DIAGNÓSTICO NEUMONÍADIAGNÓSTICO NEUMONÍA
INFILTRADOS PULMONARES NUEVOSINFILTRADOS PULMONARES NUEVOS O INCREMENTO DE LOS EXISTENTESO INCREMENTO DE LOS EXISTENTES
SECRECIONES TRAQUEOBRONQUIALESSECRECIONES TRAQUEOBRONQUIALES PURULENTASPURULENTAS
Fagon et al 1989Fagon et al 1989ARRD;139:877ARRD;139:877
DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍADIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA
NUEVOS O PROGRESIVOS INFILTRADOSNUEVOS O PROGRESIVOS INFILTRADOS
APARICIÓN DE ESPUTO PURULENTOAPARICIÓN DE ESPUTO PURULENTO
TEMPERATURA > 38’5ºCTEMPERATURA > 38’5ºC
LEUCOCITOS >10.000 Ó < 1.500LEUCOCITOS >10.000 Ó < 1.500
GASOMETRÍA QUE MOTIVA UN CAMBIOGASOMETRÍA QUE MOTIVA UN CAMBIO
DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LADE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA
VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA
L. Papazian et alL. Papazian et alAJRCCM 1996;154:91AJRCCM 1996;154:91
MOTIVO CONFUSIÓN DIAGNÓSTICAMOTIVO CONFUSIÓN DIAGNÓSTICA
NEUMONÍANEUMONÍA
ATELECTASIAATELECTASIA
CONTUSIÓN PULMONARCONTUSIÓN PULMONAR
DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR
ARDSARDS
NEUMONÍA - INCIDENCIANEUMONÍA - INCIDENCIA
VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA
9 % Fagon JY, Chastre J et al
ARRD 1988;138:110-116
70% Andrews CP, Coalson JJ, et al
Chest 1981;80:245-8
PACIENTES ADMITIDOS UCI…….…… 2065
PACIENTES CON VENT. MEC…………. 1426 (96%)
PAC. VENT. MEC. >48 H……………..…. 586 (41%)
DIAGNÓSTICO NEUMONÍA…………… 97/586 (16’5%)
DIAGNÓSTICOS PSB…………………... 4’7 % (2065)
6’8 % (1426)
16’5% (586)
Papazian et alPapazian et alAJRCCM 1996;154:91AJRCCM 1996;154:91
1005 PACIENTES CON VENT. MECÁNICA1005 PACIENTES CON VENT. MECÁNICAY SIN NEUMONÍA AL INICIOY SIN NEUMONÍA AL INICIO
310 NEUMONÍAS DURANTE V.M… 31 %
147 FALLECEN ………………………. 47 %
220 PACIENTES CON NEUMONÍA 220 PACIENTES CON NEUMONÍA AL INGRESO EN LA UCIAL INGRESO EN LA UCI
38 FALLECEN………………... 17 %
S. R. Santana, A. EstebanS. R. Santana, A. EstebanCrit Care Med 1987;15:930Crit Care Med 1987;15:930
≤ 3 días 8’5 %
día 7 21’1 %
día 14 32’4 %
> 14 días 45’6 %
TIEMPO EN
VENTIL. MECÁNICA
INDICE ACUMULATIVO
DE NEUMONÍAS
S. R. Santana, A. EstebanS. R. Santana, A. EstebanCrit Care Med 1987;15:930Crit Care Med 1987;15:930
0.034
0.032
0.030
0.028
0.026
0.024
0.022
0.020
0.018
0.016
0.014
0.012
0.010
0 5 10 15 20
Ann Interm Med. 1998; 129: 433-440
Time in Intensive Care Unit, d
Haz
ard
Rat
e of
Pne
umon
ia
¿Son necesarios los métodos¿Son necesarios los métodos
diagnósticos complejos en ladiagnósticos complejos en la
neumonía asociada a la neumonía asociada a la
ventilación mecánica ?ventilación mecánica ?
