J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
Nefrotisch syndroom
Prof.dr. J. Wetzels
UMC St Radboud Nijmegen
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus 1
Een 48 jarige man komt op uw spreekuur met klachten van moeheid.Er bestaat al langer hypertensie. De afgelopen 2 maanden was er
sprake van jicht, met ook zwelling van de enkels. Bij onderzoek zien
we een niet acuut zieke man, RR 170/95 mmHg; pols 76 R.A. Er bestaat gering enkeloedeem. Dipstick van de urine is positief op bloed
en eiwit. In de urine 6g/l eiwit. Serum albumine 34 gr/l
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus 1
Een 48 jarige man komt op uw spreekuur met klachten van moeheid.Er bestaat al langer hypertensie. De afgelopen 2 maanden was er
sprake van jicht, met ook zwelling van de enkels. Bij onderzoek zien
we een niet acuut zieke man, RR 170/95 mmHg; pols 76 R.A. Er bestaat gering enkeloedeem. Dipstick van de urine is positief op bloed
en eiwit. In de urine 6g/l eiwit. Serum albumine 34 gr/l
Vraag:
Is er sprake van een nefrotisch syndroom?
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus 1
Een 48 jarige man komt op uw spreekuur met klachten van moeheid.
De afgelopen 2 maanden was er sprake van zwelling van de enkels. Bij onderzoek zien we een niet acuut zieke man, RR 170/95 mmHg; pols
76 R.A. Er bestaat fors enkeloedeem. Dipstick van de urine is positief
op bloed en eiwit. In de urine 6g/l eiwit. Serum albumine 22 gr/l
Er is sprake van nefrotisch syndroom als:
Proteinurie > 3,5 g/dag
Serum albumine < 30 g/l
Oedeem?Hypercholesterolemie?
Relevantie:Non-nephrotic proteinuria: andere DD ; niet de risico’s van nefrotisch
syndroom
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom
Vragen:
1.Wat zijn oorzaken van het nefrotisch syndroom• Diagnostiek?
2.Wat zijn complicaties van het nefrotisch syndroom?3.Hoe behandelen we patiënten met een nefrotisch
syndroom?• Algemene therapie• Ziekte-specifieke therapie
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Kidney disorders: definitions and classification
Vascular Urinary tractTubulo-
interstitial
Glomerular
AnatomyCysts, reflux, hypoplasia, tumor
BP
(hypertension)
IonsNa, K, Mg, P, Ca, H
Urine ProteinuriaHematurialeucocyturia
GFR
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Kidney disorders: definitions and classification
of glomerular disorders
Vascular Urinary tractTubulo-
interstitial
Glomerular
AnatomyCysts, reflux, hypoplasia, tumor
BP
(hypertension)
IonsNa, K, Mg, P, Ca, H
Urine ProteinuriaHematurialeucocyturia
GFR
Asymptomatic hematuria/proteinuria: glomerular hematuria +/- mild proteinuria
Nephrotic syndrome: massive proteinuria ( > 3.5 g/day) + hypo-albuminemia + edema
Nephritic syndrome: acute decrease of GFR + glom hematuria + hypertension (+proteinuria)
Chronic glomerulonephritis: hematuria + proteinuria + decreased GFR (+ hypertension)
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Anatomie van het nefron
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
De filter in detail
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom: oorzaken
Kinderen:• Minimal change nefropathie
• Focale Glomerulosclerose
Volwassenen• Membraneuze glomerulopathie
• Minimal change nefropathie
• Focale Glomerulosclerose
• IgA nefropathie
• Amyloidosis, Diabetes Mellitus, SLE
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
NIERBIOPSIE
Glomerulaire schade
Beschrijving afwijking
Volledig: LM,IF, EM
+ kliniek
= diagnose
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
0
10
20
30
40
MGN FSGS MCN IgA Amyloid MPGN SLE
Pa
tie
nts
(%
)
van Paassen 2004
Oorzaken van het nefrotisch syndroom
Waarom geen diabetes ?
