Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
http://creativecommons.org/licenses/by nc nd/2.0/fr/
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
Université Claude Bernard Lyon 1 Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie
NOM : VILLARD
Prénom : Aurélie
Formation : Masso-Kinésithérapie
Année : 3ème
REEDUCATION D’UN PATIENT AMPUTE TIBIAL NON APPAREILLE,
ARTERITIQUE ET DIABETIQUE.
INFLUENCE DE LA VERTICALISATION DANS LA PRISE EN CHARGE
KINESITHERAPIQUE, EN VUE DE L’INDEPENDANCE FONCTIONNELLE.
Travail écrit de fin d’étude : étude clinique
Année universitaire 2010-2011
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
RESUME
Suite à l’infection d’une plaie au talon gauche, Monsieur G. a été amputé au niveau
du tiers moyen du tibia gauche le 1er juin 2010. Il a été admis au centre de rééducation la
Pinède le 24 juin 2010. Dans un contexte artéritique et diabétique, la rééducation comprend
à la fois la prévention des troubles cutanés-trophiques, la confection du moignon pour
l’appareillage mais aussi la préparation à la marche par le reconditionnement à l’effort.
Avec l’exemple de son père amputé fémoral bilatéral dont la marche était impossible, la
marche était la motivation principale de Monsieur G. La rééducation a alors pour objectif de
retrouver une autonomie dans la vie de tous les jours et de permettre la marche appareillée.
La verticalisation au sens large, soit l’acquisition des transferts, le maintien de la position
verticale et la déambulation entre les barres parallèles, va permettre d’obtenir une certaine
autonomie pour les déplacements.
MOTS CLES
- Artérite oblitérante des membres inférieurs
- Diabète Non-Insulino-Dépendant
- Amputation tibiale
- Rééducation
- Verticalisation
- Autonomie
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
ABSTRACT
After a foot wound infection, M.G has been transtibial amputated, on June 1st 2010.
He entered the Rehabilitation Center, La Pinède, on June 24th
2010. In a vascular disease
and diabetic context, the rehabilitation is based upon preventing cutaneous trophic disorders,
shaping the stump for the artificial limb, and preparing walk with exercise training. With a
bilateral femoral amputee father who couldn’t walk, M.G’s main motivation was to walk.
The objective of rehabilitation is to be independent for the current activities, and to walk
with the prosthesis. Autonomy in movements will be reached by the standing-up in the wide
sense, through well done transfers, preservation of the upright posture, and walks between
the parallel bars.
KEYWORDS
- Peripheral vascular disease
- Non insulin dependent diabete
- Transtibial amputee
- Rehabilitation
- Standing-up
- Autonomy
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
SOMMAIRE
Résumé et mots clés
Summary and keywords
1. Introduction 1
2. Anamnèse 2.1 Interrogatoire 5
2.2. Historique de la maladie 5
2.3. Antécédents 5
2.4. Traitements 6
3. Bilans kinésithérapiques 3.1. Bilan de la douleur 6
3.2. Bilan de la sensibilité 6
3.3. Bilan cutané-trophique 7
3.4. Bilan morphostatique 8
3.5. Bilan articulaire 8
3.6. Bilan musculaire 9
3.7. Bilan cardio-vasculaire 9
3.8. Bilan respiratoire 10
3.9. Bilan vésico-sphinctérien 10
3.10. Bilan fonctionnel1e 10
3.11. Bilan de l’équilibre 10
3.12. Bilan psychologique 11
4. Diagnostic kinésithérapique 4.1. Déficiences 11
4.2. Limitations d’activité 11
4.3. Restrictions de participation 12
5. Projets thérapeutiques 5.1. Objectifs 12
5.2. Principes 13
5.3. Moyens 13
6. Rééducation avec la prothétisation 6.1. Nursing
6.1.1. Lutte contre l’installation des attitudes vicieuses 14
6.1.2. Conseils d’hygiène de vie 15
6.2. Préparation à la marche
6.2.1. Entretien actif respiratoire 16
6.2.1. Renforcement musculaire des membres inférieurs 17
6.2.2. Athlétisation des membres supérieurs et du tronc 19
6.3. Préparation du moignon à l’appareillage
6.3.1. Lutte contre les douleurs et les adhérences cicatricielles 19
6.3.2. Modelage du moignon 20
6.3.3. Entretien articulaire 21
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
6.4. Prise de conscience du nouveau schéma corporel
6.4.1. Confection de la prothèse 21
6.4.2. Verticalisation 22
6.4.3. Equilibre et proprioception 23
6.4.4. Accompagnement psychologique du kinésithérapeute 24
7. Bilan de fin de stage 7.1. Bilan de la douleur 24
7.2. Bilan de la sensibilité 24
7.3. Bilan cutané-trophique 25
7.4. Bilan articulaire 25
7.5. Bilan musculaire 25
7.6. Bilan fonctionnel 25
7.7. Bilan de l’équilibre 26
7.8. Bilan psychologique 26
8. Discussion 26
9. Conclusion 30
Annexes
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 1 : la salle de rééducation
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
1. INTRODUCTION
L’étude de cas clinique présentée dans ce mémoire s’est déroulée au centre de
rééducation la Pinède de Saint Estève, durant mon dernier stage de deuxième année de
masso-kinésithérapie, soit en juillet 2010.
Cet établissement regroupe 8 médecins, dont 4 médecins de rééducation physique et
4 médecins cardiologues, qui travaillent en collaboration avec 14 masseur-kinésithérapeutes
(MK), 1 ergothérapeute, 14 infirmiers, 1 orthoprothésiste et 1 psychologue. Le plateau
technique est séparé en un secteur de rééducation orthopédique et un secteur de réadaptation
et de rééducation cardio-vasculaire. La prise en charge des rééducations orthopédiques
s’effectue dans une salle commune équipée de tables de massage, d’appareils de
physiothérapie, de tapis roulant, de machines de musculation et de barres parallèles (fig.1).
Ce centre accueille notamment les amputés. C’est ainsi que j’ai pu prendre en charge
Monsieur G., âgé de 65 ans. Ce patient a été amputé au niveau du tiers moyen du tibia
gauche, sur un double terrain artéritique et diabétique de type II.
L’amputation est une chirurgie d’ablation d’une extrémité du corps. Selon le niveau
d’amputation [1], il faut distinguer les amputations dites mineures qui conservent l’appui au
niveau du talon, des amputations majeures au cours desquelles le talon est sacrifié. En 2006,
les valeurs du PMSI ont permis de recenser en France 17 551 actes d’amputations du
membre inférieur chez 15 353 patients [2], parmi lesquels 44% ont subi une amputation
majeure et 56% une amputation mineure. Toutes étiologies confondues, l’amputation tibiale
représente à elle seule 20% des amputations. L’artérite est la principale étiologie
d’amputation. Elle cause près de 90% des amputations. Ensuite, se trouvent les
traumatismes (8%) puis les tumeurs (0,9%) et les malformations congénitales (0,8%).
L’artériopathie [3] est une pathologie de toutes les artères du corps humain. Selon
Voyer, c’est une association d’athérome (dépôts graisseux dans la paroi artérielle au niveau
de l’intima) et de sclérose (rigidification de la paroi aboutissant à des scléroses artérielles).
Elle concerne 2% de la population française et sa prévalence augmente jusqu’à 7% pour les
plus de 55 ans. Le risque d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
augmente significativement avec le tabagisme, l’âge, le diabète, la dyslipidémie,
l’hypertension artérielle, l’obésité et la sédentarité. Le tabac reste le facteur principal de
cette pathologie athéromateuse en multipliant par 9 le risque d’atteinte. Plus la lumière de
1 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 2 : Classification de Leriche et de Fontaine
Artériopathie des membres inférieurs (classification de Leriche et Fontaine)
Stade I
Patient asymptomatique
Stade II
Présence d’une claudication intermittente
IIa : périmètre de marche > 500 m
IIb : périmètre de marche entre 100 et 500 m
IIc : périmètre de marche < 100 m
Stade III
Présence de douleurs de décubitus
Stade IV
Présence de troubles trophiques
(ulcérations et/ou gangrène)
Cette classification est aujourd’hui complétée par la notion d’ischémie critique :
- douleurs de décubitus, persistantes et récidivantes, ayant nécessité un traitement antalgique
adéquat de plus de 2 semaines, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg et/ou
à l’orteil < 30 mm Hg ou- ulcérations ou gangrène du dos du pied ou des orteils, avec une pression systolique à la
cheville < 50 mm Hg ou à l’orteil < 30 mm Hg
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
l’artère se rétrécit, plus l’ischémie musculaire se fait ressentir pour des efforts modérés. Au
niveau des membres inférieurs, l’ischémie musculaire d’effort et la souffrance tissulaire liée
au déficit d’apport sanguin et à l’hypoxémie vont être responsables de la survenue de
claudications intermittentes, de douleurs et, dans les cas les plus graves, de troubles
trophiques. Parfois, l’AOMI est asymptomatique. Leriche et Fontaine (fig.2), définissent 4
stades d’AOMI en fonction de la gravité des manifestations cliniques. Dans les formes les
plus sévères des stades III et IV (ulcération, gangrène), 20% des patients subiront une
amputation immédiate du membre atteint.
Le diabète est une pathologie métabolique dans laquelle la sécrétion d’insuline est
inadaptée, entraînant une hyperglycémie chronique. Nous distinguons le diabète de type I
(Insulino-dépendant) du diabète de type II (Non insulino-dépendant ou DNID). Nous
étudierons uniquement le DNID qui concerne 90% des cas, soit 2,5 millions de patients en
France [4,5]. Parmi les facteurs de risque, nous retrouvons l’alimentation
(hypercholestérolémie, dyslipidémie), la sédentarité, l’âge, le sexe et l’hérédité. Le diabète
peut engendrer des complications cardio-vasculaires allant parfois jusqu’au coma. Il peut
notamment être responsable d’angine de poitrine, d’infarctus du myocarde, d’accident
vasculaire cérébral ischémique, de neuropathie, de rétinopathie et de néphropathie. Il
augmente également le temps de cicatrisation. La surveillance des pieds du diabétique [6]
est essentielle car l’ulcération du pied concerne 2% des diabétiques, majorant le risque
d’amputation au niveau des membres inférieurs.
Le diabète et l’AOMI sont intimement liés puisque ces deux pathologies diffuses
touchent de nombreux organes via le réseau vasculaire. Les patients diabétiques et
artéritiques sont surtout atteints aux extrémités distales des membres inférieurs. De plus, ils
sont plus fréquemment sujets aux amputations multiples [7]. La protection et l’hygiène du
pied demeurent alors essentielles. Le pied demande une surveillance particulière, des
précautions de chaussage, ainsi qu’un entretien cutané et unguéal car il est souvent le siège
de troubles ischémiques [8, 9]. Lorsque les lésions cutané-trophiques sont irréversibles aux
stades III et IV et si la chirurgie de revascularisation est impossible, l’amputation devient
nécessaire.
Le niveau idéal d’amputation majeure est le tiers supérieur/tiers moyen de la jambe
car il conserve un excellent bras de levier et permet de maintenir un couple quadriceps
fémoral/ischio-jambiers efficace. De plus, la préservation de l’articulation du genou
2 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 3 : Une prothèse tibiale contact
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
conditionne le devenir fonctionnel concernant la marche et l’appui [10]. En effet, la
conservation d’un nombre maximal d’articulations permet d’éviter un surcoût énergétique
lors de la marche appareillée. Il existe deux types de techniques chirurgicales
d’amputation au niveau du tibia : soit à moignon fermé, soit à moignon ouvert également
appelée technique de Marcadé [11]. Dans un contexte artéritique et diabétique, la seconde
technique sera préférentiellement choisie.