ASP. BRONQUIAL 70% 72% 67% 72%
LAVADO BRONQUIAL 58% 87% 69% 70%
CEPILLADO PROTEG. 60% 93% 64% 34%
Mustafa El-Ebrary et alMustafa El-Ebrary et alARRD 1993;148:1552ARRD 1993;148:1552
SENSIB ESPEC VPP VPN
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS : CDCCRITERIOS DIAGNÓSTICOS : CDC
ALTA SENSIBILIDADALTA SENSIBILIDADBAJA ESPECIFICIDADBAJA ESPECIFICIDAD
UTILIDAD :UTILIDAD : VIGILANCIA DE VIGILANCIA DE LA INFECCIÓNLA INFECCIÓN
CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOSBAL - PSBBAL - PSB
BAJA SENSIBILIDADBAJA SENSIBILIDADALTA ESPECIFICIDADALTA ESPECIFICIDAD
UTILIDAD :UTILIDAD : INVESTIGACIÓN CLÍNICA INVESTIGACIÓN CLÍNICA
CRITERIO DIAGNÓSTICOCRITERIO DIAGNÓSTICO
ASPIRADO BRONQUIALASPIRADO BRONQUIAL
(10(1033 ………….10 ………….1055))
(+………….+++++)(+………….+++++)
SEMICUANTITATIVOSEMICUANTITATIVO
UTILIDAD UTILIDAD : PRÁCTICA CLÍNICA: PRÁCTICA CLÍNICA INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN
SENSIBILIDADSENSIBILIDAD
ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD
¿ Cómo afecta a la mortalidad¿ Cómo afecta a la mortalidad
el método de diagnóstico el método de diagnóstico
utilizado en la neumonía asociadautilizado en la neumonía asociada
a la ventilación mecánica?a la ventilación mecánica?
VARIABLES CASO / CONTROL
SEXO 76 / 76
INDIC. VENT. MECÁNICA 75 / 76
EDAD 59 / 76
APACHE II 49 / 76
TIEMP. V.M. NEUMONÍA 76 / 76
F. Bregoon et alF. Bregoon et alJAMA 1997;277:655JAMA 1997;277:655
MORTALIDAD UCI 38% 39’4 %
MORTALIDAD HOSP. 41% 41 %
DURACIÓN V.M. (d.) 24 23
ESTANCIA UCI (d.) 27 27
F. Bregoon et alF. Bregoon et alJAMA 1997;277:655JAMA 1997;277:655
PARÁMETRONEUMONÍA
CEP. PROTEGIDO +NEUMONÍA
CEP. PROTEGIDO -
¿ Modifica la mortalidad de ¿ Modifica la mortalidad de los pacientes con ventilación los pacientes con ventilación mecánica la presencia de mecánica la presencia de neumonía nosocomial?neumonía nosocomial?
DURACIÓN VM 22 17
ESTANCIA UCI 24 21
ESTANCIA HOSP. 56 49
MORTALIDAD 38,8% 40%
CASOS
NEUMONÍACASOS
CONTROL
L. Papazian et alL. Papazian et alAJRCCM 1996;,154:81AJRCCM 1996;,154:81
Nº CASOS 29 58
MORTALIDAD 24 % 24 % 0’99
DÍAS VM 12 8 0’43
DÍAS UCI 20’5 15 0’16
DÍAS HOSP. 43 34 0’29
COSTE HOSP. 113.683 73.739 0’04
CASOS NEUMONÍA
CASOS CONTROL
p
A.M. Baker et alA.M. Baker et alAJRCCM 1996;153:343AJRCCM 1996;153:343
CAUSA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
MORTALIDAD % ODDS RATIO
ARDS 52 (46 - 59) 1’76 (1’55 - 2’01)
Insuficiencia cardíaca 28 (24 - 32) 0’89 (0’78 - 1’03)
Sepsis 55 (51 - 60) 1’95 (1’77 - 2’14)
Neumonía 38 (35 - 42) 1’29 (1’16 - 1’43)
FACTORES APARECIDOS DURANTE LA VENTIL. MECÁNICA
ARDS 63 (56 - 70 2’16 (1’94 - 2’42)
Neumonía 38 (35 - 41) 1’29 (1’18 - 1’42)
Insuficiencia renal 61(58 - 74) 2’56 (22’4 - 2’8)
Insuficiencia hepática 69 (63 - 74) 2’44 (2’2 - 2’7)
PaO2/FiO2 83 (77 - 88) 15’7(10’4 - 23’7)
ANÁLISIS UNIVARIANTE DE FACTORES ASOCIADOS CON LA MORTALIDAD EN LA UCI
A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002
ODDS RATIO
CAUSA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
ARDS 1’59 (1’13 - 2’23)
Sepsis 1’60 (1’24 - 2’06)
Neumonía 1’29 (1’05 - 1’59)
FACTORES APARECIDOS DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Barotrauma 1’92 (1’28 - 2’88)
Sepsis 1’33 (1’07 - 1’64)
ARDS 1’74 (1’21 - 2’51)
Shock 2’10 (1’74 - 2’53)
Insuficiencia renal 2’07 (1’71 - 2’50)
Insuficiencia hepática 2’00 (1’48 - 2’71)
Acidosis metabólica 2’14 (1’60 - 2’88)
PaO2/FiO2 100 - 150
< 100
2’20 (1’68 - 2’89)
8’98 (5’60 - 14’9)
ANÁLISIS MULTIVARIANTE DE FACTORES ASOCIADOS CON LA MORTALIDAD EN LA UCI
A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002
DURACIÓN DEL TRATAMIENTODURACIÓN DEL TRATAMIENTO
TRAT. NEUMONÍA
VENT. MECÁNICA 14 - 21 d.
