UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
MODELIRANJE ZNANJA ZDRAVSTVENE
NEGE ZA POTREBE E - DOKUMENTACIJE
(Magistrsko delo)
Maribor, 2013 Cvetka Krel
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
Mentor: zasl. prof. dr. Vladislav Rajkovič
ZAHVALA
Zahvaljujem se mentorju zasl. prof. dr. Vladislavu Rajkoviču za strokovno pomoč in
idejno usmerjanje pri izdelavi magistrskega dela. Iskrena hvala doc. dr. Ani
Habjanič, univ. dipl. org. za strokovno pomoč pri izdelavi magistrskega dela in
spodbude na moji profesionalni in življenjski poti.
Zahvaljujem se tudi Univerzitetnemu kliničnemu centru Maribor za sofinanciranje
magistrskega študija, možnost izvajanja raziskave in sodelavcem na Oddelku za
nefrologijo, ki so sodelovali pri testiranju prototipne rešitve. Zahvaljujem se podjetju
SRC Infonet d.o.o iz Kranja in gospodu Petru Benediku, univ. dipl. org. inf. za
strokovno pomoč pri oblikovanju in načrtovanju ter za realizacijo testiranja
prototipne rešitve.
Iskrena hvala možu in sinu, ki sta mi stala ob strani in me podpirala pri
izobraževanju, pa čeprav sta bila velikokrat prikrajšana za skupno preživljanje
našega prostega časa. Hvala tudi mami in očetu za podporo in pomoč.
I
MODELIRANJE ZNANJA ZN ZA POTREBE E – DOKUMENTACIJE
IZVLEČEK
Osnova za elektronsko dokumentiranje podatkov zdravstvene nege je enotna
dokumentacija, podatkovni standardi, ustrezno dosegljiva informacijska tehnologija
in obstoječa zakonodaja. Pomanjkljivosti na omenjenih področjih so razlog, da se
podatki zdravstvene nege še vedno beležijo v papirni in ne v elektronski obliki.
V magistrskem delu smo najprej predstavili teorijo zdravstvene nege, ki je osnova za
dokumentiranje zdravstvene nege, v nadaljevanju smo predstavili razvoj in obstoječe
stanje na področju informatike in dokumentiranja v zdravstveni negi v Sloveniji in na
tujem. Osrednji prispevek magistrskega dela predstavlja izdelava in testiranje
modela elektronskega zapisa zdravstvene nege na Oddelku za nefrologijo v
Univerzitetnem kliničnem centru Maribor. Gre za model elektronskega zapisa
zdravstvene nege, ki zajema zbiranje podatkov pri pacientu po temeljnih življenjskih
aktivnostih, in obravnavo pacienta po procesni metodi dela, poskusno za tri negovalne
diagnoze, s poudarkom na zdravstveni negi nefrološkega pacienta. Prototipno rešitev
modela elektronskega zapisa smo testirali v kliničnem okolju s pomočjo mobilnih
naprav (tabličnih računalnikov).
Na podlagi analize izdelanega modela elektronskega zapisa zdravstvene nege
ugotavljamo, da je ta pomembno vplival na komunikacijo, kritično razmišljanje
izvajalcev zdravstvene nege, da omogoča pomoč za boljše odločanje pri delu,
celostno obravnavo pacienta, ki zajema podatke in obravnavo pacienta po procesu
zdravstvene nege in s tem na ustreznejše dokumentiranje zdravstvene nege.
Raziskovalno delo odpira številne nove možnosti za nadaljnje razvijanje in izgradnjo
enotnega elektronskega zapisa zdravstvene nege v Sloveniji.
KLJUČNE BESEDE: zdravstvena nega, dokumentiranje, informatika, informacijski
sistem
II
NURSING KNOWLEDGE MODELLING FOR E-DOCUMENTATION
ABSTRACT
The basis of electronic documentation of nursing care data lies in unified
documentation, data standards, adequetely accessible information technology and
existing legislation. The flaws in the aforementioned areas are the reason the nursing
care data are still being taken down on paper and are not written in the electronic
form.
In my master’s thesis I have introduced the theory of nursing care, which is the basis
for documentation of nursing care, followed by the introduction of the development
of the existing situation in the area of informatics and documenting of nursing care in
Slovenia and abroad as well. The central part of my master’s thesis represents
developing and testing of the model of electronic nursing care record in the
Department of Nephrology at the University Medical Centre Maribor. The model I
am presenting here is a model of electronic record of nursing care that includes
collection of data for a specific patient according to his basic activities in daily living
and treats the patient according to the process method of work, which works
experimentally for three nursing diagnoses with emphasis on nursing care of a
nephrological patient. The prototype solution of the model of electronic record has
been tested in medical environment with the help of mobile devices (tablet
computers).
Based on the analysis of the electronic record model of nursing care that has been
built, we can conclude, that it has been influental in communication and critical
thinking of the involved in the nursing care, it helps them at better decision making
at work, comprehensive treatment of a patient, that includes data and treatment of a
patient after a process of nursing care, and by that enables more suitable
documentation of nursing care. The research paper gives way to numerous new
possibilities in further developing and building a unified electronic record of nursing
care in Slovenia.
KEY WORDS: nursing care, documentation, informatics, information system
III
KAZALO
IZVLEČEK ................................................................................................................... I
ABSTRACT .................................................................................................................II
1 UVOD .................................................................................................................. 1
1.1 Opis problema ............................................................................................... 1
2 NAMEN IN CILJI NALOGE .............................................................................. 3
2.1 Namen raziskave ................................................................................................ 3
2.2 Cilji raziskave..................................................................................................... 3
3 TEORETIČNI DEL ............................................................................................. 4
3.1 Zdravstvena nega ........................................................................................... 4
3.2 Teorija zdravstvene nege Virginie Henderson ................................................... 5
3.3 Faze procesa zdravstvene nege .......................................................................... 7
3. 3.1 Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi ................................................... 7
3.3.2 Negovalna diagnoza .................................................................................... 7
3.3.3 Načrtovanje zdravstvene nege................................................................... 11
3.3.4 Izvajanje procesa zdravstvene nege .......................................................... 11
3.4 Akutna okvara ledvic in kronična ledvična bolezen .................................... 13
3.4.1 Akutna okvara ledvic ................................................................................ 13
3.4.2 Kronična ledvična bolezen (KLB) ............................................................ 14
3.4.3 Zdravstvena nega pacienta z okvaro ledvic .............................................. 17
3.5 Dokumentiranje zdravstvene nege .............................................................. 18
3.5.1 Podatkovni standardi zdravstvene nege v slovenskih bolnišnicah ............ 19
3.6 Informatika v zdravstvu in projekt eZdravje ............................................... 20
3.6.1 Projekt eZdravje ................................................................................... 20
3.6.2 E – dokumentiranje med zdravstvenimi ustanovami ............................... 23
IV
3.6.3 Vključevanje pacienta v proces skrbi za zdravje ...................................... 25
3.7 Informatika v zdravstveni negi ......................................................................... 26
3.7.1 Definicija informatike v zdravstveni negi ................................................. 26
3.7.2 Razvoj informatike v zdravstveni negi ...................................................... 26
3.7.3 Razvoj standardizirane terminologije v zdravstveni negi za potrebe
informatike ......................................................................................................... 28
3.7.4 Primeri dobre prakse na področju informatike v zdravstveni negi ........... 28
3.7.5 Razvoj e - dokumentiranja zdravstvene nege v Sloveniji ......................... 30
3.7.6 Obstoječe stanje na področju dokumentiranja zdravstvene nege .............. 30
3.7.7 Načrtovanje in uvajanje informacijskega sistema zdravstvene nege ........ 37
4 METODOLOGIJA ............................................................................................. 48
4.1 Raziskovalna vprašanja in hipoteza ................................................................. 48
4.2 Raziskovalne metode ........................................................................................ 48
4.3 Raziskovalni vzorec ......................................................................................... 49
4.4 Postopki zbiranja podatkov.. ............................................................................ 49
5 PREDSTAVITEV MODELA ELEKTRONSKEGA ZAPISA ZN ................... 50
5.1 Model elektronskega zapisa ZN ....................................................................... 50
5.2 Oblikovanje podatkovnega modela elektronskega zapisa ZN ........................ 52
5.3 Oblikovanje prototipne rešitve modela elektronskega zapisa ZN in testiranje v
kliničnem okolju ..................................................................................................... 69
6 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA ............................................................... 96
6.1 Primerjava obstoječe papirne dokumentacije z modelom elektronskega zapisa
zdravstvene nege in razprava. ................................................................................ 96
6.2 Odgovori na zastavljena raziskovalna vprašanja in hipotezo ......................... 101
7 SKLEP .............................................................................................................. 104
LITERATURA ......................................................................................................... 106
V
PRILOGE ..................................................................................................................... 1
Izbor mobilne naprave ............................................................................................. 1
KAZALO SLIK
Slika 1: Nacionalne strategije kot podlage za projekt eZdravje ................................. 20
Slika 2: Celovit pogled na investicijo eZdravje ......................................................... 22
Slika 3: Celovit pogled nalog Centra za informatiko v zdravstvu ............................. 23
Slika 4: Povezovanje med zdravstvenimi ustanovami ............................................... 24
Slika 5: Od TTL na papirju k e-TTL-u ...................................................................... 32
Slika 6: Osnovno okno elektronskega temperaturno-terapevtskega lista .................. 33
Slika 7: Primer mobilne računalniške naprave........................................................... 36
Slika 8: Načrtovanje in uvajanje informacijskega sistema ........................................ 39
Slika 9: Posnetek zaslona negovalne anamneze v Innsbrucku................................... 44
Slika 10: Splošna arhitektura MobileNurse sistema .................................................. 47
Slika 11: Posnetki MobileNurse sistema ................................................................... 47
Slika 12: Faze nastanka modela elektronskega zapisa ZN......................................... 51
Slika 13: Oblikovanje modela elektronskega zapisa - Proces ZN ............................. 52
Slika 14: Oblikovanje modela elektroskega zapisa - Negovalna diagnoza ................ 66
Slika 15: Vstopno okno .............................................................................................. 69
Slika 16: Osnovno podatkovno okno ......................................................................... 70
Slika 17: Venski dostopi ............................................................................................ 71
Slika 18: Venski dostopi - dializni kateter ................................................................. 72
Slika 19: Vitalne funkcije .......................................................................................... 73
Slika 20: Psihofizično stanje – sprejem ..................................................................... 74
Slika 21: Psihofizično stanje - bolnišnična dnevna obravnava .................................. 75
Slika 22: Pridobivanje znanja o bolezni in zdravljenju .............................................. 76
Slika 23: Prehranjevanje in pitje ................................................................................ 77
Slika 24: Vnos negovalne diagnoze ........................................................................... 78
Slika 25: Vzroki/dejavniki tveganja 1 ........................................................................ 79
Slika 26: Vzroki/dejavniki tveganja 2 ........................................................................ 80
VI
Slika 27: Vzroki/dejavniki tveganja 3 ........................................................................ 81
Slika 28: Simptomi in znaki 1 .................................................................................... 82
Slika 29: Simptomi in znaki 2 .................................................................................... 83
Slika 30: Simptomi in znaki 3 .................................................................................... 84
Slika 31: Cilji zdravstvene nege 1 .............................................................................. 85
Slika 32: Cilji zdravstvene nege 2 .............................................................................. 86
Slika 33: Cilji zdravstvene nege 3 .............................................................................. 87
Slika 34: Intervencije zdravstvene nege 1 .................................................................. 88
Slika 35: Intervencije zdravstvene nege 1 – izvedba ................................................. 89
Slika 36: Izbris intervencije ........................................................................................ 90
Slika 37: Intervencije zdravstvene nege 2 .................................................................. 91
Slika 38: Intervencije zdravstvene nege 3 .................................................................. 92
Slika 39: Vrednotenje zdravstvene nege 1 ................................................................. 93
Slika 40: Vrednotenje zdravstvene nege 2 ................................................................. 94
Slika 41: Vrednotenje zdravstvene nege 3 ................................................................. 95
Slika 42: Dokument Poročilo zdravstvene nege ........................................................ 96
Slika 43: Dokument Načrt izvajanja zdravstvene nege .............................................. 97
Slika 44: Dokument Temperaturni list ....................................................................... 98
KAZALO TABEL
Tabela 1: Sprejemni podatki ...................................................................................... 54
Tabela 2: Psihofizično stanje pacienta-sprejem ......................................................... 61
Tabela 3: Venski dostopi ............................................................................................ 63
Tabela 4: Laboratorijske preiskave ............................................................................ 63
Tabela 5: Ocena bolečine ........................................................................................... 64
Tabela 6: Ocena ogroženosti pacienta (Waterlow shema) ......................................... 64
Tabela 7: Punkcije ...................................................................................................... 65
Tabela 8: Negovalna diagnoza - Neučinkovito delovanje arteriovenske fistule ........ 68
Tabela 9: SWOT analiza elektronske zapisa zdravstvene nege ............................... 102
Tabela 10: Tehnične značilnosti iPad-a ....................................................................... 1
1
1 UVOD
1.1 Opis problema
V današnjem času se dokumentacija v papirni obliki uporablja vse manj. Zdravstveni
zapisi so pogosto shranjeni na računalnikih ali preko spleta. Vse več študij daje
prednost računalniškemu dokumentiranju. Dokumentacija v papirni obliki se lahko
izgubi ali uniči. Zapisi na papir lahko vsebujejo veliko človeških napak zaradi
pomanjkljivega dokumentiranja, nečitljivosti in različnih orodij za standardizacijo
dokumentacije. Elektronski zdravstveni zapisi so stroškovno učinkoviti, saj so
odpravili številne stroške, povezane s tiskanjem, stroške s papirjem in drugimi
pisarniškimi potrebščinami. Mnogi pacienti pa dvomijo v varnost svojih podatkov
zaradi vdorov v računalniška omrežja in da so s tem ogroženi tudi njihovi zapisi.
Zaradi tehničnih težav je lahko onemogočen vpogled v elektronsko zdravstveno
dokumentacijo. Težava je tudi v uporabi računalnikov, ker se starejši zaposleni težje
prilagajajo hitremu tehnološkemu napredku za razliko od svojih mlajših sodelavcev.
Dokumentacija v papirni obliki je običajno enostavnejša za vsakogar v zdravstvenem
zavodu in zahteva minimalno znanje v nasprotju z elektronskimi zapisi, ki zahtevajo
dodatna znanja in usposobljenost (Eland, 2001; Fredrick, 2005).
V ameriškem združenju medicinskih sester (American Nurses Association - ANA) so
ugotovili, da uporaba računalniške tehnologije pomaga standardizirati komunikacijo
med zdravstvenimi disciplinami pri obravnavi pacienta, izboljšanje oskrbe in
varnosti. Medicinski sestri omogoča, da ji ostane več časa za neposredno obravnavo
pacienta, namesto izpolnjevanja velikega števila obrazcev v papirni obliki. Uporaba
standardnega jezika omogoča, da lahko vse zdravstvene discipline razumejo enako
vse podatke, povezane z obravnavo pacientov, kar zmanjša tveganja napak,
izboljšanje komunikacije in dvig kakovosti obravnave pacientov (Lunney, 2009;
Wood, 2011).
2
V večini slovenskih zdravstvenih institucij še ni ustreznega elektronskega zapisa, ki
bi vseboval podatke, ki se nanašajo na proces zdravstvene nege, katerega medicinske
sestre izvajajo pri pacientih. Večina podatkov, ki se v Sloveniji zbirajo, zajema
medicinske diagnoze in posege oziroma postopke, ne pa tudi udeležbo drugih
zdravstvenih profilov. Storitve medicinskih sester se le delno evidentirajo. Podatki o
zdravstveni negi se večinoma beležijo v papirni in ne v elektronski obliki
dokumentiranja. V zadnjem desetletju se veliko piše o elektronskem zapisu
zdravstvenih podatkov, elektronskem zdravstvenem kartonu in enotnem
elektronskem zapisu zdravljenja. To je tudi eden od ciljev zdravstvene reforme, ki še
poteka v Sloveniji. Dosedanje izkušnje v drugih evropskih državah, v svetu in
dogajanje na področju zdravstvene reforme v Sloveniji kažejo, da je to težko
dosegljiv cilj predvsem zaradi pomanjkanja standardov in nepripravljenosti na
sprejem nove tehnologije (Prijatelj, 2005).
Obravnavali bomo problem e – dokumentiranja v zdravstveni negi in se osredotočili
na oblikovanje modela elektronskega zapisa zdravstvene nege, ki bi v praksi
omogočal ustrezno zbiranje potrebnih podatkov zdravstvene nege pri nefroloških
pacientih in obravnavo pacienta po procesni metodi dela. Uvajanje elektronskih
zapisov in ukinitev obstoječe, utečene dokumentacije v papirni obliki je velika
sprememba v razmišljanju in sprejemanju novosti. Spremembe so potrebne za razvoj
profesije in dvig kakovosti v stroki, zato moramo upoštevati vse sodelujoče pri
načrtovanju in uvajanju novosti, ker le tako lahko novosti tudi zaživijo v praksi.
3
2 NAMEN IN CILJI NALOGE
2.1 Namen raziskave
Naš osnovni namen v magistrskem delu je oblikovati model elektronskega zapisa
zdravstvene nege nefrološkega pacienta. Model elektronskega zapisa bo
implementiran in preizkušen v klinični praksi in kritično ovrednoten. Testiranje bo
izvedeno na mobilnih napravah (tabličnih računalnikih).
2.2 Cilji raziskave
Skladno z namenom raziskave so zastavljeni cilji magistrskega dela sledeči:
- s študijem mednarodne in domače literature opredeliti uporabo elektronskega
zapisa zdravstvene nege v Sloveniji in tujini;
- z analizo predlaganega modela ugotoviti uporabnost elektronskega zapisa
zdravstvene nege v praksi ter primerjati z načinom dokumentiranja
zdravstvene nege v papirni obliki ter ugotoviti prednosti in slabosti obeh
načinov;
- opozoriti na probleme obeh načinov dokumentiranja in predlagati izboljšave;
- ugotoviti, ali medicinske sestre bolj celostno dokumentirajo zdravstveno nego
z elektronskim zapisom kot medicinske sestre, ki uporabljajo način
dokumentiranja v papirni obliki;
- ugotoviti potrebno računalniško opremo na Oddelku za nefrologijo za
ustrezno uporabo elektronskega zapisa zdravstvene nege.
4
3 TEORETIČNI DEL
3.1 Zdravstvena nega
Zdravstvena nega je celovita dejavnost, ki se ukvarja s posameznikom, družino in
skupnostjo v času zdravja in bolezni, oziroma se giblje iz ene sfere v drugo. Naloga
medicinske sestre je, da ugotavlja potrebe in načrtuje zdravstveno nego, ki bo
pomagala bolnemu ali zdravemu posamezniku opravljati tisto, kar koristi njegovemu
zdravju, okrevanju ali mirni smrti. Cilj zdravstvene nege je zagotoviti neodvisnost
varovanca, oziroma mu jo pomaga vrniti v najkrajšem možnem času (Pajnkihar,
1999).
Nosilka stroke zdravstvene nege je medicinska sestra in njene naloge so:
- promocija zdravja;
- preprečevanje bolezni, zdravstvena nega bolnih, invalidnih, umirajočih;
- rehabilitacija posameznika, družine, skupine;
- zdravstveno-vzgojno delo, svetovanje zdravim, bolnim;
- zagovarjanje pacientov;
- načrtovanje, izvajanje, vrednotenje zdravstvene nege za posameznika,
družino in skupino;
- delovanje v timih zdravstvene nege, zdravstvenih in interdisciplinarnih timih;
- oblikovanje lastne strokovne filozofije in filozofije zdravstvene nege;
- organiziranje in vodenje (management) zdravstvene nege;
- razvijanje teorije in prakse zdravstvene nege;
- izobraževanje sodelavcev, dijakov in študentov;
- raziskovanje na lastnem strokovnem področju;
- promoviranje varnega okolja;
sodelovanje pri oblikovanju zdravstvene politike (McCloskey Dochterman, &
Kennedy Grace, 2001; Hajdinjak, & Meglič, 2006).
5
3.2 Teorija zdravstvene nege Virginie Henderson
Virginia Henderson je leta 1955 prvič predstavila definicijo zdravstvene nege v
svojem delu Načela in praksa zdravstvene nege in ta se glasi:
»Medicinska sestra pomaga zdravemu ali bolnemu posamezniku v tistih aktivnostih,
ki pripomorejo k ohranitvi zdravja, vrnitvi zdravja ali mirni smrti in bi jih le-ta
opravil samostojno, če bi imel za to voljo, moč in znanje. Na tem področju je
medicinska sestra strokovnjak in ima pravico pobude in nadzora«.
V definiciji izpostavi dvoje pomembnih nalog zdravstvene nege:
- nujne aktivnosti zdravstvene nege, ki pomagajo človeku ohraniti zdravje ali
ozdraveti, če to ni možno, pa pomagajo mirno in dostojno umreti;
- pomoč človeku, da aktivno in samostojno zadovoljuje svoje potrebe (Diers,
2001; Hajdinjak, & Meglič, 2006).