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom: oorzaken
Kinderen:• Minimal change nefropathie
• Focale Glomerulosclerose
Volwassenen• Membraneuze glomerulopathie
• Minimal change nefropathie
• Focale Glomerulosclerose
• IgA nefropathie
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
Glomerulaire ziekten:
Primair –idiopathisch
Soms: secundair
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Glomerulaire ziekten: secundaire oorzaken
Minimal change nefropathie:
- M.Hodgkin, NHL
Focale Glomerulosclerose
- genetisch, HIV, hyperfiltratie
Membraneuze glomerulopathie:
- maligniteiten, infecties, geneesmiddelen, SLE
IgA nefropathie
- sarcoidosis, coeliakie, levercirrose
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Diagnostiek?
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Anamnese gericht op oorzakennierziekten in voorgeschiedenis, Nierziekten in familie
Maligniteit/autoimmuunziekten/diabetesInfecties, macroscopische hematurie
Medicatie
Lichamelijk onderzoekBloeddruk, lengte/gewicht
Huid/gewrichtenMammae/prostaat/Lymfklieren
LaboratoriumHb, L, Tr, kreatinine, ureum, electrolyten, albumine, leverfuncties, glucose, calcium, fosfaat, lipidenspectrum , paraproteine? Complement? Serologie? (ANA, ANCA), PSA?, ijzerspectrum?Urine sediment
24 uurs urine op eiwit, natrium, kreatinineSelectiviteitsindex (klaring IgG/ klaring albumin/transferrine
X-thorax (uitsluiten maligniteit/lymfoom/”overvulling”)
Nierbiopt
Diagnostiek bij het nefrotisch syndroom
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Welke behandeling?
Complicaties van het nefrotisch syndroom- Oedeem
- trombose- infecties- hypercholesterolemie- hypertensie
- proteinurie
Specifieke complicaties: - nierfalen
Specifieke behandeling per ziekte
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Edema is a hallmark of nephrotic syndrome
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
mechanism of
edema formation?
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
Animal models:
Lourdel JASN 2005:16:3642
PAN model in adrenalectomized rats:
Aldosterone is responsible for ENaC expression
Increased Na-K-ATPase in CCD independent of ALDO
Amiloride induces natriuresis
Deschênes JASN 2001; 12:598
amiloride
Anti-aldosterone
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
Consequences for treatment
Salt retention
� sodium restriction and loop
diuretics
aldosterone?
�consider amiloride if
spironolactone is ineffective
Hypo/hypervolemia
� some patients may be
underfilled, especially MCD �
avoid too rapid natriuresis
Feehally, Floege and Johnsson Comprehensive Clinical Nephrology 2007
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom: i.v. albumine
Fliser et al Kidney Int 1999:55:629
• Geen significant
effect i.v. albumin op
urine natrium excretie
• Geen verschil in
furosemide excretie
• Wel toename ERPF
0
50
100
150
200
250
300
350
Uri
ne
sod
ium
(m
mo
l/8h
rs)
Alb
Furo
Alb+Furo
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom antiproteinurische behandeling
Gisen group Lancet 1997AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Antiproteinurisch effect van captopril en serum albuminePraga et al 1991
Normal albumin
(n = 19) Low albumin
(n = 16)
Sex (M/F) 11/8 11/5
Age (yrs) 42 ± 14 49 ± 18
S creat (µmol/l) 205 ± 191 201 ± 137
S alb (g/l) 39 ± 3 23 ± 3
Proteinuria (g/24 h) 7.4 ± 1.9 7.9 ± 2.5
Cholesterol (mmol/l) 7.2 ± 1.9 10.1 ± 2.5
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Antiproteinurisch effect van captopril en serum albuminPraga et al 1991
Before After 6 months
Proteinuria (g/24 h) 7.1 ± 1.7 3.7 ± 1.7
Proteinuria (g/24 h) 8.1 ± 2.4 8.8 ± 4
S creat (µmol/l) 141 ± 41 140 ± 48
S creat (µmol/l) 175 ± 81 215 ± 106
MAP (mm Hg) 112 ± 15 102 ± 12
MAP (mm Hg) 112 ± 16 100 ± 11
Normal albumin Low albumin
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Antiproteinurisch effect van ACE-remmers en onderliggende ziekte
Praga et al 1992
***** * **
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom antiproteinurische behandeling
• Antihypertensieve behandeling ter verlaging van de proteinurie
• Specifiek antiproteinurisch effect van ACE remmers en AT1 receptor blokkers
• Effectiviteit bij nefrotisch syndroom?