S. Aureus
H. Influenzae 7 - 10 d.
CRITERIOS DE RESOLUCIÓN DE LA NEUMONÍACRITERIOS DE RESOLUCIÓN DE LA NEUMONÍA
Temperatura Temperatura 38º C 38º C Leucocitos Leucocitos 10 x 10 10 x 1033/L/L PPaaOO22 /F /FiiOO22 25 KP 25 KPaa
Crecimiento bacteriano en el aspirado bronquialCrecimiento bacteriano en el aspirado bronquial nulo o nulo o ++ de los etiológicos de la neumonía de los etiológicos de la neumonía
Resolución de los criterios clínicos .................. 6 d.Resolución de los criterios clínicos .................. 6 d.
Resolución de todos los criteriosResolución de todos los criteriosincluidos los bacteriológicos.............................. 8 d.incluidos los bacteriológicos.............................. 8 d.
P.J.W. Dennesen et alP.J.W. Dennesen et alAJRCCM;163:1371-75AJRCCM;163:1371-75
Profilaxis de la infección Profilaxis de la infección nosocomialnosocomial
Estado de portadorP
A
C
I
E
N
T
E
Sobrecrecimiento
Dispositivos
INFECCIÓN
ExógenaEndógenaPrimaria Secundaria
Dentro de la UCIFlora UCI
Fuera de la UCIFlora comunitariaFlora hospitalaria
INFECCIÓN ENDÓGENA PRIMARIAINFECCIÓN ENDÓGENA PRIMARIA
Producida por microorganismos Producida por microorganismos ““hospitalarios” y “comunitarios” hospitalarios” y “comunitarios” que están presentes en el pacienteque están presentes en el pacientea su llegada a la UCI. Por ejemplo a su llegada a la UCI. Por ejemplo neumonía por Hemophilus influenzaeneumonía por Hemophilus influenzaetras la intubación de un politrauma-tras la intubación de un politrauma-tizado, o infección intraabdominaltizado, o infección intraabdominalpostquirúrgica producida por postquirúrgica producida por Proteus mirabilisProteus mirabilis
INFECCIÓN ENDÓGENA SECUNDARIAINFECCIÓN ENDÓGENA SECUNDARIA
Es la producida por microorganismos Es la producida por microorganismos
adquiridos después del ingreso en laadquiridos después del ingreso en la
UCI. Estos están invariablemente dentroUCI. Estos están invariablemente dentro
del grupo de bacterias “hospitalarias”.del grupo de bacterias “hospitalarias”.
INFECCIÓN EXÓGENAINFECCIÓN EXÓGENA es la es lacausada por microorganismoscausada por microorganismosintroducidos en el pacienteintroducidos en el pacientedesde el entorno, o cualquierdesde el entorno, o cualquiercosa animada o inanimadacosa animada o inanimada
Microorganismos potencialmente patógenos
• ‘Comunitarios’– Haemophilus influenzae– Staphylococcus aureus– Streptococcus pneumoniae– Escherichia coli
• ‘Hospital’– Bacilos gram negativos aerobios (Klebsiella,
Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas)
Infección primaria endógena
Aparición precoz (< 1 semana de estancia)Microorganismos presentes al ingreso en la
UCI
– Adquiridos en la Comunidad– Adquiridos en el Hospital
50% de las infecciones
Infección secundaria endógena
Aparición tardía (> 1 semana de estancia)Microorganismos adquiridos en la UCIPrevia a la infección se produce un
sobrecrecimiento en tracto digestivo y orofaringe y posteriormente colonización del tracto respiratorio
30% de las infecciones
Infección exógena
Pueden aparecer en cualquier momentoMicroorganismos adquiridos en la UCIIntroducción directa en tracto respiratorio, sin
colonización previa, por falta de higiene 20% de las infecciones
NUMERO DE PACIENTES……………. 56
SUP.CORP.QUEMADA 41 % (± 18’22)
% QUEM. PROFUNDA…………………. 24 % (± 17’7)
PACIENTES CON VENT.MECAN. 73% (41/56)
DIAS CON VENT.MECAN..………. 19 (± 13’6)
MORTALIDAD OBSERVADA ........ 25 % (14/56)
MORTALIDAD PREVISTA............... 34% (95CI: 27-42)
M.A. de la Cal, E. Cerdá, et alM.A. de la Cal, E. Cerdá, et alChest 2001;119:1160-65Chest 2001;119:1160-65
EPISODIOS NEUMONIA…………… 37
PACIENTES CON NEUMONIA....... 27
ENDOGENA PRIMARIA…………. 21 (57%)
ENDOGENA SECUNDARIA.…… 14 (38 %)
EXOGENA…….……………..…… 2 (5%)
