Dra. Carol Lezama ElecharriUnidad 4 – Hepatología
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”Buenos Aires - Argentina
5º CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA Y NUTRICION PEDIATRICA
Buenos Aires 13,14,15 y 16 de Agosto de 2014
CURSO DE GASTROENTEROLOGÍA , HEPATOLOGÍA Y NUTRICIÓNMiércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs.
HIGADO GRASO EN NIÑOS, LA PANDEMIA
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaNAFLD
Esteatosis macrovacuolar en ≥ 5% de hepatocitos en
ausencia de consumo significativo de alcohol, drogas y
de otras entidades que producen hígado graso
Enfermedad Hepática Grasa no Alcohólica
NAFLD
ESTEATOSIS NASH CIRROSIS
Vacuolas grasas ≥ 5%Ausencia de inflamación
Benigna?
Vacuolas grasas+
Inflamación+
Fibrosis
Complicaciones
Insuf. hepática Hepatocarcinoma
Enfermedad hepática crónica más frecuente.
Correlación con ↑ Prevalencia obesidad
• Medio ambiente feto – materno• % y velocidad ganancia de peso
primeros años de vida• Fórmula vs. lactancia• Dieta ↑ fructosa• Sedentarismo
Componente hepático del Síndrome Metabólico
Enfermedad Hepática Grasa no Alcohólica
Prevalencia Global: 1 – 3 % (población occidental) n= 742 autopsias en niños (San Diego- E.E.U.U.)
9% (global) 17,3% (15 – 19 años)
5% BMI normal. 38% obesos 70% obesos (Chan DF I J Relat met dis 2004) 10,2 % niños asiáticos 11,8% niños hispánicos 1,5 % niños afroamericanos
PROBLEMA PARA SALUD PUBLICA
• Schwimmer JB Preval of Faty liver in child and adol. Ped 2006• Lavine et al. Pediatr Clin Am 58/2011
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaEpidemiología
IRESTEATOSIS HEPATICA
↓ Oxidación↓ Secreción de Ac Gr
↑ Capt. Ac Gr↑ Sint de Ac Gr↑ Esterif. a TG
• Factores genéticos• Factores epigenéticos• Factores ambientales:
– ↑ ingesta calórica – ↑ consumo de fructosa– sedentarismo
Nobili V. Nat.Rev.Gastroenterol. Hepatol 2012Lavine J. Sem.Liv.Dis 2012JPGN Nobili 2013 (in print)
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaFisiopatología
Ac Gr
Nobili V. Nat.Rev.Gastroenterol. Hepatol 2012Lavine J. Sem.Liv.Dis 2012 JPGN Nobili 2013
Expansión tejido adiposo visceral
Modif. MicrofloraTransloc. de product bact (LPS)Efecto pro inflamatorio
Eje Hígado - Intestino
Adipoquinas• ↑↑ Leptina(-) Centro apetito(-) Lipogénesis
• ↓↓ Adiponectina(+) Sens. InsulinaAntiinflamatorio
INTESTINO
• ↑↑ SOBRECARGA AC. GRASOS• ↑↑ β-OXIDACIÓN MITOCONDRIAL• ↑↑ SRO (CADENA RESPIRATORIA)
PEROXIDACIÓN LIPÍDICACITOQUINAS
PRO INFLAMATORIAS (INFα - IL6)
NASH
Cél. Estelar
ESTEATOSIS HEPATICA
• ↓↓ mecanismos antioxidantesGlutation – superox. dismutasa
STRESS
OXIDATIVO
↑Mediadores infl.INFα IL6
Leptina RPerdida del efecto protector
FibrosisColágeno
• Balance energético• Inflamación y estrés oxidativo• Fibrogénesis
> frecuencia hispanos> esteatosis hepática> inflamación> fibrosis
> Captación de glucosa hepática(-) oxidación de Ac grasos↑ TG↑ VLDL
Esteatosis hepática
GCKR
PNPLA3 (SNP) rs 738509
Expresión tejido Adiposo e hígadoFunción fosfolipasa A2 (hidrolisis)
(SNP) rs 1260326
Prot. reguladora de glucokinasa
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaFisiopatología – Predisposición Genética
• Mayor Frecuencia ♂ (adolescentes)
• Progresión similar en niños y niñas• Obesos / sobrepeso • Antecedentes familiares• Asintomática• Síndrome metabólico (obesidad central, dislipemia