• ACE remmers kunnen ATN induceren!
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Behandeling nefrotisch syndroom
• Symptomatische behandeling
– Oedeem:
natrium beperking ≤50-100 mmol/daglisdiureticum ± thiazide en/of spironolacton/amiloride
– Vermindering proteinurie:ACE-remmer, AT1 receptor antagonist; overige antihypertensiva
Streefwaarden bloeddruk: Proteinurie > 1g/24h: 125/75 mmHg
– Lipidenverlagende therapieHMG COA reductase remmer, bij persisterend nefrotisch syndroom
– Normalisatie eiwitintake: 0,8 g/kg/dag
– Cave infectieuze complicaties
– Overweeg antistolling
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroomtrombo-embolische complicaties
• Hoge incidentie arteriele en veneuze trombose
• Incidentie:
– niervenetrombose: 10-45%
• Pijn flank, hematurie, verhoogd LDH
– longembolie: 9-21%
– arteriele trombose: 4%
• Relatie met serum albumine
• Vaker bij membraneuze nefropathie
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nephrotisch syndroomthrombo-embolische complicaties
Thrombosis + (n=7)
Thrombosis - (n=19)
S albumin (g/l) 15 ± 3 26 ± 5
S albumin < 20 g/l 7 (100%) 1 (5%)
Kuhlmann 1981
Thrombosis + (n=12)
Thrombosis - (n=59)
S albumin (g/l) 22 ± 6 28 ± 9
S albumin < 25 g/l 8 (66%) 1 (2%)
Bellomo 1993
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroomthrombo-embolische complicaties
• Thrombo-embolische complicaties
– Profylactische antistolling?
• Geen gerandomiseerde studies
• Betekenis van occulte trombose onbekend
• Overweeg profylaxe bij:
– Serum albumine < 20 g/l
– Membraneuze glomerulopathie
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroombehandeling van de onderliggende nierziekte
• Is altijd behandeling nodig? – Neen, soms wachten op spontane
genezing
• Is altijd behandeling mogelijk?– Neen, maar meestal wel proberen
• Welke behandeling en wanneer?– Afhankelijk van type nierziekte
– afhankelijk van factoren zoals nierfunctie en prognose
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Elk geneesmiddel heeft bijwerkingen
Het gaat om de balans
bijwerkingen
voordelen
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
Membranous nephropathy
subepithelial deposits
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Patiënt JPV geb 1960
1997: Nefrotisch syndroom
Nierbiopt: Membraneuze nephropathie
Th: prednison 3 maanden � Acad ZH � alb 19, creat 138
Th: CsA � complete remissie, creatinine 129 umol/l
Uitsluipen CsA � recidief
Aug 2001: herstart CsA � hypertensie, insulten; creat 231
Dec 2001: creat 391 umol/l; start MMF, verwijzing transplantatiespreekuur
Dece 2001: second opinion UMCN
veenemanAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Patiënt JPV geb 1960
Dec 2001
Lab:
Creat 330 umol/l
Alb 25 g/L
Proteinurie: 20 g/10 mmol creat SI 0,52
Beleid?
veenemanAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Patiënt JPV geb 1960
Dec 2001
Beleid?