Suite à l’amputation, la perception du membre fantôme [12] est quasi constante. Elle
concerne 70 à 100% des cas. Ambroise Paré décrit dès 1551 ce phénomène comme la
perception persistante d’un membre disparu. Il peut aussi s’agir de différentes sensations à
type d’effleurements, de variations de température, de piqûres ou bien de démangeaisons.
Ces sensations prédominent à l’extrémité distale plus richement innervée. Des mouvements
du membre fantôme sont perçus pour 50% des amputés. Ils sont soit spontanés, soit
provoqués par la mobilisation du moignon. Sous l’influence de divers stimuli, la
représentation corticale du corps subit des modifications jusqu’à l’âge de 6 ans. Le délai
d’intégration de cette perte de membre se traduit par la sensation de membre fantôme.
Le devenir fonctionnel de l’amputé vasculaire, en plus de dépendre de l’état cardio-
vasculaire et de l’état du membre controlatéral, est conditionné par les capacités
d’appareillage. De plus, le niveau d’amputation va déterminer le type d’appareillage et ainsi
les résultats fonctionnels. En effet, plus le nombre d’articulations restantes est grand, plus la
fonction est préservée. De nos jours, l’appareillage des amputés tibiaux est une prothèse
tibiale contact [13, 14]. Elle est composée (fig. 3) d’un manchon qui répartit les pressions
sur les reliefs osseux du moignon, d’une emboîture qui supporte le poids du patient et
transmet les mouvements du moignon lors de la marche, et d’un pied prothétique. Une
première prothèse provisoire est ajustée sur le membre amputé. Dès que le volume du
moignon est stabilisé, l’appareillage définitif est prescrit. L’appareillage restitue à la fois
l’intégrité anatomique en substituant le membre manquant et rétablit les fonctions
d’équilibre en position érigée de l’appareil locomoteur.
L’objectif principal [15] de la rééducation des amputés vasculaires est de rendre au
patient son autonomie au meilleur coût énergétique possible. Au moment du stage, nous
sommes à la phase de rééducation pré-prothétique de Monsieur G. La prise en charge
3 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
kinésithérapique comprend la préparation du moignon à l’appareillage, l’acquisition d’une
autonomie en fauteuil roulant et le reconditionnement à l’effort du patient artéritique et
diabétique. En effet, une des conséquences de l’AOMI est la diminution du périmètre de
marche, entraînant un déconditionnement à l’effort. Concernant les troubles cutanés-
trophiques de l’artéritique, le MK doit également surveiller le membre inférieur
controlatéral. De plus, l’amputation est traumatisante sur le plan psychique. Lors des
séances de kinésithérapie, la mobilisation du corps réactive les affects [16]. Le soutien
psychologique du MK va participer au processus de deuil du membre amputé.
L’amputation est un sujet bien connu pour Monsieur G. Son père, dans un même
contexte artéritique et diabétique, était amputé fémoral bilatéral. L’appareillage ne lui
permettait pas de marcher. De par ses antécédents familiaux, l’objectif et la motivation
principale de Monsieur G. n’était pas seulement d’être indépendant, mais aussi de pouvoir
se mettre debout et de marcher grâce à la prothèse. Or, le but premier de la rééducation en
kinésithérapie est de rendre possibles d’une part, l’autonomie pour les activités quotidiennes
et d’autre part le retour à la marche. La station debout est la position naturelle de l’homme, à
partir de laquelle il pourra marcher et obtenir un maximum d’autonomie fonctionnelle. La
position debout permet aussi de lutter contre les complications de décubitus et de soutenir
psychologiquement le patient, en l’aidant à se projeter dans l’avenir. Enfin, la déambulation
précoce entre les barres parallèles joue un rôle dans la lutte contre la maladie artérielle et
réadaptation vasculaire [17]. Au stade de rééducation pré-prothétique, la station debout est
permise entre les barres parallèles. A partir de la verticalisation, le MK peut créer de
nombreux exercices en vue de préparer le patient à la marche.
A travers toutes ces données, il m’a paru intéressant d’étudier comment la
kinésithérapie s’aide de la verticalisation pour préparer le patient amputé à la marche
appareillée et pour retrouver l’autonomie fonctionnelle. Plus globalement, la verticalisation
de l’amputé est permise grâce à l’appareillage et au MK. Cependant, la marche appareillée
n’est pas toujours un succès. On peut alors se demander quel est l’impact de la
verticalisation sur le retour à la marche, et quelles sont ses limites.
Afin de répondre à cette problématique, nous présenterons l’étude avec le bilan et le
diagnostic kinésithérapique. Puis, nous proposerons une rééducation pour ensuite analyser
les résultats obtenus lors du bilan final. Enfin, la discussion fera l’objet de réflexion sur cette
étude, avant de terminer par la conclusion.
4 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 4: l’indice de masse corporelle chez l’adulte
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
2. ANAMNESE
Monsieur G. est entré au centre de rééducation fonctionnelle de la Pinède le 24 juin 2010,
suite à une chirurgie d’amputation du tiers moyen de la jambe gauche. L’intervention a eu
lieu le 1er juin 2010.
2.1.Interrogatoire
Monsieur G., âgé de 65 ans, est droitier. Il pèse 84 kilogrammes et mesure 167
centimètres. Son indice de masse corporelle (IMC) de 30,20 indique une obésité (fig.4).
Il vit avec son épouse dans une maison de plain pied. N’ayant pas le permis de
conduire, elle vient voir son mari au centre de rééducation deux fois par semaine. Ils ont
deux filles qui n’habitent pas dans la région du Languedoc-Roussillon. Elles ne peuvent
rendre visite à leur père qu’occasionnellement.
Monsieur G. est retraité. Il n’a pas de loisirs en particulier excepté un peu de marche.
Mais depuis 2 ans, l’AOMI a réduit son périmètre de marche à seulement 500 mètres.
Monsieur G.est devenu sédentaire.
2.2.Historique de la maladie
C’est le 1er juin 2010 que Monsieur G. a été amputé au tiers moyen de la jambe
gauche suite à une nécrose au niveau d’un mal perforant plantaire, dans un contexte
diabétique et artéritique de stade IV (fig. 2). La plaie a été découverte surinfectée et
hyperalgique au mois d’avril 2010, puis a évolué de façon néfaste, sans possibilité de
revascularisation.
2.3. Antécédents
� Médicaux
Depuis 22 ans, ce patient est traité pour son DNID. A ce jour, son diabète est équilibré voire
hypoglycémiant.
Depuis 2 ans, Monsieur G. est atteint d’AOMI, associée à de l’hypertension artérielle et à
une dyslipidémie.
Suite à un accident de la voie publique (l’année n’est précisée ni par le patient, ni dans le
dossier médical), il a eu une fracture costale droite et une fracture du sternum.
5 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 5 : L’Echelle Visuelle Analogique = EVA
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
� Chirugicaux
Il a été opéré des dents de sagesse.
� Toxiques
Monsieur G. a fumé un paquet par jour pendant 20 ans soit 20 paquets-année. Il a arrêté de
fumer depuis l’intervention.
� Familial
Dans un même contexte artéritique et diabétique, le père de Monsieur G. était amputé
fémoral bilatéral.
2.4.Traitements
Monsieur G. est traité pour son hypertension artérielle (Cotareg�, Lercan�), pour son
cholestérol (Sinvastatine�), pour son DNID (Daonil�, Metforoine�) et pour sa
circulation du sang (Praxilene�). Il prend également des anti-coagulants (Lovenox�), des
antibiotiques (Augmentin�) et des antalgiques (Doliprane�). Enfin, pour lutter contre
l’apparition de douleur fantôme, il a du Tegretol�.
3. BILANS KINESITHERAPIQUES DU 6 JUILLET 2010
Au moment des bilans, nous sommes à J+35 de l’intervention.
3.1. Bilan de la douleur
Monsieur G. présente des douleurs à la partie interne du moignon, où la cicatrice est
moins bien fermée. Ces douleurs apparaissent soit en fin d’amplitude de flexion passive du
genou, soit lors de la globulisation, soit lors de l’extension active du genou car la
contraction musculaire tire sur les berges de la cicatrice. Ces éléments indiquent une douleur
de type mécanique. Sur l’échelle visuelle analogique (fig.5), la douleur se situe à 3 sur 10
lors des mouvements mais disparaît au repos.
Monsieur G. a la plupart du temps la sensation d’avoir sa jambe et surtout son pied
gauche. Cette sensation de membre fantôme est parfois douloureuse (algohallucinose). Cette
douleur se situe au maximum à 3 sur 10.
3.2.Bilan de la sensibilité
Nous avons testé la sensibilité superficielle via le « pic-touche » et le tact déplacé.
Au niveau du moignon, Monsieur G. doit indiquer s’il s’agit d’un piqué ou d’un touché, les
6 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 6 : Le moignon
Tableau 1 : Mesure des périmètres à partir de la base de la rotule, le 6 juillet 2010
Droite Gauche Différence
-5 cm 32 cm 37 cm +5 cm
0 cm 35 cm 37 cm +2 cm
+5 cm 37 cm 38 cm +1 cm
+ 10 cm 41 cm 41 cm 0 cm
+ 15 cm 44 cm 44 cm 0 cm
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
yeux fermés. Les erreurs de différenciation (50% de réponses justes) sont au niveau de la
cicatrice. Il n’a pas fait d’erreurs au tact déplacé.
Les mêmes tests sont réalisés sur le membre inférieur droit. Ils ne révèlent pas de troubles
de sensibilité superficielle.
La sensibilité profonde comprend la statesthésie et la kinesthésie. Pour tester la
statesthésie au niveau du moignon, Monsieur G. doit au préalable fermer les yeux, puis le
MK place le membre amputé dans une position. Le patient doit indiquer oralement dans
quelle position se trouve son membre. Le test n’a révélé aucun trouble. Pour tester la
kinesthésie, Monsieur G. doit également fermer les yeux. Le MK réalise passivement un
mouvement avec le membre amputé, puis le patient doit reproduire le même mouvement
avec le membre sain. Pour ce test, les réponses sont également positives.
Aucun trouble n’est constaté au niveau du membre inférieur droit.
3.3.Bilan cutané-trophique
� Du moignon
Le moignon (fig.6) est de forme cylindrique.
La peau est plutôt luisante, glabre et a un aspect fragile. La couleur est normale.
En comparant le membre droit et le moignon avec la face dorsale de la main, la peau est de
la même chaleur.
La cicatrice est entièrement recouverte d’un pansement. Elle est située en distal, sur
la partie antérieure du moignon et mesure 14 centimètres de longueur. Lors des soins
infirmiers, c’est-à-dire lorsque la plaie n’est pas recouverte, nous observons une plaie en
phase de cicatrisation, dont les extrémités internes et externes sont érodées. Ce sont des
zones d’adhérence.
