, Yamamoto H, Takahashi M. Postpartum
extraperitoneal pelvic hematoma: imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1993; 161(4):
805-808
43) Smith RB, Lane C, Pierson JF. Shoulder dystocia: What happens in the next delivery? Br
J Obstet Gynecol 1994; 101: 713-715
44) Hankins GDV, Synder RR, Hauth JC, Gilstrap III LC, Hammond T: Nuchal cords and
neonatal outcome. Obstet Gynecol 1987; 70: 687-691
45) Bracero LA, Schillman H, Baxi LV. Fetal hearth rate characteristics that confidence in
the diagnosis of fetal well-being. Clinical Obstet Gynecol 1986; 29: 3-11
46) Uludağ S, Azli TM, Şen C, Ocak V. Boyunda kordon dolanmasının doğum eylemi
üzerine etkisi. Perinatoloji Dergisi 1994; 2: 251-254
47) Engoren M. Lack of association between atelectasis and fever. Chest 1995; 7: 81-84
48) Müdüroğlu M, Öncül M, Demirkıran F, Kösebay D, Eryılmaz HY. Pelvik jinekolojik
operasyon sonrası ateş (Febril Morbidite) Görülme Durumu ve Etkileyen Faktörlerin
İrdelenmesi. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 2006; 37: 121-125
49) Watts DH, Eschenbach DA, Denny GE. Early postpartum endometritis. The role of
bacteria, genital mycoplasma and chlamidya trachomatis. Obstet Gynecol 1990; 75: 52
50) Brown CEL, Stettler RW, Twickler D, Cunningham FG. Puerperal septic pelvic
thrombophlebitis: incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol 1999:
181; 143
51) Ramin SM, Ramus RM, Little BB, Gilstrap LC 3rd. Early repair of episiotomy
dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 1992;167(4): 1104-1107
52) Gren BT, Umana E. Amniotic fluid embolism. South Med J 2000; 93: 721-723
53) Ghoreishi J. Indwelling urinary catheters in cesarean delivery. Int J Gynaecol
Obstet 2003; 83(3): 267-270
88
54) Dunn LJ. Cesarean Section and Other Obstetric Operations. In: Danforth DN,
Scott JR(eds). Obstetrics &Gynecology, Philadelphia: JB Lippincott Company 1986;
737-754
55) Bergholt T, Stenderup JK, Vedsted-Jakobsen A, Helm P, Lenstrup C.
Intraoperative surgical complication during cesarean section: an observational study
of the incidence and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82(3): 251-256
56) Tanrıverdi HA, Aktunç E, Dolen İ. Sezaryen Operasyonlarında Karşılaşılan
Cerrahi Komplikasyonlar. Artemis 2003; 4(1): 27-32
57) Gill EJ, Hurt WG. Pathophysiology of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol
Clin North Am 1998; 25: 757-769
58) Carley ME, Turner RJ, Scott DE, Alexander JM. Obstetric history in women
with surgically corrected adult urinary incontinence or pelvic organ prolapse. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 85-89
59) Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: Observations
from the Oxford Family Planning Association study. Br J Obstet Gynaecol 1997;
104: 579-585
60) O’Boyle AL, O’Boyle JD, Calhoun B, Davis GD, Ricks RE, Patience TH.
Natural history of pelvic organ support in pregnancy. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct 2003; 14: 46-49
61) Sultan AH, Stanton SL. Preserving the pelvic floor and perineum during
childbirth- elective caesarean section? Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 731-734
62) Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S; Norwegian Epincont study.
Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003;
348: 900-907
89
63) Perveen F, Shah Q. Obstetric outcome after one previous caesarean section. J Obstet
Gynecol Res 1997; 4: 341-346
64) Kobelin CG. Intrapartum management of vajinal birth after cesarean section. Clin Obstet
Gynecol 2001; 44: 588-593
65) Mc Mahon MJ. Vaginal birth after cesarean. Clin Obstet Gynecol 1998; 41(2): 369-381
66) Grosetti E, Vardon D, Creveuil C, Herlicoviez M, Dreyfus M. Rupture of the scarred
uterus. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86(5): 572-578
67) Kornfeld I, Amankwah K, Kung R. Trial of labor after multiple cesarean birth-a meta
analysis. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 357
68) Göynümer FG, Temel M, Şahin S, Naki M, Kepkep K. Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum.
Perinatoloji Dergisi 2006; 14(4): 176-182
69) Nisenblat V, Barak S, Griness OB, Degani S, Ohel G, Gonen R. Maternal complications
associated with multiple cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006; 108(1): 21-26
70) Özkaya O. Süleyman Demirel Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
Kliniğindeki 5 yıllık Doğum Oranları ve Sezaryen Endikasyonları. S.D.Ü.Tıp Fak.
