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MUNDANÇAS NO ÍNDICE DE DESEMPENHO DA
SAÚDE SUPLEMENTAR - IDSS
CMB XII Congresso Nacional das Operadoras Filantrópicas de Planos de Saúde
São Paulo, 21 de junho de 2017
Objetivos do Programa de Qualificação
Operadoras - IDSS
Estímulo à Qualidade Setorial
Avaliar o desempenho das ops por meio de indicadores
Reduzir a assimetria de informação entre o consumidor e a ops, oferecendo > poder de
escolha
Conferir comparabilidade com outros sistemas de saúde
Induzir o setor no sentido da consecução das diretrizes da ANS
Diretrizes consideradas na reformulação
Foco em indicadores que apontem para a qualidade
Revisão de críticas, pré-requisitos, metas, ponderações e fórmulas de cálculo
Previsão de divulgação no site da ANS com uma linguagem mais amigável para o beneficiário
Revisão das ponderações entre as dimensões, reduzindo o peso da Dimensão IDGR
Induzir o setor no sentido da
consecução das diretrizes da ANS
Participação do setor
Foram realizadas Reuniões internas e externas com os vários atores do setor
6 entidades contribuíram com sugestões para o IDSS 2018 (Ano-Base 2017), totalizando 55 contribuições
http://www.ans.gov.br/p
articipacao-da-
sociedade/camaras-e-
grupos-tecnicos/grupo-
tecnico-do-programa-
de-qualificacao-de-
operadoras-idss-ano-
base-2017
PRINCIPAIS
ALTERAÇÕES
RN 423 de 2017 que altera a RN 386 de 2015 IN DIDES 68 de 2017, que altera a IN DIDES 60 de 2015
Programa de Qualificação das Operadoras
Alteração nos normativos
Obrigatoriedade da OPS divulgar os resultados do PQO no seu site a cada ano:
IDSS geral e de cada uma das dimensões
Até 30 dias após a divulgação pela ANS
Divulgação do link do Programa no Portal da ANS.
Previsão de Multa - RN 124 pela não divulgação dos dados ou divulgação de forma diversa da previsão na regulamentação.
Alteração nos normativos
Previsão da Pesquisa de Satisfação do Beneficiário - Pontuação-base na Dimensão IDSM (0,25)
A pesquisa é voluntária
Deve ser realizada de acordo com Diretrizes previstas em Documento Técnico publicado no site da ANS.
Alteração do peso das dimensões
Alteração dos pré-requisitos para elegibilidade do programa.
Alterações: Número de Indicadores ano-base 2017 e Ponderações das Dimensões
Indicadores por Dimensão
Ano-base 2015 Ano-base 2016 Ano-base 2017
Pontuação Base IDSS de 9 a 15%
(OPS Acreditada)
- - 1
1 – IDQS 7 8 11
2 – IDGA 13 10+1 06
3 – IDSM 5 4 06
4 - IDGR 4 5 05
Totais 29 27+1 29
Dimensão Ponderação atual – RN 386/2015
Ponderação
1 – IDQS 25% 30%
2 – IDGA 25% 30%
3 – IDSM 25% 30%
4 - IDGR 25% 10%
Alterações nos Pré-requisitos: Falta de Regularidade ou Inconsistência de Dados
DIOPS
• Não envio de 1 ou + trimestres até 30/abr.