La comparaison des périmètres (tab.1) entre le membre inférieur droit et le gauche
indique un œdème à l’extrémité distale du moignon. Celui-ci garde le godet. Il ne faut pas
écarter le fait que l’œdème puisse masquer une amyotrophie sous-jacente. Le signe du choc
rotulien est négatif, témoignant l’absence d’épanchement au niveau du genou.
Monsieur G. porte, jour et nuit, un bonnet élasto-compressif sur son moignon afin de
lutter contre l’œdème et de modéliser le moignon. En effet, le moignon doit être régulier,
sans reliefs pour faciliter la prothétisation. Les infirmiers ou les kinésithérapeutes aident à la
mise en place du bonnet car elle est douloureuse.
7 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 7 : Aspect cutané-trophique du pied droit
Figure 8 : Desquamation de la peau au niveau des mains
Figure 9 : Attitude spontanée debout entre les barres parallèles
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
� Global
Le membre droit est à surveiller de près étant donné le contexte artéritique et
diabétique du patient.
Nous observons une rougeur à la partie postérieure du calcanéum confirmée comme
un début d’escarre dans le dossier médical. Elle est sûrement due à l’appui de la coque
postérieure des chaussures.
La peau au niveau de la partie postéro-distale de la jambe droite ainsi que de la face
plantaire du calcanéum est très sèche.
De plus, le pied est froid et cyanosé en position assise, avec une excoriation cutanée
au niveau de la malléole interne (fig.7). Les ongles sont épaissis.
Enfin, la peau est desquamée au niveau de la paume des deux mains. (fig.8)
3.4. Bilan morphostatique
� Longueur du moignon
Elle correspond à la distance entre l’interligne articulaire du genou et l’extrémité des
parties molles. Le moignon mesure 15 centimètres. Cette longueur est satisfaisante pour
l’appareillage [10].
� Attitudes spontanées
En décubitus dorsal, le dossier incliné de 15°, les deux hanches se placent en rotation
externe. Une flexion de la hanche gauche est associée. Le genou gauche fléchit
spontanément d’une dizaine de degrés, ce qui fait penser à une attitude antalgique type
flexum.
En position assise, Monsieur G. maintient une extension de genou gauche. Cette
attitude peut faire penser à une position de défense pour lutter contre l’apparition de
douleurs ischémiques.
Pour faire le bilan morphostatique debout (Fig.9), il s’appuie avec ses membres
supérieurs sur les barres parallèles. Une rotation gauche du bassin apparaît, sans
répercussion sur les ceintures scapulaires. De plus, le genou gauche est en légère flexion. Il
n’y a pas d’attitude de rétropulsion.
3.5. Bilan articulaire
Il s’agit de mesurer les amplitudes sus-jacentes à l’amputation et de comparer le
membre amputé au membre inférieur droit.
8 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 2 : Mesure des amplitudes articulaires du 6 juillet 2010
Flexion genou Flexion
hanche
Extension
hanche
Abduction
hanche
passive active
Extension
genou
Droite 120° 15° 45° 120° 120° 0°
Gauche 120° 15° 45° 95° 95° 0°
Tableau 3 : Testing musculaire du 6 juillet 2010
Pour cela utilise des valeurs numériques tels que
0= pas de contraction 1=contraction visible sans mouvement 2= mouvement réalisé sans
la pesanteur 3= mouvement réalisé contre la pesanteur 4=mouvement réalisé contre la
pesanteur avec faible résistance 5= mouvement réalisé 3 fois avec résistance maximale
+= 1/3 de mouvement par rapport à la cotation inférieure
-= 2/3 de mouvement par rapport à la cotation supérieure
psoas Moyen
fessier
Grand
fessier
Quadriceps
fémoral
Ischio-
jambiers
Grand
dorsal
Triceps
brachial
Grand
pectoral
Droit 4+ 4 4+ 4 4 4 4+ 4
Gauche 4 4 4- 3 2+ 4 4+ 4
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
Tout d’abord, nous observons une bonne mobilité longitudinale et sagittale de la
rotule, à droite et à gauche.
Les mesures des amplitudes articulaires (Tab.2) permettent d’affirmer qu’il n’y a pas
de flexum du genou gauche ni actif, ni passif. Cependant, la flexion du genou gauche est
limitée à 95° en actif et en passif alors que le genou droit fléchit à 120°. Ces limitations de
flexion sont en parties dues à la douleur.
Concernant les membres supérieurs et la cheville droite, le bilan articulaire n’a pas
montré de déficiences.
3.6. Bilan musculaire
Il est important de coter les muscles des membres inférieurs pour la marche lors de
l’appareillage, et de coter les muscles des membres supérieurs pour l’utilisation des cannes à
la reprise de la marche.
La cotation des muscles est inspirée du testing utilisé en neurologie périphérique.
Les résultats (Tab.3) indiquent qu’aucun muscle n’a une force maximale. Ceci est
notamment dû à un déconditionnement à l’effort car depuis l’intervention, Monsieur G. se
déplace en fauteuil roulant. Ces activités physiques sont donc diminuées [18].
Le bilan musculaire indique que le quadriceps fémoral et les ischio-jambiers gauches
sont plus affaiblis que les autres muscles.
La globulisation, c'est-à-dire la contraction volontaire et simultanée de tous les
muscles du moignon, est possible pendant 5 secondes. La douleur au niveau de la cicatrice
empêche Monsieur G. de tenir la globulisation plus longtemps.
3.7. Bilan cardio-vasculaire (d’après le dossier médical)
Le bilan cardio-vasculaire est essentiel car la marche appareillée demande un
surcroît énergétique qu’il faut à tout prix prendre en compte chez un patient artéritique [19].
Il permet de renseigner sur les possibilités d’adaptation à l’effort de ces patients très
fatigables.
Sa fréquence cardiaque au repos est de 80 battements/minute (bpm), et sa tension
artérielle est de 120/80. A l’effort, la fréquence cardiaque ne doit pas dépasser 155 bpm,
selon la formule 220-âge. Le pouls poplité à gauche est plus difficile à percevoir qu’à droite
et le pouls pédieux droit n’est pas perçu. Le test d’effort comprenant la mesure de la VO2
max n’a pas encore été réalisé.
9 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 10 : Le fauteuil roulant
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
3.8. Bilan respiratoire
Il est essentiel compte tenu de l’intoxication tabagique de Monsieur G.
La fréquence respiratoire est de 15 cycles par minute. D’un point de vue
morphologique, il ne présente pas de déformation thoracique ni rachidienne. Une hypotonie
abdominale est mise en évidence lors de la toux. De plus, il inspire préférentiellement par la
bouche que par le nez et respire au niveau abdominal. Il n’est pas encombré.
3.9. Bilan vésico-sphinctérien
Il est utile étant donné les complications possibles du diabète. Aucun trouble n’est noté.
3.10. Bilan fonctionnel
Monsieur G. réalise correctement ses retournements. Il fait ses transferts seuls :
décubitus dorsal ��assis, assis��debout et lit��fauteuil. Il utilise soit ses membres
supérieurs, soit une aide (barre parallèle, tierce personne ou accoudoirs) pour les réaliser.
Par exemple, pour le transfert décubitus dorsal-assis, soit le thérapeute lui saisit le membre
supérieur (MS) opposé au côté du transfert pour l’aider à s’asseoir si il est trop fatigué en fin
de séance, soit Monsieur G. s’assoit seul en s’aidant de ses deux MS.
Il se déplace facilement avec son fauteuil roulant manuel (Fig.10) à l’intérieur du
centre de rééducation. Son fauteuil est muni d’un coussin anti-escarre, d’un repose moignon
sous le membre inférieur gauche pour lutter contre le flexum de genou et d’une mousse sous
le talon droit afin de prévenir les escarres.
Il marche entre les barres parallèles avec un maximum de 3 allers-retours, ce qui
correspond à 24 mètres. Au-delà, il fatigue.
En ce qui concerne les activités de la vie quotidienne, Monsieur G. est autonome
pour les repas, pour aller à la douche, aux toilettes et pour s’habiller.
3.11. Bilan de l’équilibre
Assis, Monsieur G. a un bon équilibre sans appui.
Bien évidemment, il n’est pas appareillé et le bilan de l’équilibre debout ne peut
donc se faire qu’en unipodal. Une fois verticalisé, Monsieur G. lâche difficilement la barre
parallèle pour rester en position statique car en charge, le verrouillage du genou est
défectueux et l’équilibre est très précaire. Le test n’est pas effectué avec les yeux fermés.
10 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.12. Bilan psychologique
Monsieur G. est bien soutenu psychologiquement par sa famille. Néanmoins, il est
anxieux car il ne pensait rester qu’un mois au centre de rééducation or d’après le médecin, il
faut compter au minimum deux mois pour la mise en place de la prothèse provisoire.
Il est volontaire et coopérant pour la rééducation. Cependant, il faut souvent freiner
son impatience en lui rappelant les délais d’appareillage.
De plus, il appréhende son retour à domicile car il a peur de ne pas être autonome
pour les gestes de la vie quotidienne, bien que le bilan fonctionnel prouve le contraire. En
effet, il a le souvenir de son père assisté par sa mère pour la plupart des activités.
4. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
4.1. Déficiences
Elles font suite à l’amputation tibiale gauche.
Au niveau cutané-trophique, nous retrouvons des adhérences et des douleurs cicatricielles,
une hypoesthésie péri-cicatricielle ainsi qu’un œdème du moignon.
Monsieur G. a des sensations de membre fantôme surtout au niveau du pied, parfois
douloureuses.
D’un point de vue articulaire, les amplitudes de flexion du genou gauche sont limitées en
passif et en actif.
Le bilan musculaire révèle un déficit du quadriceps fémoral et des ischio-jambiers à gauche.
De par son amputation et ses antécédents diabétiques et artéritique, Monsieur G. est
déconditionné à l’effort et présente une perte globale de force musculaire.
4.2. Limitations d’activité
Monsieur G. se déplace en fauteuil roulant manuel. Ses déplacements sont limités à
l’intérieur du centre de rééducation. Il utilise uniquement l’ascenseur.
De plus, il fatigue rapidement. La marche n’est possible qu’entre les barres parallèles avec
un maximum de trois allers-retours. La marche en déambulateur ou en cannes canadiennes
n’est pas encore autorisée.
Enfin, la verticalisation sans aide est impossible du fait d’un équilibre unipodal non acquis.
11 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
4.3. Restrictions de participation
L’AOMI, en diminuant le périmètre de marche, a progressivement isolé Monsieur G.
d’un point de vue social. De plus, il préfère rester au centre de rééducation jusqu’à la mise
en place de la prothèse. Sa femme, n’ayant pas le permis de conduire, ne peut venir le voir
que 2 fois par semaine. Ceci accentue d’autant plus son sentiment d’isolement.
5. PROJETS THERAPEUTIQUES
5.1. Objectifs
� Du patient :
Monsieur G. souhaite être appareillé le plus rapidement possible afin de retourner à son
domicile. Il veut retrouver son autonomie et marcher.
� Kinésithérapiques :
L’objectif est double : il faut à la fois faire de la prévention et préparer le patient à la mise
en place de la prothèse et à la marche appareillée.
Tout d’abord, la prévention concerne aussi bien le membre inférieur sain que le
membre amputé. En effet, l’état cutané trophique du membre inférieur droit est à surveiller
de près afin d’éviter une détérioration de celui-ci, toujours dans un contexte artéritique et
diabétique. Pour ce qui est du membre gauche, la lutte contre l’installation des attitudes
vicieuses est essentielle pour favoriser la prothétisation.