Derg.2005: 12(4): 36-39
71) Yumru E, Davas İ, Baksu B, Altıntaş A, Altın A, Mert M: 1995-1999 Yılları
arasında Sezaryen Operasyonu Endikasyonları ve Oranları. Perinatoloji Dergisi
2000; 8(3): 94-98
72) Bayhan G, Yalınkaya A, Yayla M ve arkadaşları: Kliniğimizde 1995-1999 yılları
arasında yapılan sezaryenlerin ve sezaryen esnasında yapılan diğer operasyonların
değerlendirilmesi. Klinik Bilimler ve Doktor 2000; 6(2) : 249-251
73) Coşkun A, Köstü B, Ercan Ö, Kıran H, Güven MA, Kıran G. Kahramanmaraş il
merkezinde 2004 ve 2006 yıllarındaki doğumların karşılaştırılması. Türk Jinekoloji
ve Obstetrik Dergisi 2007; 4(3): 168-172
90
74) Menard KM. Cesarean delivery rates in the United States; The 1990s. Obstet
Gynecol Clin North Am 1999; 26: 275-286
75) Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et all.
Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on
maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet 2006; 367: 1819-1829
76) Sufang G, Padmadas SS, Fengmin Z, Brown J, Stones RW. Delivery settings and
caesarean section rates in China. Bulletin of the World Health Organization 2007;
85: 755-762
77) Cisse CT, Ngom PM, Guissé A, Faye EO, Moreau JC. Thinking about the
evolution of caeserean section rate at University Teaching Hospital of Dakar between
1992 and 2001.Gynecol Obstet Fertil 2004; 32(3): 210-217
78) Lin HC, Xirasagar S. Institutional factors in cesarean delivery rates: policy and
research implications. Obstet Gynecol 2004; 103(1): 128-136
79) Sezginsoy S. Mesane boynu hareketliliği ve stres üriner inkontinansa vajinal
doğumun etkisi. Uzmanlık tezi 2006
80) Duran EH, Eroğlu D, Sandıkçı N, Lembet A, Bağış T, Zeyneloğlu HB. Vajinal
doğumlarda epizyotomi uygulamasının gerekliliği üzerine bir prospektif randomize
çalışma. Türkiye Klinikleri Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 2002: 12(1); 16-19
81) Arslan H, Demirci N, Merih YD, Özgür N, İpekten M, Güneş B ve ark. Sezaryen
doğumların seçiminde etkili faktörler. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 2007; 38: 1-3
82) Cantekin D, Hakses M, Tuna M, Sarıoğlu F, Çetin A. Otuzbeş yaş üzerindeki
kadınlarda doğum olgularının değerlendirilmesi. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 1990;
22: 655-661
91
83) Kara FŞ. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
Kliniğinde İki Yıllık Sürede Sezaryen Doğumların Değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi
2004
84) Khanal R. Caeserean delivery at Nepal Medical College Teaching Hospital.
Nepal Med Coll J 2004; 6(1): 53-55
85 ) Notzon FC, Cnattingius S, Bergio P, Cole S, Taffel S, et al. Cesarean section
delivery in the 1980s: international comparison by indication. Am J Obstet Gynecol
1994 170(2) :495-504
86) Osmanağaoğlu T, Cengizoğlu B, Unsal B, Varol S, Ünal O. Gebelik ve
Hipertansiyonda Maternal ve Perinatal Mortalite ve Morbidite. Perinatoloji Dergisi
1995; 3(3): 44-46
87) Ata B, Ateş U, Sidal B. Dabetes Mellitus in Pregnancy and Perinatal Outcome A
Six-Year Experience in a Training Hospital. Artemis 2003; 4: 3
88) Blackwell SC, Hassan SS, Wolfe HM, Michaelson J, Berry SM, Sorokin Y.
