Neumonía Adquirida en la Comunidad
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
Facultad de Medicina Humana
Medicina Interna I - Neumología
Gino Patrón Ordóñez Médico Internista
Inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso.
Neumonía
“La más diseminada y mortal de todas las enfermedadesagudas, la neumonía, es ahora el Capitán de la Muerte delHombre”.
Sir William Osler
¿Qué tan frecuente es?
Dentro de las 10 causas principales de muerte en el mundo.
Principal causa de mortalidad por enfermedad infecciosa.
DGE-MINSA 2013:
• <5 años: 85,9 x 100 000
• >60 años: 27,5 x 100 000
NeumoníaEpidemiología
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed. 2015.
Dirección General de Epidemiología. MINSA. Bol. Epidemiol. (Lima) 22 (39) 2013.
Incidencia Acumulada de Neumonía por Grupos Etarios. Perú 2009-2012. DGE-MINSA
Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:47–62
NeumoníaFactores de Riesgo
¿En quienes es más frecuente?
¿Cómo llega la infección a los
pulmones?
Microaspiración: Neumococo, H. influenzae, bacilos gram (-)s.
Vía inhalatoria: Virus, hongos, gérmenes atípicos.
Vía hematógena: Staphylococcusaureus, Pseudomonas aeruginosa.
NeumoníaFisiopatología
¿Cuál es el agente causal mas frecuente
de NAC?
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, Sixth Edition. Saunders 2016.
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 249–270
¿Cuál es el germen mas frecuente en neumonía
intrahospitalaria?
Patogenia:Coloniza y se replica en la
orofaringe.
Microbiología:Diplococo gram (+).
Alfa hemolítico.
Cápsula: Bloquea fagocitosis. Mas de 90 tipos capsulares:• Adultos: 1, 3, 4, 7, 8 y 12.• Niños: 3, 6, 14, 18, 19 y 23.
NeumococoLo que sabemos del
Neumococo…
Neumococo
Neumonía en VIH. Neumonía
redonda.Sinusitis aguda.
Otitis media aguda.
Meningitis bacteriana en adultos.
Sepsis en esplenectomizados.
Además de NAC es la principal causa de…
PBE en síndrome nefrótico.
Neumonía post-influenza.
Derrame paraneumónico.
Sepsis Post-Esplenectomía
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009.
Neumonía Neumocócica
Neumonía NeumocócicaRadiología
HaemophilusinfluenzaeBacilo de Pfeiffer
Microbiología: Coco-bacilo gram (-).Frecuente en: Fumadores, EPOC, edad avanzada.
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01
3.
Microbiología: Coco gram (+).
Factores de virulencia:
• De la pared celular.
• Exotoxinas citolíticas.
• Panton-Valentine Leukocidin
• Superantígeno exógenos.
Complicaciones:
Abscesos pulmonares, empiema,
neumatoceles y neumotórax.
“Siempre habrá el antecedente
de una puerta de entrada”.
Staphylococcusaureus
Neumonía Estafilocócica
KlebsiellapneumoniaeBacilo de Friedländer
Microbiología: Bacilo gram (-).
Frecuente en: Diabéticos, alcohólicos.
Cuadro clínico: Neumonía necrotizante,
esputo en “jarabe de grosella”.
Neumonía pesada
Pseudomonasaeruginosa
¿Con qué cuadros clínicos se asocia?
Neumonía intrahospitalaria.
Bronquiectasias infectadas.
Enterocolitis necrotizante.
Otitis externa maligna.
Ectima gangrenoso
Ectima Gangrenoso
Producido por
Pseudomonas aeruginosa
en pacientes
inmunodeprimidos.
¿Qué antibióticos me cubren
Pseudomonas?
Fluoroquinolonas
Aminoglucósidos
CarbapenemsPenicilinas 3ra G
Pseudomonasaeruginosa
Cefalosporinas
Monobactámicos
Polimixinas
Fosfomicina
Bacilos Gram-NegativosDefiniciones de Resistencia
Multidrogo resistente (MDR):
Resistencia ≥1 ATB en ≥3 familias de ATB.
Extremadamente resistente (XDR):
Resistencia a ≥1 ATB en todas las familias salvo ≤2.
Pan resistente (PDR):
Resistencia a todos los antibióticos.
Bacilos Gram-NegativosDefiniciones de Resistencia
2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
NeumoníaPatrones Radiológicos
Neumococo
Haemophilusinfluenzae
NeumoníaPatrones Radiológicos
Staphylococcus aureus
Klebsiellapneumoniae
Neumonía Típica vs. Atípica
MycoplasmapneumoniaeAgente de Eaton
Cuadro pseudogripal. Miringitis bulosa.
Exantema. Autoinmunidad.
Tto: Macrólidos. Fluoroquinolonas. Doxiciclina.
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01
2.
Legionellapneumophila
Fiebre de Pontiac:
• Cuadro pseudogripal.
Enfermedad de los Legionarios:
• L. pneumophila serogrupo 1.
• Neumonía severa.
• Compromiso extrapulmonar: Cefalea,
confusión, diarrea, etc.
Diagnóstico:
• Antígeno urinario (S70%, E100%).
Tratamiento:
• Levofloxacino. Azitromicina.
Bacilo gram (-).
Transmitida por aerosoles y
vapor de agua.
Chlamydophilapsittaci
“Psitacosis”.
Transmitida por aves.