M.A. de la Cal, E. Cerdá, et alM.A. de la Cal, E. Cerdá, et alChest 2001;119:1160-65Chest 2001;119:1160-65
Erradicar microorganismos potencialmente patógenos que el enfermo tenga al ingreso
Infección primaria endógena
Antibiótico sistémico
Antibióticos no absorbibles
Evitar la colonización y el sobrecrecimiento de microorganismos adquirido en la UCI
Infección secundaria endógena
Descontaminación digestiva selectivaDescontaminación digestiva selectiva
Descontaminación digestiva selectiva
• Antibiótico sistémico durante 3-4 días
– Cefotaxima
• Antibióticos no absorbibles en pasta y solución digestiva:
– Polimixina E
– Tobramicina
– Anfotericina B
Evaluación de la eficacia
• 33 ensayos clínicos randomizados
– 16 ensayos con el protocolo DDS completo
– 17 ensayos sólo con antibióticos no absorbibles
• 7 meta-análisis
Efecto sobre la prevención de la neumoníaEfecto sobre la prevención de la neumonía
A favor de la DDS A favor del control1
OR 0.35 (0.29 to 0.41)
Dámico et al.1998BMJ 316;1275-85
Efecto sobre la mortalidadEfecto sobre la mortalidad
A favor de la DDSA favor de la DDS A favor del controlA favor del control11
OR: 0.80 (0.69 to 0.93)OR: 0.80 (0.69 to 0.93)D´Amico et al.1998BMJ 316;1275-85
Experiencia en el Hospital Universitario de
Getafe
PROGRAMA VIGILANCIA DE LA INFECCIÓNPROGRAMA VIGILANCIA DE LA INFECCIÓN
MUESTRA : FARINGE Y RECTOMUESTRA : FARINGE Y RECTO
AL INGRESO Y DOS VECES / SEMANAAL INGRESO Y DOS VECES / SEMANA
CULTIVO: CUALITATITO YCULTIVO: CUALITATITO YSEMICUANTITATIVOSEMICUANTITATIVO
Media del periodo sin DDS: 12.3
Tasas de Neumonías asociadas a VM Tasas de Neumonías asociadas a VM Nº Neumonías por 1000 pacientes-días de ventilación mecánicaNº Neumonías por 1000 pacientes-días de ventilación mecánica
Meses
Tas
asT
asas
55
1010
1515
2020
2525
3030
00
En
e
Jul
En
e
Jul
En
e
Jul
En
e
Jul
Media del periodo con DDS: 3.6
DDSDDS
0123456789
En
e
Ju
l
En
e
Ju
lio
En
ero
Tasas de Neumonías asociadas a VM Nº Neumonías por 1000 pacientes-días de ventilación mecánica
Meses
Tasas
Media 2.26*
Nivel de Alarma IC 95%
* Es la media de Enero 1999-Dic2000
Enero 2001
Nº Neumonías asociadas a VM: 0 en 0 enfermo.
Tasa mensual 0 por 1000 días de VM.
Tasa media (Dic 1999 - Dic 2000)2.26 por 1000 días de VM. Tasa NNIS (1996-1998) P50 P75 ICU Médica 7.6 10.4
ICU Médico/Quirúrgica 10.1 13.4
Microorganismos
Ha habido 1 neumonía hospitalaria: 1 Cultivo negativo 1 neumonías comunitaria 1 S aureus
0123456789
Ene Ju
l
Ene
Juli
o
Ene
ro
Tasas de Neumonías asociadas a VM Tasas de Neumonías asociadas a VM Nº Neumonías por 1000 pacientes-días de ventilación mecánicaNº Neumonías por 1000 pacientes-días de ventilación mecánica
MesesMeses
TasasTasas
Media 2.26* Nivel de Alarma IC 95%
* Es la media de Enero 1999-Dic2000* Es la media de Enero 1999-Dic2000
0
2
4
6
8
10
12
Ene Ju
l
Ene
Juli
o
Ene
ro
Tasas de Infección Urinaria (ITU)Tasas de Infección Urinaria (ITU)Nº ITU por 1000 pacientes-días sondaje urinarioNº ITU por 1000 pacientes-días sondaje urinario
Media 4.22 *Media 4.22 * Nivel de Alarma (IC 95%)Nivel de Alarma (IC 95%)
* Es la media de Enero 1999 –Dic 2000* Es la media de Enero 1999 –Dic 2000
MesesMeses
TasasTasas
0123456789
10
En
e
Jul
En
e
Juli
o
En
ero
Tasas de bacteriemias primarias+asociadas a catéterTasas de bacteriemias primarias+asociadas a catéterNº bacteriemias primarias+asociadas a catéteresNº bacteriemias primarias+asociadas a catéteres
por 1000 días de catéteres venosos centralespor 1000 días de catéteres venosos centrales
Nivel de Alarma (IC 95%)Nivel de Alarma (IC 95%)
Media 2.56 *
MesesMeses
TasasTasas
* Es la media de Diciembre 1999 – Dic 2000* Es la media de Diciembre 1999 – Dic 2000
Controlar brotes de infección Controlar brotes de infección producidos por microorganismos producidos por microorganismos
multirresistentes.multirresistentes.