Idejo za oblikovanje teoretičnega dela je črpala iz grške medicine, temelječe na šestih
potrebah človeka: svetlobi in zraku, hrani in pijači, delu in počitku, spanju in
budnosti, izločanju, ter vzpodbujanju občutkov. Teh šest sklopov človekovih potreb
je natančneje razdelala na štirinajst osnovnih življenjskih aktivnosti:
1. dihanje,
2. prehranjevanje in pitje,
3. izločanje,
4. gibanje,
5. spanje in počitek,
6. oblačenje in slačenje,
7. vzdrževanje normalne telesne temperature,
8. osebna higiena in urejenost,
9. izogibanje nevarnostim v okolju,
10. komuniciranje, izražanje čustev, občutkov…,
6
11. verovanje,
12. koristno delo,
13. rekreacija,
14. učenje (Diers, 2001; Hajdinjak, & Meglič, 2006).
Vsak človek ima potrebo, da normalno diha, da se ustrezno prehranjuje, uživa, izloča
tekočine in da te potrebe samostojno brez pomoči zadovolji, kadar je zdrav. Če
človek tega ni sposoben, potrebuje strokovno pomoč medicinske sestre (Diers, 2001;
Hajdinjak, & Meglič, 2006).
7
3.3 Faze procesa zdravstvene nege
3. 3.1 Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi
Proces zdravstvene nege se začne z ocenjevanjem stanja pacienta, zajema zbiranje,
strukturiranje podatkov, identificiranje splošnih in specifičnih problemov ter
oblikovanje in preizkus diagnostičnih hipotez in se zaključi z oblikovanjem
negovalnih diagnoz. Ocenjevanje je dinamičen in trajen proces, ki se začne ob prvem
stiku s pacientom in se nadaljuje skozi vse faze procesa zdravstvene nege.
Sistematičen pristop omogoča medicinski sestri zbrati vse potrebne informacije.
Začne se s sistematičnim zbiranjem in strukturiranjem podatkov s ciljem ugotoviti
probleme in težave posameznika, družine ali skupnosti, povezane z zdravljenjem in
življenjskimi procesi (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-LeFevre, 2010; Hajdinjak, &
Meglič, 2006).
3.3.2 Negovalna diagnoza
Negovalne diagnoze so opisi tistih reakcij posameznika, družine ali skupnosti za
zdravstveno stanje ali življenjsko situacijo (težave, probleme), ki jih medicinska
sestra glede na svojo usposobljenost in pristojnost samostojno ugotavlja kot tudi
rešuje. Negovalne diagnoze so pomemben element zagotavljanja kakovosti v sodobni
zdravstveni negi. Z njimi je opredeljena jasna prepoznavnost stroke zdravstvene nege
in jasna razmejitev področja znanosti zdravstvene nege in jasna razmejitev področja
znanosti zdravstvene nege in drugih strok.
S sistematičnim ugotavljanjem reakcij posameznika, družine in skupnosti na njihove
zdravstvene probleme ali življenjske situacije ustvarja osnovo za njihovo
individualno in celostno obravnavo. Negovalne diagnoze so osnova pri izboru
intervencij zdravstvene nege, za doseganje ciljev zdravstvene nege oziroma
pričakovanih rezultatov zdravstvene nege.
8
Negovalne diagnoze zagotavljajo pisni in ustni prenos informacij tako znotraj tima
zdravstvene nege kot zunaj njega. Uporabljajo se pri strukturiranju znanja
zdravstvene nege v klasifikacijske sisteme, ki omogočajo računalniško obdelavo
podatkov, kar je pomembno za prakso, razvoj stroke in raziskovanje v zdravstveni
negi. Pomembne so tudi za izobraževanje v zdravstveni negi (Ackley, & Ladwig,
2010; Alfaro-LeFevre, 2010; Hajdinjak, & Meglič, 2006).
Obstajajo naslednja problemska področja, na katere deluje zdravstvena nega,
oziroma s katerimi se medicinska sestra pri zdravstveni negi pacienta srečuje:
področje negovalnih diagnoz (obravnava človeške reakcije na zdravstvene
probleme in življenjske procese, negovalna diagnoza je presoja, ki jo
medicinska sestra oblikuje po predhodni analizi in sintezi zbranih podatkov,
ki jih dobi z ocenjevanjem);
področje interdisciplinarnih problemov (interdisciplinarni problem so
komplikacije, do katerih lahko pride pri posamezni bolezni ali komplikacije
zaradi diagnostično-terapevtske obravnave pri pacientu, zahtevajo tako
medicinske intervencije kot tudi intervencije zdravstvene nege);
področje medicinskih diagnoz (medicinska diagnoza je poimenovanje bolezni
in podlaga za medicinsko obravnavo pacienta, za katero je pristojen zdravnik,
medicinska sestra ni odgovorna za postavitev medicinske diagnoze, mora pa
poznati, kaj medicinska diagnoza pomeni in kako vpliva na pacienta).
V fazi ocenjevanja pri zbiranju in strukturiranju podatkov medicinska sestra presodi,
ali simptomi nakazujejo na negovalno diagnozo, ali so znaki in simptomi bolezni, ali
pa so pokazatelji komplikacij bolezni oziroma reakcij pacienta na diagnostično-
terapevtsko obravnavo (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-LeFevre, 2010; Hajdinjak,
& Meglič, 2006).
Negovalne diagnoze morajo vsebovati naslednje dele oziroma komponente:
naslov (poimenovanje problema, težave),
9
vzroki, vplivajoči dejavniki (razen pri domnevni negovalni diagnozi),
znaki, simptomi (le pri obstoječi negovalni diagnozi).
Pri oblikovanju negovalnih diagnoz in pri oblikovanju njenih posameznih delov je
nujno uporabljati točno dogovorjeno terminologijo, kajti uporaba različnih izrazov za
poimenovanje istih delov negovalnih diagnoz lahko zavaja in povzroča zmedo na
strokovno področje zdravstvene nege (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-LeFevre,
2010).
Naslov negovalne diagnoze (poimenovanje problema, težave) je beseda ali besede, ki
začenjajo diagnostično izjavo, s katero je jasno in jedrnato predstavljena reakcija
pacienta na zdravstvene probleme ali življenjske procese in situacije. Reakcija se
odraža v težavi oziroma problemu pri pacientu in je napisana v naslovu.
Vzroki so vplivali ali povzročili nastanek problemov, težav. Vzrokov problemov je
lahko več in so lahko fiziološke narave, emocionalni, kognitivni, razvojni, reakcije
na bolezen ali diagnostično-terapevtski program, lahko pa izvirajo tudi iz okolja.
Znaki, simptomi so subjektivni in objektivni podatki, ki vodijo v prepoznavanje
določenega problema (individualna negovalna diagnoza). Subjektivni podatki so
pojavi, ki odražajo občutja. Pove jih pacient na podlagi samoopazovanja ali
doživljanja, imenujejo se simptomi. Objektivni podatki so pojavi, ki jih medicinska
sestra zbere z merjenjem in opazovanjem, imenujejo se znaki. Znake lahko
medicinska sestra opazuje ali meri (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-LeFevre, 2010;
Hajdinjak, & Meglič, 2006).
3.3.2.1 Negovalne diagnoze glede na problem
Oblikovanje oziroma struktura negovalne diagnoze je odvisna od tega, ali opisuje
obstoječe (aktualne), grozeče (potencialne) ali domnevne probleme pri pacientu. V
10
obstoječi negovalni diagnozi je opisan problem, ki ga je potrebno reševati takoj. V
grozeči negovalni diagnozi je opisan problem, do katerega lahko pride, kadar je
pacient izpostavljen rizičnim dejavnikom. Ta možni problem zahteva preventivno
delovanje, potrebno ga je preprečevati, da se ne bi razvil v aktualni problem. V
domnevni negovalni diagnozi je opisan domnevni problem, za katerega v trenutni
situaciji še ni dovolj podatkov, na osnovi katerih bi lahko opredelili vrsto problema
(obstoječi, grozeči). Pri teh negovalnih diagnozah gre za prehodne negovalne
diagnoze, šele nadaljnje zbiranje podatkov pokaže, da gre za obstoječ ali grozeč
problem. Standardizirane negovalne diagnoze so že oblikovane in vpisane v različnih
klasifikacijskih sistemih. Individualne negovalne diagnoze oblikuje medicinska
sestra pri pacientu v dejanski situaciji. V njej opiše njegove specifične probleme ob
zaključku diagnostičnega procesa v drugi fazi procesa zdravstvene nege (Ackley, &
Ladwig, 2010; Hajdinjak, & Meglič, 2006).
Za evidentiranje negovalnih diagnoz in negovalnih intervencij obstaja več
klasifikacij: Mednarodna klasifikacija prakse zdravstvene nege (ang. International
Classification for Nursing Practice – ICNP), klasifikacija diagnoz
severno-ameriškega združenja (ang. North American Nursing Diagnosis
Association - NANDA), klasifikacija zdravstvene nege na domu (ang. Home
Health Care Classification - HCC) (Ackley, & Ladwig, 2010; Prijatelj, 2012).
NANDA opredeli negovalne diagnoze v sklopih glede na:
problem (ang. Problem Nursing diagnosis), gre za zaznan negovalni problem, npr.
neučinkovito dihanje ...,
tveganje (ang. Risk Nursing Diagnosis), ki se ugotovi na osnovi prepoznave
dejavnikov tveganja,
simptome in znake (ang. Syndrome Nursing Diagnosis),
preventivo (Wellness or strength Diagnosis), ki opisuje željo subjekta za doseganje
višje ravni zdravja,
11
promocijo zdravja (ang. Health promotion Diagnosis) (Ackley, & Ladwig, 2010;
Lunney, 2009).
3.3.3 Načrtovanje zdravstvene nege
Faza zajema razvrščanje negovalnih diagnoz po prioriteti reševanja in oblikovanje
ciljev oziroma pričakovanih rezultatov zdravstvene nege. Ugotavljanje prioritete
pomeni določiti vrstni red reševanja problemov glede na njihovo pomembnost in
objektivne možnosti njihovega reševanja. Cilji morajo biti realni, časovno
opredeljeni in usklajeni. Ta faza procesa zdravstvene nege zajema tudi izbor in
načrtovanje intervencij zdravstvene nege oziroma specifičnih aktivnosti medicinske
sestre za reševanje problemov in težav pacienta. Vrste intervencij zdravstvene nege,
ki jih medicinska sestra načrtuje in izvaja, se razlikujejo glede na pristojnosti,
samostojnost in odgovornost stroke zdravstvene nege. Glede na problemsko področje
se intervencije delijo na soodvisne, samostojne in odvisne. Intervencije morajo biti
zapisane jasno in natančno, da so razumljive članom tima zdravstvene nege.
Intervencije zdravstvene nege morajo biti opredeljene časovno, vsebinsko,
kadrovsko, metodološko in materialno. Da bodo načrtovane intervencije izvedljive,
je potrebno že pri načrtovanju upoštevati kadrovske in materialne vire ter
organizacijo dela (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-LeFevre, 2010; Hajdinjak, &
Meglič, 2006).
3.3.4 Izvajanje procesa zdravstvene nege
Vsebuje ponovno preverjanje zdravstvenega stanja pacienta in njegovo obnašanje z
vidika sprememb, ustreznosti načrtovanih intervencij zdravstvene nege, oceno
pogojev za izvajanje, izvajanje načrtovanih intervencij ob sprotnem vrednotenju,
kako le-te vplivajo na stanje oziroma obnašanje pacienta. Večina negovalnih
intervencij se načrtuje vsaj za en dan vnaprej, lahko pa tudi teden ali več, zato je
potrebno pred izvajanjem preveriti, če so izbrane intervencije zdravstvene nege še
ustrezne. Pravočasno se tako zaznajo spremembe le ob trajnem sprotnem
12
vrednotenju. V fazi izvajanja se tako ne sledi izključno zapisanemu načrtu, ampak se,
kadar je potrebno, prilagodi ali tudi ta spremeni (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-
LeFevre, 2010; Hajdinjak, & Meglič, 2006).
3. 3.5 Vrednotenje procesa zdravstvene nege
Poleg sprotnega, trajnega vrednotenja uspešnosti in učinkovitosti zdravstvene nege,
je nujno tudi končno vrednotenje zdravstvene nege. Namen sprotnega, trajnega
vrednotenja je pravočasno ugotoviti spremembe pri pacientu, neučinkovitost
opravljenih intervencij zdravstvene nege in nanje pravočasno reagirati. Čeprav je
zadnja faza procesa zdravstvene nege, se le-ta z njo vedno ne zaključi. Ta faza se
zaključi le v primerih, če smo načrtovane rezultate zdravstvene nege dosegli, v
nasprotnem primeru se proces zdravstvene nege prične znova. Končno vrednotenje
zajema ocenjevanje stanja, obnašanje in ravnanje pacienta, vrednotenje ciljev
zdravstvene nege, intervencij zdravstvene nege, učinkovitosti ter uspešnosti
zdravstvene nege (Ackley, & Ladwig, 2010; Alfaro-LeFevre, 2010; Hajdinjak, &
Meglič, 2006).
13
3.4 Akutna okvara ledvic in kronična ledvična bolezen
3.4.1 Akutna okvara ledvic
Akutna okvara ledvic je sindrom hitrega zmanjševanja ledvične funkcije (od nekaj ur
do nekaj tednov) zaradi zmanjševanja glomerulne filtracije, ki se kaže s povečanjem
serumskih koncentracij sečnine in kreatinina. Izraz "akutna okvara ledvic", ki je bil
uveden pred nekaj leti namesto starejšega izraza "akutna odpoved ledvic", naj bi bolj
subtilno zajel tudi blage akutne ledvične okvare, ki so napovednik slabšega izida
zdravljenja osnovne bolezni, čeprav pacient ni potreboval dialize. Po grobi oceni
razvije akutno ledvično okvaro tri do sedem odstotkov hospitaliziranih pacientov, v
enotah intenzivne terapije pa petindvajset do trideset odstotkov pacientov, od teh jih
pet do šest odstotkov potrebuje dializno zdravljenje. Od leta 2004 se uveljavlja in
uporablja klasifikacija RIFLE, ki je akronim za:
"Risk", tveganje za okvaro, ki jo označuje povečanje serumske koncentracije
kreatinina za 1,5-krat ali zmanjšanje glomerulne filtracije za več kot 25 odstotkov in
diureza, zmanjšana na manj kot 0,5 ml/kg/h v šestih urah.
"Injury", okvara, ki jo označuje povečanje serumske koncentracije kreatinina za dva
krat, ali zmanjšanje glomerulne filtracije več kot 50 odstotkov in diureza, zmanjšana
na manj kot 0,5 ml/kg/h v dvanajstih urah.
"Failure", ki jo označuje povečanje serumske koncentracije kreatinina za 3-krat ali
zmanjšanje glomerulne filtracije za več kot 75 odstotkov in diureza, zmanjšana na
manj kot 0,3 ml/kg/h v štiriindvajsetih urah ali anurija več kot 12 ur.
"Loss", izguba ledvične funkcije, ki traja več kot štiri tedne.
"ESKD" (end stage kidney disease), končna odpoved ledvic, ki traja več kot tri
mesece. Ishemična okvara ledvic je največkrat posledica velikih operativnih
posegov, poškodb, hude hipovolemije, neobvladljive sepse in opeklin (Ponikvar,
2011).
14
3.4.2 Kronična ledvična bolezen (KLB)
Kronična ledvična bolezen je funkcijska ali strukturna okvara ledvic z normalno ali
zmanjšano glumerulno filtracijo, ki traja več kot tri mesece in se kaže s pokazatelji
ledvične okvare v krvi ali seču in z dokazanimi morfološkimi spremembami pri
slikovnih preiskavah ali s patološkimi spremembami vzorca ledvičnega tkiva,
pridobljenega z ledvično biopsijo. Pri večini pacientov s kronično ledvično boleznijo
tretje do pete stopnje ta napreduje do končne ledvične odpovedi. Zmanjševanje
ledvičnega delovanja je pogosto linearno. Pri pomembnem deležu pacientov se
izmenjujejo obdobja počasnejšega zmanjševanja s pospešenim. Do pospešenega
usihanja ledvičnega delovanja pride lahko spontano ali v povezavi s popravljivimi
vzroki, kot so okužbe, izsušitev, nekatere elektrolitske motnje, neurejen krvni tlak,
učinki nefrotoksičnih zdravil. Še posebno hiter je lahko potek diabetične ledvične
bolezni. Zgodnja ugotovitev diagnoze je pomembna zaradi morebitnega
diferentnejšega zdravljenja in ugotavljanja prognoze. Ob napredovanju ledvične
insuficience je to pomembno ob presaditvi ledvice, ker se osnovna ledvična bolezen
lahko ponovi na presajeni ledvici. Najpogostejši vzroki za kronično okvaro ledvic so:
- kronični glomerulonefritisi,
- kronični intersticijski nefritisi (analgetična nefropatija ipd.),
- diabetična nefropatija,
- hipertenzivna nefroangioskleroza,
- policistična bolezen ledvic.
Dejavniki, ki so vpleteni v napredovanje kronične ledvične bolezni, so različni in jih
razdelimo v dejavnike, na katere ne moremo vplivati, in na tiste, kjer lahko njihov
vpliv zmanjšamo z zdravili, dieto in ustreznim načinom življenja. V prvo skupino
sodi starost. S staranjem se število nefronov v ledvicah zaradi glomeruloskleroze
zmanjšuje, prvi znak tega je zmanjšana ledvična rezerva. Tudi med spoloma so
razlike, pri moških je napredovanje hitrejše in pogostejše. Vedno večji vpliv imajo
genetski dejavniki. Najbolj poznani gensko vezani bolezni sta: avtosomno
dominantna policistična bolezen ledvic in Alportov sindrom. V skupini dejavnikov,
15
na katere lahko vplivamo, so najpomembnejši proteinurija, arterijska hipertenzija,
motnje v metabolizmu maščob, predvsem nizki HDL, povišan apolipoprotein B in
hiperholesterolemija. Kajenje lahko vpliva na progresijo kronične ledvične bolezni,
kar je bilo dokazano pri obeh oblikah sladkorne bolezni in drugih oblikah
glomerulonefritisov ter pri policistični bolezni ledvic. Možen je vpliv na endotel ter
nastanek vnetnih in vazokonstriktornih snovi.
Posledica kronične ledvične odpovedi je:
1. moteno izločanje končnih produktov metabolizma (sečnina, kreatinin);
2. moteno uravnavanje elektrolitov (kalij, kalcij, fosfor);
3. moteno uravnavanje acidobaznega in vodnega ravnotežja;
5. motnje v izločanju hormonov (eritropoetin, aktivna oblika vitamina D).
Kronična ledvična odpoved poteka v stopnjah:
I. stopnja: zmanjšana ledvična rezerva
- zmanjšana glomerularna filtracija,
- serumski kreatinin normalen,
- ni zadrževanja vode.
II. stopnja: začetna ledvična insuficienca
- povišan serumski kreatinin,
- povišana sečnina,
- blagi začetni klinični znaki in simptomi (zvišanje krvnega tlaka, inapetenca,
manjša fizična sposobnost ipd.).
III. stopnja: zmerna kronična ledvična insuficienca
- močno povišan serumski kreatinin,
- izraženi klinični znaki in simptomi (acidoza, anemija, izguba apetita,
hipokalciemija, hiperfosfatemija, težje vodljiva arterijska hipertenzija).
IV. stopnja: napredovala kronična ledvična insuficienca
- serumski kreatinin več kot 400 μmol/l,
- klinični znaki in simptomi pod III. bolj izraženi.
V. stopnja: uremija: zadnja stopnja napredovale kronične ledvične insuficience:
- zelo visok serumski kreatinin (več kot 1000 μmol/l),
16
- klinični znaki: splošna utrujenost, izguba apetita, rumenobleda koža, anemija,
bruhanje, driska, bolečine v kosteh, nevralgije ipd.,
- nujno potrebno je nadomestno zdravljenje s hemodializo ali peritonealno
dializo.
Klinični znaki so odvisni so od stopnje zmanjšanja ledvičnega delovanja. Pri okvari
I. stopnje ni nobenih simptomov in znakov. Pri II. stopnji na novo ugotavljamo
arterijsko hipertenzijo ali pa se ta poslabša. Pacienti so lahko poliurični in imajo
nikturijo. Pojavi se tudi blaga simptomatska anemija. III. stopnja ima že precej
izražene simptome in znake, ki so odraz prizadetosti posameznih organski sistemov.
Splošni znaki so zadah po sečnini, utrujenost in izguba telesne teže. Kožne
spremembe so tipična bledo rumenkasta barva, srbečica in purpura. Polinevropatija,
nemirne noge, krči in hiperefleksija so znaki prizadetosti perifernega živčevja.