Ensuite, la préparation à la mise en place de la prothèse consiste à obtenir un
moignon indolore, mobile et tonique. Pour cela, il faut :
- lutter contre l’oedème
- entretenir et gagner en amplitudes articulaires
- renforcer les muscles et acquérir une globulisation de bonne qualité pour modeler le
moignon.
Enfin, la rééducation concerne l’individu dans sa globalité car l’objectif final de la
rééducation est de devenir autonome et de parvenir à la marche. Il faut donc préparer le
moignon à l’appareillage mais aussi le membre inférieur opposé, les membres supérieurs, le
tronc et l’appareil cardio-respiratoire.
12 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
5.2. Principes
La rééducation doit rester infra-douloureuse.
Elle ne doit ni être trop ambitieuse ni trop limitative.
Elle doit être adaptée au patient en fonction de ses capacités physiques et psychologiques. Il
faut bien évidemment être à l’écoute du patient, et respecter ses appréhensions.
Monsieur G. est amputé de cause vasculaire, il faut donc se focaliser sur l’ensemble
de l’individu et pas seulement sur le membre amputé. Il faut également respecter la
résistance à l’effort car les patients artéritiques présentent la plupart du temps un
déconditionnement cardio-vasculaire. Ici, par exemple, Monsieur G. présentait un périmètre
de marche de 500 mètres avant la chirurgie d’amputation. Il faut donc adapter la rééducation
en fonction des capacités cardiaques. De plus, il faut apprendre au patient comment utiliser
de façon optimale son énergie car la marche appareillée entraîne un surcroît de
consommation énergétique. Il faut donc être prudent dans la progression des exercices, et
respecter la fatigue.
Le soutien psychologique du patient est primordial dans le sens où le vécu de la perte
d’un membre est traumatisant. A ce titre, il faut maintenir une participation active du patient
dans sa rééducation ainsi que sa motivation. De même, le but principal de la rééducation des
amputés étant de leur rendre une autonomie maximale pour les activités de la vie
quotidienne, il faut leur rappeler l’importance de la phase de mise en place de la prothèse.
Plus les résultats de cette phase seront satisfaisants, plus l’appareillage sera rapide, et plus le
retour à domicile sera précoce.
5.3. Moyens
La prise en charge est pluridisciplinaire. Elle concerne le médecin, le MK, les infirmiers,
l’ergothérapeute et l’orthoprothésiste.
Monsieur G. vient en séance de kinésithérapie tous les jours à raison d’une heure, deux fois
par jour.
13 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
6. REEDUCATION AVANT LA PROTHETISATION
6.1. Nursing
6.1.1. Lutte contre l’installation d’attitudes vicieuses
� Installation au lit et au fauteuil
Afin de lutter contre les déformations articulaires, l’adaptation de l’environnement est
indispensable.
En position décubitus dorsal sur le lit, nous plaçons les membres inférieurs de
Monsieur G. en rectitude maximale, sans coussins antalgiques sous le creux poplité malgré
les demandes du patient. Ceci permet de lutter contre la rétraction des ischio-jambiers et
ainsi contre la mise en place de flexum de genou. De surcroît, la déclive est proscrite à cause
des troubles vasculaires. Enfin, le risque d’avoir une escarre est majoré chez un patient
artéritique [20]. Il faut donc bien veiller à l’absence de points de pression excessive. De ce
fait, tout mène à dire qu’il faut éviter la position décubitus dorsal prolongée et favoriser la
position debout afin de lutter contre les complications de décubitus.
Le fauteuil roulant manuel (Fig.10) est difficilement adaptable. Nous ajustons
chaque semaine la palette articulée avec des mousses, avec l’aide des ergothérapeutes. En
effet, celles-ci s’aplatissent avec le poids du moignon. Le repose moignon doit être
positionné de sorte que le membre inférieur amputé soit en rectitude, en position horizontale
afin de lutter contre le flexum. Il faut donc concilier à la fois confort et fonctionnel. Si les
attitudes vicieuses se mettent en place, elles retarderont la mise en place de la prothèse car
une marche correcte est impossible en présence de flexum de genou. De plus, la position
assise dans le fauteuil roulant favorise l’enraidissement en flexion et abduction de hanche,
par rétraction du psoas-iliaque. Il faut alors limiter la position assise en stimulant la
verticalisation de Monsieur G.
� Mobilisations passives et actives
Les articulations sont mobilisées en passif par le MK, et en actif.
Les mobilisations concernent toutes les articulations susceptibles de s’enraidir en position
vicieuse si elles ne sont pas mobilisées, c'est-à-dire :
14 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
- les articulations sus-jacentes à l’amputation : la fémoro-patellaire, les fémoro-tibiales
interne et externe, la coxo-fémorale.
Nous n’évoquerons ici que la lutte contre le flexum de genou car il s’agit de la position
vicieuse la plus fréquente chez les amputés du tiers moyen de la jambe [21].
Les mobilisations du genou dans le sens de l’extension sont essentielles car elles
permettent de lutter contre le flexum. . De même, l’extension de genou s’associe à un
étirement des muscles de la chaîne postérieure qui croise l’articulation du genou (les ischio-
jambiers et les gastrocnémiens).
Dans le même but de lutter contre l’installation des attitudes vicieuses, le MK
demande à Monsieur G. d’effectuer en actif des mouvements d’extension du genou. Ce
travail sollicite le quadriceps fémoral, muscle essentiel pour le verrouillage du genou lors de
la marche appareillée. Normalement, le ratio ischio-jambiers/quadriceps fémoral est
supérieur à 0,6. Si le quadriceps devient plus faible, le ratio augmentera. Les ischio-jambiers
tracteront alors le tibia dans le sens de la flexion, favorisant alors le flexum.
Ainsi, il est essentiel d’associer un étirement de la chaîne postérieure ainsi qu’un
renforcement des antagonistes et donc, du quadriceps fémoral pour lutter contre le flexum
de genou.
- les articulations du membre inférieur restant : les articulations du pied et de la cheville, les
tibio-fibulaires proximale et distale, la fémoro-patellaire, les fémoro-tibiales interne et
externe puis la coxo-fémorale.
Finalement, ces mobilisations actives et passives permettent une lubrification du
cartilage et un entretien de l’articulation, ainsi qu’une lutte contre l’enraidissement.
6.1.2. Conseils d’hygiène de vie
� Surveillance cutané-trophique
Il faut sensibiliser le patient ainsi que l’équipe soignante à surveiller le membre
inférieur opposé (ici, le droit) car il est souvent le siège de troubles ischémiques. Monsieur
G. présente au jour des bilans un début d’escarre à la partie postérieure du calcanéum. Nous
lui avons conseillé d’alterner entre deux paires de chaussure, chaque jour. Nous avons
également demandé aux infirmiers de lui protéger cette plaie. En dehors des séances de
kinésithérapie, il est la plupart du temps assis dans son fauteuil roulant, ou allongé dans son
lit, il faut donc surveiller régulièrement tous les points de compression susceptibles d’être le
siège d’une escarre, c'est-à-dire le sacrum, les ischions, les trochanters, les coudes…
15 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
De plus, le MK est amené à surveiller, lors des séances, la vascularisation du membre
inférieur opposé, en observant la couleur et la chaleur de la peau. La surveillance des signes
cutané-trophiques est ici essentielle, car « les amputations multiples sont retrouvées chez
16% des diabétiques» [7].
Enfin, les risques d’amputations doivent être connus par le patient. En effet,
l’artérite, principale cause d’amputation, est favorisée par l’hypertension artérielle, les
dyslipidémies, le tabagisme et le diabète de type 2. L’arrêt du tabac doit être définitif et
Monsieur G. doit suivre assidument son régime diabétique.
� Hygiène du bonnet élasto-compressif
L’équipe soignante doit rester vigilante quant à l’hygiène du moignon. Le bonnet
élasto-compressif est lavé quotidiennement avec de l’eau et un savon à pH neutre [8]. L’état
cutané-trophique étant fragilisé chez les patients artéritiques, il faut prévenir tout risque
d’infection qui retarderait alors la mise en place de la prothèse.
6.2. Préparation du patient à la marche
La rééducation d’un patient amputé artéritique est globale. Elle concerne les appareils
locomoteur, cardio-vasculaire et respiratoire. Elle est également analytique car il faut
préparer le moignon à l’appareillage.
La préparation du patient à la marche permettra une bonne utilisation de la prothèse.
6.2.1. Entretien actif respiratoire
Monsieur G. a consommé 20 paquets-année. Cette intoxication tabagique est bien
souvent responsable d’une diminution du volume d’expiration maximum par seconde
(VEMS). Cet abaissement traduit un syndrome obstructif.
De plus, les efforts physiques de Monsieur G. sont réduits depuis l’intervention car il
se déplace en fauteuil roulant. Il existe alors un déconditionnement à l’effort et un risque
d’encombrement, d’autant plus qu’il est artéritique.
Le MK réalise des techniques de ventilation dirigée abdomino-diaphragmatique. Le
principe est d’obtenir une respiration à grand volume courant et à bas débit. La ventilation
dirigée permet de ventiler et de drainer tous les territoires pulmonaires Cet entretien actif
respiratoire permet également d’améliorer la qualité de vie et d’augmenter la tolérance à
l’effort.
16 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 11 : Renforcement du quadriceps fémoral gauche
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
Monsieur G. est allongé en décubitus dorsal, le dossier de la table étant incliné
d’environ 30° pour éviter l’hypoventilation des bases pulmonaires. La main proximale du
MK est placée sur le thorax du patient, et la main distale sur l’abdomen. A l’inspiration, le
patient doit ressentir l’expansion abdominale puis thoracique. L’expiration se fait lèvres
pincées pour créer une PEP (pression expiratoire positive) intrinsèque, favorisant alors
l’ouverture et le drainage des bronchioles distales. Le kinésithérapeute accompagne lors de
l’expiration, en abaissant manuellement la cage thoracique. Elle concerne d’abord le thorax
puis l’abdomen. En fin d’expiration, il doit rentrer le ventre grâce à la contraction du
transverse.
6.2.2. Renforcement musculaire des membres inférieurs
Le but est de limiter une amyotrophie des masses crurales et fessières pour le
membre amputé, mais aussi des muscles de la jambe pour le membre inférieur controlatéral.
Que ce soit pour le renforcement des membres inférieurs ou des membres supérieurs, le
temps de repos doit toujours être au moins supérieur à 2 fois le temps de travail, pour
favoriser la revascularisation. De plus, il faut adapter chaque jour l’intensité et la durée des
exercices en fonction de la fatigue du patient.
� Du membre inférieur amputé
D’après le bilan musculaire, le quadriceps est coté à 3 et les ischio-jambiers à 2+. Le
renforcement de ces groupes musculaires est essentiel car ils contrôlent le segment jambier
lors de la marche.
Pour renforcer le quadriceps fémoral, nous associons un courant d’électro-
stimulation à des contractions volontaires (Fig.11). Pour cela, un coussin est placé sous les
deux creux poplité. Les 4 électrodes sont disposées sur le quadriceps fémoral. Un poids de
1kg est ajouté sur le moignon afin de créer une légère résistance. En effet, les charges
doivent être modérées car nous recherchons plus un travail en endurance qu’en résistance.