• Todos os indicadores que utilizam dados do DIOPS – Nota Zero
SIB
• Não envio de 1 ou + meses até 30/abr. e/ou se o Índice de Qualidade Cadastral do SIB < 20%
• Todos os indicadores que utilizam dados do SIB – Nota Zero
TISS
• Não envio de um ou mais meses até 30 de abril e/ou Taxa de completude do TISS x DIOPS < 30%
• Todos os indicadores que utilizam dados do TISS – Nota Zero
Novos Indicadores IDQS + Nomenclatura Simplificada
Nomenclatura Simplificada
Indicador Peso
Selo de Qualidade Programa de Operadora Acreditada - Pontuação Base no IDSS da OPS de acordo com o Nível de Acreditação obtido (I-0,15; II-0,12; III-0,09)
PONTUAÇÃO BASE NO IDSS
Parto Adequado 1.1 - Proporção de Parto Cesáreo 3
Atenção ao Pré-Natal 1.2 - Taxa de Consultas Pré-Natal 2
Preventivo de câncer de colo do útero
1.3 - Taxa de Citopatologia Cérvico-Vaginal Oncótica 2
Fratura em Idosos 1.4 - Taxa de Internação por fratura de fêmur 2
Cuidado Integral do Idoso 1.5 - Razão de Consultas Médicas Ambulatoriais com Generalista/Especialista para idosos
3
Cuidado da Criança até os 4 anos 1.6 - Taxa de Consultas Médicas Ambulatoriais com Pediatria (até 4 anos) 2
Cuidado ao Diabético 1.7 - Taxa de Hemoglobina Glicada (entre 19 e 75 anos) 3
Prevenção da Cárie 1.8 - Proporção de Procedimentos Preventivos em Saúde Bucal – CÁRIE 2
Cuidados com a Gengiva 1.9 - Proporção de Procedimentos Preventivos em Saúde Bucal – PERIONDOTIA
2
Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças dos Clientes
1.10 - Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças - Bônus 10% ou 15%
BÔNUS IDQS
Participação do Plano de Saúde em Projetos de Qualidade
1.11 - Participação em Projetos de Indução da Qualidade da ANS - Pontuação Base 0,15
PONTUAÇÃO BASE IDQS
Selo de Qualidade
Ano Base 2016 Ano Base 2017
Indicador 4.5 - Programa de Operadora Acreditada Programa de Operadora Acreditada - Pontuação Base no IDSS da OPS de acordo com o Nível de
Acreditação obtido (I-0,15; II-0,12; III-0,09)
Fórmula de cálculo
(Pontuação Base + IDGR)≤ 1 (Pontuação Base + IDSS)≤ 1
Meta - -
Pontuação - Nível I - Pontuação Base no IDSS da OPS em 0,15 Nível II - Pontuação Base no IDSS da OPS em 0,12 Nível III - Pontuação Base no IDSS da OPS em 0,09
Peso Pontuação base 0,5 Depende do nível
1.1 Parto Adequado
Ano Base 2016 Ano Base 2017
Indicador 1.1 Proporção de Parto Cesáreo 1.1 - Proporção de Parto Cesáreo
Fórmula de cálculo
Meta Resultado ≤ 45%. Redução de 10% em relação ao ano anterior ou
resultado ≤ 45%.
Pontuação Pontua zero: Resultado for ≥ 90%.
Pontua 1: Resultado ≤ 45%. Demais resultados: Pontuação Escalonada
Pontua zero: redução ≤ 5% ou Resultado ≥80% Pontua 1: redução ≥ 10% em relação ao ano
anterior ou Resultado ≤ 45%. Demais resultados: Pontuação Escalonada
Peso 3 3
1.2 Atenção ao Pré-Natal
Ano Base 2016 Ano Base 2017
Indicador Novo Indicador 1.2 - Taxa de Consultas Pré-Natal
Fórmula de cálculo
-
Meta - A meta é atingir pelo menos 7 (sete) consultas de pré-natal
durante a gravidez.
Pontuação - Pontua zero: Resultado ≤2 Pontua um: Resultado ≥ 7
Demais resultados: Pontuações Escalonadas
Peso - 2
1.7 Cuidado ao Diabético
Ano Base 2016 Ano Base 2017
Indicador Novo Indicador 1.7 - Taxa de Hemoglobina Glicada
(entre 19 e 75 anos)
Fórmula de cálculo
-
Meta -
A estimativa de diabéticos foi retirada do VIGITEL (média dos 3 últimos anos)
Apresentar taxa maior ou igual a 2 exames de hemoglobina glicada por benef. univocamente
identificado com diabetes mellitus e idade entre 19 e 75 anos, no período considerado.