Spremembe v krvi se kažejo z normocitno, normokromno anemijo, trombocitopenijo
in manjšimi krvavitvami iz nosu in dlesni. Na srcu prevladujejo okvare zaradi
arterijske hipertenzije in motnje srčnega ritma ter perikarditis, ki nastane zaradi
učinka uremičnih toksinov (sečnine in kreatinina). Med organi so pri okvari ledvične
funkcije precej prizadeta prebavila: gastritis z bruhanjem in izgubo apetita, driske,
krvavitve iz črevesja. Pogoste so tudi bolečine v kosteh. Navedeni znaki in simptomi
so pri IV. stopnji ledvične okvare že bolj izraženi, prisotna je lahko tudi
hipervolemija, celo anasarka. Polno izraženo klinično sliko na tej stopnji imenujemo
uremični sindrom. Zgodnje odkrivanje kronične ledvične bolezni pomeni tudi
pravočasno in skrbno vodenje bolnikov s kronično ledvično boleznijo, kar v začetni
fazi prepreči napredovanje kronične ledvične bolezni, v kasnejši fazi pa upočasni
napredovanje kronične ledvične odpovedi in prizadetost ostalih organov, predvsem
srčno-žilnega in centralno živčnega sistema, katerih prizadetost sta sicer glavna
vzroka za večjo umrljivost pacientov s končno ledvično odpovedjo. Najboljši učinek
na potek kronične ledvične bolezni ima normalizacija krvnega tlaka in zmanjševanje
proteinurije. V napredovali fazi ledvičnega odpovedovanja pa z zdravljenjem
posledic odpovedi ledvične funkcije močno zmanjšamo kasnejše zaplete. Pravočasna
priprava pacienta na eno od nadomestnih oblik zdravljenja končne ledvične odpovedi
tudi zmanjša kasnejše zaplete (Malovrh, 2004).
17
3.4.3 Zdravstvena nega pacienta z okvaro ledvic
Zdravstvena nega pacienta z akutno okvaro ledvic in kronično ledvično boleznijo je
odvisna od stopnje okvare in pridruženih bolezenskih stanj. Delo pri takem pacientu
zahteva sodelovanje vsega zdravstvenega tima in aktivno vključevanje pacienta.
Predvsem je pomembno, da nas pacient razume in sodeluje pri svojem zdravljenju.
Pacienti se obravnavajo po procesni metodi dela. Najpogostejše negovalne diagnoze
pri takih pacientih so: neučinkovita perfuzija v tkivih, zvišana možnost infekcije,
pomanjkanje znanja o zdravju in zdravljenju, prenizek volumen tekočin, previsok
volumen tekočin, anksioznost, popolna nezmožnost samonege in druge. Pacienti z
okvaro ledvične funkcije, ki smejo vnašati na dan samo pol litra tekočine, imajo
velike težave z občutkom žeje in jim nikoli ni dovolj toliko, kolikor smejo popiti. Pri
tem ima veliko vlogo medicinska sestra, ki pacientu razloži, zakaj ne sme popiti več
tekočine. Prehrana pri takih pacientih je najpogosteje neslana in se jim zdi neokusna
ter jo zato zavračajo, medtem ko bi moral biti vnos določenih hranil višji kot pri
pacientih brez ledvične okvare, zato jim je potrebno k predpisanim obrokom dodati
kakšen energetski napitek, da ne pride do hujšanja. Pomembno je spremljanje
ravnovesja tekočin, zato se na temperaturni list zabeležijo vse tekočine, ki jih je
pacient dobil per os in vse prejete infuzijske raztopine. Beležijo se tudi tekočine, ki
jih pacient izloča bodisi skozi mehur, razne drenaže, punkcije,… Posebno skrb je
potrebno nameniti dializnim katetrom, saj je možna okužba vbodnega mesta. Ves čas
je delovanje medicinske sestre usmerjeno tudi v izobraževanje pacienta. Potrebno se
je prilagoditi vsakemu posamezniku in razumljivo podati razlage. Pacient lažje
sprejema manj informacij naenkrat, zato je vsak pogovor usmerjen v razlago tekočih
dogodkov in navodil za kasnejše okrevanje. Strah in nespečnost se pojavita pri
velikem številu hospitaliziranih pacientov. Pri pacientih z okvaro ledvic se lahko
pojavi elektrolitsko neravnovesje, zaradi tega je lahko njihovo doživljanje
spremenjeno. Medicinska sestra deluje na pacienta pomirjajoče in tudi opozori
zdravnika na določene težave, s katerimi se sooča pacient (Ogorevc, 2011).
18
3.5 Dokumentiranje zdravstvene nege
Dokumentiranje zdravstvene nege sodi med osnovne elemente sodobne zdravstvene
nege in je nepogrešljivo v vseh fazah procesa zdravstvene nege, saj zagotavlja
kontinuiteto dela medicinskih sester. Beleženje podatkov zdravstvene nege je
pomembno za razvoj stroke, pomanjkljivo dokumentiranje razvrednoti pomen
izvedenih aktivnosti medicinske sestre. Zdravstvena vzgoja, sodelovanje v
interdisciplinarnem timu so področja dela medicinske sestre, kjer je dokumentiranje
kot sestavni del učinkovitega in tudi varnega dela. Dokumentacija je namenjena le
članom negovalnega tima in pacientu, ostali potrebujejo dovoljenje za vpogled.
Zaupnost se zagotavlja z različnimi šiframi, karticami in ključi, način zagotavljanja
varnosti se izbere glede na potrebe oddelka in zdravstvene ustanove. Dokumentacija
je osnova za vrednotenje izvedenih negovalnih intervencij in je bistvena sestavina
procesne metode dela zdravstvene nege (Munden, 2008; Rajkovič, & Šušteršič,
2000).
Razlogi, ki kažejo na pomembnost dokumentiranja so:
- dokumentacija zagotavlja pomembne podatke o pacientu,
- omogoča razširjeno in dinamično informacijo o človekovih potrebah,
- obsega dosežen napredek in pričakovane rezultate zdravstvene nege,
- dokumentacija je samozaščitno orodje kontinuitete zdravstvene nege,
- zagotavlja informacijo o prenosu odgovornosti tudi za pacienta,
- predstavlja kronološki pregled aktivnosti zdravstvene nege in njenih rezultatov,
- predstavlja osnovo za vrednotenje učinkovitosti ali drugih kazalcev intervencij
zdravstvene nege,
- je pomembno orodje za izobraževalne namene,
- zagotavlja zanesljive informacije o diagnostično -terapevtskih intervencijah,
- zagotavlja uporabne in zanesljive podatke za raziskovalne namene, ki prispevajo
k razvoju s področja zdravstvene nege,
- zdravstvena nega obravnava pacienta celovito 24 ur na dan in podatki o njenih
aktivnostih lahko pomagajo tudi ostalim v zdravstvenem timu, ki sodelujejo pri
zdravljenju (Hager, & Munden, 2008; Rajkovič, & Šušteršič, 2000).
19
Napisan načrt zdravstvene nege mora vsebovati navedbo negovalnih diagnoz,
merljive in opisane cilje, načrtovanje intervencij in izvajanje intervencij zdravstvene
nege. Zaradi spremenjenega zdravstvenega stanja in novonastalih pacientovih potreb
je potrebno načrt nenehno prilagajati in spreminjati (Hager, & Munden, 2008).
3.5.1 Podatkovni standardi zdravstvene nege v slovenskih bolnišnicah
Zdravstvena nega je brez enotnega jezika premalo jasno evidentirana v sistemu
zdravstva in jo je težje ustrezno ovrednotiti. Zdravstvene ustanove si izmenjujejo
podatke, problem pa nastane pri interpretaciji podatkov, kako si jih zdravstveni
delavci potem razlagajo. V Sloveniji zdravstvena nega ni enotna v strokovnem
jeziku. V kolikor bi terminologija bila enotna, bi podatke lažje primerjali in enako
razumeli. V praksi zdravstvene nege se kaže odpor medicinskih sester do uporabe
strukturiranega jezika. Odpor je nastal že v fazi izobraževanja in se je še okrepil v
klinični praksi. Medicinske sestre uporabijo različne besede za isti pojem, na primer
hipertenzija in povišan krvni tlak, vendar je v bazi podatkov le en termin. Potrebna bi
bila enotna terminologija in enoten sistem za klasifikacijo. V Uradnem listu
Republike Slovenije leta 2000 je bil sprejet Zakon o zbirkah podatkov s
področja zdravstvenega varstva. Podatki se lahko vodijo v papirni ali elektronski
obliki (Prijatelj, 2012).
V zdravstveni negi se od leta 2003 v Sloveniji za evidentiranje opravljenih storitev v
bolnišnični dejavnosti uporablja šifrant klinično terapevtskih in diagnostičnih
postopkov. Šifrant vsebuje storitve, kot je npr. aplikacija injekcije antibiotika,
aplikacija antikoagulantna in druge storitve. Ni pa enotnih standardov za posege in
postopke zdravstvene nege, kar bi bilo potrebno urediti, da bi lahko podatke
zdravstvene institucije med sabo primerjale (Prijatelj, 2012).
20
3.6 Informatika v zdravstvu in projekt eZdravje
3.6.1 Projekt eZdravje
V letu 2005 je Slovenija postavila svojo strategijo za eZdravje v dokumentu
»eZdravje – Strategija informatizacije slovenskega zdravstvenega sistema 2005–
2010«. Projekt eZdravje trenutno predstavlja enega večjih projektov informatizacije
javnih storitev. Projekt združuje aktivnosti vpeljave rabe komunikacijskih in
informacijskih sredstev na področju zdravstva, s katerimi bo moč zagotoviti
učinkovitejše javno-zdravstvene storitve. Rezultati projekta eZdravje bodo
omogočili, da se lahko zdravstvena obravnava bolje prilagodi posameznikom, olajša
mobilnost in varnost pacientov, zmanjšuje stroške zdravstvenih storitev ter podpre
interoperabilnost v državi in prek meja. Uvodne aktivnosti projekta eZdravje so se
začele v septembru 2008, predvideno trajanje projekta je do junija 2015. Okvirno je
program aktivnosti narejen še do leta 2023, ko bo potrebno vse razvite rešitve
vzdrževati in nadgrajevati (Ministrstvo za zdravje, 2009).
Slika 1: Nacionalne strategije kot podlage za projekt eZdravje
(Vir: Ministrstvo za zdravje, 2009)
21
Projekt eZdravje pomeni izvajanje konceptov e-Europe in e-Health, ki ju je sprejela
Evropska unija in predvideva izboljšanje kakovosti življenja posameznikov Evropske
unije pri zdravju s širšo uporabo komunikacijskih in informacijskih sredstev. Tako
Evropska unija v svoji strategiji eZdravja jasno poudarja zahtevo po urejeni
zdravstveni informatiki vsake države članice s ciljem povezave evropskih
zdravstvenih informacijskih sistemov, ki naj omogočijo uveljavljanje zdravstvenega
varstva kjerkoli v Evropski uniji. To zahteva interoperabilnost zdravstvenih
informacijskih sistemov in uporabo enotnih standardov. Projekt eZdravje je eden
prioritetnih razvojnih programov in eden izmed večjih nacionalnih informacijskih
projektov, za katerega bodo do konca leta 2015 potrebovali 67 milijonov evrov, od
tega nekaj več kot 27 milijonov zagotavlja Evropski socialni sklad. Priložnosti za
eZdravje ne temeljijo zgolj na znanosti in tehnologiji, temveč tudi na drugih bolj
družbenih izhodiščih, predvsem pri posameznikih in zdravstvenih delavcih, ki bodo
uporabljali rezultate projekta eZdravje. Projekt eZdravje tako ni le tehnološka
rešitev, temveč gre za nov pristop k vzpostavitvi zdravstva, ki je orientiran na
prebivalce. Tako bodo rezultati projekta eZdravje za posameznike predvsem:
prilagojene informacije na zdravstvenih portalih s splošnimi in posebnimi
informacijami, možnost elektronskega naročanja, izmenjava mnenj z zdravstvenimi
strokovnjaki preko varne elektronske pošte, kasneje tudi z uporabo metod zdravja na
daljavo in oskrbe na domu na daljavo kot enega izmed osrednjih rezultatov projekta
eZdravje.
Obseg projekta eZdravje predvideva izvedbo preko 20 podprojektov do leta 2015.
Rezultati teh podprojektov bodo omogočali realizacijo ključnih strateških ciljev, ki si
jih je zadalo Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije:
- povečati kakovost in učinkovitost zdravstvenega sistema, kar vključuje lažje
načrtovanje in upravljanje zdravstvene organizacije oziroma zdravstvenega
sistema kot celote na podlagi kakovostnih in verodostojnih ekonomskih,
administrativnih in kliničnih podatkov zdravstvenega sistema;
- mobilizirati ustrezne vire za področje informatike in celovite kakovosti v
zdravstvu;
22
- izboljšati dostopnost zdravstvenih storitev za tiste skupine posameznikov, ki
bi bili sicer zaradi svojih zmanjšanih zmožnosti, starosti ali drugih razlogov
izključeni;
- uveljaviti e-poslovanje kot običajen način dela v slovenskem zdravstvu
(Ministrstvo za zdravje, 2009).
Slika 2: Celovit pogled na investicijo eZdravje
(Vir: Ministrstvo za zdravje, 2009)
23
Slika 3: Celovit pogled nalog Centra za informatiko v zdravstvu
(Vir: Ministrstvo za zdravje, 2009)
3.6.2 E – dokumentiranje med zdravstvenimi ustanovami
Planinc (2011) navaja, da je osnova za varno in zanesljivo povezovanje med
zdravstvenimi ustanovami ustrezna programska infrastruktura. Podjetje SRC Infonet
je razvil medGateway, storitveno platformo za izmenjavo sporočil med ustanovami v
zdravstvenem sistemu. Ta zamenjuje in z integracijo v informacijske sisteme
pošiljatelja in prejemnika nadgrajuje dosedanjo papirnato izmenjavo dokumentov.
Zaradi pomembnosti varovanja osebnih zdravstvenih podatkov so v rešitev vključeni
varnostni elementi, kot so javni ključi, avtorizacija, digitalni podpis in kriptiran
prenos. Izmenjava poteka prek centralnega dela medGatewaya, ki se povezuje z
24
vhodno/izhodnimi točkami v posameznih povezanih zdravstvenih organizacijah, te
pa komunicirajo z informacijskimi sistemi znotraj njih. Med prvimi so na
elektronsko izmenjavo prešli biokemični in mikrobiološki laboratoriji. Izmenjava
med zdravstvenimi domovi, bolnišnicami, zasebniki kot naročniki laboratorijskih
preiskav in laboratoriji kot izvajalci na drugi strani poteka sedaj večinoma na
elektronski način, tako znotraj posameznih ustanov kot tudi v primerih, ko je
laboratorij zunanja institucija. E - napotnica podpira izmenjavo znane »zelene«
napotnice med tistim, ki napoti in izvajalcem naročene storitve. Elektronska
sporočila se na eni strani napolnijo s podatki napotnic iz informacijskega sistema
pošiljatelja, na drugi strani pa se sprejmejo in v ustrezni obliki zapišejo v
informacijski sistem izvajalca, kar nadomešča počasnejšo papirnato pot in zmanjšuje
možnost napak. V obratni smeri potuje e - odpustnica s podatki o obisku, ki je bil
rezultat napotitve – z odpustnim pismom ali s specialističnim mnenjem. V rešitvah
SRC Infoneta je pripravljena tudi podlaga za pošiljanje e - recepta, saj je omogočen
strukturiran elektronski zapis zdravnikovega predpisa zdravil (Planinc, 2011).
Slika 4: Povezovanje med zdravstvenimi ustanovami
(Vir: Planinc, 2011)
25
3.6.3 Vključevanje pacienta v proces skrbi za zdravje
E - pacient je spletna rešitev, s pomočjo katere se pacienti lahko sami elektronsko
naročijo na pregled ali preiskavo. Rešitev ponuja informacije o zdravstvenih
storitvah in izvajalcih ter podatke o delovnih časih ambulant, ordinacij, zdravnikov.
Pacient, ki se naroča, v okviru tega izrazi želje glede termina obiska in pošlje
naročilo, nazaj pa dobi ustrezno povratno informacijo. Sistem je integriran s
čakalnimi knjigami v informacijskih rešitvah za osnovno zdravstvo in bolnišnice, kar
izboljšuje, pospešuje in optimizira proces naročanja tako za pacienta kot za
zdravstveno osebje.
Drugi vidik vključevanja pacientov v proces zdravljenja je, da pacientu omogočimo
aktivnejšo vlogo pri spremljanju njegovega zdravstvenega stanja in bolezni.
TeleMed je spletna rešitev za spremljanje kroničnih bolezni v domačem okolju.
Združuje pacientovo in zdravnikovo aplikacijo in omogoča, da pacient doma vnaša
podatke, kot so meritve pulza, krvnega tlaka ipd., in izpolnjuje vprašalnike. Na
podlagi teh se oceni njegovo zdravstveno stanje. Zdravstveno osebje spremlja nabor
svojih pacientov z določeno kronično boleznijo, pregleduje podatke, ki so jih vnesli,
in z njimi komunicira preko sporočil. Na ta način je mogoče bistveno prej odkriti
poslabšanje zdravstvenega stanja in ustrezno ukrepati, še preden se stanje tako
poslabša, da bi zahtevalo bolnišnično oskrbo. S tega stališča gre za rešitev, ki po eni
strani izboljšuje kakovost življenja kroničnih pacientov, po drugi strani pa zmanjšuje
stroške za njihovo zdravljenje (Planinc, 2011).
26
3.7 Informatika v zdravstveni negi
3.7.1 Definicija informatike v zdravstveni negi
»Informatika v zdravstveni negi kot znanost in praksa združuje zdravstveno nego,
informacije in znanje ter upravljanje z informacijsko-komunikacijsko tehnologijo s
ciljem promocije zdravja posameznikov, družin in skupnosti po vsem svetu«
(Prijatelj, Dornik, Rajkovič, Žvanut, 2011).
3.7.2 Razvoj informatike v zdravstveni negi
Prvi začetki razvoja informatike v zdravstveni negi segajo v leto 1960, takrat
zasledimo prvi zapis o prvem računalniškem programu, ki je bil izdelan za področje
zdravstvene nege. Računalniški program je zapisala Američanka Maryann D. Blitzer
in se je uporabljal pri učenju babic za simulacijo primerov. V naslednjih letih se na
tem področju ni dogajalo prav veliko, verjetno zaradi premajhnega števila
medicinskih sester, ki bi jih to področje zanimalo in nezanimanja vladnih ustanov za
financiranje projektov v tej smeri. Računalnik je bil stvar prihodnosti in ne del
vsakodnevnega življenja. Ameriška vlada je v 70-ih letih postopoma začela
spodbujati in financirati računalniške projekte v zdravstvu. Opaziti je bilo hiter
razvoj računalniških sistemov, spremembe v zdravstvenem okolju, raziskujejo se
novi načini zdravljenja, porast specializacij v medicini in zdravstveni negi.
Najpomembnejši mednarodni dogodki na področju medicinske informatike so se
odvijali od leta 1974 na Medinfo in od leta 1980 na International Medical
Informatics Association-Nursing Informatics konferencah. Od leta 1976 tudi
Evropsko združenje za medicinsko informatiko organizira konference Medical
Informatics of Evrope na to tematiko. Razvoj informatike v zdravstveni negi je
močno zaznamoval dogodek leta 1980 v Tokiju, kjer je bila konferenca Medinfo, ki
je potekala pod okriljem Mednarodnega združenja medicinskih informatikov -
International Medical Informatics Association (IMIA) in se je odvijala prva ločena
sekcija na temo informatike v zdravstveni negi. Takrat se je tudi pojavila ideja za
organiziranje delovne konference na temo informatike v zdravstveni negi in leta
27
1982 je bila na občnem zboru združenja v Melbournu ustanovljena delovna skupina,
znana pod imenom WG8 – Nursing Informatics IMIA-NI, ki je istega leta v Londonu
uspešno organizirala prvo mednarodno konferenco na temo Vpliv računalnikov na
zdravstveno nego (The impact of computers on nursing). Zasnovanim programskim
izhodiščem so sledile tudi druge organizacije, sekcije in delovne skupine združenj
medicinskih sester, ki so se v naslednjih letih oblikovale po celem svetu. V Seoulu
leta 1998 je bila sprejeta na generalni skupščini IMIA-NI definicija: Informatika v
zdravstveni negi vključuje zdravstveno nego, podatke in informacije za upravljanje,
obdelavo informacij in komunikacijsko tehnologijo za podporo zdravju ljudi po vsem
svetu. Definicija informatike v zdravstveni negi se je preoblikovala zaradi razvoja
informatike in zdravstvene nege kot znanosti, tehnologije ter izobraževalnih
programov in leta 2009 je bila na generalni skupščini IMIA-NI v Helsinkih na
Finskem sprejeta nova definicija: "Informatika v zdravstveni negi kot znanost in
praksa združuje zdravstveno nego, informacije in znanja ter upravljanje z
informacijsko-komunikacijsko tehnologijo s ciljem promocije zdravja
posameznikov, družin in skupnosti po vsem svetu." (Hager, & Munden, 2008;
Prijatelj, Dornik, Rajkovič, & Žvanut, 2011).
Začetek intenzivnega delovanja na področju medicinske informatike v Sloveniji se
začne leta 1988, takrat je bilo ustanovljeno Slovensko društvo za medicinsko
informatiko (SDMI). V začetku je bilo na strokovnih srečanjih in kongresih SDMI
premajhno število medicinskih sester, ki bi jih to področje zanimalo, vzrok za
majhno udeležbo pa je bil tudi zaradi nezanimanja zdravstvenih organizacij za
financiranje udeležb medicinskih sester na teh dogodkih. Z razvojem računalništva in
informatike so tudi interesi v Sloveniji za organizirano obliko delovanja informatike
v ZN naraščali in tako je na 7. seji SDMI 10. 8. 2001 bil sprejet sklep o ustanovitvi
Sekcije za informatiko v zdravstveni negi – SIZN (Prijatelj, Dornik, Rajkovič,
Žvanut, 2011).
28
3.7.3 Razvoj standardizirane terminologije v zdravstveni negi za potrebe informatike
Ključnega pomena za informatizacijo na področju zdravstvene nege je enotni
strokovni jezik in klasifikacija zdravstvene nege. Zato je leta 1989 Mednarodni svet
medicinskih sester (International Council of Nurses – ICN) sprejel resolucijo za
razvoj mednarodne klasifikacije prakse zdravstvene nege (International
Classification for Nursing Practice – ICNP). Danski inštitut za raziskovanje v
zdravstvu in zdravstveni negi je pod okriljem Evropske unije začel razvijati
računalniško podprt informacijski sistem zdravstvene nege. Vzpostavljen in izvajan
je bil projekt Telenursing (1992 – 1994), za tem še projekt Telenurse (1996 – 1998).
Oba sta imela namen razvijanja negovalnih diagnoz, intervencij in rezultatov
zdravstvene nege. Slovenija je aktivno sodelovala pri obeh projektih preko
Kolaborativnega centra Svetovne zdravstvene organizacije za primarno zdravstveno
nego v Mariboru. Alfa verzija ICNP je bila objavljena leta 1996 in prevedena v
šestnajst jezikov. Beta verzija ICNP je bila objavljena leta 1999. Glavne naloge
delovne skupine v Sloveniji so bile prevod beta verzije ICNP, verifikacija prevoda in
testiranje terminologije, priprava strategije razvoja informacijskega sistema za
zdravstveno nego, oblikovanje nacionalne baze podatkov za zdravstveno nego,
vključitev ICNP-beta verzije v izobraževalne programe medicinskih sester in
vključitev v nacionalni zdravstveni informacijski sistem (Prijatelj, Dornik, Rajkovič,
& Žvanut, 2011).
3.7.4 Primeri dobre prakse na področju informatike v zdravstveni negi
Na Japonskem so pričeli z elektronskim dokumentiranjem zdravstvene nege leta
2000 in se od tedaj sistem širi po Japonskih bolnišnicah. Z uvedbo e – dokumentacije
se je povečala uporaba negovalne dokumentacije za približno dvajset procentov in v
večini primerov se je zmanjšal tudi čas, potreben za dokumentiranje. Vzrok je
predvsem, ker so ročno pisali obsežne dokumentacije, bistveno pa se je tudi skrajšal
čas za predajo službe zdravstvene nege (Prijatelj, Dornik, Rajkovič, & Žvanut,
2011).
29
V Združenih državah Amerike obstajajo velike razlike med posameznimi
zdravstvenimi ustanovami. Osnovna arhitektura informacijskega sistema je tipa
odjemalec – strežnik. V Maimonides Medical Centru v New Yorku so uvedli e-zapis
o pacientu, ki povezuje medicinski in zdravstveno-negovalni del zapisa ter omogoča
partnerski odnos zdravnika in medicinske sestre. Analiza takšnega pristopa je
pokazala poleg večjega zadovoljstva pacientov tudi zmanjšanje napak, še posebej pri
zdravilih in prihranek časa v samem procesu zdravljenja. Spodbudne rezultate
pripisujejo predvsem hibridnemu pristopu k celotnemu procesu od sprejema do
odpusta (zdravnik, medicinska sestra), saj ravno ta pristop omogoča njihova e-
dokumentacija. Uveljavlja se tudi koncept spletnega portala, namenjenega
pacientom, kar omogoča aktivnejšo vlogo pacienta v procesu zdravljenja. Razvita je
tudi e-konferenčna možnost, kar je zelo primerno za patronažno zdravstveno nego,
saj zmanjšuje potrebo po obiskih. Pričela se je tudi uporabljati govorna tehnologija,
ki tako zagotavlja točnost in ažurnost dokumentacije zdravstvene nege (Hager, &
Munden, 2008; Prijatelj, Dornik, Rajkovič, & Žvanut, 2011).
V Italiji je dokumentacija v večini ustanov prisotna v papirni obliki in tudi ni
standardizirana, zato se tudi računalniške rešitve bistveno razlikujejo med
posameznimi ustanovami. V bolnišnici v Rimu imajo podprto dokumentacijo
zdravstvene nege od leta 2000 in je povezana v skupen bolnišnični informacijski
sistem, a se uporaba sistema razlikuje med oddelki (Prijatelj, Dornik, Rajkovič, &
Žvanut, 2011).
Choia, et al. (2004) so v literaturi prestavili, da so medicinske sestre v Južni Koreji
že leta 2002 uporabljale dlančnike za sprejemanje naročil, prikazovanje
laboratorijskih preiskav in za dokumentiranje načrta zdravstvene nege. Razvili so
MobileNurse, prototip mobilnega zdravstvenega informacijskega sistema, ki je
povezan z bolnišničnim informacijskim sistemom.
30
3.7.5 Razvoj e - dokumentiranja zdravstvene nege v Sloveniji
Pod okriljem Ministrstva za zdravje je potekal od leta 2003 do 2004 projekt
Zagotavljanje kakovosti s pomočjo dokumentacije v zdravstveni negi. Cilj projekta je
bil izdelava posodobljenega orodja dokumentacije zdravstvene nege v elektronski in
tiskani obliki. Predstavljene so bile razlike in podobnosti podatkovnih modelov za
dokumentiranje zdravstvene nege v patronažnem varstvu, v dispanzerskem varstvu in
na sekundarni oz. terciarni ravni zdravstvene dejavnosti. Projekt je trajal od leta 2005
do 2007, pri projektu so sodelovali Univerza v Ljubljani (Zdravstvena fakulteta),
Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede, Univerzitetni klinični center
Ljubljana, zdravstvena domova Ljubljana in Ajdovščina ter Univerzitetni klinični
center Maribor. Rezultati raziskav kažejo, da kljub izvajanju projektov na področju
informatizacije ZN na nacionalni ravni in vključenost slovenskih strokovnjakov v
mednarodne projekte, je e-dokumentiranje na področju zdravstvene nege še v
začetnih fazah (Prijatelj, & Trenz, 2010).
3.7.6 Obstoječe stanje na področju dokumentiranja zdravstvene nege
Newbold, et al. (2007) so leta 2007 v Marylandu izvedli raziskavo med 933
medicinskimi sestrami, kar daje veliko veljavnost na ugotovitve študije. 81%
anketirancev je menila, da zahteve za izpolnjevanje dokumentacije zmanjšajo čas, ki
bi ga lahko neposredno namenili pacientu. Kar 54% jih je menilo, da porabijo do
50% njihovega časa za dokumentiranje, 36% vprašanih je odgovorilo, da zaradi
dokumentiranja pogosto ali zelo pogosto delajo preko svojega rednega delovnega
časa. Statistično pomembne razlike so bile ugotovljene med bolnišnico in ambulanto
in sicer jih 64% ne uporablja elektronske dokumentacije, medtem ko jo 36%
uporablja. Sorazmerno skoraj dvakrat toliko medicinske sestre v bolnišnici poročajo
o uporabi elektronske dokumentacije kot medicinske sestre v ambulanti. Medicinske
sestre, ki uporabljajo elektronsko dokumentacijo, so poročale, da se je povečal čas za
izpolnjevanje dokumentacije, vendar so ugotovile, da se je zvišala kakovost in
popolnost dokumentacije.
31
Newbold, et al. (2007) menijo, da je potrebno v treh letih doseči, da se bo zmanjšal
čas za izpolnjevanje dokumentacije za 25% in sicer za medicinske sestre, ki delajo
nadure, zaradi izpolnjevanja negovalne dokumentacije.
V slovenskih bolnišnicah so informacijski sistemi togi in ne podpirajo dinamičnega,
dela medicinskih sester in ostalih izvajalcev zdravstvenega tima. Večina podatkov se
zapisuje samo na papir ob pacientovi postelji, na t. i. temperaturno-terapevtski list
(TTL), kjer jih večina tudi ostane, zaradi česar niso izkoriščeni tako, kot bi lahko bili.
Zmanjšanje papirnatih evidenc bi bilo mogoče z uporabo sodobne informacijsko
komunikacijske tehnologije (IKT) in z ustreznimi organizacijskimi spremembami ob
podpori vodstva ustanove, s čimer bi lahko vplivali tudi na učinkovitost procesov,
ustreznejše razporejanje virov in preprečevanje nastajanja napak v procesu
zdravljenja (Prijatelj, & Trenz, 2010).
Zaradi razpršenosti podatkov je oteženo načrtovanje zdravljenja in spremljanja
podatkov. Praktično nemogoče je celovito spremljanje porabe virov, na ta način
nastajajoča dokumentacija dodaja nezanemarljiv prispevek k velikemu problemu
arhiviranja zdravstvene dokumentacije nasploh. Obstaja seveda možnost naknadnega
prepisovanja v bolnišnični informacijski sistem, kar pa spet pomeni dodatno delo z
veliko možnostjo pojavljanja napak. Vsekakor gre torej za področje, ki naravnost
kliče po nujni ustrezni informatizaciji, vendar pa zaradi kompleksnosti procesa
uporabnih programskih rešitev trenutno še ni. Tudi elektronski temperaturno-
terapevtski list (eTTL) predstavlja samo enega od korakov do celovite
informatizacije procesa bolnišničnega zdravljenja z uporabo prenosnih računalnikov
(Kralj, 2011).
Temperaturno-terapevtski list (v nadaljevanju TTL) je običajno preglednica na
papirju večjega formata (npr. A3) z vsebinsko povezanimi sklopi medicinskih
podatkov v več vrsticah ter zaporednimi dnevi zdravljenja v stolpcih. Uporablja se
tako v fazi načrtovanja zdravljenja kakor kasneje pri sami izvedbi posameznih
aktivnostih zdravljenja. Zdravnik ob sprejemu pacienta določi nabor vitalnih znakov,
ki se bodo spremljali v procesu zdravljenja, naroči izvajanje laboratorijskih in drugih
32
diagnostičnih preiskav ter morebitne storitve drugih zdravstvenih ustanov, predpiše
ustrezno terapijo, prehrano itd. Posamezni izvajalci (lahko zdravnik, medicinska
sestra, fizioterapevt ali pa kak drug zdravstveni delavec) pa nato evidentirajo
aktivnosti, ki so jih izvedli, vključno z rezultati preiskav (ki so tudi priloženi na
ločenem listu papirja). TTL zdravniku omogoča tudi, da z enim pogledom hitro
zajame bistvene podatke o pacientovem zdravstvenem stanju in se odloči, katerim
izsledkom mora posvetiti največjo pozornost (patološki rezultati laboratorijskih
preiskav, alergije, ipd.). Ključne ugotovitve prav tako zapiše na TTL, po potrebi
dopolni ali spremeni načrt zdravljenja (terapije, preiskave in druge aktivnosti) ter
tako ostalim zdravstvenim delavcem poda navodila za nadaljnjo obravnavo pacienta.
Slika 5: Od TTL na papirju k e-TTL-u
(Vir: Kralj, 2011)
V SRC Infonetu so s pomočjo multidisciplinarne skupine strokovnjakov (zdravniki,
medicinske sestre, farmacevti, informatiki s specializiranim znanjem delovnih
procesov v zdravstvu) razvili elektronski temperaturno-terapevtski list (e-TTL). Z
možnostjo takojšnjega in natančnega vnosa podatkov ter vpogleda vanje neposredno
ob pacientu želijo celovito informacijsko podpreti proces zdravljenja in tako
odpraviti pomanjkljivosti uporabe papirnatega TTL-a. Slednje namreč ne samo, da
zmanjšujejo učinkovitost procesa zdravljenja, ampak tudi povečujejo možnosti
nastanka različnih napak, ki v končni fazi lahko resno ogrozijo pacientovo zdravje.
33
Slika 6: Osnovno okno elektronskega temperaturno-terapevtskega lista
(Vir: Kralj, 2011).
Proces bolnišničnega zdravljenja je zelo kompleksen, kar med drugim pomeni, da je
e-TTL samo del širše informacijske rešitve, s katero bo potrebno konsistentno pokriti
tudi izvajanje zdravstvene nege in tudi klinične poti, hkrati pa ga implementirati v
informacijski sistem, ki ga zdravstvena ustanova že uporablja za podporo drugih
segmentov procesa. Poleg tega naj bi aplikacija vsaj v začetku podpirala delo s
tipkovnico, čeprav je seveda končni cilj uporaba na takšne ali drugačne oblike
zaslona na dotik. Sklopi podatkov na TTL-u bi bili (in posledično seveda na njegovi
elektronski različici) lahko od bolnišnice do bolnišnice ali celo od oddelka do
oddelka znotraj ene bolnišnice drugače razporejeni ali pa nekateri izpuščeni in
dodani tisti, ki so posebej pomembni za določeno specialnost posameznega oddelka.
Kar seveda pomeni, da mora biti aplikacija v čim večji meri prilagodljiva
posameznim uporabnikom, po možnosti brez naknadnih posegov v programsko
34
kodo. Koncept modernega informacijskega sistema z uporabo digitalnega
temperaturno-terapevtskega lista temelji na devetih postavkah, ki jim zaradi
učinkovitosti in trajnosti mora zadoščati:
1. Prijaznost do uporabnika
Intuitiven in zmogljiv uporabniški vmesnik je pomemben del informacijskega
sistema. Oblikovalci se morajo zavedati in razumeti kognitivne aspekte
interakcije človeka in računalnika, če želijo izdelati vmesnik, ki bo enostaven
za uporabo in se ga bodo uporabniki hitro naučili uporabljati. Dejstvo je tudi,
da ljudje neradi spreminjajo svoje delovne navade, zato je pomembno, da nov
sistem uporabnike pritegne, vzbudi zanimanje in željo po uporabi novosti.
2. Dostopnost do vseh informacij na enem mestu - skozi skupno vstopno točko.
Zdravnik potrebuje ob obravnavi pacienta več podatkov in sicer o pacientu,
njegovih diagnostičnih izvidih, preteklem zdravljenju, terapiji, alergijah, itd.
Zbiranje vseh podatkov je pri tradicionalnih papirnatih sistemih zamudno in
tudi izvor napak z različnimi posledicami. Sistem mora biti takšen, da lahko
zdravnik skozi eno vstopno točko dostopa do vseh potrebnih podatkov hitro
in zanesljivo. Uporaba časovnega traka za preglednejše sledenje
diagnostičnih postopkov je mnogo preglednejša od množice podatkov,
nanizanih v seznamih. Filtriranje in pomikanje po časovnem traku iskanje
poenostavita. Sistem vsebuje tudi opozorilo o nekompatibilnosti vnesene
diagnoze in predpisanega zdravila. Podatkovna baza zdravil vsebuje tudi
podatke o interakcijah in kontraindikacijah. Sistem jih v primeru sočasnega
pojavljanja zazna in uporabnika tudi opozori, uporabniku pa dopušča
možnost ignoriranja opozorila. Pomembno je, da je vsaka uporabnikova
poteza sledljiva.
3. Sistemska absorpcija napak
Učinkovitost modernega komunikacijskega informacijskega sistema mora
zmanjšati pojavnost napak in to čim širše. Gre za napake zaradi izgub
dokumentov, nečitljivosti rokopisov, nedostopnost podatkov ob pravem času
na pravem kraju. Sistem z opozarjanjem preprečuje tudi napake, za katere
tradicionalni papirnati sistemi niti nimajo kapacitet. To so napake, ki
35
nastanejo zaradi neprimernega predpisovanja, odmerjanja in sledenja zdravil,
identifikacije pacientov in diagnostičnih vzorcev. Pri delu je tako lahko
prihajalo, da je pravi pacient dobil napačno zdravilo, ali pa dobil pravo,
vendar v napačnem odmerku ali ob napačnem času. Konceptualni sistem
zadevo rešuje enotnim identifikacijskim sistemom z uporabo črtnih kod.
Namenski tablični računalniki so za uporabo v zdravstvu opremljeni s čitalci
črtnih kod, tako da dodatna oprema ni potrebna.
4. Hitrejše in enostavnejše delo zdravnikov in ostalih zdravstvenih delavcev
Z implementiranimi bazami iskanje primernih zdravil, šifriranje po
klasifikacijah in naročanje diagnostičnih testov poteka hitreje, kot v
tradicionalnih sistemih z iskanjem po knjižnih zbirkah. Hiter in učinkovit
sistem priklica in sledenja podatkov je v okviru koncepta zdravnikom na
voljo kadarkoli in kjerkoli.
5. Enostavna administracija
Sistem omogoča enostavno šifriranje po obsežnih klasifikacijah, podatkovnih
bazah, omogočena je interpretacija laboratorijskih, slikovnih in drugih
diagnostičnih izvidov ob pacientu, kjer je tudi najprimernejše mesto za to.
6. Univerzalni dostop do podatkov
Zdravniki in ostali zdravstveni delavci morajo ob delu s pacienti za doseganje
najvišje stopnje učinkovitosti in varnosti imeti popoln dostop do vseh
relevantnih podatkov. Podatki so tako dostopni, urejeni in prikazani tako, da
lahko uporabnik z njimi hitro razpolaga.
7. Standardiziranost in interoperabilnost
Učinkovitost pri tradicionalnih papirnatih sistemih trpi predvsem na račun
pomanjkanja standardizacije. Pri digitalnih sistemih je zaradi pojava
nekompatibilnosti potreba po standardizaciji še večja. Kljub globalnemu
problemu pomanjkanja ali neenotne standardizacije konceptualni sistem
temelji na najbolj uveljavljenih komunikacijskih standardih in klasifikacijah,
kot so Mednarodna klasifikacija bolezni – 10 in drugih.
8. Koriščenje moderne tehnologije. Informacijski sistem mora uporabljati
najmodernejšo tehnologijo, da ostane kompetenten danes in bo to ostal tudi v
prihodnosti. Sistem je zasnovan tako, da njegova programska nadgradnja
36
omogoča široko uporabo strojne opreme in zasnovan je tako, da spremembe v
enem nivoju ne vplivajo na druge nivoje in tako ne vlivajo na delovne
procese.
9. Finančna ugodnost
Koncept zaradi absorpcije napak, hitrejšega rutinskega dela in
sistematiziranega pristopa posredno zniža stroške, povezane z zdravljenjem
(Hager, & Munden, 2008; Kelc, & Dinevski, 2010).
V nekaterih razvitejših državah je na podlagi posameznih poizkusov digitalizacije že
nekaj podatkov s področja prednosti, ki jih prinaša e-dokumentiranje. Elektronski
način predpisovanja zdravil in informatizirani računalniški sistemi za detekcijo napak
pri zdravljenju temeljijo na pravilih za preprečevanje nepravilnega predpisovanja
zdravil in so tako učinkovit način preprečevanja napak pri diagnostiki in zdravljenju.
Orodja izračunavajo tudi primerne odmerke in omogočajo preverjanje interakcij med
posameznimi zdravili in njihove kontraindikacije. Optimizirani informacijski sistemi
lahko pripomorejo k preprečevanju tudi do 78% neželenih dogodkov, ki vodijo v
strokovne napake. S prehodom iz tradicionalnih papirnatih sistemov na TTL lahko
ob dobro načrtovanem sistemu zaščite govorimo tudi o izboljšanem varovanju
podatkov. Z zaščito digitalnih podatkov lahko do njih preko postopka avtorizacije
dostopajo le osebe z dodeljenimi dovoljenji, tisti, ki so neposredno vključeni v
obravnavo pacienta (Avant, Brokel, & Odenbreit, 2012; Hager, & Munden, 2008;
Kelc, & Dinevski, 2010).
Slika 7: Primer mobilne računalniške naprave
(Vir: Smith, 2012)
37
3.7.7 Načrtovanje in uvajanje informacijskega sistema zdravstvene nege
Načrtovanje informacijskega sistema zdravstvene nege in njegovo uvajanje v
prakso predstavlja zelo pomembno fazo. Velikokrat prihaja do odpora
medicinskih sester zaradi: nerealističnih pričakovanj, sprememb tradicionalnih
postopkov, novega načina dela, nezadostnega vključevanja medicinskih sester
pri oblikovanju informacijskega sistema, strahu zaradi neznanega. Odpor je
možno zmanjšati na več načinov, in sicer tako da se dobro načrtujejo dosegljivi
cilji, da se predvidijo spremembe delovanju in vlogah, da se aktivno vključi
zdravstveno osebje pri uvajanju informacijskega sistema in da se oceni uspešnost
uvajanja sistema. V fazi načrtovanja in uvajanja informacijskega sistema je
zelo pomembno, da zdravstveno osebje razume sistem delovanja in ga sprejme kot
pomoč pri delu. To vpliva na uspešnost sprejema informacijskega sistema
zdravstvene nege. Pri tem je potrebno: aktivno vključiti zdravstveno osebje že v
fazi načrtovanja informacijskega sistema, določiti medicinsko sestro na oddelku za
koordinacijo uvajanja informacijskega sistema, ustanoviti skupino koordinatorjev
oddelkov, zagotoviti dovolj osebja za pomoč pri uvajanju, informirati o razlogih za
uvedbo sprememb dokumentiranja, določiti odgovornosti in vloge, pripraviti
ustrezen izobraževalni program in izšolati zdravstveno osebje kot pomoč pri
izobraževanju drugega zdravstvenega osebja. V Kliničnem centru Ljubljana so
izdelali projekt načrtovanja in uvajanja informacijskega sistema zdravstvene
nege, ki je bil sestavljen iz treh faz: f
faza – pre-implementacija: vizija, analiza, načrtovanje in izgradnja ustreznega
informacijskega sistema;
faza – implementacija: uvajanje sistema v klinično okolje;
faza – post-implementacija: vzdrževanje sistema in podpora uporabnikom.
1. Faza – pre-implementacija
Implementacija se začenja z jasno vizijo poslovnega procesa – kaj in kako bomo
delali v novem sistemu in kaj potrebujemo za ustrezno delovanje sistema. Potrebno
je natančno opredeliti zahteve, ki podpirajo filozofijo in prakso zdravstvene nege.
38
Potrebno je izbrati ustreznega vodja projekta, ki pozna področje dela zdravstvene
nege, ima dovolj vplivno pozicijo znotraj ustanove in obvlada veščine dela z ljudmi.
Analizirati je treba naloge, ki jih bodo podprli z informacijskim sistemom, opredelijo
se tudi zahteve in pričakovanja. Določiti je potrebno izgradnjo in izbiro
informacijskega sistema in sicer na podlagi razpoložljivih resursov. V zdravstveni
instituciji je treba: vzpostaviti projektno skupino strokovnjakov v zdravstveni negi in
informatike, opredeliti zahteve na strateškem nivoju, analizirati obstoječi in želeni
sistem ter predviden model. Izdela se prototipna rešitev in testiranje sistema.
2. Faza – implementacija
Faza zajema uvajanje informacijskega sistema, izbrati je potrebno strategijo in
načrt uvajanja in ustrezno ekipo uvajanja. Z uvajanjem informacijskega sistema
lahko povzročimo manjše (mehke), ali korenite (trde) spremembe. Mehke
spremembe pomenijo ureditev obstoječega stanja, avtomatizacijo dela in služijo
enostavnejšemu izvajanju procesov zdravstvene nege. Trde spremembe pomenijo
temeljne spremembe procesov in pravil. Zagotoviti je potrebno, da končni uporabnik
razume in uporablja sistem z informiranjem o razlogih za takšne spremembe, z
določitvijo odgovornosti in s pripravo izobraževalnega programa. V zdravstveni
ustanovi se predstavi načrtovan informacijski sistem, opredeli se, kakšne so
njegove prednosti in pričakovane organizacijske spremembe. Pripravi se
izobraževalni program in izoblikujejo se učne skupine. Pri tem je treba sprotno
reševati probleme, ki nastanejo zaradi nerazumevanja postopkov ali napačnega
evidentiranja podatkov zdravstvene nege. Uvajanje privede do številnih sprememb
in sicer na področju delovnih procesov, ti se hitreje evidentirajo in obdelajo.
Sistem omogoča, da se število napak zaradi ročnega vpisovanja in preračunavanja
zmanjša, kakovost podatkov je višja, komunikacija med zdravstvenim osebjem
je tako boljša in sistem prinaša večje zadovoljstvo v zdravstveni ustanovi.
3. Faza – post-implementacija
Proces razvoja informacijskega sistema se z njegovo uvedbo in uporabo ne konča, saj
se nenehno spreminja in zajema vedno več delovnih procesov. Potrebno je
39
vzdrževanje sistema, ki privede do spremembe obstoječih in razvoja novih procesov.
Uporabnikom je potrebno nuditi podporo in pomoč pri uporabi informacijskega
sistema in reševanju nastalih problemov, z obnovitvenimi izobraževanji in z
izobraževanjem novih uporabnikov (Belšak, 2006; Hager, & Munden, 2008; Kim,
Dykes, Thomas, Winfield, & Rocha, 2011).
Slika 8: Načrtovanje in uvajanje informacijskega sistema
(Vir: Belšak, 2006)
V letu 2010 je Splošna bolnišnica Celje skupaj s podjetjem SRC Infonet pričela z
razvojem in testiranjem celovite elektronske podpore procesu zdravljenja. Cilj
projekta je bil z uporabo informacijsko komunikacijske tehnologije celovito podpreti
proces zdravljenja in omogočiti ustrezno in takojšnje evidentiranje podatkov
neposredno pri pacientu. Namen projekta je bil:
• izboljšanje procesov dela z učinkovito izrabo možnosti, ki jih tehnologija
ponuja (skrajšanje časov za obdelavo podatkov, dostop do laboratorijskih in
drugih izvidov, podpora pri odločanju v procesu zdravljenja);
• zmanjšanje uporabe dokumentacije v papirni obliki in s tem zmanjšanje
stroškov;
• preprečevanje nastanka napak v procesu diagnostike in zdravljenja.
40
Sistem mora predvsem zagotavljati podporo strokovnim in poslovnim procesom v
skladu s strokovnimi smernicami in veljavno slovensko zakonodajo (Prijatelj, &
Trenz, 2010).
V Splošni bolnišnici Celje, kjer so testirali elektronsko obliko TTL-a v praksi, so
pokrili predvsem tiste sklope podatkov, ki so jih v prvi fazi razvoja novega modela
prepoznali in določili kot standardne za večino slovenskih bolnišnic (oziroma
oddelkov znotraj njih):
• administrativni podatki o pacientu in hospitalizaciji,
• sprejemni podatki,
• diagnoze,
• alergije in drugi pomebni podatki,
• vitalni znaki (npr. temperatura, pulz, frekvenca dihanja, krvni tlak, itd.),
• opis zdravljenja,
• naročila na laboratorij, ultrazvok, rentgenska slikanja in druge diagnostične
preiskave (in njihovi rezultati),
• dieta,
• medikamentozna terapija (predpisovanje zdravil in infuzije),
• fizioterapija,
• izvide konzilijarnih pregledov ter
• splošna opažanja (Kralj, 2011).
Analiza ocen je pokazala, da je oblika prikaza zaslona e-TTL ustrezna. V rešitev so
vgradili tudi mehanizme preprečevanja možnih napak. Na primer sistem lahko sam
preverja naročeno terapijo z izdano terapijo ter opozarja na morebitne strokovne
napake. Če je medicinska sestra nehote kršila eno od "Pravil 5 P", se je na zaslonu z
drugo barvo prikazalo odstopanje. Z uporabo takšnega sistema lahko zagotavljamo
tudi visoko raven varnosti pacientov in visoko kakovost obravnave zdravljenja.
Študije kažejo, da so se z uporabo takšnih sistemov zmanjšale strokovne napake pri
zdravljenju iz 71 na 86 odstotkov (Prijatelj, & Trenz, 2010).
Leta 2010 je podjetje Marand pričelo razvijati s Pediatrično kliniko UKC Ljubljana
41
klinični informacijski sistem obravnave pacientov.
Cilji projekta so bili:
• elektronska podpora kliničnim procesom pri bolnišnični in ambulantni
obravnavi;
• elektronska podpora kliničnim potem;
• boljši nadzor nad kakovostjo opravljenega dela in boljša sledljivost izvedenih
procesov.
Sodobno zastavljena arhitektura omogoča številne prednosti v procesu zdravljenja:
• celovitost demografskih in kliničnih informacij, ki so shranjeni v
informacijski sistem ter večja dostopnost do informacij,
• elektronska podpora procesu v posameznih fazah zdravstvene nege,
• takojšnje in sprotno dokumentiranje diagnostike in procesa zdravljenja tudi z
uporabo tehnologije za prepoznavanje govora,
• elektronsko naročanje različnim strokovnjakom, ki sodelujejo v procesu
zdravljenja,
• integracija zunanjih podatkovnih baz zdravil in s tem podpora odločanju.
Predvsem doziranja in predlogi za alternativna zdravila, opozorila za
podvojene terapije in neželena medsebojna delovanja zdravil ter alergije na
zdravila,
• identifikacija pacientov, osebja, laboratorijskih vzorcev, zdravil in naprav z
uporabo črtne kode, kar je zelo pomembno pri preprečevanju napak v procesu
zdravljenja,
• elektronska podpora planiranja dela medicinskih sester,
• integracija z drugimi informacijskimi sistemi bolnišnice.
Uvedba informacijskega sistema je pozitivno vplivala na spremembe v procesu dela
zdravnikov in medicinskih sester:
- izboljšala se je medsebojna komunikacija med strokovnjaki,
- povečala se je dostopnost in razpoložljivost informacij in podatkov o
obravnavi pacienta,
- povečala se je uporaba sodobne uporabne informacijske tehnologije,
42
- izboljšala se je organizacija dela,
- povečal se je nadzor nad vsemi fazami procesa zdravljenja pacienta,
- skrajšale so se tudi čakalne vrste pacientov,
- skrajšali so se časi obdelave statističnih podatkov.
Sodobni klinični informacijski sistem Pediatrične klinike omogoča varno elektronsko
dokumentiranje in učinkovito obvladovanje zdravstvenih in z zdravstvom povezanih
podatkov. Prav tako zagotavlja optimizacijo zdravstvenih procesov in povečanje
njihove učinkovitosti ter učinkovito izmenjavo zdravstvene dokumentacije med
različnimi izvajalci zdravstvenih storitev v kliničnem okolju (Prijatelj, Dornik,
Rajkovič, & Žvanut, 2011).
Ammenwerth, Rauchegger, Ehlers, Hirsch, & Schaubmayr (2011) v svoji raziskavi
navajajo, da so leta 2006 v Univerzitetni bolnišnici Innsbruck začeli uvajati
računalniško podprto dokumentiranje zdravstvene nege s posebnim poudarkom
podpori procesu zdravstvene nege. Zlasti so želeli dobiti celovito sliko sprememb v
kakovosti obdelave podatkov v zdravstveni negi, da presodijo tako prednosti in
slabosti na različnih področjih, ne le samo v zdravstveni dokumentaciji. Po uvedbi
informacijskega sistema so naredili po enem letu raziskavo o učinkovitosti
informacijskega sistema v praksi v primerjavi z dokumentiranjem na papir.
Vključenih je bilo 94 medicinskih sester, ki so izpolnile tudi anketo z 41 vprašanji in
so se osredotočale na mnenje o kakovosti obdelave podatkov pred in še eno leto po
uvedbi računalniško podprtega informacijskega sistema zdravstvene nege.
Ugotavljali so, da ima informacijska tehnologija v zdravstvu lahko močan vpliv na
kakovost procesov in izidov kakovosti zdravstvenega varstva. Vendar pa je raziskava
pokazala, da ima lahko tudi negativen vpliv, na primer pri delovni obremenitvi, v
komuniciranju z ostalimi izvajalci zdravstvenih storitev ali ima celo vpliv na
umrljivost. V zdravstveni negi je bila v zadnjih letih informacijska tehnologija
uvedena v številnih bolnišnicah. S študijami so skušali ugotoviti učinke računalniško
podprtih informacijskih sistemov zdravstvene nege za medicinske sestre Večina od
njih se je osredotočala na določena vprašanja, kot so kakovost zdravstvene
dokumentacije, potreben čas za nekatere naloge, zadovoljstvo uporabnikov in
43
rezultate zdravljenja. Rezultati teh raziskav so pogosto pokazali mešane učinke, na
primer večja delovna obremenitev zaradi dokumentiranja, pa tudi večja kakovost
načrtovanja zdravstvene nege. Informacijski sistemi v zdravstveni negi služijo
medicinskim sestram kot podpora pri njihovem vsakdanjem delu. So bodisi
samostojni sistemi ali bolj pogosto večji del klinični ali elektronski zdravstveni zapis.
Medicinskim sestram omogočajo dostop do kliničnih podatkov tudi od drugih
izvajalcev zdravstvenih storitev. Uvedba ali razširitev informacijskega sistema vpliva
na celotno obdelavo podatkov v bolnišnicah. Zajema ustvarjanje, shranjevanje in
uporabo podatkov, povezanih s pacientom. Podali so tudi ugotovitev, da je potrebno
vsako spremembo informacijskih sistemov sistematično oceniti, da se ugotovi
izboljšanje sistema za prihodnost, da se upraviči stroške in da je sistem varen za
paciente in uporabnike. Kot je navedeno zgoraj, raziskave pogosto kažejo na
medsebojne učinke informacijskih sistemov zdravstvene nege, z izboljšavo na enem
področju in v kombinaciji s poslabšanjem na drugih področjih. Da bi dobili celotno
sliko o vplivu informacijskih sistemov, se zdi koristno združiti posebne študije in
vrednotenja, ki se osredotočajo na oceno meril (npr. časa ali kakovost
dokumentacije) z instrumenti presejanja, ki poskušajo oceniti pozitivne in negativne
učinke na celotnem področju aktivnosti zdravstvene nege. Cilj raziskave je bil
ugotoviti vpliv uvedbe računalniško podprtega informacijskega sistema zdravstvene
nege, kakovosti obdelave podatkov v zdravstveni negi. V Univerzitetni bolnišnici v
Innsbrucku imajo 1600 postelj, kjer se letno zdravi okoli 90.000 pacientov, imajo
okoli 5100 zaposlenih, od tega je 2500 medicinskih sester. Pred letom 2006 so
uporabljali zdravstveno dokumentacijo samo v papirni obliki. Zdravstvena
dokumentacija je bila sestavljena iz obrazca za zdravstveno nego (negovalne
diagnoze, cilji in intervencije zdravstvene nege), anamneze, poročila zdravstvene
nege in premestitvenega lista. Ugotavljali so, da je obstoječa dokumentacija slabe
kakovosti, je nepopolna, da so načrti zdravstvene nege zastareli, neberljiva poročila
zdravstvene nege in v dokumentaciji manjka vrednotenje zdravstvene nege. Zato se
se odločili, da uvedejo informacijski sistem s posebnim poudarkom na procesu
zdravstvene nege, katerega cilj je izboljšati kakovost dokumentacije zdravstvene
nege. Negovalne diagnoze temeljijo na klasifikaciji Nanda, informacijski sistem
podpira načrtovanje po vnaprej določenih standardih zdravstvene nege, možno je
44
prosto besedilo za pisanje poročila zdravstvene nege, vrednotenje zdravstvene nege
in zajema vrsto kliničnih poti in standardov zdravstvene nege. Ammenwerth, et al.
(2011) v nadaljevanju navajajo, da so začeli z uvedbo informacijskega sistema
zdravstvene nege v letu 2006, takrat so izbrali nekaj pilotnih oddelkov in januarja
2010 je približno polovico oddelkov prešlo na računalniško podprto dokumentiranje
zdravstvene nege. Vse medicinske sestre so usposabljali dva tedna pred uvedbo
sistema in so po usposabljanju izpolnile anketo. Po enem letu so vse sestre na
vsakem oddelku podale mnenje z enako anketo kot pred enim letom zaradi
primerjave učinka računalniškega dokumentiranja.
Slika 9: Posnetek zaslona negovalne anamneze v Innsbrucku
(Vir: Ammenwerth, Rauchegger, Ehlers, Hirsch, & Schaubmayr, 2011)
Posnetek zaslona računalniško podprtega informacijskega sistema zdravstvene nege,
ki prikazuje del negovalne anamneze.
45
Ammenwerth, et al. (2011) so v zaključku zadnje raziskave ugotovili, da so
medicinske sestre podale ugotovitve, da se je čas za uporabo dokumentiranja pred
uvedbo informacijske tehnologije iz približno 1/4 časa znatno povečal na 41%
delovnega časa, vendar se je ta potem tudi skrajševal z izboljšavami v
informacijskem sistemu. Novi sistem jim je tako prinesel večjo porabo časa za
dokumentiranje in manj časa za pacienta, vendar je bil boljši pregled negovalne
dokumentacije. Opažena je bila lažja ponovna uporaba že dokumentiranih podatkov
in zmanjšanje podvajanja dokumentacije. Dokumentacija je v splošnem pogledu bila
ustreznejša in kakovost obdelave podatkov se je v primerjavi s papirno obliko
dokumentiranja izboljšala. Težave so se pojavljale tudi s strojno in programsko
opremo, kar je pri medicinskih sestrah povzročalo dodaten stres in preobremenitev.
V zaključku je bilo tako ugotovljeno, da je kakovost obdelave podatkov v
zdravstveni negi močno narasla po uvedbi računalniško podprtega dokumentiranja v
zdravstveni negi.
Choi, et al. (2004) v svoji raziskavi ugotavljajo, da se je mobilno računalništvo,
čeprav relativno nova oblika dokumentiranja, izkazalo kot idealna rešitev na
medicinskih področjih. Mobilne naprave omogočajo hiter vnos podatkov in iskanje
zapisov, hitro naročanje in poročanje o ugotovitvah in pravočasen dostop v tekoče
evidence pacientov. Ugotovili so, da je uporaba mobilnih naprav v medicini
postala nepogrešljiva. Na primer dlančnik lahko služi za prenos različnih vrst
informacij v bolnišnici. Dlančniki so lahko v pomoč tudi medicinskim sestram za
sprejemanje naročil, prikazovanje laboratorijskih preiskav, za dokumentiranje načrta
zdravstvene nege. Razvili so MobileNurse, prototip mobilnega zdravstvenega
informacijskega sistema (NIS) in ga povezali z bolnišničnim informacijskim
sistemom (HIS). Sestavljen je iz štirih delov. Prvi omogoča medicinski sestri
pridobiti podatke o pacientu in sprejemanje zdravniških naročil. Druga komponenta
omogoča medicinski sestri načrtovanje zdravstvene nege. Tretja komponenta
omogoča medicinski sestri vnašanje podatkov, ki se navezujejo na posege in
postopke zdravstvene nege, ob postelji pacienta. Četrti modul pa zajema vrednotenje
opravljene zdravstvene nege. Z uporabo dlančnika v kliničnem okolju lahko
medicinske sestre več časa namenijo za paciente zaradi zmanjšanja časa z zamudno
46
in odvečno administracijo, s čimer se izboljša kakovost zdravstvene nege. Pregled
rezultatov raziskave o koristi mobilnega informacijskega sistema vsebuje zadosten
dokaz za izboljšanje učinkovitosti, varnosti in zadovoljstva pacientov ter možnost
merjenja kakovosti. Elektronsko dokumentiranje še vedno ni optimalno, ker ni
enotne terminologije v zdravstveni negi, kakor tudi zaradi posameznih
organizacijskih dejavnikov, ki se nanašajo na obremenitev medicinskih sester.
Raziskovalci so preučili intervjuje medicinskih sester in raziskali potek njihovega
delovnega dneva. Že v prvi fazi pridobivanja podatkov o pacientu so ugotavljali, da
dlančniki odpravljajo zamude pri iskanju informacij o pacientu v centralni bazi
podatkov, pri ročni dokumentaciji so morali podatke o pacientovih prejšnjih
hospitalizacijah iskati ročno v centralni administraciji. Rezultati laboratorijskih
preiskav so na dlančniku medicinski sestri dosegljivi takoj, drugače pa so leti bili
dosegljivi na oddaljenih računalnikih ali dostavljeni preko kurirske službe.
Medicinska sestra lahko s pomočjo dlančnika dokumentira opravljene posege in
postopke zdravstvene nege kar ob pacientovi postelji in dokumentira celoten
negovalni načrt, omogoča pa ji tudi neposreden posvet z drugimi strokovnjaki.
Modul se uporablja tudi za pridobivanje zdravnikovih naročil in laboratorijskih
izvidov krvi, računalniške tomografije, magnetne resonance, scintigrafije kosti in
endoskopskih preiskav. Uporabniki pa lahko ustvarjajo sporočila v različnih
formatih. Izmerjeno telesno temperaturo in pulz je mogoče prikazati v obliki grafa. S
preprostim dotikom na seznam pacientov lahko medicinske sestre vidijo ustrezna
zdravnikova naročila, ki se prikažejo na zaslonu dlančnika.
47
Slika 10: Splošna arhitektura MobileNurse sistema
(Vir: Choi, et al., 2004)
Dlančniki so v velikosti (12 cm x 25 cm x 1,7 cm), da jih imajo lahko medicinske
sestre v žepu delovnega oblačila in tehtajo 150 gramov. Pomanjkljivost, ki so jo
zaznali med testiranjem, je bil majhen zaslon, na katerem je težko prikazati
pregledno večjo količino informacij naenkrat. Težavo vidijo tudi, če bi želeli uvesti
mobilno dokumentiranje v ostale bolnišnice, ker le-te še nimajo enotne papirne
dokumentacije in nimajo enotnih standardov.
Slika 11: Posnetki MobileNurse sistema
(Vir: Choi, et al., 2004)
48
4 METODOLOGIJA
4.1 Raziskovalna vprašanja in hipoteza
Raziskovala vprašanja in hipoteza so postavljena skladno z namenom in cilji
magistrskega dela, in sicer:
RV1: Kakšni izzivi, prednost in slabosti se pojavljajo pri uporabi modela
elektronskega zapisa v zdravstveni negi?
RV2: Kakšna vrsta tehnološke podpore je potrebna za učinkovito uporabo
elektronskega zapisa zdravstvene nege na Oddelku za nefrologijo?
Hipoteza: Medicinske sestre bolj celostno dokumentirajo zdravstveno nego z
elektronskim zapisom kot medicinske sestre, ki uporabljajo način dokumentiranja v
papirni obliki.
4.2 Raziskovalne metode
Za prikaz pridobljenih rezultatov smo uporabili naslednje predvidene raziskovalne
metode: metodo analize (razčlenitev podatkov), metodo deskripcije (opisovanje) in
metodo dedukcije (sklepanje na osnovi splošnih spoznanj). Magistrsko delo je
sestavljeno iz teoretičnega dela, v katerem je predstavljen pomen elektronskega
zapisa zdravstvene nege ter na podlagi pregleda domače in tuje literature predstavljen
njegov razvoj in uporaba v Sloveniji in ga primerjali s tujino. V empiričnem delu
smo izdelali model elektronskega zapisa zdravstvene nege. V prvi fazi smo zbrali in
oblikovali podatke za izdelavo modela elektronskega zapisa, potem smo izdelali
prototipno rešitev in jo preizkusili v praksi. V zaključnem delu je sledilo
ovrednotenje in kritična analiza modela elektronskega zapisa zdravstvene nege,
katerega smo primerjali z dokumentiranjem zdravstvene nege v papirni obliki. V
sklepu so predstavljene končne ugotovitve uporabe elektronskega zapisa ter predlogi
za izboljšave in morebitni izzivi.
49
4.3 Raziskovalni vzorec
Raziskava je vključevala 20 nefroloških pacientov z akutno okvaro ledvic in
kronično ledvično boleznijo v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor.
4.4 Postopki zbiranja podatkov
Testiranje modela elektronskega zapisa je bilo aprila in maja 2012 skladno s
pridobljenim dovoljenjem v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor, kjer se je
izvajala raziskava. Prototipna rešitev informacijskega sistema je bila nameščena na
dva stacionarna računalnika (v sestrskem delovnem prostoru) in še na eno mobilno
napravo (tablični računalnik). Tako so lahko medicinske sestre vnašale podatke
neposredno pri pacientu ali pa kasneje v sestrskem delovnem prostoru in tako
primerjale prednosti in slabosti obeh načinov zbiranja in vnašanja podatkov.
Diplomirane medicinske sestre so vnašale naslednje podatke in sicer ob sprejemu
pacienta - anamnezo, vsak dan so spremljale in dokumentirale psihofizično stanje
pacienta ter vse podatke povezale z načrtom zdravstvene nege. Medicinski sestri je
omogočal tudi vnos in spremljanje venskih dostopov, vitalnih funkcij, bolečine,
laboratorijskih preiskav, punkcij ter oceno ogroženosti pacienta.
50
5 PREDSTAVITEV MODELA ELEKTRONSKEGA ZAPISA ZN
5. 1 Model elektronskega zapisa ZN
Podatkovni model je predstavitev objektov opazovanja, s katerim organizacija želi
shranjevati podatke, torej je predmet podatkov in njihovih relevantnih lastnosti.
Predmet podatkov je objekt opazovanja iz realnega sveta, tega lahko identificiramo,
izoliramo od okolice in opišemo. Podatke identificiramo tako, da jim določimo ime,
lastnosti in vrednost lastnosti. Primeri predmetov podatkov (entitet) so: pacient,
medicinska sestra, proces zdravstvene nege… Predmet podatkov opisujemo z
lastnostmi, oziroma tako imenovanimi elementi ali atributi, to so npr.: ime in priimek
pacienta, matična številka, datum rojstva…. Podatkovni elementi tvorijo skupino,
sestavljena je tako, da okoli ključa predmeta podatkov nanizamo še ostale atribute, ki
pripadajo temu predmetu podatkov, primer: medicinska sestra (šifra, naziv, naslov,
matična številka...). Normalizacija je postopek, ki omogoča oblikovanje takega
podatkovnega modela in je v skladu z logiko računalniškega hranjenja. Proces
zagotavlja enostavno in primerno obliko podatkov, ki so predvsem očiščeni
podvajanja podatkov in zato nezahtevni za vzdrževanje. Tako ne pride do
neskladnosti med shranjenimi podatki, ki so posledica ažuriranja baze podatkov. Ko
je zaključen postopek normalizacije, je pripravljena taka podatkovna struktura, ki
omogoča dobro ažurnost podatkov in majhno redundanco podatkov, ta nam v
nadaljevanju služi kot osnova za oblikovanje računalniške rešitve (Kavčič, 2007;
Rajkovič, & Šušteršič, 2000).
Rajkovič, & Šušteršič (2000) sta zapisala, da je podatkovni model jedro
informacijskega sistema. Ta omogoča vzpostavitev računalniške baze podatkov za
operativno podporo dela medicinske sestre. Z ustrezno računalniško tehnologijo, ki
temelji na sodobni informacijski tehnologiji (prenosni računalniki in mrežne
povezave) in na ustreznem modelu podatkovne baze, so smiselno informatizirane
faze procesa zdravstvene nege.
51
Pri razvoju podatkovnega modela smo uporabili strokovno literaturo iz področja
zdravstvene nege, interne medicine in upoštevali značilnosti nefrološkega pacienta.
Zbrali in oblikovali smo podatke za izdelavo modela elektronskega zapisa
zdravstvene nege, izdelali prototipno rešitev, jo preizkusili v praksi z ustrezno
računalniško rešitvijo, ki temelji na sodobni informacijski tehnologiji (prenosne
mobilne naprave) ter ga v zaključnem delu ovrednotili in analizirali.
Slika 12: Faze nastanka modela elektronskega zapisa ZN
OBLIKOVANJE MODELA ELEKTROSKEGA ZAPISA ZN
IZDELAVA PROTOTIPNE REŠITVE MODELA ELEKTROSKEGA ZAPISA ZN
PREIZKUS PROTOTIPNE REŠITVE V KLINIČNEM OKOLJU
OVREDNOTENJE IN ANALIZA MODELA ELEKTRONSKEGA ZAPISA
52
5.2 Oblikovanje podatkovnega modela elektronskega zapisa ZN
Pri oblikovanju nam je bila pomoč literatura: Nursing Diagnosis Handbook (Ackley,
& Ladwig, 2011), Negovalne diagnoze-priročnik (Gordon, 2006), Interna medicina
(Ponikvar, 2011) in NANDA International Nursing Diagnoses: Definition and
Classifikation, 2012-2014 (Herdman, & Von Krogh, 2012). Teoretične in praktične
osnove zdravstvene nege (Savić Skinder, Selan, Selan, & Smajlovič Kalender, 2010)
S pomočjo navedene literature in pridobljenega znanja pri strokovnem delu z
nefrološkimi pacienti smo oblikovali podatkovni model elektronskega zapisa
zdravstvene nege - za vse faze procesa zdravstvene nege.
Slika 13: Oblikovanje modela elektronskega zapisa - Proces ZN
53
Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Sprejemni podatki
SPREJEMNI PODATKI
OSNOVNI PODATKI O
PACIENTU
• Ime in priimek,
• datum rojstva,
• naslov, telefon,
• stan,
• poklic, status,
• podatki o pacientovi kontaktni osebi (ime, priimek,
sorodstveno razmerje, naslov in telefon)
• stanovanjske razmere in s kom biva (sam, s
partnerjem, z otroki ali v varstveni ustanovi),
• pogovorni jezik,
• potreba po vključitvi socialne službe,
• kdo ga lahko obiskuje.
PODATKI O
SPREJEMU
• Datum in čas sprejema,
• vrsta sprejema (načrtovan, nujen),
• sprejet (od doma, premestitev iz drugega oddelka in
s kom je dogovorjeno, iz druge institucije),
• medicinska napotena diagnoza,
• druge medicinske diagnoze,
• razlog sprejema (navede pacient),
• predhodne hospitalizacije, kdaj, kje in razlog,
izkušnje,
• alergije (zdravila, hrana, obvezilni material, drugo),
• dobival krvne pripravke, reakcije,
• prisotnost prenosljive okužbe (ESBL, MRSA, drugo),
• potreba po odvzemu brisov za ESBL, MRSA (datum),
• zdravila, ki jih je jemal doma.
PROTETIČNI
PRIPOMOČKI, KI JIH
• Očala,
• kontaktne leče,
54
JE UPORABLJAL
DOMA
• očesna proteza (leva, desna),
• slušni aparat,
• zgornja in spodnja zobna proteza,
• palica, bergle, hojica, invalidski voziček,
• proteza (umetna okončina, katera)…
PROTETIČNI
PRIPOMOČKI, KI JIH
JE PRINESEL S SEBOJ
• Očala,
• kontaktne leče,
• očesna proteza (desna, leva)
• slušni aparat,
• zgornja in spodnja zobna proteza,
• palica, bergle, hojica, invalidski voziček,
• proteza (umetna okončina, katera)…
OSEBNA LASTNINA
• List za obleko,
• obleko odnesli svojci,
• toaletni pribor,
• dokumenti (osebna izkaznica, zdravstvena izkaznica),
• dodatno zavarovanje,
• drugi dokumenti,
• denar in dragocenosti (kaj in koliko),
• denar in dragocenosti odnesli svojci,
• denar in dragocenosti obdržal pacient,
• pacient seznanjen, da ne moremo varovati njegove
lastnine,
• zaposleni prevzel denar in dragocenosti ter deponiral
v sef (ime in priimek),
• datum.
PACIENT SEZNANJEN • s hišnim redom,
• soglasje za zdravljenje/zdravstveni poseg,
• soglasje za sodelovanje v izobraževalnem procesu.
Tabela 1: Sprejemni podatki
55
Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa - Psihofizično
stanje pacienta - sprejem
PSIHOFIZIČNO STANJE IN ŽIVLJENJSKE AKTIVNOSTI PACIENTA
ZAVEST • Brez posebnosti,
• stopnja zavesti (normalna, somnolenca, sopor, koma,
ocena po Glasgowski koma lestvici),
• motnje zavesti (brez posebnosti, zmedenost, delirij,
demenca, drugo)
DIHANJE
• Brez posebnosti,
• frekvenca (normalna vrednost 16-20 vdihov/minute),
• nasičenost kisika v krvi (normalno 95%-100%),
• tahipneja (nad 20 vdihov/minuto),
• bradipneja (do 15 vdihov/minuto),
• ritem (ritmično, aritmično),
• globina (globoko, površno),
• dispneja (otežkočeno, pospešeno, pride do dihalne
stiske),
• Kussmaulovo (upočasnjeno, ritmično, globoko),
• Cheyne-Stokesovo (kratko, plitvo, sopihajoče),
• težko diha (ponoči, leže, v mirovanju, pri hoji),
• kašelj (dražeč, suh, produktiven),
• izmeček (serozen, rumen, rjav, krvav),
• kisik__ l/min
• način aplikacije (Venturijeva maska, Ohio maska,
nosni katetri…),
• čas merjenja.
CIRKULACIJA
• Brez posebnosti,
• frekvenca pulza (normalna vrednost 60-100 udarcev
na minuto),
• tahikardija (vrednost nad 100),
56
• bradikardija (vrednost pod 60),
• čas merjenja,
• pulz (slabo ali močno polnjen pulz),
• razširjene ali slabo polnjene jugularne vene,
• edemi (desne/leve spodnje okončine, desne/leve
zgornje okončine, splošni),
• vrednost krvnega tlaka, mesto merjenja (leva ali
desna roka, normalna vrednost 110-140/60-90
mmHg),
• čas merjenja,
• hipertenzija - vrednost nad 140/90),
• hipotenzija - vrednost pod 110/60),
• vrtoglavica,
• bolečina v prsih,
• krči (lokacija, opis),
• vrednost centralnega venskega tlaka (normalno 2-8
cm vodnega stolpca).
PREHRANJEVANJE IN
PITJE
• Brez posebnosti,
• samostojen, delno odvisen, popolnoma odvisen,
• dieta (lahka neslana, dializna neslana, lahka navadna,
suha neslana, ledvična neslana z omejitvijo
beljakovin 45g, sladkorna, vegeterjanska, žolčna,
ulkusna, hipolipemična, jetrna, post, ostalo ),
• konzistenca hrane (tekoča, kašasta, sesekljana),
• energetska vrednost vnosa (Kcal /na dan),
• apetit (dober, zmanjšan, povečan),
• prisotnost žeje,
• suha usta,
• slinjenje,
• teža (kg), višina (cm), indeks telesne mase (ITM),
• pridobivanje na teži ali izguba teže, koliko__kg
(normalno do 2 % v 24 urah pri ledvičnih pacientih),
• ne upošteva prehranskih navodil,
• preveliko vnašanje tekočin (več kot je predpisal
57
zdravnik),
• nasogastrična sonda (mesto in datum vstavitve),
• stoma (jejunostoma, gastrostoma, uvedena),
• hrana (ki je ne mara),
• hrana (ki jo ima zelo rad),
• požiranje (težko požiranje, ne more požirati, hrana se
mu zaletava, tekočina se mu zaletava),
• bruhanje (kolikokrat/dan),
• navzeja.
IZLOČANJE
• Brez posebnosti,
• samostojen, delno odvisen, popolnoma odvisen,
• količina urina v 8 urah__ ml (normalno od 1000 do
1600 ml v 24 urah),
• trajni urinski kateter (številka v ch-12,14,16,18;
datum vstavitve; količina urina/24 urah),
• nefrostoma (datum vstavitve, količina urina/24 ur),
• cistostoma (datum vstavitve, količina urina/24 ur),
• urostoma (datum vstavitve, količina urina/24 ur),
• poliurija (več kot 2000 ml urina/24 ur),
• oligurija (manj kot 500 ml urina/24 ur),
• anurija (količina urina manj kot 150 ml/24 ur),
• pogosto izločanje urina (več kot 6 krat/24 ur),
• pekoče mikcije,
• specifična teža urina (normalno od 1,001 do 1,030),
• barva urina (hematurija - rdeče, rjavo),
• proteinurija (urin se peni),
• inkontinenca,
• dreni, drenaže (vrsta, izgled vsebine, količina v
ml/dan),
• potenje (močno se poti, opis…).
ODVAJANJE BLATA
• Brez posebnosti,
• samostojen, delno odvisen, popolnoma odvisen,
• zadnje odvajanje,
58
• inkontinenca,
• diareja (število odvajanj/24h ),
• obstipacija,
• jemlje odvajala.
GIBANJE IN USTREZNA
LEGA
• Brez posebnosti,
• samostojen, delno odvisen, popolnoma odvisen,
• amputacija nog (leva, desna),
• kontrakture (lokacija, posebnosti…),
• potrebuje pomoč (pri obračanju, posedanju,
vstajanju, hoji),
• uporablja pripomočke (bergle, palica, invalidski
voziček, hojica, proteza, opornica),
• predpisano omejeno gibanje,
• predpisano mirovanje,
• povijanje nog pred vstajanjem,
• navade,
• neustrezna telesna aktivnost (opis).
SPANJE IN POČITEK
• Brez posebnosti,
• nespečnost,
• pogosta prebujanja,
• zehanje,
• vzrok za odstopanje (pogosto odvajanje urina,
bolečina, kašelj…),
• potrebuje visoko vzglavje,
• vzame zdravila za spanje,
• druge navade.
VZDRŽEVANJE
TELESNE
TEMPERATURE
• Brez posebnosti,
• temperatura___C ,
• mesto (timpanično, rektalno, aksilarno),
• povišana tel.temp (več kot 37,1ºC),
• mrzlica,
• močno potenje,
59
• zmanjšan občutek za temperaturo,
• zmožnost vzdrževanja normalne telesne temperature,
• navade.
OSEBNA HIGIENA,
UREJENOST,
OBLAČENJE, STANJE
KOŽE IN VIDNIH
SLUZNIC
• Brez posebnosti,
• zobovje (urejeno, neurejeno, spremembe),
• barva kože (rožnata, bleda, modrikasta, ikteriča,
drugo),
• turgor kože (primeren, slab, napet…),
• prekrvavljenost kože (dobra, slaba, povečana),
• sluznice (barva, stanje, spremembe),
• srbež kože,
• znamenja na koži (mesto, velikost, barva),
• osebna higiena (samostojen, delno odvisen,
popolnoma odvisen),
• oblačenje (samostojen, delno odvisen, popolnoma
odvisen)
• ostale posebnosti...
RAZJEDA ZARADI PRITISKA:
• Lokacija,
• dolžina, širina, globina razjede, opis,
• količina izločka (brez, malo, zelo močan, opis),
• vonj (brez, malo, zelo močan, opis),
• prisotnost srbenja.
RANE:
• Lokacija,
• dolžina, širina, globina razjede, opis,
• količina izločka (brez, malo, zelo močan, opis),
• vonj (brez, malo, zelo močan, opis),
• prisotnost srbenja.
IZOGIBANJE NEVARNOSTIM V OKOLJU
• Brez posebnosti,
• nemiren,
• ocena tveganja za padec (ni tveganja, zmerno
60
tveganje, visoko tveganje),
• potreba po uporabi varnostnih ovirnic,
• potreba po uporabi varnostne ograjice,
• ostale posebnosti...
KOMUNICIRANJE
• Brez posebnosti,
• komunikacija (ustrezna, otežena, ni možna),
• krajevno neorientiran,
• časovno neorientiran,
• nerazločen govor,
• izguba spomina,
• nepismen,
• ne govori slovensko,
• nesposobnost uporabe informacijskih materialov,
• sluh (dober, slab, nosi slušni aparat, ne sliši),
• vid (dober, slab, nosi očala, nosi leče, slep na levo ali
desno oko, očesna proteza levo ali desno oko).
IZRAŽANJE ČUSTEV,
POTREB, MNENJ
• Brez posebnosti,
• zaskrbljen,
• zmeden,
• nervozen,
• negotov,
• izražanje strahu (verbalno, neverbalno),
• izražanje občutka nemoči,
• omejen interes pri dnevnih aktivnostih,
• odklanja zdravljenje,
• ne upošteva navodil zdravstvenega osebja,
• odklanja zdrav način življenja,
• ne sodeluje pri zdravstvenih posegih in postopkih,
• odklanja zdravljenje,
• minimalizira pomen simptomov bolezni.
61
IZRAŽANJE VERSKIH
POTREB
• Brez posebnosti,
• pretirano izražanje verskih čustev,
• želje (dodaj posebnosti-prehrana, verski obredi…).
KORISTNO DELO,
RAZVEDRILO IN
REKREACIJA
• Brez posebnosti,
• ne izkazuje potrebe v zvezi s koristnim delom,
• ne izkazuje potrebe v zvezi z razvedrilom in
rekreacijo,
• zmanjšana iniciativnost,
• neustrezno samoprilagajanje.
RAZVADE
• Brez posebnosti,
• kajenje (število cigaret/dan),
• alkohol (količina/24 ur),
• druge odvisnosti (posebnosti…).
PRIDOBIVANJE
ZNANJA O BOLEZNI IN
ZDRAVLJENJU
• Brez posebnosti,
• nima ustreznega znanja o bolezni,
• nima ustreznega znanja o zdravljenju,
• nima ustreznega znanja o dieti,
• nima ustreznega znanja o varovanju žil,
• nima ustreznega znanja o preprečevanju komplikacij
bolezni,
• nesposobnost sprejemanja navodil (zaradi prisotnosti
drugih bolezni),
• odklanja zdrav način življenja zaradi neznanja,
• odklanja zdravljenje zaradi neznanja,
• ne pozna, kakšno bo njegovo nadaljnje zdravljenje,
• ne sodeluje pri zdravljenju zaradi neznanja,
• nepoznavanje zdravil, ki jih uživa,
• ne izkazuje potrebe po učenju.
Tabela 2: Psihofizično stanje pacienta-sprejem
62
Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Venski dostopi
VENSKI DOSTOPI
PERIFERNI INTRAVENOZNI KANALI
- Mesto vstavitve (označimo na avatarju: roke, noge),
- datum vstavitve,
- datum preveza,
- izstopišče (brez posebnosti, rdečina, edem, gnojni
izcedek).
CENTRALNI VENSKI KANAL (jugularni, femoralni, subklavijski)
- Mesto vstavitve (označimo na avatarju: jugularni,
femoralni, subklavijski),
- datum vstavitve,
- datum preveza,
- izstopišče (brez posebnosti, rdečina, edem, gnojni
izcedek).
DIALIZNI KATETER (jugularni, femoralni, subklavijski)
- Mesto vstavitve (označimo na avatarju: jugularni,
femoralni, subklavijski),
- datum vstavitve,
- datum preveza,
- izstopišče (brez posebnosti, rdečina, edem, gnojni
izcedek)
- šivi (niso več pritrjeni, rdečina, gnojni izcedek ob
šivih),
- prehodnost dializnega katetra (slabo prehoden,
neprehoden).
Arteriovenska fistula (AVF)
- Mesto vstavitve (označimo na avatarju: kubitalno,
radialno…),
- datum vstavitve,
- datum preveza,
- izstopišče (brez posebnosti, rdečina, edem, gnojni
izcedek)
- šivi (kdaj je odstranitev šivov, rdečina, gnojni
izcedek ob šivih),
- ob dotiku s prsti-slabo tipno ali netipno brnenje
63
AVF,
- avskulatorno slabo slišen ali neslišen šum nad AVF,
- bolečina v predelu AVF,
- nizek krvni pretok med hemodializo in aspiracija
koagulov,
- neustrezna učinkovitost hemodialize (ni ustreznega
padca v izvidih krvi uree in kreatinina),
- odsotnost povečanja pulza polnilne arterije AVF, če
stisnemo venski del AVF,
- podaljšan čas krvavitve po izvleku igle iz AVF ob
koncu hemodialize.