Cuadro clínico variable.
Manifestaciones
extrapulmonares
Transmitida entre humanos.
En ancianos.
Cuadro pseudogipal.
EPOC exacerbado.
Enfermedad coronaria.
Género Chlamydophila
Chlamydophilapneumoniae
Doxiciclina 100mg bid x 14 días
“Infiltrado radiológico evidente en pacientes con alto riesgo de aspiración
orofaríngea”
Factores de riesgo para neumonía por anaerobios:
Alcohólicos.Mala higiene oral.
Trastorno de conciencia.
Localización más frecuente:Segmentos superior de los
lóbulos inferiores.Segmentos posterior de los
lóbulos superiores.
Neumonía por Anaerobios:Esputo fétido.
Absceso Pulmonar.
Neumonía Aspirativa
NEJ
M, V
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4, N
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1, 2
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1
Peptostreptococcus
Fusobacterium
Prevotella
Los anaerobios más frecuentes son…
©2016 UpToDate®
Eur J Intern Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2013.12.001
Neumonía Aspirativa
¿Cuál será el tratamiento de
elección?
Respiratory Investigation (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2015.01.003
Neumonía Aspirativa en Relación a la Edad
Neumonía Viral
Varicela-Zoster
Influenza A
InfluenzaVIROLOGÍA:
• Virus ARN. Familia Orthomyxoviridae.
• Dos proteínas de membrana: Hemaglutinina (H) y
Neuroaminidasa (N).
CUADRO CLÍNICO:
• Tos seca, fiebre alta, cefalea, dolor muscular,
postración.
• Complicaciones: Pulmonares, miositis, cardiacas,
neurológicas, síndrome de Reye.
TRATAMIENTO:
• Inh. de la Neuroaminidasa: Oseltamivir. Zanamivir. Lip
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ws:
Mic
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Th
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Ed
itio
n 2
01
3.
N Engl J Med 2005;353:1363-73.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed. 2015.
CLASIFICACIÓN: Tipos y Subtipos:
• Clasificadas como tipos A, B y C según
sus proteínas internas M (de matriz) y NP
(nucleocápside).
• Solo Influenza A se divide en subtipos
dependiendo de la variación de sus
proteínas de superficie (H y N).
Lan
cet
20
03
; 36
2:
17
33
–45
Influenza
VARIABILIDAD ANTIGÉNICA:
Cambios antigénicos menores (“drift”):
• Cada año.
• Por mutaciones puntuales en el ARN viral.
• Pequeño cambio en el número de aminoácidos de las proteínas H y N.
Cambios antigénicos mayores (“shift”):
• Cada 10-20 años.
• Cambio importante en las propiedades antigénicas de H y N.
• Implica un cambio en el subtipo.
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n 2
01
3.
Los cambios antigénicos son el
resultado de la recombinación del
ARN viral en un sola célula.
Influenza
Case studies in infectious disease. Garland Science 2010
Influenza
Infiltrado radiológico con o sin confirmación
microbiológica.
NeumoníaDiagnóstico
¿Con que pruebas de laboratorio contamos?
¿Que datos son importantes en la historia
clínica?
¿Cuándo indico una radiografía de tórax
control?
Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.
Síndrome Inspección Palpación Percusión Auscultación
Síndrome de condensación
Amplexación ↓ VV ↑ Matidez
CrepitantesSoplo tubáricoPectoriloquia
áfona
Efusión Pleural Amplexación ↓ VV ↓ MatidezMV ↓
Soplo pleuríticoEgofonia
Neumotórax Amplexación ↓ VV ↓ Timpanismo MV abolido
Atelectasia Amplexación ↓ VV ↓ Matidez MV abolido
33, 33, 33, 33, 33, 33, 33, 33,
33…
Síndromes Pulmonares
N Engl J Med, Vol. 347, No. 25 December 19, 2002
Escore de Fine
Admisión Hospitalaria
CURB-65:
• Confusión.
• Urea >42mg/dL.
• Frecuencia Respiratoria ≥30/min.
• B=blood pressure: diastolic BP ≤60mmHg o systolic BP <90mmHg.
• Edad ≥65 años.
¿Cuándo hospitalizo a una
neumonía?
BMJ 2006;332;1077-1079
Ambulatorios
Sin factores de riesgo para Neumococo resistente:
Macrólidos o Doxiciclina.
Con factores de riesgo para Neumococo resistente:
Fluoroquinolona respiratoria o β-lactámico + Macrólido o
Doxiciclina.
Ambulatorios
Amoxicilina.
Doxiciclina.
Claritromicina.
CID 2007; 44:S27–72
2009 BTS Guidelines
2007 IDSA/ATS Guidelines
Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.
NAC: Tratamiento
Hospitalizados
No UCI: Fluoroquinolona respiratoria.Betalactámico + Macrólido.
UCI: Betalactámico + Azitromicina.
Betalactámico + Fluoroquinolona.Fluoroquinolona + Aztreonam
CID 2007; 44:S27–72
2009 BTS Guidelines
2007 IDSA/ATS Guidelines
Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.
Hospitalizados
Moderada: Amoxicilina + Claritromicina.Penicilina G + Claritromicina.Doxiciclina. Fluoroquinolona.
Severa: Amox/Clav + Claritromicina.
Penicilina G + Fluoroquinolona.Cefalosporina + Claritromicina.
NAC: Tratamiento