Etiopatogenia de la colonización por microorganismos Etiopatogenia de la colonización por microorganismos potencialmente patógenos multi-resistentespotencialmente patógenos multi-resistentes
PacienteIntestino
AdquiridoAdquirido
Otros pacientesOtros pacientes
ReservoriosReservoriosinanimadosinanimados
ImportadoImportado
SobrecrecimientoSobrecrecimiento
Selección Selección de mutantesde mutantesen intestinoen intestino
Política Política antibióticaantibiótica
ColonizaciónColonización
Evitar antibióticos con acción anti-anaerobia:•Carbamapenems•Inhibidores -lactamasas
PacienteIntestino
SobrecrecimientoSobrecrecimiento
Conservar la flora endógena intestinal
Nutrición enteral precoz¿Dietas enriquecidas?
Conservar la función intestinal
DDS Reducir el inoculode MPP
Experiencia en el Hospital Universitario de
Getafe
DDSTratamiento
DDSPrevención
Jun
e
Jun
Dec
Dec
Jun
Dec
Jun
0123456789
10
Nu
evos
cas
os
Staphylococcus aureus meticilin-resistente
Acinetobacter spAcinetobacter sp..
Jun
Dec
Jun
Dec
Jun
Dec
Jun
Dec
Jun
Dec
Jun
Dec
Jun
Dec
Jun
Dec
0
1
2
3
4
5
6
7
Nu
evos
cas
osN
uev
os c
asos
DDS
0
1
2
3E
ne
Jul
En
e
Juli
o
En
e
Importados
UCI
Incidencia Incidencia Acinetobacter spAcinetobacter sp..(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)
Casosnuevos
0
1
2
3
En
e
Jul
En
e
Juli
o
En
e
Importados
UCI
Incidencia Incidencia EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae resistentes cefalosporinas 3ª resistentes cefalosporinas 3ª(Primer aislamiento: muestras clínicas)(Primer aislamiento: muestras clínicas)
CasosCasosnuevosnuevos
0
1
2
3
4
5
En
e
Jul
En
e
Juli
o
En
e
Importados
UCI
Incidencia Incidencia Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa resistentes resistentesceftazidima o TB o AMK o CIPceftazidima o TB o AMK o CIP
(Primer aislamiento: muestras clínicas)(Primer aislamiento: muestras clínicas)
CasosCasosnuevosnuevos
0
1
2
3
4
5E
ne
Jul
En
e
Jul
En
e
IMP (Total)
UCI (Total)
Incidencia Incidencia Enterococo VREnterococo VR: infección+colonización: infección+colonización(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)
CasosCasosnuevosnuevos
Los métodos sofisticados de diagnóstico bacteriológico Los métodos sofisticados de diagnóstico bacteriológico de las neumonías no mejoran la eficacia de los sencillosde las neumonías no mejoran la eficacia de los sencillosni la mortalidad.ni la mortalidad.
La neumonía asociada a la ventilación (NAV) no es unLa neumonía asociada a la ventilación (NAV) no es unfactor independiente de mortalidad. factor independiente de mortalidad.
El manejo eficaz de la N.A.V. requiere la implementación El manejo eficaz de la N.A.V. requiere la implementación de un programa de vigilancia de la infección.de un programa de vigilancia de la infección.
La DDS no sólo no produce aparición de gérmenes La DDS no sólo no produce aparición de gérmenes resistentes sino que colabora eficazmente a controlarlos. resistentes sino que colabora eficazmente a controlarlos.