Tabela 3: Venski dostopi
Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Laboratorijske
preiskave
LABORATORIJSKE PREISKAVE
ODVZEM MARKERJEV
HEPATITISA IN HIV
- Pred pričetkom hemodialize (razen, če ima
opravljen odvzem v zadnjih 3 mesecih in
imamo originalni izvod izvida),
VNETNI PARAMETRI - CRP več kot 5,
KREATININ - vrednost_ (normalna vrednost od 44 do 97),
UREA - vrednost_ (normalna vrednost od 2,8 do 7,5),
KALIJ - vrednost_ (normalna vrednost od 3,8 do 5,5),
OSTALE
LABORATORIJSKE
PREISKAVE
- odvzem krvi in urina po shemi-sprejem,
- odvzem krvi in urina po shemi - za kronično
ledvično bolezen,
- odvzem krvi in urina po shemi - za ledvično
biopsijo, ostalo…
Tabela 4: Laboratorijske preiskave
64
Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa - Bolečina
BOLEČINA
BOLEČINA - Brez bolečin,
- prisotna (somatska, visceralna, opis lokacije).
OCENA STOPNJE
BOLEČINE
(bolečina se meri od 0 do
10 – cela števila)
- Nevzdržna bolečina (10 točk),
- močna bolečina (7-9 točk),
- srednje močna bolečina (4-6 točk),
- blaga bolečina (1-3 točke).
TRAJANJE BOLEČINE - Akutna,
- kronična (traja več kot 3 mesece).
OSTALO - Močnejša napetost mišic zaradi bolečine,
- sprememba razpoloženja (jok, zmedenost,
stiska),
- spremembe v vsakodnevnih aktivnostih
(odklanjanje hrane, motnje spanja…),
- ostalo…
Tabela 5: Ocena bolečine
Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Ocena
ogroženosti pacienta (Waterlow shema)
OCENA OGROŽENOSTI PACIENTA (WATERLOW SHEMA)
OCENA OGROŽENOSTI
PACIENTA
- Več kot 10 točk-ogrožen,
- več kot 15 točk-bolj ogrožen,
- več kot 20 točk-najbolj ogrožen.
Tabela 6: Ocena ogroženosti pacienta (Waterlow shema)
65
Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Punkcije
PUNKCIJE
ABDOMINALNA
PUNKCIJA
- Količina punktata (ml),
- izgled punktata,
- punktat poslan na preiskave (citolološke,
mikrobiološke, osnovne laboratorijske),
- datum punkcije,
- posebnosti.
TORAKALNA
PUNKCIJA
- Količina punktata (ml),
- izgled punktata,
- punktat poslan na preiskave (citolološke,
mikrobiološke, osnovne laboratorijske),
- datum punkcije,
- posebnosti.
LEDVIČNA BIOPSIJA - Priprava pacienta na preiskavo (psihična, fizična),
- odvzem krvi in urina po shemi,
- ureditev dokumentacije (izvidi, obrazci o biopsiji,
ambulantna napotnica za Ljubljano in nalog za
prevoz materiala, preverjen podpis privolitvene
izjave),
- po biosiji opazovanje pacienta, merjenje krvnega
tlaka, odvzema krvi in urina po shemi,
- posebnosti.
DRUGE PUKCIJE
Tabela 7: Punkcije
66
Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Negovalna
diagnoza
Slika 14: Oblikovanje modela elektroskega zapisa - Negovalna diagnoza
Nabor podatkov za oblikovanje modela elektronskega zapisa – Negovalna
diagnoza (Neučinkovito delovanje arteriovenske fistule)
NEUČINKOVITO DELOVANJE ARTERIOVENSKE FISTULE
DEFINICIJA - AVF je neposredni spoj arterije in vene. AVF je
najpogosteje uporabljani žilni pristop za hemodializno
zdravljenje, ki odstranjuje nerabne snovi iz telesnih
tekočin in omogoča dodajanje želenih snovi z difuzijo
preko polprepustne membrane, kar pa je manj
učinkovito v primeru zapletov v njenem delovanju ali
celo onemogočeno, če AVF preneha delovati.
VZROKI,
DEJAVNIKI
TVEGANJA
- Stenoza AVF,
- hiperkoagulabilnost pacientove krvi,
- pomanjkanje znanja o ustreznem ravnanju z AVF,
- neupoštevanje navodil o ravnanju v AVF.
NEGOVALNA DIAGNOZA
NASLOV(poimenovanje
problema, težave)
VZROKI, DEJAVNIKI TVEGANJA
ZNAKI, SIMPTOMI
67
SIMPTOMI, ZNAKI - Ob dotiku s prsti-slabo tipno ali netipno brnenje AVF,
- avskulatorno slabo slišen ali neslišen šum nad AVF,
- bolečina v predelu AVF,
- edem v predelu AVF,
- nizek krvni pretok med hemodializo in aspiracija
koagulov,
- neustrezna učinkovitost hemodialize (ni ustreznega
padca v izvidih krvi uree in kreatinina),
- odsotnost povečanja pulza polnilne arterije AVF, če
stisnemo venski del AVF,
- podaljšan čas krvavitve po izvleku igle iz AVF ob
koncu hemodialize.
CILJI ZN - AVF bo delovala nemoteno za izvajanje hemodialize,
- zdravnik bo takoj obveščen v primeru, da se bodo na
roki z AVF pojavile bolečine, edem ali krvavitev,
- zdravnik bo takoj obveščen v primeru, da ne bomo
zaznali delovanja AVF,
- pacient bo imel ustrezno znanje o ravnanju z AVF,
- pacient bo upošteval navodila zdravstvenega osebja o
ustreznem ravnanju z mestom AVF.
NAČRTOVANJE IN
IZVAJANJE ZN
- opazovati spremembe v delovanju AVF na 8 ur,
- vsako meritev krvnega tlaka po naročilu zdravnika
izvajati na nasprotni roki z delujočo AVF,
- takoj obvestiti zdravnika v primeru, da ugotovimo
nedelovanje AVF,
- vsak odvzem krvi po naročilu zdravnika izvesti na
nasprotni roki z delujočo AVF,
- seznaniti pacienta, da mora takoj po operaciji začeti
gibati s prsti operirane roke in to ponoviti najmanj
desetkrat na dan,
- seznaniti pacienta, da v primeru hudih bolečin ali
krvavitve takoj o tem obvesti zdravstveno osebje,
- seznaniti pacienta, da roke ne sme polagati pod glavo
68
in ne sme spati na roki, kjer je AVF,
- seznaniti pacienta, da naj ne dvigujejo težjih bremen z
roko, na kateri je AVF in da je AVF treba varovati
pred udarci, dalj časa trajajočimi pritiski in drugimi
poškodbami.
VREDNOTENJE ZN - AVF deluje nemoteno za izvajanje hemodialize (da, ne,
komentar),
- zdravnik je bil takoj obveščen v primeru, da so se na
roki z AVF pojavile bolečine, edem ali krvavitev (da,
ne, komentar),
- zdravnik je bil takoj obveščen v primeru, če nismo
zaznali delovanja AVF (da, ne, komentar),
- pacient ima ustrezno znanje o ravnanju z AVF (da, ne,
komentar),
- pacient upošteva navodila zdravstvenega osebja o
ustreznem ravnanju z mestom AVF (da, ne, komentar).
Tabela 8: Negovalna diagnoza - Neučinkovito delovanje arteriovenske fistule
Po enaki shemi smo oblikovali podatke še za dve negovalni diagnozi – Pomanjkanje
znanja o obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju ter
zvišana možnost poškodbe tkiva/infekcije ob mestu izstopišča dializnega katetra in
nastanka katetrske sepse. V naslednji fazi je bila izdelana prototipna rešitev in
testirana v kliničnem okolju.
69
5.3 Oblikovanje prototipne rešitve modela elektronskega zapisa ZN
in testiranje v kliničnem okolju
Prototipna rešitev modela elektronskega zapisa zdravstvene nege je bila testirana na
Oddelku za nefrologijo. V tem poglavju so predstavljene posamezne faze testiranja s
predstavljenimi zaslonskimi okni iz mobilne naprave (iPad-a).
Slika 15: Vstopno okno
V sistem vstopimo z vpisom uporabniškega imena in gesla. Vsak uporabnik ima
dodeljeno svoje uporabniško ime in geslo.
70
Slika 16: Osnovno podatkovno okno
Okno je razdeljeno na levi in desni del. Na levi strani imamo podatke o sprejemu
pacienta, na sredini so naslednji meniji: psihofizično stanje pacienta-sprejem,
psihofizično stanje-bolnišnična dnevna obravnava, načrt zdravstvene nege, vitalne
funkcije, venski dostopi, punkcije in razno.
71
Slika 17: Venski dostopi
V tem oknu imamo možnost, da na pacientu označimo mesta, kjer ima vstavljen
dializni kateter, periferne intravenozne kanale, arteriovensko fistulo in druge
centralne venske kanale.
72
Slika 18: Venski dostopi - dializni kateter
Meniji nam omogočajo, da vnesemo datum vstavitve dializnega katetra, konstrukcije
arteriovenske fistule, vstavitve ostalih venskih dostopov. Pri posameznem venskem
dostopu imamo možnost zavesti vsak prevez in spremembe, ki smo jih zaznali pri
izvajanju intervencij zdravstvene nege.
73
Slika 19: Vitalne funkcije
Meni zajema beleženje vrednosti telesne temperature, srčnega utripa, krvnega tlaka
in dihanja, tako da kliknemo istoimenski gumb in vnesemo vrednost v pogovorno
okno. Program nam omogoča prikaz vrednosti v grafu in sicer za zadnjih pet dni, vse
vrednosti so shranjene od sprejema naprej. Spodnji meni - ... nam omogoča, da lahko
vpisujemo v pogovorno okno tudi meritve krvnega sladkorja in saturacije, vendar
vrednosti niso prikazane v grafu.
74
Slika 20: Psihofizično stanje – sprejem
Ob sprejemu ocenimo in vnesemo podatke psihofizičnega stanja pacienta, pri
oblikovanju menijev nam je bilo v pomoč zbiranje podatkov po štirinajstih
življenjskih aktivnostih (Virginije Henderson), dodali smo možnost vpisovanja
specifičnih lastnosti, značilnih za nefrološkega pacienta.
75
Slika 21: Psihofizično stanje - bolnišnična dnevna obravnava
Dnevno ocenimo in vnesemo podatke psihofizičnega stanja pacienta, sprotno
vpisujemo še vse novonastale spremembe. Posamezni meniji so zastavljeni enako kot
pri sprejemu.
76
Slika 22: Pridobivanje znanja o bolezni in zdravljenju
Slika prikazuje, če kliknemo meni npr. Pridobivanje znanja o bolezni in zdravljenju,
se odprejo ponujena odstopanja od normalnih življenjskih aktivnosti. Odločimo in
označimo tiste probleme, ki smo jih zaznali pri pacientu. Dodamo lahko tudi
posebnosti in druge podatke, ki smo jih zaznali.
77
Slika 23: Prehranjevanje in pitje
Slika prikazuje, če kliknemo meni, npr. Prehranjevanje in pitje, se odprejo kriteriji,
za katere je možno vnesti vrednost, ponudi se meni, ki odpre pogovorno okno. Tu
vidimo podatke o izbranem kriteriju in vnesemo vrednosti in posebnosti.
78
Načrt zdravstvene nege
Spodnje slike prikazujejo Načrt zdravstvene nege. Glede na celostno oceno si je
potrebno postaviti negovalne diagnoze, ugotoviti vzroke/dejavnike tveganja za
posamezno negovalno diagnozo, simptome in znake. Vsaki negovalni diagnozi je
potrebno postaviti enega ali več ciljev zdravstvene nege, vsakemu cilju eno ali več
intervencij zdravstvene nege. Sledi sprotno beleženje opravljenih negovalnih
intervencij. Proces zdravstvene nege se zaključi z vrenotenjem glede na postavljene
cilje in opravljene negovalne intervencije.
Slika 24: Vnos negovalne diagnoze
Negovalno diagnozo opišemo po sistemu PES (problem, etiologija, simptom) tako,
da zapišemo Negovalni problem (z definicijo), nadaljujemo z menijem
Vzroki/dejavniki tveganja in Simptomi/znaki?
79
Slika 25: Vzroki/dejavniki tveganja 1
Slika prikazuje možne vzroke za negovalno diagnozo – Neučinkovito delovanje
arteriovenske fistule. Z dotikom na pripadajoči vzrok izberemo med vnesenimi
možnostmi, če so pri pacientu prisotni drugi vzroki, jih dodamo.
80
Slika 26: Vzroki/dejavniki tveganja 2
Slika prikazuje možne vzroke za negovalno diagnozo – Pomanjkanje znanja o
obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju. Z dotikom na
pripadajoči vzrok izberemo med vnesenimi možnostmi, če so pri pacientu prisotni
drugi vzroki, jih dodamo.
81
Slika 27: Vzroki/dejavniki tveganja 3
Slika prikazuje možne dejavnike tveganja za negovalno diagnozo – Zvišana možnost
poškodbe tkiva/infekcije ob mestu izstopišča dializnega katetra in nastanka katetrske
sepse. Z dotikom na pripadajoči vzrok izberemo med vnesenimi možnostmi, če so pri
pacientu prisotni drugi vzroki, jih dodamo.
82
Slika 28: Simptomi in znaki 1
Slika prikazuje možne simptome za negovalno diagnozo – Neučinkovito delovanje
arteriovenske fistule. Z dotikom na pripadajoči simptom izberemo med vnesenimi
možnostmi, če so pri pacientu prisotni drugi simptomi, jih dodamo.
83
Slika 29: Simptomi in znaki 2
Slika prikazuje možne simptome za negovalno diagnozo – Pomanjkanje znanja o
obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju. Z dotikom na
pripadajoči simptom izberemo med vnesenimi možnostmi, če so pri pacientu prisotni
drugi simptomi, jih dodamo.
84
Slika 30: Simptomi in znaki 3
Slika prikazuje možne simptome za negovalno diagnozo – Zvišana možnost
poškodbe tkiva/infekcije ob mestu izstopišča dializnega katetra in nastanka katetrske
sepse. Z dotikom na pripadajoči simptom izberemo med vnesenimi možnostmi, če so
pri pacientu prisotni drugi simptomi, jih dodamo.
85
Slika 31: Cilji zdravstvene nege 1
Slika prikazuje možne cilje zdravstvene nege za negovalno diagnozo – Neučinkovito
delovanje arteriovenske fistule. Z dotikom na pripadajoči cilj izberemo med
vnesenimi možnostmi, če so pri pacientu prisotni drugi cilji, jih dodamo.
86
Slika 32: Cilji zdravstvene nege 2
Slika prikazuje možne cilje zdravstvene nege za negovalno diagnozo – Pomanjkanje
znanja o obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju. Z
dotikom na pripadajoči cilj izberemo med vnesenimi možnostmi, če so pri pacientu
prisotni drugi cilji, jih dodamo.
87
Slika 33: Cilji zdravstvene nege 3
Slika prikazuje možne cilje za negovalno diagnozo – Zvišana možnost poškodbe
tkiva/infekcije ob mestu izstopišča dializnega katetra in nastanka katetrske sepse. Z
dotikom na pripadajoči cilj izberemo med vnesenimi možnostmi, če so pri pacientu
prisotni drugi cilji jih dodamo.
88
Slika 34: Intervencije zdravstvene nege 1
Slika prikazuje možne intervencije za negovalno diagnozo – Neučinkovito delovanje
arteriovenske fistule. Za dosego posameznega cilja je smiselno predvideti vsaj po
eno negovalno intervencijo. Intervencije izberemo med možnostmi, ki so prikazane
na sliki. Dopišemo lahko dodatne intervencije.
89
Slika 35: Intervencije zdravstvene nege 1 – izvedba
Slika prikazuje možnost vnosa izvedbe intervencije in sicer označimo, kolikokrat
(frekvenco) in na koliko ur smo intervencijo izvedli. V prazno okno vpisujemo vse
posebnosti med izvajanjem intervencije in na koncu vnosa podatke izvedene
intervencije potrdimo.
90
Slika 36: Izbris intervencije
Slika prikazuje možnost izbrisa intervencije in sicer v primeru, da je bila napačno
postavljena negovalna diagnoza, če se je ta spremenila, v primeru, da so vsi cilji
doseženi, če negovalni problem ni več prisoten ali da so se simptomi spremenili.
91
Slika 37: Intervencije zdravstvene nege 2
Slika prikazuje možne intervencije za negovalno diagnozo – Pomanjkanje znanja o
obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju. Intervencije
izberemo med možnostmi, ki so prikazane na sliki. Dopišemo lahko dodatne
intervencije.
92
Slika 38: Intervencije zdravstvene nege 3
Slika prikazuje možne intervencije za negovalno diagnozo – Zvišana možnost
poškodbe tkiva/infekcije ob mestu izstopišča dializnega katetra in nastanka katetrske
sepse. Intervencije izberemo med možnostmi, ki so prikazane na sliki. Dopišemo
lahko dodatne intervencije.
93
Slika 39: Vrednotenje zdravstvene nege 1
Slika prikazuje vrednotenje zdravstvene nege za negovalno diagnozo – Neučinkovito
delovanje arteriovenske fistule. Z dotikom na posamezni postavljeni cilj doseženega
potrdimo, če ni dosežen, zapišemo komentar in sicer, zakaj cilja nismo dosegli in
priporočila za dosego cilja, ki nam je v pomoč pri ponovni obravnavi negovalnega
problema. Če negovalni problem ni bil odpravljen, se vrnemo v prvo fazo procesa
zdravstvene nege in ponovno obravnavamo negovalni problem, dokler postavljeni
cilji zdravstvene nege niso doseženi.
94
Slika 40: Vrednotenje zdravstvene nege 2
Slika prikazuje vrednotenje zdravstvene nege za negovalno diagnozo – Pomanjkanje
znanja o obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju.
95
Slika 41: Vrednotenje zdravstvene nege 3
Slika prikazuje vrednotenje zdravstvene nege za negovalno diagnozo – Zvišana
možnost poškodbe tkiva/infekcije ob mestu izstopišča dializnega katetra in nastanka
katetrske sepse.
96
6 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA
6.1 Primerjava obstoječe papirne dokumentacije z modelom elektronskega zapisa zdravstvene nege in razprava
S pregledom in preučitvijo obstoječe negovalne dokumentacije ta vse bolj opozarja
na svoje pomanjkljivosti. Na podlagi analize smo ugotovili, da je potrebno razviti
ustrezno dokumentiranje zdravstvene nege, ki bo služilo evidentiranju vseh
aktivnosti zdravstvene nege ob upoštevanju strokovnih, organizacijskih ter pravnih
zahtev.
Slika 42: Dokument Poročilo zdravstvene nege
97
Slika 42 prikazuje obstoječi dokument - Poročilo zdravstvene nege. Razvidno je, da
pisava ni čitljiva, da vsak izvajalec zdravstvene nege zapiše le najpomembnejše
podatke, ki jih je subjektivno zaznal pri pacientu in vsebujejo nepopolne podatkov o
obravnavi pacienta. Obstoječa dokumentacija pravno ne ščiti opravljenega dela, saj
določene intervencije niso zapisane, oziroma kolikokrat in kdaj smo jih izvedli pri
pacientu.
Slika 43: Dokument Načrt izvajanja zdravstvene nege
98
Prikazan dokument Načrt izvajanja zdravstvene nege zajema le fazo izvajanja
intervencij zdravstvene nege. Dokument pa ne zajema ostalih faz procesa
zdravstvene nege. Iz dokumentacije ni razvidno: kolikokrat, ob kateri uri, je bila
intervencija izvedena in kaj natančno je bilo izvedeno.
Slika 44: Dokument Temperaturni list
99
Na prikazani sliki dokumenta Temperaturni list je veliko pomanjkljivosti, nečitljivost
dokumenta in nedoslednost o tem: kdo je predpisal terapijo in preiskave. Razvidno
ni: kdo in kdaj je predpisano izvedel (npr. obkljukan je odvzem krvi, ni podpisa
osebe, ki je odvzem izvedla in kdaj).
Medicinske sestre se tako soočajo pri uporabi obstoječe dokumentacije, ki jo
uporabljajo v kliničnem okolju, s številnimi težavami. Pridobljene informacije o
obravnavanem pacientu se še vedno podvojeno zapisujejo ali se sploh ne zapisujejo,
zapisane so na različnih formularjih, načrt zdravstvene nege ne kaže na ustrezno
strokovno dokumentiranje zdravstvene nege, saj zajema le dokumentiranje izvedenih
intervencij, niso pa dokumentirane vse faze procesa zdravstvene nege, zato ne
moremo govoriti o dokumentiranju načrta zdravstvene nege in celostni obravnavi
pacienta.