Start prednison + endoxan
Beloop:
22-1 creat 199 alb 22
24-2 creat 185 alb 23 pro 18,8
Juli 2002: creat 177 alb 33 prot 5
Maart 2003 creat 167 alb 39 prot 3,5
Aug 2008: creat 200 alb 44 prot 0,33
Conclusie: cyclofosfamide effectief; response traag, remissie
vaak na staken therapie
veenemanAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
idiopathic SLE Gold+penicillamine malignancy other
Membranous Nephropathy: secondary causes
80.9% 6.1% 7.8% 3% 3.1%
N = 658
Noël 1979
Donadio
1988
McTier 1986
Hay 1992
Murphy 1988
Stirling 1998
19.1% if age > 60 years
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
Overall course in 328 patients
Spontaneous remission 104 (32%)
Treated with immunosuppression 176 (54%)
No remission, no treatment 48 (14%)
Idiopathic MN: no improvement in natural history in the last decade
Polanco JASN 2010
Spanish cohort:
> 50% in need of immunosuppressive
therapy
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Richtlijnen behandeling Membraneuze nefropathieRichtlijnen behandeling Membraneuze nefropathie
1. Perform appropriate investigations to exclude secondary
causes
2. Treatment of patients with idiopathic membranous
nephropathy should be started ONLY in patients with a
persistent severe nephrotic syndrome, or an increase Screat > 30%
3. Initial treatment consists of cyclophosphamide and prednisone
4. Calcineurin inhibitors to be used if above therapy contra-indicated
5 . Other Th/ = experimental
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Donadio 1988Proteinuria < 3.5 g/dProteinuria > 10 g/dProteinuria 3.5 - 10 g/d
AIO-cursus27112010
Idiopathic membranous nephropathy: high survival in non-nephrotics
Dit geldt idem voor FSGS en MCD
nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010
Immunosuppressive therapy improves outcome
Hofstra NDT 2010; 25: 1760Alkylating agents in iMNEfficacy proven beyond doubt
Study Patients Screat(umol/l)
Proteinuria (g/day)
FU(months)
Remission(%)
ESRD(%)
A control 39 93 5.3 120 38 40
CHL+pred 42 94 6.2 120 83 8
B control 46 103 5.9 132 35 35
CP + pred 47 108 6.1 132 72 11
C control 20 124 6.9 47 0 80
Chl+pred 19 124 8.9 52 42 10
D control 24 173 8.5 48 20 68
CP + pred 65 171 10.0 51 86 14
A: RCT Ponticelli 1995; B: RCT Jha 2007;
C: Torres nonRCT 2002; D; DuBuf non-RCT 2004
nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
MGN as cause of ESRD
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1991-1995 1996-2000 2001-2005
Pati
ën
ts (
%)
Nijmegen
Netherlands
Treatment guidelines affect the incidence of ESRD
1991: introduction of treatment
guidelines in the Nijmegen area
Q: Problem solved? A: No
Need less toxic treatment; Need to know whom to treat and when
to start
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010
(consider)Immunosuppressive
therapy
Sup
po
rtiv
e t
hera
py
Adapted from:
Cattran KI 2007;
DuBuf AJKD 2005
Restrictive treatment strategy: high-risk patients
Predictors of outcome
nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
Test characteristics of predictors of CKD in patients with iMN
Six months of maximum persistent proteinuria
Proteinuria
> 3.5 g/day
4g/day 6 g/day 8 g/day Full model
Sensitivity 93 81 64 58 83
Specificity 38 67 85 93 86
PPV 34 46 59 75 67
NPV 94 91 87 87 94
accuracy 52 71 79 84 85
Cattran Kidney Int 1997
Model validated in three populations
Variable % of CRI: 13 – 47%
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
Membranous nephropathy: validation of beta2-microglobulin as risk predictor
Branten et al 2005
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
Alternatieve geneesmiddelen bij Membraneuze Nefropathie
Ciclosporine
Tacrolimus
Mycophenolaat
Rituximab
ACTH
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
New treatment?