Pour limiter la pression exercée par le poids sur le moignon, un jersey recouvre le bonnet
élasto-compressif. Le programme d’électro-stimulation comporte une phase de préparation,
une phase de travail et une phase de récupération musculaire. La phase de travail est elle-
même fractionnée en trains d’impulsion. Lors de ces trains, Monsieur G. contracte
volontairement son quadriceps. Les intervalles entre ces trains correspondent au temps de
repos du muscle, pendant lequel le flux artériel se normalise. Chez un patient artéritique tel
que Monsieur G., ce repos permet de lutter contre les douleurs ischémiques. Pendant ce
même temps, le patient réalise une contraction du quadriceps fémoral droit en course
interne, en isométrique. Un poids de 2kg étant placé sur la cheville droite.
17 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le courant est appliqué pendant 25 minutes.
Un autre exercice consiste à renforcer le quadriceps et les ischio-jambiers, en
excentrique et en concentrique. Le patient est assis en bord de table. Pour un renforcement
du quadriceps en dynamique concentrique, le MK demande une extension du genou, tout en
exerçant une résistance manuelle modérée à la face antérieure du tibia. Pour un travail en
excentrique, Monsieur G. doit lutter contre la flexion du genou. En effet, le travail du
quadriceps en excentrique est essentiel pour préparer la marche, la descente des escaliers et
les pentes. Pour un renforcement des ischio-jambiers en concentrique, le MK demande une
flexion de genou, tout en exerçant une résistance manuelle modérée à la face postérieure du
tibia. Pour un travail en excentrique, le patient doit lutter contre l’extension du genou.
Les ischio-jambiers sont renforcés en course externe contrairement au quadriceps où le
travail en course interne sera privilégié.
Il faut également renforcer les différents groupes musculaires de la hanche :
abducteurs, adducteurs, fléchisseurs, extenseurs. Les résistances sont exercées soit par le
MK soit par des machines. En effet, la qualité de la marche dépend en grande partie de la
qualité des muscles qui maintiennent la hanche. Nous retenons tout particulièrement le
travail isométrique du moyen fessier pour la stabilité lors de la marche.
� Du membre inférieur controlatéral
La perte de la marche et le déconditionnement à l’effort sont des conséquences de
l’amputation et du contexte artéritique et diabétique. Les masses musculaires de ce membre
inférieur, même indemnes de traumatisme chirurgical, se sont donc également atrophiées.
Le renforcement musculaire concerne alors les muscles du pied, de la cheville, de la jambe,
de la cuisse et de la hanche.
En position décubitus dorsal, le patient réalise des mouvements de flexion dorsale et
de flexion plantaire de la cheville résistés par le MK. La flexion dorsale résistée permet un
travail des extenseurs des orteils, du tibial antérieur et par irradiation, du quadriceps. La
flexion plantaire concerne les fléchisseurs des orteils, le triceps et par irradiation, les ischio-
jambiers. Dans cette même position, Monsieur G. réalise des mouvements de circumduction
18 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 12: Le « Pec Deck » pour le renforcement des grands pectoraux
Figure 13 : Le « Lat Pulldown » pour le renforcement des grands dorsaux
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
de cheville. Cependant, le renforcement analytique du triceps sera préféré en charge. Pour
cela, le patient se met sur la pointe du pied droit, entre les barres parallèles.
Le renforcement du quadriceps fémoral et des ischio-jambiers est plus intense que
pour le membre amputé, pour lequel les muscles ont été traumatisés par l’amputation. Le
travail actif contre résistance est effectué sur des machines à charge. Les exercices pour les
muscles de la hanche sont les mêmes que pour le membre inférieur amputé.
6.2.3. Athlétisation des membres supérieurs et du tronc
Elle est essentielle pour préparer l’apprentissage de la marche avec la canne T.
Monsieur G. réalise un travail actif résisté des grands pectoraux sur la machine
« David Pec Deck » (Fig.12) et des grands dorsaux sur la machine « David Lat PullDown »
(Fig.13). Déconditionné à l’effort, il travaille avec une résistance de 10 kg. Cette faible
charge permet de travailler d’avantage l’endurance.
L’utilisation de la canne T requière une flexion du coude à 30°. Le travail des
muscles du bras et de l’avant bras est réalisé en course moyenne. Monsieur G. réalise des
mouvements de flexion et d’extension du coude avec des altères de 3 kg. Le temps de repos
doit toujours être respecté.
6.3. Préparation du moignon à l’appareillage
Comme nous l’avons dit précédemment, l’objectif de la kinésithérapie est d’obtenir un
moignon indolore, mobile et tonique pour la mise en place de la prothèse.
6.3.1. Lutte contre les douleurs et les adhérences cicatricielles
Nous avons vu que les tensions cicatricielles étaient responsables de douleur lors des
contractions musculaires. Afin de libérer ces adhérences cicatricielles, nous pratiquons de
part et d’autre de la cicatrice des frictions rotatoires, des pétrissages tri-digitaux et du palper
rouler.
Ces manœuvres doivent être douces et légères sur la partie cicatrisée. Cependant, la
cicatrisation n’étant pas complète sur les berges externe et interne, les techniques ne sont
pratiquées qu’à distance de ces deux zones (environ 2 centimètres). Sinon, la sensibilité de
ces zones rend le massage douloureux.
19 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 14 : Mise en place du bonnet élasto-compressif
Figure 15 : Le bonnet élasto-compressif
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
6.3.2. Modelage du moignon
Il consiste à obtenir un moignon, sans irrégularités de relief, et dont le volume est stable
pour favoriser la mise en place de la prothèse. Pour cela, il faut lutter contre l’œdème et
acquérir un moignon tonique grâce à la globulisation.
� Lutte contre l’oedème
Le bandage :
Au début de mon stage, nous appliquions des bandes Biflex sur le moignon de
Monsieur G. afin de lutter contre l’œdème. Cela consistait à exercer une pression
dégressive, depuis l’extrémité du moignon jusqu’au dessus de l’articulation du genou. Dans
un contexte artéritique, le bandage devait être modérément serré mais uniformément pour
lutter contre l’apparition de douleurs liées à la compression. Le bandage était fermé par un
ruban adhésif. De plus, nous le renouvelions chaque jour afin que la compression reste
efficace. Monsieur G. le gardait nuit et jour.
Une semaine après le début de mon stage, le bandage par bandes Biflex a été
remplacé par une compression avec un bonnet élasto-compressif réalisé sur mesure.
Monsieur G. participe à la mise en place du bonnet (Fig.14, 15). Le patient doit devenir
autonome pour mettre le bonnet car c’est de la même façon qu’il devra mettre le manchon
prothétique. En plus de lutter contre l’œdème, le bandage permet de diminuer les
algohallucinoses [20].
Drainage lymphatique manuel :
Contrairement aux drainages manuels effectués sur des personnes sans troubles
vasculaires, les membres inférieurs ne sont pas placés en déclive. Le moignon est en
rectitude. Le kinésithérapeute réalise des manœuvres d’appel type pressions statiques, soit
en bascule, soit en tampon-buvard. Elles sont pratiquées à deux mains.
� Globulisation
La globulisation correspond à la contraction volontaire et simultanée de tous les
muscles du moignon. Lors de cet exercice, le MK englobe le moignon avec ses mains afin
de vérifier si le patient réalise correctement la contraction. Ce contrôle est en fait du bio-
feed-back. La globulisation n’est tenue que 5 secondes car la contraction musculaire, en
tirant sur les berges de la cicatrice, est douloureuse. De plus, le temps de repos est égal au
moins au double du temps de travail (soit 10 secondes) afin que le flux artériel en distal se
normalise.
20 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 16 : Scan de surface
Figure 17 : Modèle 3D
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
La globulisation permet de lutter contre l’amyotrophie du moignon. Par conséquent, son but
est d’obtenir un moignon tonique et un volume stable optimisant la confection de la
prothèse. De plus, le travail actif a un rôle sur la lutte contre l’œdème.
6.3.3. Entretien Articulaire
Le bilan articulaire a permis de déceler un déficit de flexion du genou gauche en passif et en
actif.
Le MK commence par des mobilisations de la rotule dans le sens longitudinal puis
dans le sens latéral, membre inférieur tendu.
Ensuite, le patient s’assoit en bord de table. Le kinésithérapeute réalise des
mobilisations passives en flexion et en extension du genou. Elles sont réalisées dans toute
l’amplitude disponible. La prise manuelle étant à la partie supérieure du tibia, au dessus du
pansement, et la contre-prise sur la cuisse.
Même si les résultats du bilan articulaire n’ont pas indiqué de déficit d’extension de
genou, il faut continuer à entretenir ce mouvement dans toute son amplitude pour lutter
contre l’installation d’attitudes vicieuses.
6.4. Prise de conscience d’un nouveau schéma corporel
6.4.1. Confection de la prothèse
La confection de la prothèse est effectuée par l’orthoprothésiste. Les mesures ont été
prises le 26 juillet 2010. A cette phase de prothétisation, les téguments du moignon sont
encore fragiles. Pour éviter toute souffrance cutanée, l’emboîture doit être parfaitement
adaptée et la prothèse bien alignée [22].
Pour cela, l’appareilleur prend des mesures du moignon, recouvert du manchon.
Pour que la longueur de la prothèse soit égale à la longueur de la jambe droite, il mesure la
distance depuis l’interligne du genou droit jusqu’au talon. Elle fait 40 centimètres.
A l’aide de capteurs, l’appareilleur effectue un scan de surface du moignon. Tous les points
du moignon sont reconstitués en un volume 3D, qui servira de modèle pour le moulage
(fig.16, 17).
La hauteur des talons de chaussures ne pourra être modifiée car les pieds prothétiques sont
conçus pour avoir de petits talons (1 à 2 centimètres).
Généralement, cette première prothèse provisoire est désadaptée au bout de 3 à 6 mois,
suivant les variations de volume du moignon. Cette prothèse provisoire sera constituée d’un
21 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
manchon copolymère, d’une emboiture et d’un pied de type Solid Ankle Cushion Heel
(SACH). Les manchons sont à laver quotidiennement avec un savon à pH neutre.
La prothèse doit concilier le confort (répartir les pressions d’interface surtout pour les peaux
fragiles) et le fonctionnel (marche, récupération d’autonomie). Le gain d’autonomie
facilitera l’acceptation de l’amputation.
6.4.2. Verticalisation
Elle est précoce et sécurisée par le MK.
� Travail de la station unipodale
Lors de la verticalisation, Monsieur G. doit toujours garder son bonnet élasto-
compressif afin d’éviter les douleurs ischémiques. De plus, le thérapeute vérifie que le
membre inférieur « sain » soit bien chaussé, pour éviter tout risque de chute.
La verticalisation se fait entre les barres parallèles. Le kinésithérapeute fait attention
à la rétroposition lors du passage à la position verticale. La ligne bi-acromiale doit passer en
avant des genoux. Le sens de la verticalité est contrôlé visuellement par le patient, grâce à
un miroir.
Cette position permet de renforcer le moyen fessier gauche en isométrique. En même
temps, Monsieur G. balance son membre amputé et alterne 5 mouvements de flexion, 5
mouvements d’abduction et 5 mouvements d’extension de hanche. Il réalise 3 fois cette
série. Entre chaque série, le temps de repos est de 2 minutes. Cet exercice permet un
renforcement des muscles de la hanche : le psoas pour le pas antérieur, le moyen fessier
pour le pas latéral et le grand fessier, pour le pas postérieur. Il permet aussi de préparer à
une marche plus harmonieuse en équilibrant la longueur des pas antérieur et postérieur [23].
Le MK vérifie que Monsieur G. ne laisse pas son genou gauche en flexion. Le but est encore
une fois la prévention contre le flexum de genou.
La verticalisation permet de lutter contre les complications de décubitus et de limiter
la station assise.
� Déambulation entre les barres parallèles
La déambulation est un exercice global de verticalisation.
Une fois debout entre les barres parallèles, Monsieur G. réalise entre 3 et 9 allers-
retours en fonction de la fatigue. Le patient mime le pas antérieur en balançant son membre
amputé vers l’avant.
22 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 18 : Boules Picots
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
Il travaille les changements de direction lorsqu’il arrive au bout des barres parallèles, et la
marche à reculons pour solliciter l’extension de hanche. La déambulation entre les barres
renforce les membres supérieurs et le membre inférieur « sain ».
De plus, ces exercices ont un effet d’entretien sur le plan cardio-vasculaire. La
marche, par son action circulatoire, provoque le développement d’un réseau artériel
collatéral [23]. Ce réseau limite les risques d’ischémie. Ce processus permet, petit à petit,
d’augmenter le périmètre de marche.
Enfin, la déambulation a un retentissement psychologique dans le sens où il peut à
nouveau se projeter dans le futur. Elle permet de mieux accepter l’amputation en
surinvestissant le moignon car il va permettre l’appareillage [24].
6.4.3. Equilibre et proprioception
La vue, l’oreille interne et les récepteurs proprioceptifs (articulaires, cutanés…) renseignent
sur la proprioception.
Tout d’abord, la verticalisation en unipodal permet de faire travailler l’équilibre sur
le membre inférieur droit. Bien évidemment, Monsieur G. doit lâcher les barres parallèles.
En progression, l’exercice est d’abord réalise yeux ouverts puis yeux fermés. Le MK peut
interférer en parlant au patient et/ou en se déplaçant par rapport au patient. Cela permet
d’ajouter des afférences visuelles et auditives. Lorsque Monsieur G. est en forme, le
thérapeute exerce de légères déstabilisations rythmiques, obligeant le patient à se
rééquilibrer.
Depuis qu’il se déplace en fauteuil roulant, les récepteurs de la cheville et de la voûte
plantaire droite sont très peu sollicités. Pour les stimuler, le MK fait un massage de la voûte
du pied, auquel il associe des mobilisations passives de la cheville et du pied. Un autre
exercice consiste à faire rouler une boule picot (fig.18) sous la voûte plantaire, en position
assise, sans en perdre le contact.
Enfin, l’amputation est responsable d’une modification du schéma corporel. Le délai
d’intégration de cette perte de membre se traduit par la sensation de membre fantôme. Le
risque de chute est majoré chez les amputés car ils oublient leur amputation. Lors des
transferts, nous éduquons donc Monsieur G. à effectuer systématiquement un contrôle
visuel.
23 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
6.4.4. Accompagnement psychologique du kinésithérapeute
Monsieur G. ne voit pas de psychologue. L’acceptation de la perte d’intégrité de soi
est encore impossible. Il se trouve dans une période de déni [24], dans laquelle le MK va
l’aider à accepter l’amputation et à prendre conscience de son nouveau schéma corporel. Le
MK a un rôle d’accompagnement, d’écoute et de motivation du patient.
Les exercices tels que la verticalisation permettent le réinvestissement du membre
amputé et facilitent le travail sur le deuil. La confection de la prothèse, en diminuant la
sensation de membre fantôme, va permettre une prise de conscience du nouveau schéma
corporel et l’acceptation de l’amputation. Monsieur G., une fois appareillé, pourra mieux se
projeter dans l’avenir.
7. BILANS DE FIN DE STAGE
Au moment du bilan de fin de stage, nous sommes à J+60 de l’intervention.
Monsieur G. est tombé sur son moignon il y a deux jours lors d’un transfert lit-fauteuil dans
sa chambre, à cause d’une sensation de membre fantôme. Ne seront traitées dans ce bilan
que les déficiences retrouvées dans le bilan initial, susceptibles d’avoir évoluées.
7.1. Bilan de la douleur
Les douleurs qui avaient totalement diminué, ont de nouveau augmenté depuis la
chute de Monsieur G. La globulisation du moignon et l’extension du genou déclenchent des
douleurs au niveau des berges de la cicatrice et essentiellement à sa partie interne. En effet,
la chute a entraîné une légère ouverture de la cicatrice sur cette partie. Sur l’EVA, les
douleurs sont cotées à 2 sur 10 lors des mouvements. Au repos, Monsieur G. n’a pas de
douleurs. Ces douleurs sont donc mécaniques.
Comme le témoigne la chute de Monsieur G., les sensations de membre fantôme au niveau
de la jambe et du pied sont toujours présentes. Elles sont parfois douloureuses à 3 sur 10.
7.2. Bilan de la sensibilité
Les tests ne révèlent plus de troubles de sensibilité superficielle.
24 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 4 : Mesure des périmètres à partir de la base de la rotule, le 30 juillet 2010
Droite Gauche Différence
-5 cm 32 cm 33 cm + 1 cm
0 cm 35 cm 36 cm +1 cm
+5 cm 39 cm 37 cm - 2 cm
+10 cm 45 cm 41 cm -4 cm
Tableau 5 : Testing musculaire, le 30 juillet 2010
psoas Moyen
fessier
Grand
fessier
Quadriceps
fémoral
Ischio-
jambiers
Grand
dorsal
Triceps
huméral
Grand
pectoral
Droit 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+
Gauche 4+ 4+ 4+ 4 3+ 4+ 4+ 4+
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
7.3. Bilan cutané-trophique
Sa peau a le même aspect qu’à 35 jours de l’intervention : fine, glabre et sèche au
niveau des mains, de la jambe et du pied droit, et au niveau du moignon.
En position assise, le pied devient cyanosé et se refroidit.
Au niveau de la berge interne, la cicatrice s’est légèrement ouverte lors de la chute. Les
adhérences au niveau des berges interne et externe de la cicatrice ont diminué.
Concernant l’œdème, les mesures périmétriques réalisées le 30 juillet 2010 révèlent une
résorption de l’œdème (Tab.4) par rapport au 6 juillet 2010. La comparaison des périmètres
entre les deux membres inférieurs laisse penser à une amyotrophie de la cuisse gauche. A
contrario, nous constatons une augmentation du périmètre à droite dont l’explication serait
le renforcement musculaire via les exercices de réentraînement à l’effort. L’œdème ne garde
plus le godet. Cependant, Monsieur G. continue de porter son bonnet élasto-compressif jour
et nuit.
7.4. Bilan articulaire
L’extension du genou gauche est totale. Au goniomètre, nous mesurons une flexion
du genou de 110° en passif et en passif. Par rapport au bilan initial du 6 juillet, la
progression en flexion est de 15°.
7.5. Bilan musculaire
La globulisation est maintenue entre 8 et 10 secondes selon la douleur provoquée au
niveau de la cicatrice.
Analytiquement, tous les muscles (Tab. 5) sont cotés à 4+ sauf le quadriceps fémoral
gauche et les ischio-jambiers gauche qui sont respectivement cotés à 4 et à 3+.
7.6.Bilan fonctionnel
Il peut faire entre 8 et 9 allers-retours entre les barres parallèles avant d’être fatigué,
soit entre 64 et 72 mètres. Nous avons envisagé l’utilisation des cannes dès la semaine
prochaine, afin qu’il apprenne à marcher sans appui fixe.
25 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
7.7. Bilan de l’équilibre
Monsieur G. appréhende moins de lâcher les barres parallèles. Il tient la position
debout 3 à 4 secondes en appui unipodal. Ceci est permis par un meilleur verrouillage du
genou droit et une amélioration de l’équilibre statique.
7.8. Bilan psychologique
Depuis la chute, Monsieur G. a perdu confiance en lui. Cependant, il reste motivé
pour la rééducation car il sait que les séances de kinésithérapie sont essentielles pour
optimiser l’appareillage, la remise à la marche et donc le retour à domicile.
8. DISCUSSION
Le bilan final est concluant en termes d’efficacité de la rééducation. Il révèle en effet
un modelage du moignon prêt à accueillir la prothèse et un reconditionnement du patient à
l’effort, par une amélioration de l’endurance et un renforcement musculaire global, rendant
la marche appareillée possible. D’un point de vue fonctionnel, la distance parcourue entre
les barres parallèles a quasiment triplé et l’équilibre statique est maintenu plus longtemps.
Le MK et la prothèse contribuent à mettre le patient debout, position naturelle de l’homme.
Ce mouvement de verticalisation ainsi que les exercices proposés en position debout,
orientent la prise en charge. L’objectif final de la rééducation des amputés étant
l’autonomisation dans la vie quotidienne et si possible, la marche appareillée.
L’implication de Monsieur G. ainsi que sa motivation et son assiduité ont joué un
rôle essentiel dans la rééducation pour parvenir à ces résultats. La rééducation sera d’autant
plus efficace si le patient est impliqué et s’il comprend l’importance de la kinésithérapie
pour le retour à l’autonomie, par l’appareillage et si possible, par la marche. De plus, il est
important que le patient connaisse au mieux le résultat fonctionnel qu’il peut attendre pour
faciliter le deuil du membre amputé [24]. La prise en charge multidisciplinaire et la diversité
des techniques et des appareils mis à notre disposition dans ce centre de rééducation ont
contribué à atteindre les objectifs fixés. Comme nous l’avons dit précédemment, Monsieur
G. connaissait bien le sujet des amputés et il m’était parfois difficile de freiner son
impatience quant à l’appareillage. En effet, ce dernier n’est pas toujours un succès chez les
26 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
amputés [25]. Dans les conditions de réhabilitation en centre, deux tiers des patients peuvent
être appareillés.
Malgré l’obtention d’un moignon de bonne qualité et l’amélioration de l’état général,
la persistance des sensations du membre fantôme au niveau du pied a entraîné la chute de
Monsieur G. lors d’un transfert lit-fauteuil. Le bilan final a également révélé une
amyotrophie de la cuisse gauche. Ces éléments montrent que malgré une rééducation
adaptée du patient, les objectifs fixés ne peuvent pas toujours être atteints à temps. Le MK
doit sans cesse ajuster et réadapter ses techniques en fonction de l’évolution du patient.
D’après une étude réalisée à Glenrose Rehabilitation Hospital [26], au Canada, 71%
des patients amputés chutent lors des transferts depuis le fauteuil roulant. La majorité des
chutes survient lors de l’utilisation du fauteuil roulant et implique une perte d’équilibre. Un
programme de rééducation a été mené et les résultats ont montré une nette amélioration
concernant le pourcentage du risque de chute. Le MK apprend notamment à réaliser les
transferts de façon sécuritaire, soit par le côté homolatéral, soit controlatéral à l’amputation
[24,27]. La répétition des transferts assis �� debout, en décomposant les étapes du
transfert, va permettre l’intégration du mouvement et un transfert sécurisé [28]. Il donne
également des conseils d’utilisation du fauteuil roulant et sensibilise le patient à utiliser le
contrôle visuel. Le MK agit donc sur les causes environnementales, telles que le fauteuil
roulant, mais aussi sur les causes intrinsèques, comme le renforcement musculaire des
membres inférieurs. En connaissance de ces données, il aurait été utile d’insister sur le
travail des transferts.