Pontuação - Pontua zero: Resultados ≤ 0,20 Pontua um: Resultados ≥ 2,00
Demais Resultados: Pontuação Escalonada
Peso - 3
Novos Indicadores IDGA + Nomenclatura Simplificada
Nomenclatura Simplificada
Indicador Peso
Renal Crônico 2.1 - Sessões de Hemodiálise Crônicas por Beneficiário 1
Médico de Referência do Idoso
2.2 - Taxa de Consultas médicas ambulatoriais com generalista por Idosos
2
Acesso a Urgência e Emergência
2.3 - Índice de Dispersão Combinado de Serviços de Urgência e Emergência 24 horas
1
Consulta com dentista 2.4 - Taxa de Primeira Consulta ao Dentista por Beneficiário por ano
1
Acesso ao Dentista 2.5 - Índice de Dispersão Combinado da Rede Assistencial Odontológica
1
Qualidade de Hospitais/Laboratórios e Profissionais de Saúde
2.6 - Frequência de Utilização de Rede de Hospitais, SADT e Consultórios com Atributo de Qualidade
1
2.1 Renal Crônico
Resultado do cálculo Pontuação
Hemodiálise = 0 0
Hemodiálise abaixo parâmetro e SUS OK
escalonada entre 0 e 1
Hemodiálise abaixo parâmetro e SUS ALTO
Pontuação - 20%
Hemodiálise acima parâmetro e SUS ALTO
Pontuação - 10%
Hemodiálise acima parâmetro e SUS BAIXO
1
Hemodiálise = nº sessões / Benef SUS = Ressarc. SUS Hemod. / Befef
Parâmetro: 0,065: (41,7/100.000 dialíticos) * (3 sessões por semana *52 semanas no ano) prevalência de 41,7 pacientes em hemodiálise crônica convencional por 100.000 beneficiários (Ref.: 49,9/100.000 Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica da Sociedade Brasileira de Nefrologia , 2013)
Não se aplica se Benef < 2.000
2.1 Renal Crônico
-
0,01000000
0,02000000
0,03000000
0,04000000
0,05000000
0,06000000
0,07000000
1
18
35
52
69
86
10
3
12
0
13
7
15
4
17
1
18
8
20
5
22
2
23
9
25
6
27
3
29
0
30
7
32
4
34
1
35
8
37
5
39
2
40
9
42
6
44
3
46
0
47
7
49
4
51
1
52
8
54
5
56
2
57
9
59
6
61
3
63
0
64
7
66
4
68
1
69
8
71
5
73
2
74
9
76
6
78
3
80
0
81
7
83
4
85
1
86
8
Distribuição da Taxa de Ressarcimento de Hemodiálise ao SUS por Operadora
P80 = 0,005674
Tx Ressarcimento SUS = Nº eventos utilização de hemodiálise/Benef
Nº ventos tratados com estimativa baseada no histórico de
Ressarcimento - % de deferimentos e indeferimentos de recursos em primeira
e segunda instância baseada em série histórica (3 últimos anos) definida por
operadora.
2.1 Renal Crônico
Ano Base 2016 Ano Base 2017 Indicador Novo Indicador 2.1 - Sessões de Hemodiálise Crônicas por Beneficiário
Fórmula de cálculo
-
Meta -
Apresentar um número de sessões de hemodiálise crônica superior a 0,052 sessões por beneficiário por ano, ou seja, cerca de 80% do valor esperado de 0,065 sessões por beneficiário
por ano, e apresentar ressarcimento ao SUS próximo de zero. Para fins deste indicador, considerou-se como alta tx de ressacimento ao SUS para hemodiálise
uma taxa estimada acima de 0,005674 ao ano de ressarcimento.
Pontuação -
Pontua zero: Resultado = 0;
Pontua 0< V <1: 0 < Resultado < 0,052 e Taxa de utilização do SUS < 0,005674;
Pontua (0< V <1) * 0,8: 0 < Resultado < 0,052 e
Taxa de utilização do SUS ≥0,005674;
Pontua 0,9: Resultado ≥ 0,052 e Taxa de utilização do SUS ≥0,005674
Pontua Um: Resultado ≥ 0,052 e
Taxa de utilização do SUS < 0,005674
Peso - 1
Novos Indicadores IDSM + Nomenclatura Simplificada
Nomenclatura Simplificada
Indicador Peso
Solidez do seu Plano de Saúde
3.1 - Índice de Recursos Próprios 3
Resolução de Queixas do cliente
3.2 - Taxa de Resolutividade de Notificação de Intermediação Preliminar
2
Reclamações Gerais do Cliente
3.3 - Índice Geral de Reclamações (IGR) 1
Preço do Plano de Saúde 3.4 - Proporção de NTRPs com valor comercial da Mensalidade Atípicos
1
Satisfação do Cliente/Paciente
3.5 - Pesquisa de Satisfação do Beneficiário - Pontuação base 0,25
PONTUAÇÃO BASE IDSM
Gestão Financeira ativa 3.6 -Autorização prévia anual para movimentação da carteira de títulos e valores mobiliários - Bônus 10%
BÔNUS IDSM
3.5 Satisfação do Cliente/Paciente
Ano Base 2016 Ano Base 2017
Indicador Novo Indicador 3.5 - Pesquisa de Satisfação do Beneficiário -
Pontuação base 0,25
Fórmula de cálculo
- Definido em documento técnico os requisitos mínimos, os