Non-alkylating immunosuppressive agents in iMN:Few RCT’s, few studies with follow-up >30 months
CyclophosphamideChlorambucil AZA CsA MMF Tacro ACTH Rituximab
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
Focal Segmental Glomerulosclerosis
Synechia
sclerosisPodocytic
hypertrophy
hyalinosis
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Patiënt JV geb 1965
Mei 2001: Oedeem
Nierbiopt: FSGS
Lab:
Creat 99 umol/l
Alb 19 g/L
Proteinurie: 5g/dag
Selectiviteit: 0,15
UIgG: 82 mg/24 hr
Ub2M: 160 ug/dag
Prognose? Therapie?
vullings
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Patiënt JV geb 1965
Th? Statine, ACEi
Beloop:
1/2002 creat 84 Salb 25 Prot 4,8
3/2002 creat 75 Salb 32 Prot 3,08
10/2002 creat 77 Salb 41 Prot 1,0
2008 Complete remissie
Conclusie: spontane remissies komen voor; voorspellers zijn
selectiviteit, proteinurie en serum albumine
vullings
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Richtlijn behandeling FSGS
Richtlijn behandeling FSGS
We recommend thorough evaluation to exclude secondary forms of
FSGS (ungraded)
Immunosuppressive therapy should be limited to idiopathic FSGS and
a nephrotic syndrome.
Initial therapy consists of prednisone, 1 mg/kg until remission, or max
16 weeks; thereafter tapering in 6 months.
Steroid resistance: Calcineurin inhibitors
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
1.Familial•Mutations in α-actinin 4 E. Mutations in nephrin
•Mutations in podocin F. Mutations in WT-1•Mutations in CD2-associated protein G. Mutations in TRPC6•Mitochondrial cytopathies H. mutations in PLCe1•Mutations in Formin I. Mutations in SCARB2
2.Virus associated• HIV-associated nephropathy Parvovirus B19
3.Medication• Heroin-nephropathy, Interferon-α, Lithium, Pamidronate, Anabolic steroids
4.Adaptive structural-functional responses likely mediated by glomerular hypertrophy or hyperfiltration
4.1 Reduced kidney mass: Oligomeganephronia,Unilateral kidney agenesis,kidney dysplasia,Cortical necrosis,Reflux nephropathy,Surgical kidney ablation,Chronic allograft nephropathy,Any advanced kidney disease with reduction in functioning nephrons
4.2 Initially normal kidney mass :Diabetes mellitus,Hypertension,Obesity, Cyanotic congenital heart disease, Sickle cell anemia, Malignancy (lymphoma), Nonspecific pattern of FSGS caused by kidney scarring in glomerular diseaseFocal proliferative glomerulonephritis (IgA nephropathy, lupus nephritis, pauci-immune focal necrotizing and crescentic glomerulonephritis),Hereditary nephritis (Alport syndrome),Membranous glomerulopathy ,Trombotic microangiopathy
ADAPTED FROM DEEGENS ET AL 2008 NETH J MED
Secondary causes of FSGS
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Histology FSGS Serum albumin
< 30 g/l > 35 g/l
Number 19 18
Sex (M/F) 12/7 14/4
Age (yrs) 24 ± 16 41 ± 14
S creat (umol/l) 96 ± 44 120 ± 70
S alb (g/l) 20 ± 3 40 ± 3
Proteinuria 9.7 ± 3.6 6.7 ± 3.0
Classification FSGS
idiopathic 19 2
obesity 8
reflux 5
renal mass reduction 3
FSGS secundair aan overbelasting nefronen normaal albumine ondanks proteinurie > 3 g/dag
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Histology FSGS Serum albumin
< 30 g/l > 35 g/l
Number 19 18
Sex (M/F) 12/7 14/4
Age (yrs) 24 ± 16 41 ± 14
S creat (umol/l) 96 ± 44 120 ± 70
S alb (g/l) 20 ± 3 40 ± 3
Proteinuria 9.7 ± 3.6 6.7 ± 3.0
Classification FSGS
idiopathic 19 2
obesity 8
reflux 5
renal mass reduction 3
FSGS secundair aan infecties/medicatie albumine verlaagd
HIV
Genetic
pamidronate
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
0 2 4 6 8 10 12
No remission
remission
120
100
80
60
40
20
0
years
Su
rviv
al (
%)
Primary FSGS: excellent prognosis if remission
Adapted from Korbet 1995
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Cyclosporine