Malgré la chute de Monsieur G., le bilan final a révélé une amélioration de
l’équilibre en unipodal. L’étude des capacités d’équilibration [29, 30] en position debout
suscite un intérêt pour améliorer les capacités d’utilisation de la prothèse et optimiser
l’autonomie dans la vie de tous les jours. Il faut savoir que les amputés développent des
stratégies de compensation pour lutter contre les troubles de maintien postural, occasionnés
par les troubles sensori-moteurs liés à l’amputation. Ils auront tendance à mettre plus de
charge sur l’appui sain que sur l’appui amputé. L’étude de Rougion et Gention montre
également par des mesures posturo-graphiques une antériorisation des centres de pression au
niveau des deux appuis. La verticalisation, le maintien de la position debout et la
déambulation entre les barres parallèles, en faisant apparaître la projection au sol du centre
de gravité, vont permettre de développer des stratégies d’équilibration. Ces informations
27 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
peuvent donc expliquer comment la verticalisation, au sens large, a permis à Monsieur G.
d’améliorer son équilibre. Cet équilibre est primordial dans la mesure où une base stable est
une condition nécessaire pour l’exécution des tâches posturo-cinétiques. Parmi elles, on
retient le déplacement du bras pour la préhension d’un objet ou encore l’initiation de la
locomotion. La verticalisation va donc agir sur l’indépendance fonctionnelle, et notamment
la marche appareillée, en améliorant les capacités d’équilibration. Cependant, à ce stade de
rééducation, la réorganisation centrale peut encore intervenir et expliquer une moindre
stabilité chez les amputés. Bien que Monsieur G. ait un équilibre plus stable qu’au début de
la prise en charge, cette réorganisation centrale peut éventuellement expliquer la chute de
Monsieur G.
Nous pouvons noter que les satisfactions de la réhabilitation chez les amputés sont
pauvres du fait de la longueur et de la difficulté de celle-ci [31]. Ceci est expliqué par le
grand âge, les pathologies associées, et l’atteinte vasculaire potentiellement bilatérale. De
plus, Fusetti explique que l’espérance de vie des amputés vasculaires est défavorablement
influencée par l’âge avancé, le diabète et l’absence de prise en charge des pathologies
cardio-vasculaires. Disposant d’un service de réhabilitation cardio-vasculaire à la Pinède,
tous les moyens sont mis à disposition pour améliorer le pronostic de Monsieur G. sur son
état cardio-vasculaire. La prise en charge précoce et multidisciplinaire va permettre alors
d’améliorer la qualité de vie et le pronostic vital du patient amputé vasculaire.
Néanmoins, étant en deuxième année de kinésithérapie au moment du stage, les
cours de cardiologie n’avaient pas été dispensés. Lorsque j’ai choisi Monsieur G. comme
cas clinique, je n’étais pas en mesure de savoir que l’artérite et ses conséquences cardio-
vasculaires pouvaient avoir une telle influence sur la rééducation des amputés vasculaires.
En effet, la diminution du périmètre de marche liée à la claudication intermittente a entraîné
un déconditionnement à l’effort. La rééducation des amputés vasculaires, le réentraînement
à l’effort et a postériori la marche appareillée est largement conditionnée par l’état général
du patient et notamment par la fatigue. Les exercices en position debout, les transferts, la
déambulation et donc l’autonomie dépendent en grande partie de la fatigue [27].
De nombreux facteurs agissent sur la récupération des capacités fonctionnelles. Parmi eux,
l’âge avancé, l’indice de masse corporelle, la faiblesse musculaire, le déconditionnement à
l’effort et donc l’état général ont une influence immédiate sur la rééducation. Lié à
l’amputation et à l’AOMI, la modification du schéma corporel et la perte des informations
28 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
provenant de la voûte plantaire et de la cheville ont des conséquences immédiates sur
l’équilibre et donc sur la marche [26, 27,29].
Concernant les patients artéritiques, les avis divergent quant à l’utilisation de la
globulisation et du travail statique analytique. Dans certains protocoles de rééducation, la
globulisation du moignon est contre-indiquée car elle augmenterait les douleurs fantômes
[24]. Néanmoins, elle permettrait d’obtenir un moignon stable et tonique. De plus, de
nombreux articles montrent que le travail statique majore le risque d’ischémie musculaire
[32,33]. En accord avec le médecin et les kinésithérapeutes, le travail musculaire
isométrique et la globulisation du moignon ont été utilisés et sont concluants en termes
d’efficacité.
Finalement, les progrès en techniques chirurgicales ainsi que l’amélioration des
performances des prothèses permettent d’optimiser significativement l’autonomie des
patients. La préservation du genou joue un rôle essentiel dans l’appareillage puisque 80 à
90% des amputés au-dessous du genou sont appareillés [25].Concernant les patients
amputés artéritiques, la position debout et le maintien de la marche sont essentiels d’un
point de vue fonctionnel, cardio-vasculaire et psychologique. La perte de mobilité et des
performances de marche laissant craindre une récidive d’ischémie critique [34].
29 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
9. CONCLUSION
La prise en charge des amputés vasculaires m’a tout particulièrement intéressé pour
l’aspect poly-pathologique, c'est-à-dire l’association de l’amputation et des pathologies
cardio-vasculaires telles que le diabète et l’AOMI. La rééducation a alors été axée sur la
prévention cutané-trophique, sur la préparation du moignon à l’appareillage et sur le
reconditionnement à l’effort. Elle est adaptée à l’âge du patient et à ses antécédents
médicaux puis familiaux. Ayant eu l’exemple d’un père amputé pour qui la marche était
impossible, la motivation principale de Monsieur G. était le retour à la marche afin
d’accéder à l’indépendance. La verticalisation au sens large, c'est-à-dire le travail des
transferts, du maintien de la position debout et de la marche, est utilisée en vue de récupérer
la meilleure autonomie possible.
Monsieur G. est sorti de la Pinède le 5 octobre 2010. A ce jour, il est appareillé avec
une prothèse tibiale contact. Il porte sa prothèse environ 11 heures par jour et marche avec
une canne simple. Il est autonome pour les activités de la vie quotidienne et conduit une
voiture automatique. Cependant, les changements de temps (pluie, humidité) entraînent des
douleurs fantômes de type décharge électrique qui durent 1 à 2 jours. De plus, il ressent des
douleurs très gênantes au niveau du genou lorsqu’il marche sur de longues distances. Il a
l’impression que sa jambe est trop rentrée dans l’emboîture, provoquant un blocage du
genou. Monsieur G. voit le prothésiste en mai 2011 pour sa 2ème
prothèse.
Même si l’étude de ce cas clinique m’a permis de découvrir la rééducation des
amputés vasculaires, j’aurai aimé assister à l’appareillage et suivre l’évolution de Monsieur
G. L’approche de la rééducation des amputés appareillés est différente puisqu’elle
comprend notamment l’adaptation à la prothèse et l’apprentissage de la marche appareillée.
Vis-à-vis de la place de la verticalisation dans la création d’un nouveau schéma corporel, il
aurait été intéressant d’étudier l’influence du port de la prothèse sur les sensations de
membre fantôme.
30 VILLARD
(CC BY-NC-ND 2.0)
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Angers.
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avril 2006.p.1-4
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2011
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doctorat. Université Nancy I-Henry Poincaré. Septembre 2008. p.43-46
[14] http://www.lagarrigue.com/fr/nos-solutions-sur-mesure/protheses/protheses-
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VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
[15] De Angelis M.P, Chabloz P., Guidicelli H., Truche H., Villemur B. et Piton JL.
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[18] Bosser G., Martinet N., Rumilly E., Paysant J., André J.-M. Le réentraînement à
l’effort chez l’amputé de membre inférieur. Annales de réadaptation et de médecine
physique 51 (Elsevier). 2007.p.2
[19] Bosser G. et al. Op.cit. p.3-6
[20] Chardon C.et al. Op.cit. p.26
[21] Chardon C. et al. Op.cit. p.27
[22] Grumillier C. et al. Op.cit. p.44
[23] Chardon C. et al. Op.cit. p.29
[24] Chardon C. et al. Op.cit. p.28
[25] Fusetti C., Sénéchaud C., Merlini M. Qualité de vie des patients vasculaires
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[26] Dyer D., Bouman B., Davey M., Ismond K.P. An intervention program to reduce
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Vol.11, special issue; 2008.p.2
[27] Vincent C., Demers E., Moffet H., Corriveau H., Nadeau S., Mercier C. et. al. Use
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vascular origin : a pilot study. BMC geriatric; 2010. p.4-7
[28] Brossard A., De Fay N.. Retour d’expérience : intérêt des séquences de
redressement dans l’amélioration des capacités motrices fonctionnelles en chambre de
la personne âgée en situation de dépendance. Kinésithérapie Scientifique (KS) n° 516,
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[29] P. Rougier, N. Genthon. Contribution relative de chacun des appuis dans le
maintien de la station debout non perturbée chez des patients amputés trans-tibiaux.
Kinésithérapie Scientifique (KS) n° 472, décembre 2006.p.4-7
[30] P. Rougier, J. Bergeau, et al. Biomechanical analysis of postural control of persons
with transtibial or transfemoral amputation. Am.J.Phys.Med.Rehab. Vol.88, n°11,
November 2009.p.5-7
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
[31] Fusetti C.et al. Op.cit.p.4
[32] Deschamps E., Pillu M. La rééducation et l’appareillage des amputés de membre
inférieur d’origine vasculaire : Encyclopédie pratique de masso-kinésithérapie.
Dossiers documentaires. 1994. p.61
[33] Louhevaara V., Smolander J., Aminoff T., Korhonen O., Shen N.
Cardiorespiratory responses to fatiguing dynamic and isometric hand-grip exercise.
European journal of applied physiology. 2000. Vol.82, n°4, 240-344.
[34] Duthois S. et al. Op.cit. p.5
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXES
� Annexe 1 : Attestation de production d’autorisations écrites
� Annexe 2 : Compte-rendu du chirurgien
� Annexe 3 : Compte-rendu d’hospitalisation
� Annexe 4 : Résumé de l’article 1, « Physiologie du pied diabétique »
� Annexe 5 : Résumé de l’article 2, « Amputations des membres inférieurs au cours
des artériopathies chroniques oblitérantes »
� Annexe 6 : Résumé de l’article 3, « La rééducation des personnes amputées »
� Annexe 7 : Résumé de l’article 4, « La protection du pied vasculaire artériel »
� Annexe 8 : Résumé de l’article 5, « La qualité de vie des patients vasculaires
amputés »
� Annexe 9 : Synthèse bibliographique
� Annexe 10 : Les articles
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
� Annexe 1 : Attestation de production d’autorisations écrites
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 2 : Compte rendu du chirurgien
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 3 : Compte rendu d’hospitalisation
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 4 : Résumé de l’article 1
D. Malgrange. Physiologie du pied diabétique. La revue de Médecine interne 29 ; 2008.
Les troubles trophiques du pied touchent jusqu’à 25 % de la population diabétique.
Par rapport aux patients non-diabétiques, le risque d’amputation est multiplié 14 fois. La
neuropathie, l’artériopathie et l’infection sont les trois complications du diabète, à l’origine
du développement de ces troubles trophiques.