critérios de auditoria, divulgação e manutenção dos dados da pesquisa
Meta - Realizar a Pesquisa de Satisfação de Beneficiários e encaminhar o link da divulgação dos resultados até 30 de abril de cada ano
subsequente ao ano -base
Pontuação - Pontuação Base no IDSM de 0,25
Peso - 0,25
Novos Indicadores IDGR + Nomenclatura Simplificada
Nomenclatura Simplificada
Indicador Peso
Qualidade do Dados de Cadastro do Cliente
4.1 - Índice composto de Qualidade Cadastral (SIB) 2
Utilização do SUS por Cliente de Plano de Saúde
4.2 - Taxa de utilização do SUS 1
Qualidade da Informação em Saúde enviada para a ANS
4.3 - Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS (razão TISS)
2
Relacionamento do Plano de Saúde com Hospitais/Laborátórios e Profissionais de Saúde
4.4 - Proporção de Glosas de Pagamento a Prestadores de Serviços de Saúde
1
Qualidade dos dados do Diagnóstico
4.5 - Proporção de Diagnósticos inespecíficos nos eventos de internação preenchidos nas Guias TISS (BÔNUS 10%)
BÔNUS IDGR
4.2 Utilização do SUS por Cliente de Plano de Saúde
Ano Base 2016 Ano Base 2017
Indicador Novo Indicador 4.2 - Taxa de utilização do SUS
Fórmula de cálculo
-
Meta - Resultado da OPS inferior ao valor correspondente ao
Percentil 80 (P80)
Pontuação - Pontua zero: OPS posicionada acima do P97,5
Pontua um: OPS posicionada abaixo do P80 Pontua escalonada: demais resultados
Peso - 1
4.3 Qualidade da Informação em Saúde Enviada para a ANS
Ano Base 2016 Ano Base 2017
Indicador 4.4 - Razão de Completude
do Envio dos Dados do Padrão TISS (razão TISS)
4.3 - Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS (razão TISS)
Fórmula de cálculo
Meta - A meta anual é atingir um resultado igual a 1,0 no
período considerado.
Pontuação - Pontua zero: Resultado < 0,5 ou >1,1
Pontua um: 0,9 ≤ Resultado ≤ 1,1 Demais Resultados: Pontuação escalonada
Peso Bônus 10% 2
Estudo dos pesos Contribuição relativa no IDSS
Nome Simplificado do Indicador Peso MH+OD MH Selo de Qualidade Parto Adequado 3 4,29% 5,29% Atenção ao Pré-Natal 2 2,86% 3,53% Preventivo de câncer de colo do útero 2 2,86% 3,53% Fratura em Idosos 2 2,86% 3,53% Cuidado Integral do Idoso 3 4,29% 5,29% Cuidado da Criança até os 4 anos 2 2,86% 3,53% Cuidado ao Diabético 3 4,29% 5,29% Prevenção da Cárie 2 2,86% 0,00% Cuidados com a Gengiva 2 2,86% 0,00% Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças dos Clientes BÔNUS Participação do Plano de Saúde em Projetos de Qualidade PONT. BASE Renal Crônico 1 5,00% 6,00% Médico de Referência do Idoso 2 10,00% 12,00% Acesso a Urgência e Emergência 1 5,00% 6,00% Consulta com dentista 1 5,00% 0,00% Acesso ao Dentista 1 0,00% 0,00% Qualidade de Hospitais/Laboratórios e Prof. de Saúde 1 5,00% 6,00%
Nome Simplificado do Indicador Peso MH+OD MH Solidez do seu Plano de Saúde 3 12,86% 12,86% Resolução de Queixas do cliente 2 8,57% 8,57% Reclamações Gerais do Cliente 1 4,29% 4,29% Preço do Plano de Saúde 1 4,29% 4,29% Satisfação do Cliente/Paciente PONT. BASE Gestão Financeira BÔNUS Qualidade do Dados de Cadastro do Cliente 2 3,33% 3,33% Utilização do SUS por Cliente de Plano de Saúde 1 1,67% 1,67% Qualidade da Informação em Saúde enviada para a ANS 2 3,33% 3,33% Relacionamento do Plano de Saúde com Hospitais/Laborátórios e Profissionais de Saúde
1 1,67% 1,67%
Qualidade dos dados do Diagnóstico BÔNUS
Estudo dos pesos Contribuição relativa no IDSS
Pontuação do IDSS
Nota final da dimensão = (nota da dimensão X bônus)
+ pontuação base
IDSS
= nota final da dimensão X peso da dimensão
Pesquisa de Satisfação de Beneficiários
Planejamento
Coleta de dados
Relatório com os resultados
Auditoria Independente
Publicação do Relatório de Pesquisa e Parecer da Auditoria
Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Prazos e Regras Gerais
Prazos:
-A partir de Julho do ano-base: realização da pesquisa
-Até 30/abril do ano seguinte ao ano-base: publicação dos resultados no sítio da OPS e envio à ANS Regras Gerais: -Não pode haver brindes/incentivos para resposta ao questionário -Beneficiários (identificados pelo CCO) > 18 anos idade
Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Planejamento
•Responsável técnico da pesquisa (Estatístico - CONRE) elabora a Nota Técnica da Pesquisa contendo o plano amostral:
• tamanho da amostra, estratos, representativa geograficamente e por produto, sexo e FE • estimadores, erro amostral, IC • tipo de coleta: carta, tel, internet, e-mail
•Representante legal da operadora é solidário no planejamento e na elaboração de toda a pesquisa •Assinatura do Termo de Responsabilidade do Representante Legal e do Responsável técnico da pesquisa •O Responsável técnico pode ser funcionário da operadora ou terceirizado (PF ou PJ)
Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Coleta de dados/condução da pesquisa
A pesquisa de satisfação de beneficiário é realizada com a amostra definida pelo Responsável Técnico, obedecendo os critérios estabelecidos na Nota Técnica e as perguntas e diretrizes mínimas estabelecidas pela ANS no documento técnico. Deve-se:
•Citar a ANS •Gravar só com consentimento explícito •Garantir a preservação da privacidade dos dados
Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Relatório com os resultados
Realizado sob a supervisão do Responsável técnico da pesquisa e obedecendo os critérios e diretrizes mínimas estabelecidas pela ANS:
•Identificação do Responsável Técnico e da empresa (se couber) •População amostrada •Taxa de resposta (identificando “questionário concluído”, “benef. não localizado” ou “benef. nffão aceitou participar” com a identificação do CCO •Análise descritiva dos quesitos •Tabela com medidas de variabilidade estatística por quesito •Conclusão
Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Auditoria Independente
•O processo de realização da pesquisa, compilação dos dados e o relatório da pesquisa deverão ser submetidos a auditoria independente externa à operadora
•O relatório e o parecer de deverão seguir os critérios e diretrizes mínimas estabelecidos no documento técnico:
•Declaração de inexistência de conflito de interesses •Relatório com os procedimentos de auditoria •Identificação •Aderência da pesquisa •Fidedignidade do relatório e das respostas •Conclusão
•O auditor independente deverá obedecer os critérios de independência estabelecidos pela ANS no documento técnico.
Pesquisa de Satisfação de Beneficiários Publicação e Pontuação
A operadora deve divulgar em seu site: • O relatório final da pesquisa • O parecer de auditoria independente
Comunicar à ANS a realização da Pesquisa e disponibilizar o link de acesso do seu site
Cumprido todos os requisitos estabelecidos pela ANS neste documento técnico, a operadora recebe a pontuação base de 0,25 no cálculo na dimensão correspondente do IDSS - IDSM
Site – Dados do PQO
http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor/dados-do-programa-de-qualificacao-de-operadoras
Importância da qualidade de dados do TISS
Importante atentar ao correto preenchimento das informações nos sistemas da ANS:
CBO - Classificação Brasileira de Ocupação (TISS)
CNS – Cartão Nacional de Saúde (SIB)
CCO – Código de Controle Operacional (SIB)
Códigos TUSS (TISS)
CID’s inespecíficas (TISS)
Perspectivas
Indicadores mais voltados à qualidade que atendimento à regulação;
Maior indução do mercado - diretrizes da ANS;
Insumo nas ações de monitoramento e fiscalização da ANS, potencializando o trabalho integrado de análise e monitoramento do setor
Possibilidade de indicação de novos desafios regulatórios;
Análise integrada dos dados da saúde suplementar, visando qualidade e maior articulação das informações
42
4.4 Relacionamento do Plano de Saúde com Hospitais, Laboratórios e Profissionais de Saúde
Ano Base 2016 Ano Base 2017
Indicador
Novo Indicador 4.4 - Proporção de Glosas de Pagamento a
Prestadores de Serviços de Saúde
Fórmula de cálculo
-
Meta - Apresentar percentual de glosas = 0%
Pontuação
-
As operadoras serão classificadas nas faixas por meio de percentis (Pα) e a pontuação atribuída da seguinte forma:
Pontua zero: Posição da OPS a partir do P85 Pontua um: Resultado = 0
Pontuação escalonada: Resultado > 0 ou Resultado < P85
Peso - 1