Vaginal birth after cesarean in the diabetic gravida. J Reprod Med 2000; 45(12):
987-990
89) Gül A, Şimşek Y. Preeklamsi-Eklamsi İnsidansımız ve Mevsimlere Göre
Dağılımı. Perinatoloji Dergisi 2000; 8(1): 30-32
90) Aygün C, Çetinkaya M, Aydın O, Alper T, Karagöz F, Küçüködük Ş. Ondokuz
Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi 2003 yılı perinatal mortalitesi. Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Dergisi 2004; 47: 177-182
91) Lieberman E, Lang JM, Cohen AP: The association of fetal sex with the rate of
cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 667-671
92
92) The relation between Apgar score and subsequent developmental functioning. Int
J Gynecol Obstet 1980; 17(6): 620-623
93) Backe SK, Lyons G. Oxygen and elective caeserean section. Br J Anaesth, 2002;
88: 4-5
94) Duran B, Mamik BA, Güvenal T, Çetin M, Çetin A, Sezer H. Yenidoğanda
Umbilical Arter Kan Gazları ile Apgar Skorlamasının Önemi ve Perinatal ve
Obstetrik Faktörlerin Etkisi. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003;
25(2): 51-54
95) Silverman JA, Baret J, Callum JL. The appropriateness of red blood cell transfusions in
the peripartum patient. Obstet Gynecol 2004; 104(5) : 1000-1004
96) Yüksel H, Odabaşı AR, Kafkas S, Sezer SD, Kınaş MG, Kadiköylü G ve ark. Kadın
hastalıkları ve doğum servislerinde kan kullanımı. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2006; 7(3):
7-11
97) Lone FW, QUreshi RN, Emanuel F. Maternal anemia and its impact on perinatal
outcome. Trop Med Int Health 2004; 9(4): 486-490
98) Milasinovic L, Kapamadzija A, Dobric L, Petrovic D. Postpartum anemia incidence and
etiology. Med Pregl 2000; 53(7): 394-399
99) Erdemtok Murat. Sezaryen sectio uygulanan olguların çeşitli parametreler yönünden
irdelenmesi. Uzmanlık Tezi 1997
100) Barbut F, Carbonne B, Truchot F, Spielvogel C, Jannet D, Goderel I, et all. Surgical
site infections after cesarean section: results of a five-year prospective surveillance. J
Gynecol Obste Biol Reprod 2004; 33(1): 487-496
101) Battie PG, Rings TR, Hunter MF, Lake Y. Risk factors for wound infection following
caeserean section. Aust N Z J Obstet Gynecol 1994; 34(4): 398-402
93
102) Kolgi-Kamau R, Kabare LW, Wanyoike-Gichuhi J. Incidence of a wound infection
after caeserean delivery in a district hospital in central Kenya. East Afr Med J 2005; 82(7):
375-361
103) Persad SI: Febrile morbidity and hospital stay in high risk cesarean patients at a non-
teaching hospital. Prim Care Update Obstet Gynecol 1998; 5(4): 148-152
104) Koroukian SM. Relative risk of postpartum complications in the Ohio Medicaid
population: vaginal versus cesarean delivery. Med Care Res Rev 2004; 61(2): 203-204
105) Gessessew A. Maternal complications in a zonal hospital. Ethiop Med J 2007; 45(1):
47-54
106) Hager RM, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Oian P, Henriksen T.
Complications of cesarean deliveries: rates and risk factors. Am J Obstet Gynecol 2004;
190(2): 428-434
107) Keleş GT, Topçu İ, Kefi A, Ekici Z, Sakarya M. Yoğun bakım ünitesinde obstetrik
olgular. Fırat Tıp Dergisi 2006; 11(1): 62-65
108) Shaheen B, Hassan L. Postpartum haemorrhage: a preventable cause of maternal
mortality. J Coll Physicians Surg Pak 2007; 17(10): 607-610
109) Hamadeh G, Dedmon C, Mozley PD. Postpartum fever. Am Fam Physician 1995;
52(2): 531-538
110) Maharaj D. Puerperal pyrexia: a review. Obstet Gynecol Surv 2007; 62(6): 400-406
111) Josephson A. An epidemiologic study of postcesarean infection. Am J Infect Control
1984; 12(1): 19-25
112) Pothinam S, Chanpoo T, Lumbiganon P. Post-cesarean section puerperal morbidity.
The incidence and risk factors at Srinagarind Hospital. J Med Assoc Thai 1992; 75(3):
173-177
94
113) Chaim W, Bashiri A, David JB, Vardi IS, Mazor M. Prevalence and clinical
significance of postpartum endometritis and wound infection. Infectious Diseases In
Obstetrics and Gynecology 2000; 8: 77-82
114) Bagratee JS, Moodley J, Kleinschmidt I, Zawilski W. A randomised controlled trial of
antibiotic prophylaxis in elective caesarean delivery. BJOG 2001; 108(2): 143-148
115) Killian CA, Graffunder EM, Vinciguerra TJ, Venezia RA. Risk factors for surgical-site
infections following cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22(10): 613-617
116) Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database
Syst Rev 2002; 3: 933
117) Lydon-Rochelle M, Holt VL, Martin DP, Easterling TR. Association between method
of delivery and maternal rehospitalization. Jama 2003; 289(1): 46-47
118) Çiftçi İH, Şahin DA, Şahin FK, Çetinkaya Z, Şafak B, Dilek ON. Cerrahi alan
enfeksiyonlarında etyoloji ve maliyete etkisi. Kocatepe Tıp Dergisi 2005; 6: 17-22
95