La neuropathie comprend 3 composantes : sensitive, motrice et végétative. Elles vont
respectivement entraîner une perte d’alerte douloureuse, des zones d’hyper-appui par
déformation du pied, puis une sécheresse cutanée. Chez les diabétiques, l’artériopathie se
manifeste précocement mais de façon sévère, plus souvent en distal. Elle est responsable
d’un retard de cicatrisation et peut parfois évoluer vers la nécrose ou la gangrène, pouvant
conduire à l’amputation. L’artériopathie est alors un facteur d’aggravation majeur
d’ulcération du pied. L’infection est essentielle à prendre en compte car elle peut mettre en
péril le membre, et parfois la vie du patient.
Dans tous les cas, l’âge du patient, l’ancienneté du diabète, le sexe masculin,
l’existence d’antécédents d’ulcération, la présence d’hyperkératose et de déformation du
pied sont des facteurs de risque de troubles trophiques. De plus, le diabète peut entraîner une
diminution de l’acuité visuelle, responsable d’une réduction d’auto-surveillance du pied et
de la qualité des soins en cas d’ulcération. Le statut psycho-social, tel que le syndrome
dépressif ou une hygiène défectueuse, majore le risque d’apparition de lésions au niveau du
pied.
La connaissance de ces différents mécanismes d’ulcération du pied diabétique
permet de prévenir l’apparition de ces troubles trophiques et d’assurer une prise en charge
précoce pour réduire le risque d’amputation.
Nous pouvons comparer ces données à Monsieur G., patient diabétique, qui a été
amputé suite à une artérite de stade IV surinfectée.
VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 5 : Résumé de l’article 2
Barret A., Accadbled F., Bossavy J.-P., Guarrigues D., Chaufour X. Amputations des
membres inférieurs au cours de l’évolution des artériopathies chroniques oblitérantes.
EMC (Elsevier SAS), 43-029-M, 2005.
Les auteurs rappellent que plus de 80% des amputations sont dues aux artériopathies.
Malgré les progrès des techniques de chirurgie vasculaire restauratrice et une meilleure prise
en charge des facteurs de risque, 8000 amputations de cuisse ou de jambe sont réalisées par
an, en France. Toutes ces chirurgies sont pratiquées seulement si les possibilités de
revascularisation sont impossibles, comme pour Monsieur G. Quelque soit le niveau
d’amputation, la chirurgie doit être la moins traumatisante possible, compte tenu de la
fragilité des tissus des patients artéritiques, voire diabétiques. D’un point de vue fonctionnel,
c'est-à-dire l’appui et la marche, l’amputation au niveau du tiers moyen de la jambe est
idéale. Lorsque les possibilités de marcher ne sont plus envisagées, l’amputation est réalisée
au niveau de la cuisse dans le but de restaurer l’état général.
Cet article souligne l’importance de la surveillance du moignon et du nursing. Afin
d’optimiser la convalescence, la kinésithérapie, le soutien psychologique, l’équilibre du
diabète et la suppression des facteurs de risque tels que le tabagisme jouent un rôle essentiel.
Concernant la rééducation et l’appareillage, une prise en charge globale par le
chirurgien, le kinésithérapeute et le prothésiste est nécessaire L’objectif étant de redonner au
patient une indépendance partielle ou totale dans ses activités de la vie quotidienne. Afin de
parvenir à cet objectif, la redynamisation des patients passe par le travail musculaire des
membres supérieurs et du membre inférieur controlatéral à l’amputation. La réhabilitation
s’effectue en centre de rééducation pendant 2 à 3 mois.
Ces patients doivent être d’autant plus entourés que leur pronostic fonctionnel voire
vital est faible. En effet, 1 an après l’amputation, seuls 25% des patients utilisent leur
prothèse et 25% se déplacent en fauteuil roulant. Les 50% restants décèdent la première
année.
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Annexe 6 : Résumé de l’article 3
Chardon C., Desnoyers A., Gilardin G., Trotel J. La rééducation des personnes amputées.
Kinésithérapie Scientifique (KS) n° 512, juillet 2010.
Dans cet article, la rééducation comprend deux phases : la préparation à
l’appareillage et la rééducation du patient appareillé. Chaque phase est précédée d’un bilan
pour adapter la rééducation. L’étiologie de l’amputation est un critère de choix des
techniques thérapeutiques. Pour un patient diabétique, il faut prendre en compte les
complications visuelles, rénales, coronariennes et l’atteinte potentielle d’AOMI. Si le patient
souffre d’AOMI, la surveillance du membre inférieur opposé est essentielle.
A terme, la rééducation a pour objectif l’autonomie du patient et le bon déroulement
de la marche par la mise en place de compensations, assurées par les membres supérieurs et
le membre inférieur opposé. Le résultat fonctionnel est conditionné par une prise en charge
globale. L’étude de cas clinique de Monsieur G. est axée sur la phase non appareillée, dont
les principes de rééducation sont :
- la lutte contre l’œdème et les algohallucinoses par le bandage du moignon
- la lutte contre les attitudes vicieuses (flessum de genou pour les amputés tibiaux) et contre
les escarres (surtout pour les patients artéritiques et diabétiques).
- la verticalisation pour le travail de l’équilibre, de la proprioception et donc la préparation à
la marche.
- le reconditionnement à l’effort via le renforcement musculaire des membres supérieurs, du
membre inférieur opposé et du tronc.
Ces fondamentaux conditionnent la réussite de la phase appareillée et le retour à
l’autonomie. Dans tous les cas, la rééducation doit être adaptée au projet de vie du patient.
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Annexe 7 : Résumé de l’article 4
Lizé J. La protection du pied vasculaire artériel. Kinésithérapie Scientifique (KS) n°466,
mai 2006.
En lien avec Monsieur G., l’hypoxie chronique associée au diabète va entraîner une
fragilité du pied vasculaire artéritique. Ceci va majorer le risque de plaies et d’évolution
néfaste, en cas de chaussage mal adapté ou de soins podologiques agressifs.
A partir de ces données, la protection du pied artéritique devient nécessaire. L’action
est menée par des conseils de chaussage et d’hygiène, et par des soins attentifs des pieds.
Un chaussage correct doit répondre notamment aux critères suivants : matière respirante,
ouverture large, attache par lacets ou velcros, semelle amortissante et talon de 2 cm.
De plus, les pieds de l’artéritique nécessitent des soins et une surveillance
quotidienne irréprochables. Les conseils d’hygiène sont entre autres un lavage quotidien
avec un savon à pH neutre, un séchage rigoureux de la plante et des zones interdigitales,
puis l’entretien des ongles. Il est aussi conseiller de porter des chaussettes en matière
respirante, sans élastique et d’éviter de marcher pieds nus.
Le traitement des plaies est effectué par le personnel de santé (podologue, médecin
si besoin d’antibiotiques), qui doit être averti de l’état artériel. L’éducation du patient
artéritique est primordiale pour qu’il comprenne le risque majeur de ces lésions cutanées et
le risque d’infection et d’évolution vers la gangrène puis l’amputation. Que la plaie soit
présente ou non, le patient doit conserver la marche et l’autonomie.
La protection du pied droit de Monsieur G. est d’autant plus importante qu’il s’est
fait amputer suite à une infection au niveau d’une plaie au talon et qu’il présente un début
d’escarre au talon droit.
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Annexe 8 : Résumé de l’article 5
Fusetti C., Sénéchaud C., Merlini M. Qualité de vie des patients vasculaires amputés. Ann
Chir 2001 (Elsevier) 126 : 434-9.
Cette étude évalue la qualité de vie des amputés vasculaires, les possibilités
d’appareillage, l’adaptation sociale et la perception par le patient de son état de santé, grâce
au questionnaire du Nottingham Health Profile. Ce dernier prend en compte la réaction
émotionnelle, l’énergie, la douleur, la mobilité et la relation sociale. L’étude porte sur 40
patients amputés qui étaient tous atteints d’artériopathie de stade IV, selon la classification
de Leriche et Fontaine. Les auteurs souhaitent analyser le devenir et la qualité de vie des
patients ayant subi une amputation majeure du membre inférieur dans un contexte
vasculaire.
Les résultats montrent que le grand âge, les pathologies associées et les lésions
vasculaires (souvent bilatérales) rendent la réhabilitation longue et difficile. L’espérance de
vie des amputés vasculaires est défavorablement influencée par le sexe masculin et le
diabète. La prise en charge de l’état cardio-vasculaire en centre de rééducation spécialisé
permet de diminuer cette surmortalité.
La satisfaction des amputés dépend plus de l’absence de douleur, du niveau
d’amputation (conservation du genou) et des possibilités de se déplacer avec une prothèse
ou un fauteuil roulant, que du succès de l’appareillage. Ce dernier ne permettant pas
toujours l’indépendance motrice. La qualité de vie semble dépendre essentiellement de la
préservation des relations sociales et de l’indépendance motrice. De plus, l’amputation est
mieux acceptée lorsqu’elle est précédée d’une tentative de revascularisation. Nous pouvons
retenir de cette étude que l’artériopathie de stade IV, conduisant à l’amputation, altère
considérablement la qualité de vie à cause de la persistance des douleurs et du handicap
moteur qui limite la vie sociale. Les patients artéritiques ont en plus, un mauvais pronostic
vital.
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Annexe 9 : Synthèse bibliographique
Les troubles cutanés trophiques du pied, sous l’influence du diabète et de
l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, peuvent évoluer vers la nécrose ou la
gangrène conduisant à l’amputation. Monsieur G. a été amputé dans un contexte semblable.
Nous rappelons que 80% des amputations sont dues à l’artériopathie. La connaissance des
mécanismes physiopathologiques de l’ulcération du pied permet de prévenir l’apparition de
ces troubles cutanés trophiques et d’assurer une prise en charge précoce. (Article 1)
Malgré les progrès en chirurgie vasculaire et les efforts de prévention, l’amputation
reste parfois inéluctable. Cependant, l’amputation ne doit être envisagée qu’une fois les
possibilités de sauvetage du membre épuisées. L’amputation au tiers moyen de la jambe, en
conservant l’articulation du genou, conserve le meilleur pronostic fonctionnel. (Article 2)
La rééducation à la phase non appareillée doit être adaptée à l’étiologie de
l’amputation et aux bilans. L’objectif, à terme, étant d’obtenir l’autonomie et un bon
déroulement de la marche. Pour cela, la rééducation s’appuie sur la lutte contre l’œdème,
contre l’installation des attitudes vicieuses et des escarres et sur le reconditionnement à
l’effort. La verticalisation joue un rôle essentiel dans le travail de l’équilibre et donc la
préparation à la marche (Article 3). De plus, la protection du pied vasculaire et du membre
inférieur opposé devient une priorité. Elle a pour but de limiter les amputations multiples.
La protection passe par l’éducation du patient, des conseils d’hygiène, de chaussage et des
soins attentifs. (Article 4).
La prise en charge globale et adaptée permet d’améliorer la qualité de vie des
amputés vasculaires, en agissant sur le handicap moteur et par conséquent, sur les relations
sociales. La rééducation en centre spécialisé permet d’appareiller 2/3 des patients. Il faut
néanmoins garder en mémoire que l’artériopathie de stade IV a un mauvais pronostic vital
(Article 5).
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Annexe 10 : LES ARTICLES
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