aterogénica, HTA, IR, intol. glucosa)• Acantosis Nigricans 50%• Hepatomegalia• Leve ↑ TS ↑ GPT/ GOT (20% normal) • ↑ TG / ↓ HDL (dislipemia aterogénica)• HOMA alterado (IR)
Schwimmer JB. Pediatrics 2006; 118:1388Lavine et al. Advances in Ped Mash. Ped Clin N Am 2011
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaClínica
Característica clínicas de SM → Diagnóstico presuntivo
BIOPSIA HEPATICA
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Parámetros bioquímicos, estudio de imágenes y biomarcadores
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaDiagnóstico
Clínicamente silente
Repercusión bioquímica leve
Falta de validación de biomarcadores
Biopsia hepática
Establece el diagnóstico y define la extensión de la enfermedad
Estudios por imágenes con fiabilidad incierta
Esteatosis ≠ NASH
Define Estadio Inflamación Grado Fibrosis
Diagnóstico de certeza
Biopsia hepática
Otras Entidades
Enfermedad Hepática Grasa no Alcohólica
• NAFLD ↑ c IMT en niños y adolescentes con obesidad
• Schwimer et al:
– 817 autopsias en niños y adolescentes (2 a 19 años)
– ↑ prevalencia de ateroesclerosis en pacientes con NAFLD comparado con niños sin NAFLD (30% vs 19%) p < 0,001
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaRiesgo de enfermedad CV
PREVENIR NO SOLO LA ENFERMEDAD HEPATICA TERMINALCONSIDERAR EL RIESGO DE ENFERMEDAD CV
Dieta equilibrada. Acorde a edad↓ HC (↓ Fructosa ↓ harina blanca)↓ GrasasRica en frutas, vegetales, fibra y cerealesNo < 5 comidas diariasDuración???Descenso gradual y progresivo≥ 5% (definir)
Ejercicio aeróbico Moderado1 hora diaria (aprox.)↓ computadora y TV (2 hs. diarias)
MEJORA PERFIL LIPIDICO
↑ SENSIBILIDAD A INSULINA
Lavine E. et al. Ped Clin N Am (2011)Barlow SE. Ped 2007
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaTratamiento
Farmacológico:Tratamiento Síndrome Metabólico (evaluación individual)
Metformina → Int oral glucosa. ↑ sensibilidad insulina. Antioxidante. IR (↓ DBT2)
Hipolipemiantes (estatinas)Antihipertensivos
HepatoprotectoresVitamina E (antioxidante)Otros: Acidos grasos poliinsat. Probióticos
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaTratamiento
Probióticos: La modulación de la microflora intestinal podría ser una alternativa terapéutica anti fibrogénica
Es necesario ampliar la experiencia en niños con estudios controlados
Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaTratamiento
n: 55 (34 varones: 61,8%)
Edad a la 1º consulta x: 10 años 5m (r: 6a - 18a)
Motivo de inicio de estudios: Obesidad, Dolor abdominal, ↑ ALT
IMC: Obesos 69%, sobrepeso 27%, normal 3,6%
Acantosis: 67%
Historia familiar de S. metabólico: 82%
Unidad 4 – Hepatología – Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Esteatohepatitis No Alcohólica en NiñosUnidad 4 - HNRG
Transaminasas elevadas: 89%
Lipidograma alterado: 76%
IR: 56%
Ecografía: ↑ Ecogenicidad Hepática: 98%
Histología: Esteatosis severa 62%
Estadío 3 de fibrosis 58% (dos niños con cirrosis)
Unidad 4 – Hepatología – Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Esteatohepatitis No Alcohólica en NiñosUnidad 4 - HNRG
NAFLD es una enfermedad multifactorial, varios factores
influencian el desarrollo y progresión de la enfermedad
La relación entre genética y medio ambiente explicaría la
alta prevalencia y severidad de
Los avances en el conocimiento de la fisiopatología
favorecen la aparición de nuevas estrategias terapéuticas
Conclusiones
Problema Clínico
Problema de Salud Pública
NAFLD
MUCHAS GRACIAS
Unidad 4. Hepatología. H.N.R.G.