La descontaminación digestiva selectiva (DDS) disminuye La descontaminación digestiva selectiva (DDS) disminuye la incidencia de N.A.V. y la mortalidad.la incidencia de N.A.V. y la mortalidad.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOSBAL - PSBBAL - PSB
BAJA SENSIBILIDADBAJA SENSIBILIDADALTA ESPECIFICIDADALTA ESPECIFICIDAD
UTILIDAD :UTILIDAD : INVESTIGACIÓN CLÍNICA INVESTIGACIÓN CLÍNICA
CAUSA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
MORTALIDAD % ODDS RATIO
ARDS 52 (46 - 59) 1’76 (1’55 - 2’01)
Insuficiencia cardíaca 28 (24 - 32) 0’89 (0’78 - 1’03)
Sepsis 55 (51 - 60) 1’95 (1’77 - 2’14)
Neumonía 38 (35 - 42) 1’29 (1’16 - 1’43)
FACTORES APARECIDOS DURANTE LA VENTIL. MECÁNICA
ARDS 63 (56 - 70 2’16 (1’94 - 2’42)
Neumonía 38 (35 - 41) 1’29 (1’18 - 1’42)
Insuficiencia renal 61(58 - 74) 2’56 (22’4 - 2’8)
Insuficiencia hepática 69 (63 - 74) 2’44 (2’2 - 2’7)
PaO2/FiO2 83 (77 - 88) 15’7(10’4 - 23’7)
ANÁLISIS UNIVARIANTE DE FACTORES ASOCIADOS CON LA MORTALIDAD EN LA UCI
A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002
ODDS RATIO
CAUSA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
ARDS 1’59 (1’13 - 2’23)
Sepsis 1’60 (1’24 - 2’06)
Neumonía 1’29 (1’05 - 1’59)
FACTORES APARECIDOS DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Barotrauma 1’92 (1’28 - 2’88)
Sepsis 1’33 (1’07 - 1’64)
ARDS 1’74 (1’21 - 2’51)
Shock 2’10 (1’74 - 2’53)
Insuficiencia renal 2’07 (1’71 - 2’50)
Insuficiencia hepática 2’00 (1’48 - 2’71)
Acidosis metabólica 2’14 (1’60 - 2’88)
PaO2/FiO2 100 - 150
< 100
2’20 (1’68 - 2’89)
8’98 (5’60 - 14’9)
ANÁLISIS MULTIVARIANTE DE FACTORES ASOCIADOS CON LA MORTALIDAD EN LA UCI
A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002A. Esteban, A.Anzueto, F. Frutos et al. JAMA 2002
CULTIVO NEGATIVOCULTIVO NEGATIVO - No neumonía- No neumonía - No aislable- No aislable - Tratamiento antibiótico previo- Tratamiento antibiótico previo
NO SE TRATANO SE TRATA
NO SE TRATANO SE TRATA
TODA LA FLORA < CUT-OFF TODA LA FLORA < CUT-OFF
TODA LA FLORA > CUT-OFFTODA LA FLORA > CUT-OFF
SE TRATASE TRATA
TRATAMOS TODOSTRATAMOS TODOS
FLORA < CUT-OFF FLORA < CUT-OFF > CUT-OFF> CUT-OFF
Patients 125 132
Extubated 79’2 % 77’5 % 0’81
Reintubated 15’1 % 12’7 % 0’62
Successfull weaning
67’2 % 67’4 0’97
PS 10 cmH2O T-T p
J. Farias, A. Retta, I. Alía, et alJ. Farias, A. Retta, I. Alía, et alInt Care Med 2001Int Care Med 2001
INCIDENCIA DIAGNÓSTICO
CULTIVO DE ASPIRADO
CATÉTER PROTEGIDO
LAVADO BRONQUIAL
BIOPSIA
TRATAMIENTO ¿CUANDO? ¿TIEMPO?
PREVENCIÓN : POSICIÓN - DDS
El tratamiento antibiótico se define comoEl tratamiento antibiótico se define comoadecuadoadecuado, si el antibiótico elegido , si el antibiótico elegido corresponde a las recomendaciones de la corresponde a las recomendaciones de la literatura médica y fue cambiado de acuerdoliteratura médica y fue cambiado de acuerdoa la sensibilidad de los gérmenes hallados a la sensibilidad de los gérmenes hallados y el ritmo, ruta, dosis y duración de la y el ritmo, ruta, dosis y duración de la administración del antibiótico fue también administración del antibiótico fue también adecuadoadecuado
¿ QUE HAY QUE TRATAR ?¿ QUE HAY QUE TRATAR ?
CULTIVOSCULTIVOS
¿ CUANDO EMPEZAR¿ CUANDO EMPEZAREL TRATAMIENTO ?EL TRATAMIENTO ?
MORTALIDAD UCI 38% 39’4 %
MORTALIDAD HOSP. 41% 41 %
DURACIÓN V.M. (d.) 24 23
ESTANCIA UCI (d.) 27 27
F. Bregoon et alF. Bregoon et alJAMA 1997;277:655JAMA 1997;277:655
PARÁMETRONEUMONÍA
CEP. PROTEGIDO +NEUMONÍA
CEP. PROTEGIDO -
¿ Modifica la mortalidad de ¿ Modifica la mortalidad de los pacientes con ventilación los pacientes con ventilación mecánica la presencia de mecánica la presencia de neumonía nosocomial?neumonía nosocomial?