Izdelan model elektronskega zapisa zdravstvene nege omogoča dokumentiranje vseh
faz procesa zdravstvene nege, vendar je razvit le za tri oblikovane negovalne
diagnoze, katerih namen testiranja je bil, če je oblikovan model elektronskega zapisa
uporaben v praksi in bi ga bilo smiselno razvijati za številne negovalne diagnoze, ki
se pojavljajo pri pacientih in nam zagotavlja ustrezno dokumentiranje. Z analizo
testiranja smo ugotovili, da je model ustrezno zasnovan za njegov razvoj v
prihodnosti. Z analizo testiranja smo tudi ugotovili, da model zagotavlja uporabnost
z izbrano obliko in je uporabniku prijazen (nedvoumnost ukazov, barv, dinamično
prilagajanje vsebine). Testiranje smo izvedli po pripravljenih scenarijih, tako da
smo posnemali proces dela. Vsaka medicinska sestra se je prijavila v sistem s
svojim geslom, sledilo je izbiranje pacienta iz seznama ležečih na oddelku ali pa je
vnesla obravnavo novosprejetega pacienta. Nakar je lahko izbrala med možnostmi:
načrt zdravstvene nege (s pregledom možnih negovalnih diagnoz, simptomov,
znakov, vzrokov, ciljev zdravstvene nege, načrtovanje in izvedbo negovalnih
intervencij ter vrednotenje zdravstvene nege) spremljanje in vnos vitalnih funkcij,
punkcij in venskih dostopov. Informacijski sistem je medicinski sestri omogočal, da
100
je izbirala med ponujenimi podatki, sama pa je lahko dodala nove možnosti in
posebnosti zdravstvene nege, če je bilo to potrebno.
Z analiziranjem testiranja smo ugotovili, da so bile medicinske sestre s
funkcionalnostjo rešitve zadovoljne, vendar dodajajo, da bi bila smiselna celotna
obravnava pacienta na elektronsko temperaturno-terapevtskem listu, ki bi zajemala
tudi obravnavo pacientov s strani ostalih izvajalcev zdravstvenega tima. Ustrezna bi
bila uporaba črtnih kod (pacientove zapestnice, kode na materialu in zdravilih). Tako
bi preverjali sprotno tudi identiteto pacienta, porabo materiala in ustreznost
predpisane in dane terapije. Testiran elektronski zapis ne zajema teh podatkov, saj se
programska rešitev nanaša le na podatke zdravstvene nege. Ugotovili smo tudi, da je
rešitev zelo funkcionalna, ker so se podatki vnašali kar ob pacientovi postelji. To
preprečuje možnost, da bi kasneje podatke pozabili vnesti, ni podvajanja podatkov,
ker imamo vse informacije o pacientu vnesene na enem mestu in ni potrebno
izpolnjevanje različnih papirnatih obrazcev, ki se tudi podvajajo v različnih
oblikah. Izdelan model elektronskega zapisa omogoča tudi hitrejšo obdelavo
podatkov za analize in podporo pri odločanju.
Zelo pomembna je tudi izbira ustreznih mobilnih naprav. Z uporabo mobilnih naprav
se lahko posamezne faze procesa evidentiranja podatkov izvajajo na različnih
deloviščih. Medicinska sestra lahko načrtuje zdravstveno nego v sestrskem
delovnem prostoru ali ob pacientovi postelji, prav tako se podatki evidentirajo ob
samem izvajanju. Z izborom mobilnih naprav je bila omogočena tako popolna
mobilnost, zaslon na dotik, ki je omogočal hitro izbiranje obstoječih podatkov,
procesna oprema je bila dovolj zmogljiva, zaslon je bil dovolj visoke ločljivosti in
ustrezne velikosti za prikazovanje razpredelnic (priporočamo velikost zaslonskega
okna 24, 6 cm zaradi boljše preglednosti v primerjavi z delom na manjših mobilnih
napravah. Nekoliko slabša je bila podpora brezžičnega povezovanja, saj je bil signal
v določenih bolniških sobah zelo šibek in ni omogočal hitre obdelave podatkov.
101
6.2 Odgovori na zastavljena raziskovalna vprašanja in hipotezo
V tem delu bomo odgovorili na raziskovalna vprašanja in hipotezo, ki smo si jih
zastavili pred raziskavo.
RV1: Kakšni izzivi, prednost in slabosti se pojavljajo pri uporabi elektronskega
zapisa v zdravstveni negi?
Rezultati testiranja so povzeti v obliki zapaženih prednosti, pomanjkljivosti,
priložnosti in nevarnosti, tj. v obliki analize SWOT (ang. Strengths, Weaknesses,
Opportunities, Threats).
Prednosti - uporaba mobilnih elektronskih naprav (iPad-ov) in s tem vnos
podatkov neposredno ob pacientovi postelji,
- enostaven in hiter dostop do informacij o pacientu in njegovi
obravnavi, analiza in podpora odločanju,
- obravnava pacienta po procesni metodi dela,
- racionalizacija dela,
- preprečujemo izgubo podatkov med zdravstveno oskrbo,
- povezovanje razpršenih podatkov iz različnih obstoječih
obrazcev,
- ni podvajanja dokumentiranja zdravstvene nege,
- pri ponovni hospitalizaciji ne bi bilo potrebno iskati
dokumentacije v centralnem arhivu, podatki prejšnjih
hospitalizacij bi bili takoj dosegljivi.
Slabosti - rešitev zajema ozek nabor podatkov glede na specifiko
obravnave nefrološkega pacienta in kot poskusno zajema le
oblikovanje in testiranje treh negovalnih diagnoz,
- zajema le podatke, ki se nanašajo na zdravstveno nego in ne
zajema obravnav pri pacientu ostalih izvajalcev zdravstvenega
tima,
102
- aplikacija ne omogoča, da bi podatke natisnili na papir,
- ni povezave z bolnišničnim informacijskim sistemom.
Priložnosti - rešitev je dobra osnova za nadaljnji razvoj e– dokumentiranja zdravstvene nege.
Nevarnosti - previsoki stroški za uvedbo programske rešitve
(informacijsko-komunikacijske tehnologije),
- možno občasno posvečanje računalniku namesto pacientu,
- odpor izvajalcev zdravstvene nege, predvsem starejših
medicinskih sester, ki imajo manj znanja in spretnosti z
uporabo računalnikov,
- zmanjšanje strokovne pozornosti in kritičnega razmišljanja.
Tabela 9: SWOT analiza elektronske zapisa zdravstvene nege
RV2: Kakšna vrsta podpore je potrebna za učinkovito uporabo elektronskega zapisa
zdravstvene nege na Oddelku za nefrologijo?
Na Oddelku za nefrologijo bi bila potrebna ustrezna informacijska tehnologija.
Potrebnih bi bilo minimalno toliko prenosnih mobilnih naprav (tabličnih
računalnikov), kot je medicinskih sester v dopoldanski izmeni, ker bi jim le tako
omogočalo sprotno vnašanje podatkov neposredno ob pacientovi postelji.
Informacijska rešitev bi morala biti razvita do te mere, da bi zajemala celotno
obravnavo pacienta, z vsemi standardiziranimi obstoječimi negovalnimi diagnozami
(prototipna rešitev zajema le tri testne negovalne diagnoze), ker se na Oddelku za
nefrologijo zdravijo tudi pacienti z različnimi internističnimi boleznimi.
Hipoteza: Medicinske sestre bolj celostno dokumentirajo zdravstveno nego z
modelom elektronskega zapisa zdravstvene nege kot medicinske sestre, ki
uporabljajo način dokumentiranja v papirni obliki.
103
Z analizo obstoječe dokumentacije v papirni obliki smo ugotovili, da le-ta omogoča
dokumentiranje izvedenih posegov in postopkov zdravstvene nege, z načinom
potrjevanja v že oblikovani mreži, medicinske sestre pa ne dokumentirajo podatkov o
obravnavi pacienta po procesni metodi dela. Vse posebnosti glede izvedenih posegov
in postopkov zdravstvene nege ponovno dokumentirajo na obrazec Negovalno
poročilo zdravstvene nege, kar predstavlja podvajanje dokumentiranja in kjer je
zajeta velikokrat le subjektivna ocena medicinske sestre, niso pa zapisani pomembni
podatki o pacientovi obravnavi. Prototipna rešitev modela elektronskega zapisa
zdravstvene nege zagotavlja obravnavo pacienta po vseh štirih fazah procesa
zdravstvene nege, vključuje tudi dokumentiranje venskih dostopov, punkcij in
vitalnih znakov na eni vstopni točki - na zaslonskem oknu mobilne naprave, kar
omogoča hiter dostop do informacij, kar pa je v papirni dokumentaciji razdrobljeno
na različnih obrazcih (spremljanje intravenoznih kanalov, profil krvnega tlaka,
temperaturni list...). Z analizo izdelanega modela elektronskega zapisa zdravstvene
nege in obstoječe dokumentacije v papirni obliki smo ugotovili, da medicinske sestre
bolj celostno dokumentirajo zdravstveno nego.
104
7 SKLEP
Pacient predstavlja središče obravnave, ki mora biti kakovostna in strokovno
izvedena ter ustrezno dokumentirana, da zagotovimo varnost pacientom in varstvo
pacientovih podatkov ter zaščito dela izvajalcev zdravstvenih storitev. Za
zagotovitev te zahteve so potrebni osnovni pogoji: en pacient, en zapis, beleženje
vseh dogodkov na mestu in v trenutku dogajanja. Dostop do teh podatkov lahko
imajo samo pooblaščene osebe, tisti, ki so dokumentacijo ustvarili, in katerim je
dokumentacija namenjena. Če vse to upoštevamo pri oblikovanju dokumentacije in
implementaciji na mobilnih elektronskih napravah v praksi, zagotovimo strokovno
ustrezno in učinkovito dokumentiranje.
Prototipna rešitev modela elektronskega zapisa zdravstvene nege s pomočjo mobilnih
elektronskih naprav omogoča enostaven dostop do podatkov o pacientu skozi
eno vstopno točko, višjo učinkovitost dela in zmanjšanje možnosti napak pri
vnosu, ker se podatki vnašajo neposredno pri pacientu. Medicinski sestri je v pomoč
pri obravnavi pacienta po procesni metodi dela, odločanju, kakovosti izvajanja
intervencij zdravstvene nege, za potrebe znanstveno-raziskovalnega dela in v
izobraževanju. Uvedba celovitega elektronskega zapisa zdravstvene nege bi bila
možna z reorganizacijo procesa, razvojem računalniškega programa in oblikovanjem
enotne, standardizirane dokumentacije, ki bi nadomestila dokumentacijo v papirni
obliki. Za uvedbo bi potrebovali dostopno sodobno informacijsko tehnologijo,
vključno z varnostnimi mehanizmi v računalniškem programu.
V Sloveniji nimamo enotne dokumentacije zdravstvene nege, ki je temelj za
oblikovanje elektronskega zapisa, kar mora biti v kratkem cilj realizacije
medicinskim sestram in zdravstvenim ustanovam. Potrebno je tudi oblikovanje
enotnega elektronskega zdravstvenega zapisa celotne obravnave pacienta, vseh
izvajalcev v procesu zdravljenja, od sprejema do odpusta, in povezava z ostalimi
ustanovami, ki nadaljujejo z obravnavo pacienta po končanem zdravljenju v
105
bolnišnici. S takšno usmerjenostjo lahko zagotovimo celovito in kakovostno
obravnavo pacienta ter znižamo finančne izdatke prepogosto podvojenih preiskav.
Elektronski način dokumentiranja v zdravstveni negi bi doprinesel k organizaciji
zdravstvene nege, ko bo imela finančno kodo vsaka intervencija zdravstvene nege,
ki jo opravijo člani negovalnega tima. Račun za zdravstveno obravnavo, katerega
dobi vsak pacient v vednost po odpustu iz institucije, bi moral biti opredeljen tudi
s finančnim deležem, izvedenih zdravstvenih storitev s strani članov negovalnega
tima.
Elektronski način dokumentiranja ne pomeni profesionalne oddaljenosti med
zdravnikom in medicinsko sestro, prav nasprotno, povezuje jo v profesionalno
zaupanje in opredeljuje delež, ki ga medicinske sestre doprinesejo k zdravljenju
posameznega pacienta.
106
LITERATURA
Ackley, B. J., & Ladwig, G. B. (2011). Nursing Diagnosis Hanbook (9. izd). Missouri, The United States of America: Mosby Elsevier.
Alfaro-LeFevre, R. (2010). Applying Nursing Process (7. izd). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Ammenwerth, E., Rauchegger, F., Ehlers, F., Hirsch, B., & Schaubmayr, C. (2011). Effect of a nursing information system on the quality of information processing in nursing: An evaluation study. International Journal of Medical Informatics, 80, 25-38.
Avant, K. C., Brokel, J. M., & Odenbreit, M. (2012). The Value of Nursing Diagnoses in Electronic Health Records. V H.T. Herdman (Ured.), NANDA International Nursin Diagnoses: Definitions and Classification 2012-2014 (str. 99-112). V H. Herdman (Ured.), NANDA International Nursin Diagnoses: Definitions and Classification 2012-2014 (str. 99-112). Oxford: Wiley-Blackwell.
Belšak, M. (September 2006). E-zdravje in dokumentacija (Diplomsko delo). Prevzeto 25. januar 2011 iz http://diplome.fov.uni-mb.si/uni/12105Belsak.pdf.
Choi, J., Chun, J., Lee, K., Lee, S., Shin, D., Sookyung, H., in drugi. (2004). MobileNurse: hand-held information system for point of nursing care, South Korea. Computer Methods and Programs in Biomedicine, 74, 245-254.
Diers, D. (2001). What Is Nursing? V J. McCloskey Dochterman, & H. Keeedy Grace (Ured.), Current Issues in Nursing (str. 5-13). Missouri, The United States of America: Mosby.
Eland, J. M. (2001). Elektronic Information Exchange in the Year 2010. V J. McCskey Dochterman, & H. Kennedy Grace (Ured.), Current Issues in Nursing (6. izd.) (str. 82-86). Missouri, The United States of America: Mosby.
107
Fredrick, H. (2005). Pros & Cons of Electronic Medical Documentation. Prevzeto 24. oktober 2012 iz http://www.ehow.com/info_8214415_pros-cons-electronic-medical-documentation.html.
Gordon, M. (2006). Negovalne diagnoze - priročnik (10. izd). Maribor: Zdravstveni dom dr.Adolfa Drolca, Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego.
Hager, L., & Munden, J. (2008). Complete Guide to Dokumentation. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Hajdinjak, G., & Meglič, R. (2006). Sodobna zdravstvena nega. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo.
Herdman, H., & Von Krogh, G. (2012). The Value The NANDA International Taxonomy 2012-2014. V H.T. Herdman (Ured.), NANDA International Nursin Diagnoses: Definitions and Classification 2012-2014 (str. 50-64). Oxford: Wiley-Blackwell.
Kavčič, S. (Februar 2007). Model povezave e-dokumentacije zdravstvene nege z zdravstveno statistiko (Diplomsko delo). Prevzeto 10. januar 2013 iz http://dkum.uni-mb.si/Dokument.php?id=28497.
Kelc, R., & Dinevski, D. (2010). Moderni klinični informacijski sistem z integriranim digitalnim temperaturno-terapevtskim listom. Kongres medicinske informatike - Znanje za uspešno eZdravje (str. 91-99). Zreče, Slovenija: Slovensko društvo za medicinsko informatiko.
Kim, H., Dykes, P. C., Thomas, D., Winfield, L. A., & Rocha, R. A. (2011, april). A closer look at nursing documentation on paper forms: preparation for computerizing a nursing documentation system. Computers in Biology and Medicine, 41, str. 182-189.
Kralj, U. (8. september 2011). eTTL. Prevzeto 10. marec 2012 iz infoSRC: http://infosrc.wordpress.com/2011/09/08/ettl-2/.
108
Lunney, M. (2009). Critical Thinking to Achieve Positive Health Outcomes. Iowa: Wiley-Blackwell.
Malovrh, M. (2004). Kronična ledvična odpoved. V J. Buturović Ponikvar, & R. Ponikvar (Ured.), Dializno zdravljenje (str. 23-35). Ljubljana: Klinični center, Interna klinika, Klinični oddelek za nefrologijo.
McCloskey Dochterman, J., & Kennedy Grace, H. (2001). The Richness of Nursing . V J. McCloskey Dochterman, & H. Kennedy Grace, Current Issues in Nursing (str. 2-4). Missouri, The United States of America: Mosby.
Ministrstvo za zdravje. (6. april 2009). Študija izvedljivost projekta e-zdravje predinvesticijska zasnova in investicijski program s študijo izvedbe. Prevzeto 3. marec 2012 iz Ministrstvo za zdravje: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/eZdravje/predstavitev/studija/akcijski_nacrt.pdf.
Munden, J. (2008). Lippincott Manual of Nursing Practice Series-Documentation. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Newbold, S., Gugerty, B., Maranda, M. J., Beachley, M., Navarro, V. B., Hawk, W., in drugi. (Maj 2007). Challenges and Opportunities in Documentation. A Report of the Maryland Nursing Workforce Commission. Prevzeto 24. oktober 2011 iz: http://www.mbon.org/commission2/documenation_challenges.pdf.
Ogorevc, D. (2011). Zdravstvena nega pacienta z akutno ledvično odpovedjo. V M. Rep & B. Rabuza (Ured.), Zbornik. Zdravstvena nega v nefrologiji, dializi in transplantaciji 1. in 2. april 2011, Rogaška Slatina (str. 63-71). Celje, Slovenija: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov.
Pajnkihar, M. (1999). Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor, Slovenija: Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola.
Planinc, N. (8. november 2011). Korak k eZdravju. Prevzeto 10. maj 2012 iz SRC Infonet : http://infosrc.wordpress.com/2011/11/08/korak-k-ezdravju/.
109
Prijatelj, V. (Februar 2012). Organizacijsko informacijski model preprečevanja napak v procesu zdravstvene nege (Doktorska disertacija). Prevzeto 10. november 2012 iz http://dkum.uni-mb.si/Dokument.php?id=28497-
Prijatelj, V. (2005). Priložnosti in ovire pri elektronskem zbiranju podatkov zdravstvene nege. Obzornik zdravstvene nege, 39 , str. 175-179.
Prijatelj, V., & Trenz, Z. (2010). Elektronsko podprt proces zdravljenja v Splošni bolnišnici Celje – pilotni projekt . Kongres medicinske informatike - Znanje za uspešno eZdravje (str. 100-130). Zreče: Slovensko društvo za medicinsko informatiko.
Prijatelj, V., Dornik, E., Rajkovič, U., & Žvanut, B. (2011). Razvoj informatike v zdravstveni negi v Sloveniji. Ljubljana, Slovenija: Slovensko društvo za medicinsko informatiko, Sekcija za informatiko v zdravstveni negi.
Rajkovič, V., & Šušteršič, o. (2000). Informacijski sistem patronažne zdravstvene nege. Kranj, Slovenija: Moderna organizacija.
Savić Skinder, K., Selan, N., & Smajlovič Kalender, S. (2010). Merjenje, nadzor, dokumentiranje vitalnih in drugih pomembnih znakov za oceno pacientovega stanja. V B. Skela Savič, M. Kaučič, B. Filej, K. Skinder Savič, M. Mežik Veber, K. Romih, in drugi, Teoretične in praktične osnove zdravstvene nege (str. 132-178). Jesenice, Slovenija: Visoka šola za zdravstveno nego.
Smith, A. (15. avgust 2012). Apple Gadgets Calling Home Help Nail Steve Jobs's Burglar. Prevzeto 15. januar 2013 iz: http://mashable.com/2012/08/15/steve-jobs-theft.
Wood, D. (2011). Electronic Documentation Calls for Standardized Nursing Language. Prevzeto 24. oktober 2011 iz: http://www.nursezone.com/nursing-news-events/more-news.aspx?id=17905.
1
PRILOGE
Izbor mobilne naprave
Model elektronskega zapisa zdravstvene nege smo testirali na mobilni napravi (iPad-
u), model elektronskega zapisa bi lahko testirali tudi s pomočjo drugih mobilnih
naprav, kot so tablični računalniki drugih proizvajalcev. Tehnične značilnosti iPad-a,
ki smo ga uporabili za testiranje:
zaslon Retina 9,7" - 24,6 cm LED-backlit glossy widescreen Multi-Touch z
IPS (2048 x 1536 pri 264 ppi)
spletna
kamera
5-megapixel iSight
procesor Dual-core Apple A6X 1,4 GHz
pomnilnik 1024 MB DDR
notranji
spomin
32 GB
čitalec kartic Micro-SIM
grafična
kartica
PowerVR SGX554MP4
brezžična in
mobilna
povezljivost
Wi-Fi (802.11a/b/g/n), Cellular
Tabela 10: Tehnične značilnosti iPad-a
2
Uporabljene okrajšave
ZN – zdravstvena nega
NANDA – North American Nursing Diagnosis Association
SZO – Svetovna zdravstvena organizacija
MS – medicinska sestra
AVF – arteriovenska fistula
RR – krvni tlak
P – pulz
T- telesna temperatura
TT – telesna teža
ALO – akutna ledvična odpoved
KLB – kronična ledvična bolezen
KLO – kronična ledvična odpoved
HD - hemodializa
iPad – tablični računalnik podjetja Apple Inc.