Noninvaziv Mekanik Ventilasyon
Doç.Dr. Akın KAYAAnkara Ün. Tıp Fakültesi
Göğüs HastalıklarıYoğun Bakım Ünitesi
Akut solunum yetersizliAkut solunum yetersizliğğinde inde NIMV deneyimiNIMV deneyimi
KANIT TİPİ
Güçlü
Az güçlü
Zayıf
KOAH alevlenmeAkut kardiyojenik pulmoner ödemİmmünosupresif hastalarKOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri
AstımKistik fibrozPostoperatif solunum yetersizliğiDNI hastalarEkstübasyon sonrası başarısızlık
Üst hava yolu obstrüksiyonuARDSTravmaObstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon
Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.
Neden NIMV?Neden NIMV?
İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR
Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar
Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar
Ekstübasyon sonrası komplikasyonlar
Noninvaziv MVNoninvaziv MV’’nun avantajlarnun avantajlarıı
Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmazHavayolu savunma mekanizmaları intakt kalırArtmış hasta konforuNormal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağıFizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesiFizyolojik öksürükDaha az sedasyon ve daha kolay weaning
ET intubasyon gerekliliğinde zamankaybedilmemiş olması
NIMVNIMV’’nun yararlnun yararlıı etkilerietkileri
Atelektazilerin açılmasıSolunum kaslarının dinlenmesiSolunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesiV/Q orantısızlığının düzelmesiPulmoner hipertansiyonun azaltılmasıHastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan daha iyi hissetmeleri
Mekanik ventilatör endikasyonu olan bir hastada entübasyondan önce NIMV’nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır
NIMV NIMV EndikasyonlarEndikasyonlarıı
NIMV BaNIMV Başşararııssıı
NIMVNIMV--uygun hasta tanuygun hasta tanıımmıı
Koopere, hava yolunu koruyan hasta
Stabil klinik
Maskenin uygulanabilirliği
Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman
1) Maske ve maskeyi tutan aparat2) Ventilatör3) Ventilatör devresi4) Aksesuarlar
a- Oksijen sistemib- Nemlendirici
Uygun ventilatör seçimiUygun maske seçimiHasta ve ventilatör arasındaki uyum
NIV’nin başarısını etkiler
BiPAP: Kronik ve akut solunum yetersizliğinde
IPAP: Ventilasyonu artırır (Vt artar ve PaCO2 azalır)EPAP: FRC’yi artırır (oksijenizasyonu artırır)
iPEEP den kaynaklanan solunum işi yükünü azaltırÜst solunum yolunu stabilize eder
IPAP-EPAP= Basınç desteği (PS)
Avantaj: Ucuz, portable, sofistike değil, hasta uyumu iyi
Dezavantaj: Alarm-monitorizasyon-bateri-O2 blender eksikliği, basınçlar kısıtlı (20-30cmH2O) (Vision gibi yeni BiPAP’lar daha sofistike)
VentilatVentilatöör ayarlarr ayarlarııBaşlangıç ayarları– EPAP: 4-5 cmH2O– IPAP: 8-12 cmH2O– Aradaki fark PS: 7-16 cmH2O
Ayar değişikliği– EPAP birer birer (SpO2’ye göre)– IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO2’ye göre)
Konfor için:– Rise time: 0.1 sn– İnspiryum zamanı: <1.0 sn.
Oksijenasyon: SpO2: 90-92 olmalı
Ne Zaman YoNe Zaman Yoğğun Bakun Bakıım m ÜÜnitesinitesi
Ciddi solunum Yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığıEntübasyon olasılığının değerlendirilmesiNİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte pH veya PCO2’de düzelmenin az olması
Kısayol Resim 039.lnkKısayol Resim 039.lnk
NasNasııl bal başşlamallamalıı??Hasta 45o oturur pozisyonda,Maske yavaşça yüze oturtulurKafa bantları sabitlenirAlarmlar kapatılırDüşük basınçla başlanır,Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti)Kaçak kontrol edilir,Hasta – ventilatör uyumuna bakılırHasta gözlenir.Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?
Nazal-Oronazal maskelerAvantajları Dezavantajları
Nazalmaske
Ölü boşluk azAspirasyon riski azKlostrofobi minimum Konuşma, beslenme, balgam atabilme kolaylığı
Ağız kaçağı, ağız kuruluğuNazal obstrüksiyonda etkisizNazal irritasyon ve rinoreBurun kökünde ülserasyon
Oronazalmaske
Ağız kaçaklarını önlerAğız solunumu yapanlarda daha etkinNazal obstruksiyonda etkin
Artmış ölü boşlukAspirasyon riskiKlostrofobiKonuşma, beslenme zorluğuYüze uyumda zorlukBurun ve yüzde basınca bağlıülserVentilatör bozukluğunda asifiksi riski
Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:711-720
NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması
Invasiv ve
Non InvasivVentilasyon
arasında bir savaşyok
Tartışılan:• doğru seçim• doğru hasta• doğru zamanlama
Hipoksemik solunum yetersizliHipoksemik solunum yetersizliğğii--TanTanıımm
PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen)Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak)– Yardımcı solunum kaslarının kullanılması– Paradoks solunum
KOAH dışı tanı– Kalp yetersizliği– Pnömoni– ARDS– Travma
Akut kardiyojenik pulmoner ödemPnömoniİmmunosupresif hastalarARDSEkstübasyon sonrasıAkciğer rezeksiyonu sonrasıGöğüs travması
AKUT HAKUT HİİPOKSEMPOKSEMİİK K SOLUNUM YETERSSOLUNUM YETERSİİZLZLİĞİİĞİNDE NIMVNDE NIMV
NIMVNIMV--Hipoksemik solunum yetersizliHipoksemik solunum yetersizliğğii
NIMV ile tedavi edilen 3 hastadan 1’inde entübasyondan kaçınılabilir
NIMV uygulanan 10 hastadan 1’inde mortalite önlenebilir
AKUT HAKUT HİİPOKSEMPOKSEMİİK SOLUNUM K SOLUNUM YETERSYETERSİİZLZLİĞİİĞİNDE NIMVNDE NIMV
Hipoksemiye hiperkapninin eşlik ettiği hastalarda NIMV’un etkinliği artmaktadır
Akut kardiyojenik pulmoner Akut kardiyojenik pulmoner öödemdem--NIMVNIMV
SV yetmezliğiSV yetmezliği
Pulmoner ödemPulmoner ödem
pulmoner kompliyans
pulmoner kompliyans
hava yolu rezistansı
hava yolu rezistansı
negatif intratorasik
basınç
negatif intratorasik
basınç Solunum işiSolunum işi
COCO
PaO2PaO2 Solunum kas
yorgunluğu
Solunum kas
yorgunluğu
DaO2DaO2
+
↑ PaCO2
CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY EDEMAEDEMA
Rasen et al: Chest 1985; 87: 158-162
Akut kardiyojenik pulmoner Akut kardiyojenik pulmoner öödemdem--NIMVNIMV
Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelirİntrapulmoner şant azalırAtelektazi azalır, V/Q düzelirHemodinami düzelir
İlk 30 dakikada pH, PaCO2 ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır.CPAP ile entübasyon gereksinmesi %26 azalır, hastane mortalitesi %6.6 azalma eğilimi gösterir.YBÜ’de geçen süre NIMV ile IMV’a göre 2 gün daha kısa.
Akut kardiyojenik pulmoner Akut kardiyojenik pulmoner öödemdem--CPAPCPAP
British Thoracic Society Standarts of Care Commitee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57;192-211.
CPAP CPAP veyaveya NINIMMV V (BiPAP)(BiPAP)??
CPAP –PSV ?
Atelektazi ve düşük Va/Q
Atelektazi ve düşük Va/QSolunum kas güçsüzlüğü
SV yetmezliğiSV yetmezliği
Pulmoner ödemPulmoner ödem
pulmoner kompliyans
pulmoner kompliyans
hava yolu rezistansı
hava yolu rezistansı
negatif intratorasik
basınç
negatif intratorasik
basınç Solunum işiSolunum işi
COCO
PaO2PaO2 Solunum kas
yorgunluğu
Solunum kas
yorgunluğu
DaO2DaO2
+
↑ PaCO2
Akut kardiyojenik pulmoner Akut kardiyojenik pulmoner öödemdem--NIMVNIMV
1-Vital bulgularda, dispne indeksinde ve kan gazlarında ilk saatlerde daha belirgin olan düzelmeler sağlar.
2-Entübasyon oranını azaltır.
3-Yoğun bakım süresini kısaltır.
4-Yoğun bakım ve hastane mortalitesine etkisizdir.
5-Erken dönemde kalp rezervleri azalmış hastalarda mortaliteyi azaltabilir.
6-Hipoksemiye ek olarak PaCO2’si yüksek olan hastalar daha fazla yararlanmaktadır.
7-Teorik olarak beklenmekle birlikte CPAP’ın BIPAP’a üstünlüğü gösterilememiştir.
8-Uygulama standart tedaviden farklı düzeyde yan etkiye yol açmamaktadır.
OlguOlgu
35, Bayan, 5. Doğumundan sonra ağırlaşan nefes darlığı, pürülan balgam, yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Nefes darlığının doğumdan 2 hafta önce başladığı, doğumdan sonra öksürük ve balgamla birlikte belirgin arttığıöğrenildi. Sigara ve alkol kullanmamış.
FM:FM:
GD kötü, bilinci açık, TA: 90/70, Nabız:114 A:37.5taşikardik, S3+ apekste 2/6 üfürüm İki taraflı ince ralleri var, sağda belirgin matite
LAB:LAB:
Htc: %26.9 ,Hb:8 gdlLokosit;18100,PaO2:30.6, PaCO2:39.4, PH:7.50, SaO2: %68.5EKG: NSR, ST-T değişiklikleri+EKO:LV sistolik fonksiyonlarıdeprese
EKO: Sol ventrikül hareketleri diffüz hipokinetikti. 2-3 MY, FS:%19Peripartum KMP: Yaşlı, multipar, beslenme bozukluğu olan, ve hipertansif gebelerde görülür. Oİ, idiyopatik, infeksiyöz nedenler
TEDAVTEDAVİİ
1- Postpartum: ACE inhibitörü, peripartum: Amlodipin, hidralazin, NTG(SP 100-110)2-Digoksin (serum düzeyi 1-2 mg/dl)3-Diüretik (20-40)4-24-48 saat monitorizasyonCPAP 10-12 cmH2O+Oksijen5-Sıvı ve tuz kısıtla
NIMV ve pnNIMV ve pnöömonimoni
NIMVNIMV--pnpnöömonimoni
Entübasyon gereksinmesi azalırYBÜ süresi kısalırMortaliteye etkisi???Hiperkapnik hastalarda YBÜ’ndeki mortaliteyi azaltır
Olgu Olgu 23 Y B Vaskülitik SendromSteroid ve endoksan verilmiş.Nefes Darlığı+Ateş ve kas-eklem ağrısıSolunum yetmezliği tanısıyla YBUAkciğer grafisinde iki taraflı infiltrasyonpH:7.2, pCO2:36, pO2:33 HCO3:14.4O2+ CPAP 12 cmH2OBactrime flk 3X2+ Tavanic flk3 saat pH:7.43, pCO2:32 pO2:48 SaO2:%8424 sa pH:7.5, pCO2:3o pO2:73 SaO2:%96
İİMMUNOSUPRESMMUNOSUPRESİİF HASTALARDA MEKANF HASTALARDA MEKANİİK K VENTVENTİİLASYON GEREKTLASYON GEREKTİİREN AKUT REN AKUT SOLUNUM YETERSSOLUNUM YETERSİİZLZLİĞİİĞİ
HASTALIKHematolojik malinite
Kemik iliği transplantasyonu
Solid tümörlü hastalar
MORTALİTE%70-80
%80-95
%70-90
NIMVNIMV--İİmmunosupressif hastalarmmunosupressif hastalar
NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır.Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır.Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ’ndeki mortalite azalır. Hastane mortalitesinde azalma???
Hiperkapnik Solunum Hiperkapnik Solunum YetmezliYetmezliğğinde inde
NonNon--invaziv Ventilasyoninvaziv Ventilasyon
KOAH
NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91
Akut hiperkapnik SYAkut hiperkapnik SY
Ventilatuvar hastalıklar– CNS hastalıkları
• enfeksiyon, travma, zehirlenmeler– Spinal kord hastalıkları
• Amiyotrofik lateral skleroz– Nöral hastalıklar– Müsküler hastalıklar
• Myastenia Gravis• Gullian Barre hastalığı
– Göğüs kafesi deformiteleri• Kifoskolyoz• Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)
67 Y, KOAH67 Y, KOAH’’llıı hasta akut solunum hasta akut solunum yetmezliyetmezliğği ile YBUi ile YBU’’ne alne alıındndıı..
SS 30/dk, Yardımcı solunum kas kullanımı(+), taşikardi, terlemePaO2:64 mmHg(FiO2 %40), PaCO2: 65mmHg, pH:7.28Hastanın şuuru açık, koopere, hemodinami stable
Uygun Tedavi YaklaUygun Tedavi Yaklaşışımmıı ??
1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb)2. Entübasyon-Kontrollü MV+Med Ted3. Noninvasiv Mekanik Ventilasyon+ Med Ted
62 Y, KOAH62 Y, KOAH’’llıı hasta YBUhasta YBU’’ne Akut ne Akut SY ataSY atağığı ile yatile yatıırrııldldıı
Hastada artmış solunum çabası, taşikardi +
KonfusyonPaO2: 50 mmHg(FiO2 50%)PaCO2: 98 mmHgpH: 7.11
Uygun tedavi?Uygun tedavi?
1. Standar ted+ monitorizasyon2. Entübasyon+ Kontrollü MV+ stan Ted.3. NIMV + Stan Ted.
NIMV endikasyonlarNIMV endikasyonlarııAkut Hiperkapnik solunum yetersizliAkut Hiperkapnik solunum yetersizliğğii
Akut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileriOrta-ciddi dispneDakika solunum sayısı > 24, paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması
Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesiPaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35
KOAH ve NIMVKOAH ve NIMV
Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelmeHastaların %58-93’ünde ETI önlemeMortalite, morbidite, yoğun bakım ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalmaBu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik
ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru kaymıştır
BTS BTS rehberirehberiBronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu (pH<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C]
Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarıproblemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C]
Thorax 2002;57:192-211
GGööğğüüs duvars duvarıı hastalhastalııklarklarıındanda
Yüksek riskli asemptomatik– VT < 1-1.5 lt– Ergenlikten önce gelişmiş– 4-5. dekattan sonra
Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar– PaCO2 >45 mmHg veya– 5 dk’dan fazla SpO2 <%80 ise
Overlap sendromu: – KOAH ve OSA (Flenley DC)– BiPAP kullanılmalıdır
Obesite hipoventilasyon sendromu: – PaO2 < 70mmHg, – PaCO2 > 45mmHg, – BMI >30 ve– ek kronik AC hastalığı yok.
olguolgu75 y EKOAH+Kor P+PakiplöritpH:7.29, pO2:45 pCO2: 69,6 SaO2: %72Medikal Td+O2+ BiPAP1 saat:pH: 7.24, pO2: 45 pCO2:8424 saat: pH: 7.32, pO2:42.5, pCO2: 76,84.gün: pH: 7,36 pO2: 50, pCO2:75
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11
77 yaş, erkek, evli, emekli memurŞik: Nefes darlığı, öksürük, balgam 30 yıldır nefes darlığı, 1 aydır artmış. Öksürük ve yeşil renkte balgam şikayeti eklenmiş.Ortopne, PND, PTÖ 2-3 gündür şikayetlerine eklenmiş
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11
Sigara 25 p/y, 35 yıldır exsmoker3 yıldır Göğüs hst plk de KOAH, KOR PULMONALE tanıları ile takipte, uzun etkili BD tedavi kullanıyor, geçirilmişpnömoni öyküsü varAF, HT(+)
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11
2 yıl önce
SFTFEV1: (%24),FVC: (%39),FEV1/FVC: % 73.9,FEF 25-75: % 12
AKGPO2: 64,PCO2: 38,pH: 7.36,SO2: 91.4
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11
FM: ajite,takipneik, dispneik, göğüs ön arka çapı artmış, exp uzun, bilateral yaygın ronkus, taşikardik, PTÖ+/+
İlaçları: ACE inh, Uzun etkili B2 agonist, uzun etkili antikolinerjik, oral teofilin, antiagregan tedavi
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11
Acile başvuru sonrası Göğüs hastalıklarıservisine kabul edilen hastanın yatış AKG:
PO2: 55, PCO2: 64, pH: 7.24,SO2: 82,HCO3: 27,
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11EKG: AF (+)
LAB:
Kre:1.7,Üre:100, Na: 123, K:5.11, AST:29, ALT:35,
WBC: 12.6, Hgb:13.6, CRP:12, Sed: 24
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11
Yatış PAAG
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11İlk müdahele: Kısa etkili B2 agonist, antikolinerjik ve ıv teofilin, ıv steroid1.saat AKG kontrol:
PO2: 48,PCO2: 61, pH: 7.24,SO2: 74,HCO3: 26
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11NIMV, BIPAP 14/5 basınçla başlandı
BIPAP ın 1. saat AKG kontrolü:PO2: 64PCO2: 62 pH: 7.24SO2: 88HCO3:26
BIPAP ın 3. saat AKG kontrolü:PO2: 58PCO2: 61 pH: 7.28SO2: 85HCO3:28
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11
Diğer tedaviler:Kısa etkili BD tedaviAmpirik ıv antibiyotik
Ajitasyonu için seroquel ve nörodol, Üre, kreatinin yüksekliği için ıv hidrasyon, AÇT tkp ile diüretikProfilaktik dozda clexane 1x0.6Nutrisyonel destek
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11
pH: 7.20, pCO2: 75, pO2: 72, HCO3: 28, SO2: 91 ve bilinç durumunda bozulma ile entübe edildi.
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11
5 gün entübe izlendi, 25/5 basınçla, FiO2:35, izlem sonrası AKG: PO2: 49, pCO2:49, Ph: 7.36, HCO3: 27, SO2:87 Digoxin stoplanıp clexane 2x0.6 ya geçildi.Kreatinin değerleri geriledi 5.günde extübe edildi,
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11
BIPAP ile izlendi, BIPAP 20/5 8 saat başlanıp azaltıldı, takipte hiperkapnisi artınca 20/5 basınçla 10 saat planlandı.AKG: PO2: 60,
PCO2:46, pH:7.44, HCO3: 31, SO2: 90
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--11
KOMP: Sağ üst kadran ağrısı, solunum sıkıntısıile birlikte rektus kası kılıfı yırtığına bağlıhematom, TK takibi, clexane stop olarak izlendi. TK da düşüş, ES replasmanı.Servise NIMV tedavisi ile YBÜ 18. gününde devir .
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--2254 yaş, erkek, evli, çiftçiŞik: Göğüste ve sırtta yaygın ağrı, nefes darlığı, öksürük1 aylık öykü15 gündür başdönmesi, başağrısı, dengesizlik FM: Sağda solunum sesleri azalmış120 p/y sigaraASKH+, 2 damar tıkanıklığı, medikal tedaviDış merkez Toraks BT: sağ ac de kitle, mediastinal patolojik boyutta LAP, sol ac de parankimal nodül, KC de multipl metastatik kitle
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--22
LAB:
Kre: 0.6,Üre.27,Na:137,K:3.77,AST:25,ALT:30,
WBC:14.4, Hgb:11.5,Sed: 64,CRP:7.18
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--22
Yatış AKG:PO2: 57, PCO2: 33, PH: 7.45,SO2:90, HCO3:23,
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--22
Yatış PAAG
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--22
Bronkoskopi: sağ sistem üst lob ayrımından ara bronşa doğru mukoza infiltratif, ayrım karinası genişlemişBMB: KHAKKraniyal BT: Sağda 3x2.5 cm kitle, Sağda 1.5x1 cm, solda 2x1 cm metastaz ile uyumlu kitle, ödem+
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--22
Kraniyal RT PET: yaygın kemik metastazı, RT planıNazal O2, IV antibiyotik, BD, analjezik, mukolitik, profilaktik clexane
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--2210. günde Dispneik, takipneik200/100 tansiyon, hipoksemi, PAAG de bilateral pulmoner ödem ile uyumlu görünümnazal +maske ile oksijenli AKG:
PO2:41, PCO2: 42, PH: 7.39
EKG: YVHAF( yeni gelişimli)Troponin I: 0.2
YBÜ e alış PAAG
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--22Metastatik AC CA, Hipertansif pulmoner ödem, SY, Yeni gelişimli AF tanıları ile YBÜ e kabulCPAP 8 cmH2O aralıklı tedavi ile saturasyon >90 izlendi, 1.saat AKG Kontrolü: PO2: 55,
PCO2: 40,PH: 7.45, SO2: 88.6
3. saat AKG kontrolü:PO2: 66,PCO2: 37,PH: 7.51,SO2:93
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--22
Iv digoxin, AKS? nedeni ile antiagregan ve antikoagulan tedavi
Antihipertansif, diüretik tedavi
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--22
YBÜ 3. gününde semptomları gerileyen, saturasyonları 12 saat CPAP sız >90 seyreden hastanın servise devriServiste yüksek flow oksijen devamı sat> 90, RT devamı, AÇT takibi ile diüretik tedavisi1 hafta sonrası afazi, kraniyal fonksiyonların kaybı, solunum ve kardiak arrest
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--33
68 yaş, erkekŞik: nefes darlığında artış, genel durum düşkünlüğü, öksürük ve yeşil renkte balgamYatışından 1 gün önce şikayetleri başlamışAteş yok
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--33
Sık pnömoni öyküsü (+)4 yıldır KOAH (+)USOT (+)Sigara 100 p/yKAH (+), CABG (+), DM(+)
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--33En son hastaneye yatış 1 yıl önce
SFT:FEV1:18, FVC: 22, FEV1/FVC:62, MMF:9.6
EKO: PAB: 45, akinetik ve hipokinetik alanlarTORAKS BT: Bilateral plevral effüzyon, komşu akciğer
parankiminde kompressif atelektazi, Akciğer üst zonlarda belirgin amfizem, Lingulada çizgisel atelektazi, orta lobda pnömonik konsolidasyon, mediastende <1 cm lenf nodları
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--33FM: Genel durumu orta, konfüzyon+, ateşi yok, SS>30, TA:80/60, solda raller (+), bilateral tek tük ronkus EKG: NSR, sık APS, LBBB, sık VPSLAB: Kre:1.7, WBC: 12.6,
Üre:100, Hgb:13.6, Na: 123, CRP:12, K:5.11, Sed: 24AST:29, ALT:35,
Iv Piperasilin-Tazobactam, ıv makrolid, BD tedavi, Iv hidrasyon, KKY si de mevcut olan hastaya medikal tedavi
Yatış PAAG
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--33
Yatış AKG:PO2:37, PaCO2:79, pH:7.15,HCO3:27, BE: -3.6
20/5 BIPAP başlandı.1. saat AKG kontrolü.
PO2:35, PaCO2:91, pH:7.15,HCO3:32, BE: 1
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--3325/6 ya yükseltilen basınçlarla
1 saat AKG kontrolü:PO2:59, PaCO2:62, pH: 7.26,HCO3:27, BE: -0,2,SO2:86
Hastanın genel durumu bir miktar toparladı, bilinci açık, tansiyonu normotansif seyretti, takipnesi düzeldi.
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--33BIPAP tedavisine devam planı, 2 gün boyunca asidotik seyretti, alabildiği kadar fazla saatte verildi.
Hastanın asidozu BIPAP ın 2. gününde, toplam günde >20 saat BIPAP alarak kompanse oldu.
2.gün 40 saatten fazla 25/6 BIPAP sonrası AKG:PO2: 82,PaCO2: 46, pH: 7.41,HCO3: 28, BE: 3.5,SO2: 96
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--33
PAAG deki soldaki pnömonik infiltrasyonda anlamlı gerileme, ıv antibiyotik devamı planıBalgam ARB(-)YBÜ den çılarılarak servise devredilen hastanın BIPAP tedavisi azaltılarak kesildi, AKG kontrollerinde asidozu tekrarlamadı.
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--33
Kontrol PAAG
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--33Taburculuğunda soldaki pnömonik infiltrasyonda anlamlı gerileme Taburculuk AKG:
PO2: 97,PaCO2: 49, pH: 7.41HCO3: 26, BE: 2.5,SO2:97
ÖÖrnek Olgurnek Olgu--33
Taburculuk PAAG
OLGU 4
Altmışsekiz yaşında ,erkek hasta, emekli memur,Ankara
Beş yıl önce KOAH tanısı almış
İnhaler bronkodilatör ve evde uzun süreli O2 tedavisi alıyor
Son bir yılda iki kez Kor Pulmonale ve solunum yetmezliği atağı ile hospitalize edilmiş
Ocak 2005’teki hospitalizasyonunda entube edilerek onyedi gün IMV’de izlenmiş
Ekim 2005’teki hospitalizasyonunda NIMV tedavi almış
Yirmi gündür nefes darlığıhırıltılı solumaöksürükbalgam
şikayeti varmış
Nefes darlığının ileri derecede artması üzerine başvurdu
ÖZGEÇMİŞ
* ASKH
*Kasım 2004’te Üst GİS Kanama
*BPH
*55 paket/yıl sigara içiciliği
FİZİK MUAYENE
*Dispneik, siyanotik ,wheezingi var
*SS: Göğüs ön-arka çapı artmış,interkostal- supraklaviküler retraksiyonlar
Dinlemekle bilateral yaygın sibilan ronkus
BVD +/+
*Diğer sistem muayene bulguları doğal
AKG (O2’li )
pH: 7,44
pCO2: 56,6 mmHg
pO2: 51 mmHg
HCO3: 38,9 mEq
BE: 14,5
SaO2 : %85
AKG (O2siz)
pH: 7,42
pCO2: 56mmHg
pO2: 38 mmHg
HCO3: 39 mEq
BE: 15
So2: %61
Dispnesi nedeni ile ileri derecede yorgundu
Takiplerinde hiperkapnisi derinleşti
BIPAP başlandı
Klinik ve laboratuar yanıt alındı
Hospitalizasyonun ikinci gününde ;
Hb –Htc değerlerinde progresif düşme
Üst GİS Kanama
Medikal tedavi
Üç-dört kez ve her seferinde 300-500 ml açık kırmızı kanlı kusma
ÜST GİS KANAMA’da BiPAP ???
BIPAP desteği kesildi
Medikal tedavi ile takibe alındı
Solunum sıkıntısı ve kas yorgunluğu arttı
Hiperkapnisi derinleşti
BIPAP Desteği kesildikten yaklaşık 30 saat sonra ileri derecede kas yorgunluğu ve solunum sıkıntısı
AKG’da
ph: 7,21
pCO2: 93 mmHg
pO2: 62 mmHg
HCO3: 47 mEq
BE: 21
sO2: %86
ENTUBE EDİLDİ
IMV Desteği altında , GİS Kanaması medikal tedavi ile kontrol altına alındı
Yaklaşık 90 saat mekanik ventilatörde izlendikten sonra
AKG: pH: 7,48
pCO2: 58 mmHg
pO2: 71 mmHg
HCO3: 47mEq
BE: 24
SO2: %95
FiO2: %40
PEEP: 5 cmH2O
HYSİ: 50
EKSTUBE EDİLDİ+
GİS KANAMASI KONTROL ALTINDA
NIMV TEDAVİYE DEVAM
OLGU 5
Ellialtı yaşında ,erkek hasta, emekli mühendis, Ankara
Ocak 2005’te başlayan kilo kaybı-on ayda yirmi kg kaybetmiş
Halsizlik,genel vücut düşkünlüğü
El,kol ve bacaklarda güç kaybı,yürümede zorluk
Şubat 2005’te başlayan ve gittikçe artan nefes darlığı
ÖZGEÇMİŞ:
Geçirilmiş inguinal herni operasyonu
Kırk paket/yıl sigara içiciliği
FİZİK MUAYENE
Baş-boyun: Dilde fasikülasyonlar
Solunum sistemi: Hemitoraksların solunuma katılımı kısıtlı
Dinlemekle solunum sesleri normal
Ekstremite: Üst ve alt ekstremite kaslarında atrofik görünüm
NÖROLOJİK MUAYENE:
Kranial sinir muayenesi normal
Serebellar testler becerikli
Ellerde tenar –hipotenar atrofi
Alt ekstremite kaslarında atrofi,tonus kaybı
Üst-alt ekstremite kaslarında motor güç 3/5
Derin tendon refleksleri normal
Duyu muayenesi normal
DİĞER SİSTEM MUAYENE BULGULARI NORMAL
LABORATUAR:
Açlık kan şekeri ve spot bakılan tokluk kan şekerleri yüksek diğer biyokimyasal parametreler normal
Tamkan sayımı normal
Serum protein elektroforezi normal
İdrar immünfiksasyon testleri normal
AKCİĞER GRAFİSİ
AKG:
pH:7,38
pCO2:45
pO2:63
sO2:%93
BE:1,2
HCO3:25
GECE UYKUDA AKG:
Ph:7,32
PCO2:52
PO2:69
SO2:%91
BE:-0,3
HCO3:27
SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ:
FEV1:%55
FVC:%44
FEV1/FVC:%95
PEF:%44
FEF25-75:%90
VC:%48(1,96 lt)
TLC:%74(4,81lt)
**Eforla O2 saturasyonunda bozulma görülmedi
MIP:34
MEP:44
TORAKS TOMOGRAFİSİ
Mediastinal ,hiler,vasküler patolojik bulgu yok
Akciğer parankim alanları normal
Sağ böbrekte 2 cmlik solid kitle görünümü
ELEKTROMYOGRAFİ
Yaygın alt motor nöron hastalığı
Alt ekstremitede ağır nöron kaybını işaret eden motor ileti yavaşlaması
MOTOR NÖRON HASTALIĞI
Üst havayolu kasları Ekspirasyon kasları İnspirasyon kasları
Aspirasyon Bozulmuş öksürük refleksi Hipoventilasyon
SOLUNUM YETMEZLİĞİ ve PNOMÖNİ
Solunum kaslarSolunum kaslarıında alt motor nnda alt motor nööron tipi paralizi nedenleriron tipi paralizi nedenleriSpinal kord yaralanması
Öyküsü uyumsuz
Multiple skleroz Lateralizasyon yok,serebellartestler becerikli,kranial sinirler normal
Syringomyeli Duyu bozukluğu yok,DTR normal
Guilan-Barre Sendromu Kas güçsüzlüğü alt ekstremite değilüst ekstremitede daha belirgin
Myastenia Gravis Bulber,okuler tutulum belirtileri yok
Muskuler distrofiler Başlangıç yaşı ve kliniği uyumsuz
Amyotrofik Lateral Skleroz ????
AMYOTROFİK LATERAL SKLEROZ
Duyu bozukluğu yoktur
Üst ekstremite distalinde belirgin kas atrofisi ve fasikülasyonlar
DTR’de şiddetlenme
Spastisite ve patolojik refleksler
DİNAMİK RENAL BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
Sağ böbrek alt polde noktasal kalsifikasyon odağıiçeren 2,5x2cmlik solid kitle görünümü
Sağ renal kitle için Üroloji konsultasyonu
Kasım 2005’te sağ total nefrektomi
Histopatoloji: Grade II Renal Hücreli Karsinoma
Postoperatif ekstubasyon denemeleri başarısız
Trakeostomi ve BIPAP Desteği
PARANEOPLASTİK MOTOR NÖRON HASTALIĞI!!!
Motor nöropatilerin solid tümörlerle birlikteliği nadirdir
Tümör kaynaklı sitokinlerin immunolojik yollarla
Medulla spinalis önboynuzunda dejeneratif değişiklikler yapmasıPeriferik sinir tutulumu ile motor iletiyi yavaşlatması
Solunum kas disfonksiyonu ve hipoventilasyona neden olur
Periferik sinir kaynaklı olan tipinde tümör dokusu uzaklaştırıldıktan sonramotor fonksiyonlar tekrar kazanılabilir
Olgu 3Olgu 3
65 Y E, KOAH 25 yıl FEV1:%30KOAH Atağı ile hastaneye yatırıldı.pH:7.34, pCO2:74.7, pO2:35.7Medikal Td+O2+ BiPAPAjitasyon ve maske uyumsuzluğu Gelişen hastada kan gazları:pH:7.28, pCO2:74.1
Soru Soru Tedavi seTedavi seççeneeneğğiniz?iniz?
A. IPAP basıncını artırB. Sedasyon sağlaC. Entübasyon ve MVD. Oksijeni azaltE. Sistemik steroid yap.
12 saat sonra self ekstübasyonsonrası kan gazları:pH:7.48, pCO2:54, pO2:60.2
Soru Ne yapalSoru Ne yapalıım?m?
A. Tekrar entübe edelimB. Sedasyon yapalımC. NIMV ile devam edelimD. Ek teofilin verelimE. Ek steroid yapalım