NEUMONÍA 10’9 31’7 <0.001 3’84 (3’0-4’9)
BACTERIEMIA 6’5 23’8 <0.001 4’53 (3’4-6’0)
URIN. T. INFECT. 12’7 17’2 < 0.01 1’43 (1’1-1’9)
SUPERV NO SUPERV P OR (95% CI)
J.Y. Fagon et alJ.Y. Fagon et alJAMA 1996;275:866JAMA 1996;275:866
PACIENTES ADMITIDOS UCI…….…… 2065
PACIENTES CON VENT. MEC…………. 1426 (96%)
PAC. VENT. MEC. >48 H……………..…. 586 (41%)
DIAGNÓSTICO NEUMONÍA…………… 97/586 (16’5%)
DIAGNÓSTICOS PSB…………………... 4’7 % (2065)
6’8 % (1426)
16’5% (586)
Papazian et alPapazian et alAJRCCM 1996;154:91AJRCCM 1996;154:91
CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOSBAL - PSBBAL - PSB
BAJA SENSIBILIDADBAJA SENSIBILIDADALTA ESPECIFICIDADALTA ESPECIFICIDAD
UTILIDAD :UTILIDAD : INVESTIGACIÓN CLÍNICA INVESTIGACIÓN CLÍNICA
¿ Modifica la mortalidad de ¿ Modifica la mortalidad de los pacientes con ventilación los pacientes con ventilación mecánica la presencia de mecánica la presencia de neumonía nosocomial?neumonía nosocomial?
MORTALIDAD UCI 38% 39’4 %
MORTALIDAD HOSP. 41% 41 %
DURACIÓN V.M. (d.) 24 23
ESTANCIA UCI (d.) 27 27
F. Bregoon et alF. Bregoon et alJAMA 1997;277:655JAMA 1997;277:655
PARÁMETRONEUMONÍA
CEP. PROTEGIDO +NEUMONÍA
CEP. PROTEGIDO -
NEUMONÍA 10’9 31’7 <0.001 3’84 (3’0-4’9)
BACTERIEMIA 6’5 23’8 <0.001 4’53 (3’4-6’0)
URIN. T. INFECT. 12’7 17’2 < 0.01 1’43 (1’1-1’9)
SUPERV NO SUPERV P OR (95% CI)
J.Y. Fagon et alJ.Y. Fagon et alJAMA 1996;275:866JAMA 1996;275:866
PACIENTES ADMITIDOS UCI…….…… 2065
PACIENTES CON VENT. MEC…………. 1426 (96%)
PAC. VENT. MEC. >48 H……………..…. 586 (41%)
DIAGNÓSTICO NEUMONÍA…………… 97/586 (16’5%)
DIAGNÓSTICOS PSB…………………... 4’7 % (2065)
6’8 % (1426)
16’5% (586)
Papazian et alPapazian et alAJRCCM 1996;154:91AJRCCM 1996;154:91
¿Son necesarios los métodos¿Son necesarios los métodos
diagnósticos complejos en ladiagnósticos complejos en la
neumonía asociada a la neumonía asociada a la
ventilación mecánica ?ventilación mecánica ?
TASA DE NEUMONÍAS Y BROTESTASA DE NEUMONÍAS Y BROTES
TRATAMIENTO EMPÍRICO ADECUADOTRATAMIENTO EMPÍRICO ADECUADO
DURACIÓN DEL TRATAMIENTODURACIÓN DEL TRATAMIENTO
ASP. BROQUIAL 70% 72% 67% 72%
LAVADO BRONQUIAL 58% 87% 69% 70%
CEPILLADO PROTEG. 60% 93% 64% 34%
Mustafa El-Ebrary et alMustafa El-Ebrary et alARRD 1993;148:1552ARRD 1993;148:1552
SENSIB ESPEC VPP VPN
SDDSDD
0
1
2
3
4
5
En
e
Jul
En
e
Juli
o
En
e
Importados
UCI
Incidencia Incidencia Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa resistentes resistentesceftazidima o TB o AMK o CIPceftazidima o TB o AMK o CIP
(Primer aislamiento: muestras clínicas)(Primer aislamiento: muestras clínicas)
CasosCasosnuevosnuevos
0
1
2
3E
ne
Jul
En
e
Juli
o
En
e
Importados
UCI
Incidencia Acinetobacter sp.(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)
CasosCasosnuevosnuevos
¿Son necesarios los métodos¿Son necesarios los métodos
diagnósticos complejos en ladiagnósticos complejos en la
neumonía asociada a la neumonía asociada a la
ventilación mecánica ?ventilación mecánica ?
Microorganismos potencialmente Microorganismos potencialmente patógenospatógenos
• ‘‘Comunitarios’Comunitarios’– Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae– Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus– Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae– Escherichia coliEscherichia coli
• ‘‘Hospital’Hospital’– Bacilos gram negativos aerobios (Klebsiella,
Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas)
Estado de portadorEstado de portadorPP
AA
CC
II
EE
NN
TT
EE
SobrecrecimientoSobrecrecimiento
DispositivosDispositivos
INFECCIÓNINFECCIÓN
ExógenaExógenaEndógenaEndógenaPrimaria SecundariaPrimaria Secundaria
Dentro de la UCIDentro de la UCIFlora UCIFlora UCI
Fuera de la UCIFuera de la UCIFlora comunitariaFlora comunitariaFlora hospitalariaFlora hospitalaria
Erradicar microorganismos potencialmente Erradicar microorganismos potencialmente patógenos que el enfermo tenga al ingreso patógenos que el enfermo tenga al ingreso
Infección primaria endógenaInfección primaria endógena
Antibiótico sistémicoAntibiótico sistémico
0
2
4
6
8
10
12
14
16
En
e
Jul
En
e
Jul
En
e
IMP (Total)
UCI (Total)
Incidencia Incidencia MRSAMRSA: infección+colonización: infección+colonización(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)(Primer aislamiento: muestras clínicas+muestras de vigilancia)
CasosCasosnuevosnuevos
Otros pacientes
Reservoriosinanimados
PacienteIntestino
Manos
DDDDSS
Dispositivos
¿Cómo afecta la neumonía a la ¿Cómo afecta la neumonía a la mortalidad de los pacientes con mortalidad de los pacientes con
ventilación mecánica?ventilación mecánica?
Infección primaria endógenaInfección primaria endógena
Aparición precoz (< 1 semana de estancia)Aparición precoz (< 1 semana de estancia)Microorganismos presentes al ingreso en la Microorganismos presentes al ingreso en la
UCI UCI
– Adquiridos en la ComunidadAdquiridos en la Comunidad– Adquiridos en el HospitalAdquiridos en el Hospital
50% de las infecciones50% de las infecciones
Infección secundaria endógenaInfección secundaria endógena
Aparición tardía (> 1 semana de estancia)Aparición tardía (> 1 semana de estancia)Microorganismos adquiridos en la UCIMicroorganismos adquiridos en la UCIPrevia a la infección se produce un Previa a la infección se produce un
sobrecrecimiento en tracto digestivo y sobrecrecimiento en tracto digestivo y orofaringe y posteriormente colonización del orofaringe y posteriormente colonización del tracto respiratoriotracto respiratorio
30% de las infecciones30% de las infecciones
Infección exógenaInfección exógena
Pueden aparecer en cualquier momentoPueden aparecer en cualquier momentoMicroorganismos adquiridos en la UCIMicroorganismos adquiridos en la UCIIntroducción directa en tracto respiratorio, sin Introducción directa en tracto respiratorio, sin
colonización previa, por falta de higienecolonización previa, por falta de higiene 20% de las infecciones20% de las infecciones
EMPRESAS DE LAS QUE NO TENGO ACCIONES EMPRESAS DE LAS QUE NO TENGO ACCIONES NI TENGO AMISTAD CON SUS PRESIDENTES NI NI TENGO AMISTAD CON SUS PRESIDENTES NI
EJECUTIVOS DE UNA MEDIANA IMPORTANCIAEJECUTIVOS DE UNA MEDIANA IMPORTANCIA
TELEFÓNICATELEFÓNICABANCO BILBAO VIZCAYABANCO BILBAO VIZCAYABANCO SANTANDERBANCO SANTANDERREPSOLREPSOLAGUAS DE BARCELONAAGUAS DE BARCELONAIBERIAIBERIA
Tampoco de Coca Cola, Chase Manhatan Tampoco de Coca Cola, Chase Manhatan Bank, Lilly, Merk, Texaco, IBM, ContinentalBank, Lilly, Merk, Texaco, IBM, Continental
Airlines, General Motors, BP, KLM, Sony,Airlines, General Motors, BP, KLM, Sony, Fujitsu, Toyota, Siemens, PhilipsFujitsu, Toyota, Siemens, Philips
NEUMONÍA 10’9 31’7 <0.001 3’84 (3’0-4’9)
BACTERIEMIA 6’5 23’8 <0.001 4’53 (3’4-6’0)
URIN. T. INFECT. 12’7 17’2 < 0.01 1’43 (1’1-1’9)
SUPERV NO SUPERV P OR (95% CI)
J.Y. Fagon et alJ.Y. Fagon et alJAMA 1996;275:866JAMA 1996;275:866
12º CONGRESO ARGENTINO DE TERAPIA 12º CONGRESO ARGENTINO DE TERAPIA INTENSIVAINTENSIVA
Rosario, Septiembre 2001Rosario, Septiembre 2001
NEUMONÍA GRAVE EN EL PACIENTE VENTILADO
Dr. Andrés EstebanDr. Miguel A. de la Cal
Servicio de Cuidados Intensivos y Grandes QuemadosHospital Universitario de Getafe
Madrid - España