Placebo
Cyclosporine in FSGS: remissions of proteinuria
Cattran Kidney Int 1999;56:2220
CsA:
more remissions,
few complete
many relapses
CRCR
CRPR
CR
CR
PR
PRPRPR
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
cyclosporine
placebo
Cattran Kidney Int 1999;56:2220
Cyclosporine in FSGS: effect on renal function
CsA:
Attenuates renal failure
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
IgA nephropathie
Immunosuppressieve behandeling
- waarschijnlijk effectief, maar speciale gevallen.-Initieel prednison volgens schema van Pozzi
Antiproteinurische behandeling:
- vermindering van proteinurie meest belangrijk- ACE-remmers eerste keuze
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Reich, H. N. et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:3177-3183
IgA nephropathie: belang van proteinurie
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Praga, M. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:1578-1583
Renal survival (%)
control
enalapril
IgA nephropathie: bewijs ACEi
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Richtlijnen behandeling Minimal Change Disease in adults
Richtlijnen behandeling Minimal Change Disease in adults
1, Initiele therapie van MCNS: prednisone
2. Bij frequente relapsen of steroid afhankelijkheid: cyclofosfamide of Calcineurine remmers
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Minimal Change Disease in adultsMinimal Change Disease in adults
In adults remissions occur more slowly
Relapse rate 59% (10 – 78%)
Relapse rate: dependent on duration and dose of initial prednisone therapy
FSGS
Adult minimal change
nephropathy
children
MCD.1 Treatment of initial episode adult Minimal Change
Disease
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nolasco F et al Kidney Int 1986; 29: 1215 – 1223
Cyclophosphamide induces stable remissions in the majority of adults with
frequently relapsing MCD70% remission after 5 yr60% after 10 yr
cyclophosphamide
prednisone
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Adult frequently relapsing MCD: Newer treatment options?
Li X et al NDT 2008: 23: 1919 -1925
Comparison of tacrolimus 0.05 mg/kg/day; target level 4-8 ng/ml
and intravenous Cyclophosphamide 750 mg/m2 every 4 weeks (6
months)
(All patients Pred 0.5 mg/kg/day till CR + 2 weeks;
taper 5 mg/week to 20 mg odd, then taper for 6 weeks)
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
Minimal Change Nephropathy
Levenslange ziekte bij sommigen
Kyrieleis AJKD 2007
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical CtAIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
Minimal change disease
Kyrieleis AJKD 2007
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus MCNS
Vrouw20 jr
2 jr: nefrotisch syndroom
Frequent relapses: prednison, cyclophosphamide, CsA, MMF + pred; prednisone + MMF + tacrolimus
20 jr: relapse while on triple therapy
Remission with 60 mg prednisolone, nephrotic while on 20 mg prednisolone
??
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus MCNS
Complete remissie met rituximab
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus MCNS: vervolg
November 2007: recidief NS
2e Rituximab: dyspnoe, huidafw, koorts�Antilichamen + CLB
�Wat nu?
�
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom
J.Wetzels Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus MCNS: vervolg
November 2007: recidief NS
2e Rituximab: dyspnoe, huidafw, koorts�Antilichamen + CLB
�Wat nu?
Ernstig NS onder triple, plasmaferese, 3 pulsen solumedrol
� solumedrol: vanaf mei 2008:
- sept 2009; 3 gram, daarna wekelijks, daarna afbouwen, totaal ong 20 pulsen � CR
�No steeds CR: pred 7,5, tacro 2 dd 9, MMF 2 dd250
AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom