MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
Avaliação do desenvolvimento postural e do desempenho motor
em crianças de 4 a 6 anos de idade nascidas prematuras _ visão
fisioterapêutica
Neusa Maria de Carvalho Lessa
Rio de janeiro
Março/2006
Avaliação do desenvolvimento postural e do desempenho motor
em crianças de 4 a 6 anos de idade nascidas prematuras _ visão
fisioterapêutica
Neusa Maria de Carvalho Lessa
Orientadora: Rosane Reis de Mello
Dissertação apresentada à comissão de Pós-Graduação em Saúde
da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira da
Fundação Oswaldo Cruz, como requisito à obtenção do grau de
Mestre em Ciências – Área de Saúde da Criança e da Mulher.
Rio de Janeiro
Março/2006
Dedicatória
Aos meus pais, que sempre acreditaram no meu
crescimento me apoiando, permitindo que eu pudesse
chegar até aqui.
À meu filho Danilo que apesar dos desencontros
soube compreender meus momentos de ausência.
Agradecimentos
A Deus por ter me dado forças e iluminado meu caminho em mais uma conquista.
À minha família, que me nutre com atenção, carinho e compreensão. Muito obrigada.
À doutora, professora e orientadora, Rosane Reis de Mello, por seu saber, por sua
paciência, me acolhendo e sempre atenta às minhas necessidades. Desejo-lhe muito
sucesso. Obrigada.
Ao meu grande amigo Ricardo, que sempre esteve presente nos momentos mais difíceis,
oferecendo sua atenção, incentivo e me aconselhando quando diante dos obstáculos. Um
grande beijo.
Aos professores do curso de mestrado em saúde da Criança e da Mulher, em especial:
Kátia, Virgínia, Maria Helena, Sueli Deslandes, Maria Elizabeth por contribuírem
veemente para a nossa formação, através de valiosas aulas e indescritíveis conhecimentos
transmitidos.
As crianças e seus responsáveis participantes deste estudo que não se opuseram em
colaborar com esta pesquisa. Obrigada.
À equipe do Follow-up na qual estive engajada durante estes dois anos para a realização
deste estudo.
RESUMO
Os recentes avanços na neonatologia têm reduzido significativamente as taxas de
morbidade e mortalidade de bebês de alto risco. Entretanto os bebês prematuros estão sob
maior risco para déficits de desenvolvimento e condições de incapacidade do que os bebês
nascidos a termo. Devido a esse risco, os terapeutas pediátricos têm-se envolvido cada vez
mais na intervenção em unidades de terapia intensiva neonatais. Esses terapeutas defendem
a detecção e a resolução precoce de déficits neuromotores para minimizar ou prevenir
maiores deficiências que surjam como compensações para os distúrbios do movimento.
O presente estudo teve como objetivo estimar a prevalência de alterações posturais e
de desempenho motor entre crianças prematuras com idade entre 4 e 6 anos e 11 meses.
Participaram deste estudo 72 crianças prematuras com idade gestacional inferior a 37
semanas sem seqüelas neuromotoras. Avaliamos 40 crianças a termo (grupo de referência)
para fins de comparação. As crianças foram submetidas a uma avaliação postural com base
na proposta de Kendall (Kendall, 1995). O exame realizado para avaliação das habilidades
motoras seguiu o protocolo de Lefèvre (Lefèvre,1977 ).
O estudo revelou uma elevada prevalência de alteração postural tanto nos prematuros
(86,1%) quanto nos nascidos a termo (95,5%), enquanto que em 15% da amostra foi
identificado um desempenho motor ineficaz nos prematuros e 5,0% nos nascidos a termo.
Houve diferença significativa entre a prevalência de desempenho motor ineficaz entre as
crianças que haviam apresentado alterações transitórias de tônus no primeiro ano de vida,
comparada àquelas crianças que não tiveram alterações transitórias de tônus.
Não houve diferença significativa na prevalência de alterações posturais nem do
desempenho motor quando comparadas ao grupo a termo.
Entre as onze crianças prematuras que apresentaram desempenho motor ineficaz,
houve maior comprometimento no tônus postural (81,8%) e entre as duas crianças nascidas
a termo que apresentaram desempenho motor ineficaz, ambas apresentaram
comprometimento do tônus postural.
Houve associação entre hemorragia peri-intraventricular no período neonatal e
comprometimento no desempenho motor, porém não houve associação entre os fatores
neonatais estudados e alterações posturais.
Poucos estudos relacionaram as repercussões da prematuridade a desequilíbrios
musculoesqueléticos na idade entre 4 e 6 anos. Por esta razão a identificação de problemas
de natureza biomecânica merece atenção. Tais resultados reafirmam a importância do
acompanhamento da criança pré-termo até idade escolar.
ABSTRATC
The recent development in neonatalogy has significantly reduced the rates of
morbidity and mortality of high-risk infants. Premature infants, however, have higher risks
concerning development deficits and incapacity conditions in comparison with fullterm
infants. Due to this risk, pediatric therapists have been increasingly engaged in
interventions at Neonatal Intensive Care Units. These therapists defend both the detection
and the precocious solution of neuromotor disfunctions in order to either minimize or
prevent higher deficiencies that originate a way to compensate movement disturbs.
The objective of this study is to estimate the prevalence of postural and motor
performance in premature infants between 4 and 6 years and 11 months of age. The study
involved 72 premature children of gestacional age inferior to 37 weeks without neuromotor
disfunctions. We studied 40 term children (reference group) for comparision purpose. The
children have been submitted to posture assessment based on Kendall's proposal (Kendall,
1995). The examination to evaluate motor abilities followed the Lefèvre protocol (Lefèvre,
1977).
The study has shown high prevalence alteration so much postural in the premature
ones (86.1%) as in the born ones to term (95,5%), while in (15%) of the sample
inneficacious motor performance has been identified in the premature ones and 5,0% in the
born ones to term. There has been significant difference between the prevalence of
inneficacious motor performance between the children who had transitory alterations of
tonus in the first year of life, in comparison with those children who did not have transitory
alterations of tonus.
There has not been significant difference in postural abnormalities nor of the motor
performance prevalences when compared to the term group.
Among eleven premature children that have had inefficacious motor performance,
there has been larger effects over the postural tonus (81.8%) and, between the two children
born at term that had inefficacious motor performance, both have had the abnormal postural
tonus.
There has been association between peri-intraventricular hemorrhage during the
neonatal period and effects over the motor performance. However, there has not been any
association between the neonatal factors studied and postural alterations.
Few studies have related the repercussions of prematurity to musculoskeletal
unbalances in ages between 4 and 6 years. Consequently, the identification of orthopedic
problems deserves attention. Such results reaffirm the importance of following pre-term
children up to school age.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Interpretação da concordância para os diferentes valores de Kappa estatístico
segundo Fleiss (1981) e Armitage, Berry
(1994)..............................................................................................................................41
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição por idade e sexo das crianças atendidas no ambulatório de
seguimento de recém-nascidos de risco no período de outubro de 2004 a novembro de
2005.................................................................................................................................45
Tabela 2 - Intercorrências clínicas neonatais da amostra estudada com idades entre 4 e 6
anos, no período de outubro de 2004 a novembro de 2005 no ambulatório de seguimento de
recém-nascidos de risco do Instituto Fernandes Figueira.......................46
Tabela 3 - Prevalência de alteração postural e desempenho motor no grupo de crianças pré-
termo e a termo.........................................................................................................47
Tabela 4 - Distribuição de freqüências de desvios posturais e comparação de proporções
das crianças com idades entre 4 e 6 anos e onze meses prematuras e a termo................48
Tabela 5 - Distribuição de freqüência de desvios posturais de acordo com idade gestacional
superior e inferior a 32 semanas..........................................................49 Tabela 6 -
Associação entre os fatores neonatais e desvios posturais.............................50
Tabela 7 - Associação entre os fatores neonatais e desempenho motor em crianças nascidas
prematuras quando avaliadas entre 4-6 anos e 11 meses..................................51
Tabela 8 - Distribuição de freqüência de desempenho motor eficaz e postura adequada de
acordo com a realização de fisioterapia sistemática e atividade
domiciliar.........................................................................................................................52
Tabela 9 - Comparação de proporções de desempenho motor ineficaz (coordenação,
equilíbrio estático e dinâmico e tônus postural) das crianças com idades entre 4 e 6 anos e
onze meses, que foram prematuras e a termo...............................................................53
LISTA DE SIGLAS
BPN – Baixo peso ao nascimento
DBP – Displasia broncopulmonar
EBP – Extremo baixo peso
EIAS – espinha ilíaca ântero-superior
EIPI – Espinha ilíaca póstero-inferior
HPIV – Hemorragia peri-intraventricular
IG – Idade gestacional
IPC – Idade pós-concepcional
LPV – Leucomalácia periventricular
MBP – Muito baixo peso
PIG – Pequeno para idade gestacional
RCIU – Restrição do crescimento intra-uterino
RN – Recém-nascido
UCIN – Unidade de cuidados intensivos neonatal
SUMÁRIO
Introdução........................................................................................................................xv
Justificativa......................................................................................................................01
Capítulo 1 Objetivos
1.1.Geral..........................................................................................................................04
1.2. Específicos................................................................................................................04
Capítulo 2 Referencial teórico
2.1. Principais lesões cerebrais no recém-nascido prematuro.........................................05
2.2.Prematuros com maior risco para distúrbios no crescimento e
desenvolvimento..............................................................................................................07
2.3. O recém-nascido prematuro durante o período neonatal e o risco para alterações
posturais...........................................................................................................................09
2.4. Tônus muscular ativo e passivo no período neonatal até a idade corrigida
correspondente ao termo..................................................................................................11
2.5. Desenvolvimento da criança prematura durante a infância......................................13
2.6. Benefícios fisiológicos da posição prona neonatal - implicações para o
desenvolvimento postural na infância.............................................................................14
2.7. Maturação musculoesquelética durante a infância...................................................17
2.7.1. Sistema musculoesquelético......................................................................17
2.7.2. Curvaturas espinhais .................................................................................19
2.7.3. fatores que afetam a formação do osso......................................................20
2.8. Desenvolvimento neuropsicomotor..........................................................................22
2.9. Controle da postura e equilíbrio...............................................................................25
2.9.1 Controle postural........................................................................................25
2.9.2 Equilíbrio....................................................................................................26
2.10. Postura humana.......................................................................................................27
2.11. Evolução das deformidades....................................................................................30
2.12. Hipótese..................................................................................................................37
Capítulo 3 Materiais e métodos
3.1. Características do estudo..........................................................................................38
3.2. Local do estudo........................................................................................................38
3.3. População.................................................................................................................38
3.4. Instrumentos de avaliação........................................................................................39
3.4.1. Procedimentos............................................................................................40
3.4.1.1. Avaliação do Tônus postural.......................................................41
3.4.1.2. Avaliação do Equilíbrio e coordenação......................................42
3.4.1.3. Avaliação da Postura...................................................................42
3.5. Cálculo do tamanho da amostra................................................................................43
3.6. análise dos dados......................................................................................................44
Capítulo 4
Resultados........................................................................................................................45
Capítulo 5
Discussão.........................................................................................................................54
Considerações finais........................................................................................................64
Recomendações...............................................................................................................65
Referências bibliográficas...............................................................................................67
Apêndice 1 – Confiabilidade inter-observador em relação às anormalidades posturais nas
vistas anterior, lateral e posterior..............................................................................75
Apêndice 2 – Comparação de proporções de alteração postural e desempenho motor em
crianças prematuras e a termo.........................................................................................75
Anexo 1 – Termo de consentimento livre esclarecido....................................................76
Anexo 2 – Entrevista.......................................................................................................78
Anexo 3 – Avaliação postural.........................................................................................79
Anexo 4 – Avaliação do equilíbrio, coordenação e tônus postural.................................81
15
Introdução
O aumento da sobrevida de recém-nascidos de risco com idade gestacional cada
vez menor torna prioritário o interesse da equipe de saúde pela qualidade de vida destes
bebês após a alta das unidades neonatais. Neste particular destaca-se a preocupação com
o desenvolvimento global destas crianças durante a infância, e, portanto vários
profissionais de diferentes áreas de atuação prestam assistência a estas crianças. A
identificação de alterações no desenvolvimento prioriza ações de intervenção precoce,
destacando-se neste sentido a atuação do fisioterapeuta.
O fisioterapeuta é um profissional indispensável na área de saúde. Ele é um
elemento que atua no campo preventivo constituindo-se como promotor de saúde, com
o objetivo de minimizar os agravos à saúde da população e também atua na esfera da
reabilitação.
A estimulação precoce é definida como o conjunto dinâmico de atividades e
recursos humanos e ambientais incentivadores, que são destinados a proporcionar à
criança, nos seus primeiros anos de vida, experiências significativas para alcançar pleno
desenvolvimento das potencialidades no seu processo evolutivo, prevenindo,
detectando, minimizando, recuperando ou compensando suas deficiências e seus efeitos.
A intervenção se aplica especialmente nos seis primeiros meses de vida, pelo
reconhecimento de que, devido à grande plasticidade do sistema nervoso nesta fase, ele
melhor se adapta às manipulações externas (Anunciato, 1994). No entanto, poucos
estudos fazem referência ao padrão de postura dessas crianças.
Atualmente os problemas posturais têm sido considerados como um sério
problema de saúde pública, por atingirem uma alta incidência na população
economicamente ativa, incapacitando-a temporária ou definitivamente para atividades
profissionais. Se levarmos em consideração que tais problemas podem ter sua origem na
16
infância, alterações posturais se não forem corrigidas, poderão predispor a problemas de
postura na idade adulta.
As variações de posturas estão associadas aos estágios de crescimento, surgindo
em resposta aos problemas de equilíbrio que ocorrem em razão das mudanças nas
proporções do corpo e seus componentes.
Bebês prematuros, normalmente assumem um tônus postural diminuído e o grau
da hipotonia varia com a idade gestacional, podendo ocorrer rapidamente o
desequilíbrio da extensão excessiva por causa do repetido esforço de conseguir
estabilidade postural no ambiente não fluido extra-uterino, através de apoio ou
estabilização contra um colchão firme, quando na posição supina (Sweeney e Swanson
2004a). Esse desequilíbrio de extensão é visto como uma fraca regulação de força
muscular, que pode influenciar negativamente a estabilidade postural, o movimento
coordenado e mais tarde as habilidades manuais e perceptuais. De acordo com Bly
(1981) citado por Sweeney e Swanson (2004a), a hiperextensão postural pode ser o
prenúncio de que está se desenvolvendo um portador de anomalias de postura e de
mobilidade, na tentativa de compensar a estabilidade proximal inadequada.
Os problemas capazes de interferir com a motricidade podem ser identificados
graças à avaliação do desenvolvimento motor e do controle postural, assim como do
sistema nervoso, osteomuscular, cardiorespiratório capazes de afetar a qualidade do
desempenho motor da criança. Na avaliação da postura e da motricidade de um lactente
ou de uma criança é indispensável a verificação da forma como ela executa a tarefa ou
como reage diante de determinada situação; sendo insuficiente apenas o registro se
alcançou ou não o alvo ou o marco do desenvolvimento.
Levando em consideração a escassez de estudos sobre o desenvolvimento da
postura em crianças prematuras numa idade tardia, a presente pesquisa tem como
17
proposta identificar as repercussões da prematuridade, durante o processo de
crescimento e desenvolvimento infantil, a fim de caracterizar o comportamento motor e
postural de crianças que compareceram às consultas no ambulatório de seguimento de
recém-nascido de risco do Instituto Fernandes Figueira, no período de outubro de 2004
a novembro de 2005. Crianças de 4 a 6 anos foram avaliadas quanto aos aspectos
biomecânicos e de desempenho motor.
18
Justificativa
Várias instituições têm criado um espaço específico para a intervenção
terapêutica e pedagógica com bebês e crianças de risco, em que a prática interdisciplinar
tem sido uma estratégia de construção e atuação nesta fase tão fundamental da vida que
é a infância. A infância é um tempo de estruturação e como tal deve ser atendido e
entendido. A ação tem um caráter preventivo, na medida em que busca-se minimizar
e/ou compensar a deficiência da qual a criança é portadora.
Com base na observação clínica de crianças de 0 a 7 anos no programa de
intervenção precoce da Associação Pestalozzi, onde atuo há 14 anos realizando
avaliação e intervenção fisioterapêutica à crianças de alto risco , pude observar que as
crianças prematuras de baixo peso que receberam intervenção fisioterapêutica
sistemática com presença regular 2 vezes por semana tiveram boa evolução nos dois
primeiros anos de vida.Como terapeuta, uma das principais preocupações neste período
é ajudar a criança a desenvolver suas habilidades dentro dos marcos previstos do
desenvolvimento. Entretanto, apesar das crianças atendidas terem apresentado uma boa
evolução, no que diz respeito aos marcos do desenvolvimento, senti a necessidade de
investigar como essas crianças prematuras se encontrariam em uma etapa mais tardia da
infância em relação ao seu desenvolvimento postural (alinhamento biomecânico), visto
que poucos estudos relatam as alterações biomecânicas encontradas nestas crianças. Daí
surgiu meu interesse em estudar as características posturais de crianças prematuras entre
4 e 6 anos de idade, tendo em vista que estas crianças não seriam mais submetidas a um
programa sistemático de intervenção fisioterapêutica.
Os primeiros anos de vida se caracterizam por ser uma etapa de constituição.
Um bebê está em pleno processo de maturação das estruturas anátomo-fisiológicas; de
crescimento corporal; de aquisições instrumentais fundamentais quanto a linguagem,
19
psicomotricidade e aprendizagem; está também no tempo em que se operam as
primeiras inscrições psíquicas (Jerusalinsky, 2002).
Em nenhum outro momento da vida as crianças passam por modificações tão
radicais quanto nos três primeiros anos de vida. Daí a importância de se realizar uma
intervenção de saúde preventiva durante a primeira infância. Quando recebemos bebês
com danos orgânicos já estabelecidos, a intervenção em estimulação precoce se
caracteriza pela prevenção em nível secundário a fim de reduzir, ao máximo possível, as
limitações que a patologia impõe ao bebê. Diversas práticas de prevenção primária, no
campo da saúde, partem do estabelecimento de critérios de risco por meio dos quais são
inter-relacionados, variáveis que pertençam a determinados grupos com maiores ou
menores probabilidades de ocorrência de problemas de saúde na primeira infância
(Jerusalinsky, 2002).
Considerando as alterações posturais na infância como um dos fatores que
predispõem a condições degenerativas da coluna no adulto, manifestada geralmente por
um quadro álgico, torna-se necessário estabelecer mecanismos de intervenção como
meio profilático e estabelecer a fundamentação teórica sobre os principais fatores que
influenciaram na postura corporal da criança prematura.
Nos últimos anos, os estudos vêm se concentrando no desenvolvimento
neuropsicomotor, ou seja, nas etapas que devem ser percorridas (aquisições como
puppy, rolar, engatinhar, andar etc), assim como a necessidade de intervenção nos
primeiros anos de vida em bebês prematuros ou a termo que necessitaram de cuidados
especiais no período neonatal. Outros trabalhos abordam aspectos clínicos, sociais,
afetivos, aleitamento materno, relação mãe-filho, mortalidade e outros que envolvem o
recém-nascido prematuro.
20
Através de uma pesquisa em bases de dados Medline (1993 a 2005), Lilacs
(2002 a 2005), Cadernos de Saúde Pública (2003 a 2005) utilizando os seguintes
descritores: desenvolvimento motor, postural da criança prematura; avaliação postural
da criança prematura; padrão postural na infância, no prematuro; fisioterapia na criança
prematura; alteração postural na infância, no prematuro; aspecto motor da criança
prematura, encontramos alguns estudos sobre o posicionamento na unidade de cuidados
neonatais e seus efeitos sobre o comportamento motor. Entretanto, a literatura ainda é
escassa em estudos referindo-se ao desenvolvimento postural do prematuro ou as
conseqüências de seu posicionamento na Unidade de cuidados intensivos neonatais
(UCIN) em idade tardia.
Baseando-se nestes aspectos e valorizando a necessidade de uma investigação
mais detalhada do perfil postural e do desempenho motor de crianças prematuras, foi
que defini pela escolha deste tema como foco central de estudo a fim de incrementar
novas pesquisas e contribuir para a criação de programas preventivos diferenciados.
21
Capítulo 1 – Objetivos
1.1 Geral
O objetivo deste estudo consiste em estimar a prevalência de alterações posturais e
de desempenho motor em crianças prematuras com idade entre 4 e 6 anos e 11 meses.
1.2 Específicos
Descrever o desempenho motor e postural das crianças em estudo;
Descrever o perfil postural de crianças prematuras com idade gestacional acima e
abaixo de 32 semanas, verificando se existem diferenças no alinhamento biomecânico
entre elas;
Verificar se as crianças que receberam intervenção fisioterapêutica sistemática
tiveram um alinhamento postural melhor do que as que só receberam orientação
domiciliar;
Verificar se as crianças que apresentaram alterações transitórias de tônus muscular
no primeiro ano de vida tiveram diferença no alinhamento postural e no desempenho
motor em relação às crianças sem as alterações transitórias.
Identificar as repercussões da prematuridade (Idade gestacional < 28 semanas,
hemorragia peri-intraventricular, leucomalácia periventricular, displasia
broncopulmonar, pequeno para a idade gestacional) no desenvolvimento postural e no
desempenho motor destas crianças.
Verificar a prevalência de alterações posturais e do desempenho motor em crianças
a termo com idade entre 4 e 6 anos e 11 meses e comparar com a encontrada em
crianças prematuras.
22
Capítulo 2 – Referencial teórico
2.1 Principais lesões cerebrais no recém-nascido prematuro
Nas últimas décadas, o crescente número de Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatais (UCIN) especializadas e avanços tecnológicos têm contribuído para um
considerável declínio da mortalidade neonatal, especialmente das crianças de baixo peso
ao nascer (BPN), ou seja, aquelas cujo peso de nascimento foi inferior a 2500g). Entre
1960 e 1983, a taxa de sobrevida de bebês com peso entre 500 e 999 g aumentou de
6,5% para 45,1%, e de 42,2% para 84,5% para os com peso entre 1.000 e 1499 g
(Bhushan,1993). Ao final da década de 90, houve significativo aumento nas taxas de
sobrevida de prematuros de extremo baixo peso (EBP). Nos Estados Unidos da
América, a expectativa de sobrevida para prematuros de 750-1.000 g e de 500-749 g
situava-se em torno de 85% e 45%, respectivamente (Horbar et al, 2002).
Com a maior sobrevida desses prematuros, algumas patologias têm sido objetos
de interesse crescente. Em relação à neuropatologia dos distúrbios do movimento, as
conseqüências do desenvolvimento neurológico em crianças prematuras, ou nascidas a
termo com complicações pré-natais ou de parto, dependem tanto do momento de início
como da natureza da agressão ao cérebro em desenvolvimento. A região periventricular
subcortical do cérebro fetal está mais vulnerável a agressões durante o período
gestacional do final do segundo ao início do terceiro trimestre, enquanto os gânglios
basais e o córtex cerebral são mais suscetíveis na medida em que o feto se aproxima do
termo. Serão descritas a seguir duas das principais lesões que podem acometer a criança
pré-termo.
No recém-nascido pré-termo, a hemorragia peri-intraventricular (HPIV)
permanece a lesão mais descrita e conhecida. A presença de lesões hemorrágicas e de
infarto hemorrágico parenquimatoso são mais freqüentes em neonatos pré-termo com
23
idade gestacional inferior a 28 semanas (Vollmer et al, 2003). A hemorragia cerebral
inicial do prematuro ocorre na matriz germinativa subependimal, uma área ricamente
vascularizada que se localiza entre o núcleo caudado e o tálamo, ao nível do forame de
Monro. A rede vascular que nutre a matriz germinativa é muito primitiva nas fases
iniciais da gestação. Entre 26 e 34 semanas de idade gestacional, a parede vascular é
constituída apenas de endotélio, não se observando musculatura lisa, elastina ou
colágeno. Os achados à ultra-sonografia (US) cerebral permitem identificar a gravidade
da hemorragia: grau I ou hemorragia de matriz germinal, grau II ou hemorragia
ventricular, grau III ou hemorragia ventricular com dilatação ventricular e grau IV ou
hemorragia parenquimatosa considerada de maior gravidade e associada a pior
prognóstico (Papile et al, 1978).
Outra lesão que pode acometer o recém-nascido é a leucomalácia periventricular
(LPV) a qual refere-se a áreas de necrose celular da substância branca numa localização
específica do cérebro dos recém-nascidos, adjacente aos ângulos externos dos
ventrículos laterais. A LPV ocorre principalmente em bebês prematuros, especialmente
nos que nasceram com idade gestacional inferior a 32 semanas de IG. Este conceito
clássico foi empregado até recentemente para descrever o achado neuropatológico
obtido a partir do estudo de Banker e Larroche (1962). Atualmente, com a evolução dos
métodos de diagnóstico por imagem, é possível observar um novo padrão conceitual.
Achados de ressonância nuclear magnética (RNM) realizada em prematuros de EBP
têm evidenciado uma incidência elevada de lesão difusa da substância branca, sendo
inclusive mais freqüente que a LPV cística. O atual conceito de LPV deve incluir não
somente o componente de necrose focal profunda na substância branca periventricular
que frequentemente evolui para formação cística, mas também um componente não
cístico mais difuso. Assim, o termo LPV poderia ser substituído pelo termo
24
leucoencefalopatia cerebral que compreenderia ambos os componentes focal e difuso.
(Volpe, 2003).
2.2 Prematuros com maior risco para distúrbios no crescimento e
desenvolvimento.
Bebês de BPN frequentemente exibem um atraso motor ou desvios
neuromotores em decorrência da gravidade clínica durante o período neonatal. Dentre
os prematuros com risco para problemas no crescimento e desenvolvimento, destacam-
se os nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG), devido ao possível efeito
deletério aditivo da restrição do crescimento intra-uterino (RCIU) no crescimento pós-
natal do prematuro (Hack et al, 1996). Rugolo (2005), em seu artigo “crescimento e
desenvolvimento do prematuro extremo”, relata que a RCIU é uma condição patológica
freqüente, especialmente nos países em desenvolvimento, e tem despertado grande
preocupação por sua associação com doenças futuras no adulto, tais como: hipertensão
arterial, diabetes, hiperlipidemia e doença coronariana. A maioria (80%) dos recém-
nascidos com RCIU apresentam recuperação do crescimento (catch-up) nos primeiros 2
anos de vida, geralmente nos primeiros 6 meses; entretanto existe uma grande
preocupação com os que não apresentam catch-up, pois estes podem ter pior
prognóstico de desenvolvimento intelectual , e ainda metade deles tornam-se adultos
com baixa estatura . Já está bem documentado que prematuros PIG, comparados aos
com pesos adequados, apresentam pior prognóstico de crescimento a curto e longo
prazo. Embora muitos apresentem catch-up, existe um risco aumentado destas crianças
evoluírem com falha no crescimento nos primeiros anos de vida ( Kelleher et al, 1993).
Um aspecto importante na criança de BPN é que ela pode ser irritável, hipersensível à
estimulação, menos responsiva à interação afetiva dos adultos e ter horários irregulares
25
de sono e alimentação comparada com a criança nascida a termo. Crianças de BPN
apresentam maiores riscos de incapacidades de desenvolvimento neurológico. Por isso é
necessário acompanhá-las de perto durante os primeiros 6 a 8 anos de vida. Comparado
com crianças nascidas a termo, a incidência de paralisia cerebral é maior nas de BPN e
aumenta quanto mais baixo for o peso da criança ao nascimento (Bhushan, 1993). Além
disso, correm maiores riscos de apresentarem deficiências mais sutis de
desenvolvimento neurológico, como incoordenação motora fina, deficiência visual ou
auditiva, alteração na percepção visual-espacial e distúrbios de comportamento, como
dificuldades de atenção e hiperatividade (Marlow, 2004).
Outro grupo que merece atenção são os prematuros com displasia
broncopulmonar (DBP), nos quais se concentram vários fatores que podem
comprometer o crescimento, tais como: trabalho respiratório aumentado, uso de
corticosteróides pós-natal, elevada morbidade respiratória e infecções nos primeiros
anos de vida, com freqüentes re-internações. Coerente com isto, vários estudos mostram
que prematuros de EBP com DBP apresentam crescimento inadequado nos primeiros 2-
3 anos de vida (Wheater e Rennie, 1994). Kitchen et al, (1992) relataram aumento do
risco de re-hospitalizações, bem como do número de dias de internação, em prematuros
até os 2 anos de idade, sendo que os com peso de nascimento inferior a 1.000 g
apresentaram cerca de três vezes mais re-hospitalizações, comparadas a crianças a
termo. Os sobreviventes portadores de DBP tendem a apresentar uma incidência
aumentada de infecções respiratórias inferiores (bronquiolite, pneumonia), quando
comparados a prematuros sem DBP. Além disso, também foi demonstrado um aumento
na incidência de bronquite (até os 2 anos) e otite média aguda (dos 2 aos 5 anos) nesta
população, quando comparada a prematuros sem DBP e a controles a termo. Estas
crianças tendem a ser mais suscetíveis à hiper-responsividade das vias aéreas e a
26
infecções respiratórias de repetição, com um risco maior de hospitalizações nos
primeiros 2 anos de vida (Giacoia et al, 1997).
Crianças com doença pulmonar crônica frequentemente apresentam um tônus
muscular baixo, função motora grosseira atrasada e reações de equilíbrio imaturas
(Sweeney e Swanson 2004b).
2.3 O recém-nascido prematuro durante o período neonatal e o risco para
alterações posturais.
A partir de uma perspectiva dos sistemas dinâmicos, os perfis de alto risco estão
relacionados a anormalidades de movimento, características de
temperamento/comportamento e modos de interação associados com a condição motora.
O primeiro perfil de alto risco envolve as crianças irritáveis, hipertônicas. Elas
apresentam baixa tolerância ao manuseio podendo atingir um estado de
superestimulação pelos cuidados de enfermagem rotineiros, procedimentos
laboratoriais, de infusão de líquidos, aparelhagem de suporte, e de monitorização
respiratória e cardíaca. Expressam desconforto quando sua posição é mudada
rapidamente pelo cuidador e quando colocada em qualquer decúbito por muito tempo.
Os movimentos podem parecer trêmulos ou desorganizados, com má orientação para
linha média, e os movimentos antigravidade para flexão podem estar limitados em
conseqüência do tônus extensor aumentado. O seguimento visual e a alimentação
podem ser difíceis por causa da postura em extensão. Bebês hipertônicos
freqüentemente demonstram pouca capacidade de acalmar-se (Sweeney e Swanson
2004a).
Em contrapartida, um outro perfil diz respeito ao bebê letárgico, hipotônico, que
acomoda-se à estimulação do ambiente do berçário, tornando difícil despertá-lo para o
27
estado de vigília, mesmo para alimentá-lo. O choro é conseguido raramente, mesmo
com estimulação vigorosa, além de ser caracteristicamente fraco, baixo e de pouca
duração, associado a uma hipotonia de tronco, musculatura intercostal e cervical
acessória, e uma capacidade respiratória diminuída. É comum que os padrões de
movimento neonatal sejam deprimidos. Para compensar o baixo tônus muscular quando
na posição supina, alguns bebês prematuros parecem forçar a extensão contra a
superfície do colchão, procurando estabilidade. Embora obtendo algum sucesso em
aumentar temporariamente o tônus em pescoço e tronco, a postura em extensão, ao
estabilizar-se contra uma superfície na posição supina, interfere nos movimentos em
relação à linha média e antigravidade dos membros (Sweeney e Swanson 2004a).
Bebês prematuros não têm a maturidade neurológica ou a vantagem da posição
intra-uterina que os ajude na aquisição da flexão. Ao invés disso, são posicionados
contrariando a gravidade e têm que enfrentar duplo desafio: o de compensar a hipotonia
da imaturidade e o de adaptar-se à aparelhagem de ventilação mecânica e infusão, que
freqüentemente acentuam a extensão de pescoço, tronco e membros. De Groot (2000),
explicou o comportamento postural destas crianças como sendo um desequilíbrio entre
o tônus muscular passivo baixo e a força ativa. Sua teoria é de que há uma força
muscular ativa exacerbada na musculatura extensora, especialmente em tronco e
quadris, visto que recém-nascidos prematuros permanecem imóveis por longos períodos
(muitas vezes na posição supina). O neonato pode tentar estabilizar-se posturalmente
hiperestendendo o pescoço em posição supina ou em decúbito lateral, para compensar a
hipotonia decorrente da imaturidade.
Bebês mantidos por longos períodos em ventilação mecânica podem mostrar
aumento da hiperextensão do pescoço, elevação escapular, retração dos ombros e das
28
extremidades superiores, arqueamento do tronco e imobilidade da pelve (Tecklin,
2002).
Sweeney e Swanson (2004a) relataram que autores como Bly na década de 1980
sugeriu que, em alguns bebês de alto risco, a excessiva estabilização postural com
hiperextensão do pescoço pode contribuir para o bloqueio da mobilidade das regiões
dos ombros, da pelve e dos quadris. Os componentes desse perfil postural de alto risco
são:
Pescoço hiperestendido
Ombros elevados com escápulas aduzidas
Diminuição do movimento do braço em direção a linha média
Tronco excessivamente estendido
Pelve imóvel (desvio anterior)
Infreqüentes movimentos antigravitacionais das pernas
Suporte de peso na ponta dos pés (em pé com ajuda)
2.4 Tônus muscular ativo e passivo no período neonatal até a idade corrigida
correspondente ao termo.
Existem relatos consistentes na literatura de discrepância entre tônus muscular
ativo e passivo em crianças prematuras, particularmente nas PIG, ocasionando desvios
nos padrões de comportamento motor. Em crianças prematuras, o tônus muscular evolui
de um estado de hipotonia global axial e das extremidades com 28 semanas de gestação
para hipertonia, iniciando flexão nas extremidades inferiores até 30 semanas de
gestação. Em um estudo clássico, Amiel-Tison (1968) relatou que o tônus flexor nas
extremidades da criança prematura tem início nos membros inferiores em idade
correspondente a 30 a 32 semanas de idade pós-concepcional (IPC) e nos membros
29
superiores até 36 semanas IPC. Com 36 semanas, o tônus flexor domina no tronco e nas
extremidades. Com 40 semanas o músculo flexor (anterior) e músculo extensor
(posterior) se igualam e as extremidades superiores e inferiores estão mantidas em
flexão. O desenvolvimento da postura e da mobilidade em RN requer um bom
equilíbrio entre tônus muscular ativo e passivo.
No ambiente líquido intra-uterino, o efeito da gravidade no feto é mínimo. No
ambiente extra-uterino, o RN de MBP tem desenvolvimento muscular inadequado e é
incapaz de contrariar a força da gravidade. Além disso, a hipotonia global e a posição da
criança durante a internação podem restringir a mobilidade (Towen e Hadders-
Algra,1983). A restrição da mobilidade em associação com o posicionamento em supino
ou prono pode resultar em anormalidades transitórias do tônus muscular, podendo afetar
crianças prematuras que são neurologicamente normais (de Groot et al, 1993; Towen e
Hadders-Algra,1983).
Por causa da inabilidade da criança prematura em mudar sua postura estática,
desequilíbrios musculares podem se desenvolver devido, em grande parte, ao ambiente
mais favorável para músculos extensores do que para músculos flexores. Além disso, o
desenvolvimento caudocefálico do tônus muscular é afetado pela redução do tônus
flexor nas extremidades inferiores e alta atividade do tônus muscular nos músculos
extensores do tronco (Bregman e Kimberlin, 1993). Isto pode conduzir para uma
dominância da atividade extensora do tronco comparada com atividade flexora,
resultando em extensão da coluna associada à retração escapular produzida pela
elevação e adução da escápula induzida pelo posicionamento de rotina. A retração
escapular está associada com hiperextensão do pescoço e tronco e abdução dos ombros
(de Groot et al, 1993). No tronco inferior, a rotação externa e a abdução excessiva dos
quadris surgem com a falta de elevação pélvica (Davis et al, 1993). Estas anormalidades
30
não devem ser consideradas como um sinal precoce de prejuízo neurológico na ausência
de outros sintomas neurológicos.
2.5 Desenvolvimento da criança prematura durante a infância
Durante o primeiro ano de vida, até 60% de todos os bebês de BPN, assim como
muitos nascidos a termo, apresentam sinais neurológicos anormais, que depois se
resolvem sem evidência de seqüelas importantes (Michaelis et al, 1993). Esse fenômeno
é denominado “distonia transitória”. Estudo realizado por Georgieff et al (1986)
demonstrou que anormalidades transitórias no tônus muscular são comuns na criança
prematura, podendo persistir até 18 meses de idade e a resolução vai depender do local
afetado e da qualidade da anormalidade. Em outro estudo, Georgieff e Bernbaum (1986)
documentaram a incidência e fatores associados com o tônus muscular anormal da
articulação do ombro em 125 crianças prematuras. Cinqüenta e sete crianças (46%)
mostraram tônus muscular anormal do ombro no primeiro ano de vida, apresentado
clinicamente como retração escapular. Essas crianças tinham peso ao nascer
significativamente menor (p < .001) idade gestacional menor (p < .001), bem como
mais alta incidência de doença pulmonar aguda e crônica (p < 0.01) e insultos no
sistema nervoso central (< .05), quando comparadas com crianças sem retração
escapular. Das 57 crianças com retração escapular, 42 (74%) estavam associadas a leve
hipertonia generalizada e, para 15 (26%), a retração escapular foi compensada para
hipotonicidade de tronco e pescoço. Os lactentes com hipotonicidade e retração
escapular tiveram mais alta incidência de morbidade neurológica neonatal incluindo
convulsões, ressuscitações e asfixia ao nascimento (p<.01), quando comparadas com
lactentes com retração escapular e hipertonicidade.
31
Hipertonicidade do músculo trapézio causa elevação dos ombros e do tronco
superior. O aumento do tônus no músculo deltóide causa elevação e extensão do ombro
perpendicular ao tronco superior, freqüentemente acompanhada de flexão do braço.
Hipertonicidade dos músculos rombóides e trapézio médio levam as escápulas uma em
direção à outra, causando sua projeção (Georgieff e Bernbaum ,1986).
A criança nascida prematuramente apresenta com freqüência variações discretas
em relação ao desenvolvimento ulterior. A idade da criança nascida antes do termo
precisa ser corrigida pelo número de semanas de prematuridade, pelo menos durante os
dois primeiros anos de vida (Burns, 1999a).
2.6 Benefícios fisiológicos da posição prona neonatal - implicações para o
desenvolvimento postural na infância
No que diz respeito ao posicionamento na UCIN, muitos estudos produziram
resultados que favoreceram a posição prona em relação à supina e lateral. Os estudos
mostram os efeitos do posicionamento sobre a função respiratória em crianças
prematuras que apresentavam angústia respiratória. Estudo realizado por Martin et al,
(1995) mostrou que a posição prona resulta em maior sincronia com a parede do tórax e
melhora da respiração. Por outro lado, apesar dos benefícios fisiológicos da posição
prona, a remoção precoce do ambiente intra-uterino dificulta a mobilidade nas crianças
prematuras. A associação dos efeitos da gravidade, hipotonia global e desenvolvimento
motor em direção caudocefálica, o posicionamento da criança prematura em posição
prona afeta o desenvolvimento postural, resultando em postura “achatada” (Davis et
al.,1993; Monterosso et al, 2003). Vários autores postularam que o tônus extensor
predomina e a prática do posicionamento em posição prona favorece o desenvolvimento
desta postura (Georgieff e Bernbaum,1986).
32
A postura “achatada” afeta ambas as extremidades superior e inferior e tem
implicações a curto e longo prazo para o desenvolvimento motor e função motora
(Davis et al.,1993; Monterosso et al., 2003). Na extremidade superior, ela é
caracterizada por elevação e adução da escápula, causando retração, sendo devido à
falta de oposição da atividade do grupo muscular trapézio e rombóide, a qual pode
representar um mecanismo compensatório para anormalidade aumentada do tônus
extensor no tronco superior (Georgieff e Bernbaum,1986 ).A retração dos ombros pode
levar a criança a ser incapaz de ver suas mãos e descobri-las como instrumentos. Isto
pode causar futuramente extensão e abdução dos ombros dificultando o
desenvolvimento da função das mãos na linha média, além de limitar a habilidade para
criança sentar sem apoio, rastejar, alcançar objetos, suportar peso sobre os antebraços
quando em prono e manipular e transferir objetos (Georgieff e Bernbaum, 1986).
Nas extremidades inferiores, a postura “achatada” resulta da falta de elevação
pélvica, grande abdução e rotação externa dos quadris com angulação superior a 90º
(Downs et al, 1991). Monterosso et al (2002) refere em seu estudo de revisão que o
prolongamento excessivo da flexão do quadril resulta em encurtamento dos músculos
psoas e adutor curto, e que o músculo imobilizado se adapta ao comprimento imposto
pelo encurtamento individual do sarcômero. Este processo pode ser revertido com o
retorno para padrões de movimento normal, porém, se o encurtamento é prolongado,
isto nem sempre ocorre. Esta postura pode levar a criança a caminhar com acentuado
afastamento dos pés em relação à linha média na idade entre 4 a 6 anos de idade ou mais
(Katz et al 1991).
A associação da postura "achatada" com alterações do desenvolvimento está
bem documentada na literatura. Vários autores têm a hipótese que anormalidades
posturais podem ser melhoradas através do uso de intervenções que proporcionem apoio
33
postural (Davis, 1993). Embora algumas das intervenções sugeridas tenham sido usadas
mais recentemente, elas permanecem não testadas. Em 1991, um estudo controlado
randomizado envolvendo 45 crianças com menos que 33 semanas de IG investigou os
efeitos da intervenção sobre o desenvolvimento da postura do quadril em bebês
prematuros utilizando fralda na posição prona, supina e lateral (Downs et al, 1991). Esta
simples intervenção promoveu movimento de flexão das extremidades inferiores,
reduzindo significativamente as características da postura achatada nas extremidades
inferiores no momento da alta. O apoio postural da fralda aumentou o ângulo de
elevação pélvica e reduziu o ângulo de rotação externa dos quadris e suporte de peso da
superfície da coxa interna e joelho.
Apesar dos benefícios fisiológicos da posição prona, a criança de MBP encontra-
se em risco para anormalidades posturais, pois a postura “achatada” pode afetar os
marcos do desenvolvimento até idade de 6 anos (Monterosso et al, 2003). Outros fatores
além da posição prona que predispõem a postura “achatada” e reduzem a mobilidade
estão relacionados à imaturidade, incluindo hipotonia, imaturidade do desenvolvimento
muscular e efeitos da gravidade.
Nos últimos anos vários estudos têm sido realizados em relação ao
posicionamento durante o período neonatal, a fim de minimizar os problemas
relacionados à prematuridade. É importante que profissionais que atuam na área da
saúde, tais como neonatologistas / pediatras e os profissionais participantes dos
programas de educação de saúde materno-infantil incorporem os recentes resultados
sobre as razões fisiológicas para posicionamento em prono de crianças de MBP e as
complicações associadas com este posicionamento. É recomendado que tais programas
de educação incluam pesquisas atuais que apóiem o uso de intervenção clínica
terapêutica para prevenir a curto e longo prazo complicações da postura achatada.
34
2.7 Maturação musculoesquelética durante a infância
O sistema musculoesquelético do neonato e do bebê é altamente plástico e
responsivo ao posicionamento do corpo na unidade de cuidados intensivos e também no
primeiro ano de vida. Movimentos e posturas fetais e neonatais contribuem para moldar
as articulações, crânio e curvatura espinhal em crianças. Profissionais que trabalham em
UCIN têm uma responsabilidade sem igual e oportunidade para intervir no alinhamento
do corpo e influenciar a postura e movimento através do posicionamento neonatal.
2.7.1 Sistema musculoesquelético
O sistema muscular desenvolve-se a partir do mesoderma. A maioria dos
músculos esqueléticos se forma antes do nascimento, e quase todos os outros restantes
estão formados ao final do primeiro ano de vida. Após o primeiro ano, o aumento do
tamanho do músculo resulta da expansão do diâmetro das fibras causado pela formação
de mais miofilamentos. Os músculos aumentam em comprimento e largura para poder
acompanhar o crescimento do esqueleto. Seu tamanho final depende da quantidade de
exercício realizado.
O tecido muscular é dotado de grande capacidade de adaptação (Lieber,1986),
porém existem pesquisas sugestivas de que as propriedades mecânicas do músculo
sofrem alteração no animal jovem quando este é submetido ao encurtamento persistente
nos músculos durante o período de desenvolvimento.No lactente e na criança de tenra
idade parece ser essencial que se mantenha o comprimento normal do músculo, quando
em repouso, para que suas propriedades mecânicas se desenvolvam normalmente (Ziv e
Blackbum ,1984).
Diversos autores, entre eles Moore e Goldspink (1985), chamaram a atenção
para a importância que a atividade desempenha para a diferenciação e hipertrofia
35
consecutiva das fibras musculares. Verificou-se também que os níveis dos hormônios da
tireóide são um fator essencial na transição do tipo fetal de síntese de miosina para o
tipo adulto. Esses dados indicam que a falta de atividade, as dificuldades alimentares e o
desequilíbrio endócrino, que podem ocorrer na prematuridade extrema e no lactente
com atraso do desenvolvimento, podem exercer efeito prejudicial sobre o
desenvolvimento do aparelho muscular.
O tecido articular e do esqueleto são derivados da camada de células do
mesoderma do embrião. A partir da oitava semana de vida embrionária, o tecido
mesenquimatoso é substituído pelo cartilaginoso. A ossificação vem a seguir e inicia-se
com doze semanas de vida intra-uterina e termina com o crescimento em torno de 17
anos de idade na maioria das pessoas (Junior, 2004).
Estruturas articulares, incluindo mecanoreceptores na cápsula articular, são
formadas durante a quinta a oitava semana de gestação. Mecanoreceptores contribuem
para percepção de ambas as posições estáticas (propriocepção) e para velocidade e
direção do movimento. O movimento fetal influencia a moldagem da articulação
(Walker,1991) e a mesma continua sendo moldada junto ao refinamento da
propriocepção ao longo da infância (Gajdosik e Gajdosik 2000).
Quando os recém-nascidos são colocados na UCIN numa variedade de posturas,
eles sofrem forças e pressões variadas nas articulações e músculos que positivamente
influenciam o desenvolvimento da articulação e de mecanoreceptores em preparação
para o movimento coordenado. Neonatos doentes que permanecem numa posição
restritiva do corpo experimentam prolongada compressão articular com mínimo
refinamento da ação de mecanoreceptores, predispondo então a deformação de
esqueleto, encurtamento muscular, e restrição da mobilidade articular. A ossificação e a
densidade óssea desenvolvida incompletamente criam vulnerabilidade para fraturas de
36
costela durante procedimento fisioterapêutico do tórax. Comparada com crianças de
populações de maior idade, os neonatos prematuros são vulneráveis a efusão ou sub-
luxação articular durante uma gama de movimentos excessivamente vigorosos devido a
frouxidão ligamentar e elasticidade de tecido conjuntivo (Sweeney e Swanson, 2004a).
2.7.2 Curvaturas espinhais
Uma compreensão do desenvolvimento normal das curvaturas espinhais,
especialmente cervical e lombar, provê uma base para detectar mau alinhamento
postural precoce e atraso motor de causas biomecânicas. A visão tradicional é que
quatro curvas espinhais são consideradas para estar desenvolvidas completamente antes
de 2 anos de idade, coincidindo com um padrão de marcha bem estabelecido. É
esperado que o feto e o neonato tenham uma curva anterior côncava que é o resultado da
postura fletida assumida pelo feto.
Bagnall et al (1977), referido no artigo de Sweeney (2002), oferece uma visão
diferente que encontra evidência de lordose cervical em 83% dos fetos. Neste estudo, a
lordose cervical foi detectada com 9,5 semanas de gestação, presumivelmente por
movimentos fetais precoces de extensão e rotação do pescoço. Crianças em cuidado
intensivo neonatal podem mostrar exagerada lordose cervical com posturas de
hiperextensão de pescoço, freqüentemente reforçada pelo uso do tubo endotraqueal.
Esta excessiva postura de extensão do pescoço estira e debilita os músculos flexores
anteriores do pescoço contribuindo posteriormente para dificuldade em centralizar a
cabeça, olhar para baixo e coordenação da mão para linha média ou para boca. O
desenvolvimento de curvas espinhais secundárias de lordose cervical e lombar
(convexidades anteriores) e cifose torácica e sacro-coccígea (concavidades anteriores)
37
se tornam mais pronunciadas com o desenvolvimento da habilidade motora grossa na
infância.
A lordose cervical se desenvolve a medida que ocorre elevação de cabeça na
posição prona e a cabeça simétrica quando sentada com apoio durante os primeiros 3
meses de vida . A lordose lombar está relacionada à posição prona aos quatro meses e
ao sentar sem apoio aos seis meses de idade. Autores com experiência em UCIN e
atuando no seguimento destas crianças verificaram em suas avaliações exagerada
lordose cervical e posição assimétrica da cabeça aos dois meses de idade corrigida.
Observações comuns relacionadas à falta de experiência na posição prona foram
controle de cabeça imaturo e dificuldade com o suporte de peso sobre os braços aos 4
meses idade corrigida e incompleto desenvolvimento da lordose lombar aos 8 meses de
idade. A lordose cervical exagerada e a lordose lombar diminuída parecem criar
interferência biomecânica para o movimento qualificado e contribuem para o atraso
motor em crianças sem comprometimento neurológico (Sweeney, 2002).
2.7.3 Fatores que afetam a formação do osso
Embora sendo determinado por fatores genéticos, o controle da velocidade e da
magnitude do crescimento ósseo não deixa de ser uma característica sujeita a numerosos
fatores externos, tais como classe social, números de irmãos, qualidade do regime
alimentar e doenças intercorrentes. Tanner (1986) é de opinião que a gravidade de um
fator capaz de retardar o crescimento depende da precocidade com que ele incide e da
sua duração. Ele afirma que essas duas influências podem combinar-se e quanto mais o
animal se encontrar abaixo de sua (própria) curva de crescimento na época de início da
reabilitação, tanto maior será a deficiência definitiva (Tanner,1986).
38
Embora Tanner se refira à reabilitação nutricional, essa afirmação é importante
também para o fisioterapeuta, pois a formação do tecido ósseo também sofre influência
da função de sustentação e da tração exercida pela contração dos músculos estriados.
Para a criança que apresenta atraso do desenvolvimento afetando sua capacidade para
realizar movimentos voluntários fluentes e coordenados, a influência que a limitação da
motricidade exerce sobre a configuração do osso pode ter tanta importância quanto o
efeito da desnutrição. O sistema muscular da criança pode vir a ser obrigado a
compensar a desvantagem mecânica que resulta da limitação do crescimento e da
configuração apropriada do esqueleto devida, por sua vez, à falta do estímulo que a
motricidade representa para o crescimento ósseo.
A posição fetal assume um papel importante para o alinhamento inicial e a
mobilidade articular do recém-nascido. O feto mantém seus quadris em flexão e rotação
externa; os pés são mantidos em rotação interna (Staheli et al,1985). Durante os últimos
meses de vida intra-uterina, a flexão progressiva do tronco provoca cifose que, no
recém-nascido, se estende da nuca ao sacro (MacDonald, 1999). Por outro lado, o
recém-nascido prematuro não sofre o mesmo grau de moldagem intra-uterina como o
recém-nascido a termo; a maior parte de suas articulações apresenta mobilidade
excessiva (Walker,1991).
Assim, as forças físicas que atuam sobre o esqueleto representam um fator
extrínseco importante para o desenvolvimento de ossos e musculatura, pois as
modificações que ocorrem, tanto antes como após o nascimento, provocam variações na
configuração de ossos e articulações. Na realidade, o esqueleto inicialmente
cartilaginoso do feto e do lactente é altamente maleável, não sendo pois, de estranhar
que as forças físicas anormais possam, nessa época, provocar diversos desvios na
moldagem do tecido cartilaginoso (MacDonald, 1999).
39
As posturas assumidas com persistência, tanto para dormir, quanto para sentar,
também são consideradas responsáveis pelas forças capazes de deformar o aparelho
músculo-esquelético do lactente. Segundo Walker (1991), os movimentos ativos
representam um fator indispensável do processo de moldagem dos ossos, influenciando,
além disso, o processo de mineralização da substância óssea.
2.8 Desenvolvimento neuropsicomotor
Desenvolvimento é o processo de mudanças completas e interligadas das quais
participam todos os aspectos de crescimento e maturação dos aparelhos e sistemas dos
organismos (Burns, 1999a). Cada criança apresenta seu padrão característico de
desenvolvimento, visto que suas características inerentes sofrem a influência constante
de uma cadeia de transações que se passam entre a criança e seu ambiente.
Desenvolvimento neuropsicomotor refere-se ao desenvolvimento da criança,
integrando as áreas neurológica, mental e motora. Compreende etapas como crescer,
reconhecer os pais, sentar, engatinhar, andar, falar, aprender, entre outras. As maiores
aquisições do desenvolvimento, principalmente motor, ocorrem durante os dois
primeiros anos de vida da criança (Meio e Mello, 2003).
O movimento vem da interação de múltiplos processos, incluindo o perceptual, o
cognitivo e o motor. As ações são executadas dentro de um ambiente, e os sistemas
sensoriais e perceptuais provêm informações sobre o corpo e o ambiente, influenciando
na habilidade de realizar uma ação, que não ocorre sem uma intenção. Vários aspectos
colaboram para o desenvolvimento motor, como a maturação, fatores genéticos, sistema
musculoesquelético, sistema neuromuscular, mecanismo de reações posturais, sistema
sensorial, percepção, aprendizado, experiência, mecanismos antecipatórios e o ambiente
(Gusman e Torre, 2005).
40
A aquisição das habilidades motoras não compreende apenas o controle cada vez
maior do equilíbrio, da força muscular, da coordenação em termos de sincronismo,
esforço e direção, do número das repetições possíveis e da velocidade de execução, mas,
também, abrange a modificação dos padrões de controle. A criança de 4 anos
desenvolve uma postura mais regular e estável, padrões motores mais rítmicos, menor
desperdício em termos de movimentos associados e sincinesias, capacidade
progressivamente maior para selecionar e isolar a seqüência motora mais adequada à
tarefa e uma capacidade cada vez maior para modificar ou adaptar seus movimentos
diante das necessidades. Aos 5 anos, a maioria das crianças consegue dar saltos à
distância de 60 cm, pular com os pés juntos sobre uma corda mantida 15 cm acima do
piso e dar 10 pulos consecutivos sobre um só pé (Burns,1999b).
Ao iniciar a escolarização, a criança precisa socializar-se, tornar-se comunicativa
e independente nas atividades do dia-a-dia, assim como pronta para o aprendizado
formal. A criança precisa possuir coordenação motora suficiente para se manter em fila,
entrar na sala de aula e lidar com escrivaninhas, cadeiras e escadas. Precisa dispor de
controle postural adequado e das reações de equilíbrio necessárias para permanecer
sentada na cadeira, seu tônus muscular precisa ser suficiente para que possa se manter
sentada à escrivaninha sem se cansar demasiadamente. Precisa ser capaz de concentrar-
se, escutar, seguir instruções e lembrar-se do que está aprendendo. A mão necessita de
sensibilidade e controle motor adequados para manipular com eficiência o lápis e a
tesoura, ao mesmo tempo que precisa planejar e organizar respostas apropriadas
(Walter,1999).
A criança adquire o controle definitivo sobre os padrões motores fundamentais
por volta dos 6 anos de idade. Uma vez alcançado este estágio, os padrões motores mais
especializados começam a se desenvolver (Burns,1999b). Nesse período do
41
desenvolvimento infantil, se observam mudanças nas estratégias adotadas para controlar
a postura.
O pré-escolar e, às vezes, também o escolar das primeiras séries do ensino
fundamental apresentam um abdome protruso quando na posição de pé, ao lado de
lordose lombar e extensão dos joelhos. A postura modifica-se durante o período de
rápido crescimento, assumindo alinhamento similar ao do adulto. Em diversas épocas
do período escolar fundamental a criança pode referir tensão em determinados grupos
musculares, a qual é devida ao crescimento. Com mais freqüência, encontra-se tensão
nos músculos posteriores da coxa, provavelmente em decorrência do crescimento rápido
dos ossos longos entre 7 e 10 anos (Walter,1999).
A avaliação neurológica da criança deve acompanhar o seu estagio de
desenvolvimento. No segundo e terceiro anos de vida, o desenvolvimento neuronal faz
com que a criança adquira uma multiplicidade de funções interdependentes, integrando-
a ao meio sócio-cultural em que vive. O exame neurológico evolutivo (ENE) (Lefèvre,
1977) é uma testagem da criança que afere um conjunto de funções em aquisição. O
ENE em crianças de três a sete anos de idade foi elaborado e realizado pelo prof.
Lefèvre e por uma equipe de neurologistas infantis de São Paulo na década de 1970.
Os problemas capazes de interferir com a motricidade precisam ser identificados
através da avaliação do desenvolvimento da criança e do controle postural, assim como
do sistema nervoso, osteomuscular, cardiorespiratório e outros, capazes de afetar a
qualidade do desempenho motor da criança. Ao examinarmos a postura e a motricidade
de uma criança, é indispensável verificarmos detalhadamente a maneira como ela
executa a tarefa ou como reage diante de determinada situação; não é suficiente
registrarmos apenas se ela alcançou ou não o alvo ou o marco do desenvolvimento.
42
2.9 Controle postural e equilíbrio
2.9.1 Controle postural
O controle postural é responsável pela orientação do corpo no espaço e pelos
ajustes necessários para manter o equilíbrio. Nesse processo estão envolvidos o sistema
musculoesquelético e o sistema nervoso (Ekman, 2000).
O controle postural ocorre a partir de atividades reflexas comandadas por um
controle central, e ajustadas a partir de aferências sensoriais. As aferências sensoriais
são responsáveis pela informação do espaço. Elas levam informações ao sistema
nervoso central, relativas à carga e à posição de segmentos corporais (necessários para
modulação da contração muscular). Tal mecanismo é chamado por Ekman (2000) de
feed-back interno.
Tônus postural ou antigravitacional é o mecanismo que permite ao sujeito
normal manter-se numa postura ereta. Ele é responsável também pelas adaptações
estáticas, pelas adaptações de mudança de posição e pelas reações inconscientes de
equilíbrio (Bienfait, 1995).
Gyton (1997) descreve o mecanismo de regulação supra-medular do tônus
postural como feito a partir da região bulboreticular e das regiões do tronco cerebral que
transmitem impulsos excitatórios ao neurônio gama, localizado no corno anterior da
medula espinhal e inervam as extremidades dos fusos musculares, promovendo um
encurtamento das extremidades do fuso e estimulando os receptores centrais. Desta
forma, eles aumentam a saída de seus sinais. Os músculos são ativados dos dois lados
das articulações, acarretando estabilização das mesmas na manutenção da postura ereta.
A função primordial do tônus postural é sustentar o corpo contra a gravidade. Sua
regulação está intrinsicamnete ligada ao reflexo miotático, pois, de acordo com maior
43
ou menor estiramento do músculo, ele irá produzir estímulos que poderão aumentar ou
diminuir o tônus.
O controle da postura envolve orientação e equilíbrio postural. A orientação
postural diz respeito ao posicionamento dos segmentos do corpo entre si e em relação
ao ambiente. O controle da postura é dinâmico, e a orientação do tronco, da cabeça e do
olhar é organizada de acordo com as tarefas funcionais, em várias estruturas posturais.
2.9.2 Equilíbrio
Equilíbrio é um processo complexo que envolve a recepção e a integração dos
estímulos sensoriais e o planejamento e a execução do movimento, para alcançar um
objetivo requerendo a postura ereta. É a habilidade de controlar o centro de gravidade
sobre a base de suporte, num dado ambiente sensorial. O centro de gravidade é um
ponto imaginário no espaço, calculado biomecanicamente, das forças e momentos
medidos, onde o total de todas as forças é igual a zero. Em uma pessoa normal, estando
de pé, ele está localizado bem em frente à coluna, aproximadamente no nível S2. Com o
movimento do corpo e seus segmentos, a localização do centro de gravidade no espaço
mudará constantemente. A base de suporte é a superfície do corpo que experimenta a
pressão como o resultado do peso do corpo e da gravidade; estando de pé, são os pés; na
posição sentada, são as coxas e as nádegas. O tamanho da base de suporte afetará o
nível de dificuldade da tarefa de equilíbrio (Allison e Fuller, 2004).
O equilíbrio postural é o estado no qual todas as forças que atuam no corpo estão
balanceadas, permitindo a posição e a orientação desejada (equilíbrio estático), ou o
corpo se move de uma forma controlada (equilíbrio dinâmico) (Gusman e Torre, 2005).
A seguir serão discutidos alguns aspectos da postura humana e seus desvios.
44
2.10 Postura humana
A postura pode ser definida como uma posição ou atitude do corpo, a disposição
relativa das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira
característica de sustentar o próprio corpo. Postura e movimento estão intimamente
associados; o movimento começa a partir de uma postura e pode terminar em uma
postura. Na função normal, os “pontos” e ajustes são rápidos e automáticos (Smith et al,
1997b).
De outro modo, a má postura é um mau hábito e, infelizmente, é de incidência
mais alta. Os defeitos posturais têm sua origem no uso inadequado entre as diversas
partes do corpo, produzindo uma tensão maior nas estruturas de suporte do corpo.
Cada indivíduo apresenta características únicas de postura que são influenciadas
por vários fatores: anomalias ósseas congênitas e adquiridas, vícios posturais, excesso
de peso corporal, deficiência proteica na alimentação, atividades físicas deficientes e ou
inadequadas, alterações respiratórias e musculares, frouxidão ligamentar e distúrbios
psicológicos (Tachdjian, 1995).
Na postura padrão, a coluna apresenta as curvaturas normais e os ossos dos
membros inferiores ficam em alinhamento ideal para sustentação do peso. A posição
“neutra” da pelve conduz ao bom alinhamento do abdome e do tronco e dos membros
inferiores. O tórax e coluna superior ficam em uma posição que favorece a função ideal
dos órgãos respiratórios. A cabeça fica ereta em uma posição bem equilibrada que
minimiza a sobrecarga sobre a musculatura cervical.
Ao observar a postura de um indivíduo na posição em pé, é usado um fio de
prumo para representar uma linha de referência. Fio de prumo é uma linha com um peso
aderido na extremidade para prover uma linha absolutamente vertical que sirva como
padrão para aferição de desvios. O ponto na linha onde o fio de prumo é suspenso deve
45
ser um ponto fixo padronizado. O único ponto fixo na postura em pé é na base onde os
pés estão em contato com o solo, o ponto de referencia deve ser a base.
Na vista lateral, o ponto de referência é levemente anterior ao maléolo externo e
representa o ponto básico do plano médio-coronal do corpo em alinhamento ideal. Na
vista posterior, o ponto fica no entre os calcanhares e representa o ponto básico do plano
médio sagital do corpo em alinhamento ideal. O fio se estende entre os membros
inferiores, através da linha média da pelve, coluna, esterno e crânio (Kendall, 1995).
Para uma postura ideal, os segmentos do corpo devem estar alinhados de modo
que a linha de prumo passe através dos pontos de referência listados como segue:
• Levemente anterior ao maléolo lateral
• Levemente anterior ao eixo da articulação do joelho
• Levemente posterior ao eixo da articulação do quadril
• Corpos das vértebras lombares
• Articulação do ombro
• Através dos corpos das vértebras cervicais
• Meato auditivo externo
• Levemente posterior ao ápice da sutura coronal.
Sabe-se que a maioria dos desvios posturais na criança em crescimento insere-se
na categoria de desvios do desenvolvimento. Portanto, quando os padrões se tornam
habituais ou quando o sistema musculoesquelético sofre influências físicas anormais
que provocam desvios na moldagem do esqueleto ainda cartilaginoso, podem resultar
em defeitos posturais.
Os desvios do desenvolvimento são aqueles que aparecem em muitas crianças
com aproximadamente a mesma idade e podem melhorar ou desaparecer sem qualquer
46
tratamento corretivo. Assim, se um desvio em uma criança vai ou não se tornar um
defeito deve ser determinado por observação repetida ou contínua (Kendall, 1995).
Sobre este aspecto, é importante ressaltar que, apesar da literatura internacional
ser rica em trabalhos sobre o acompanhamento e estimulação do desenvolvimento
infantil, no Brasil ainda são poucos os centros que fazem acompanhamento longitudinal
sistemático de crianças pré-termo após o segundo ano de vida, no que se refere ao
alinhamento biomecânico.
Algumas das diferenças entre crianças e adultos são devidas ao fato de que nos
anos entre o nascimento e a maturidade as estruturas do corpo crescem em velocidades
diferentes, e em geral crescem rapidamente no início e depois crescem com uma
velocidade gradualmente reduzida. Um exemplo é o aumento no tamanho dos ossos,
assim como uma mudança nos comprimentos proporcionais de vários segmentos do
esqueleto. O tensionamento gradual dos ligamentos e fáscias e o fortalecimento dos
músculos são fatores significativos no desenvolvimento.
Na infância, ocorre um desequilíbrio persistente entre a força dos músculos
anteriores e posteriores do tronco e pescoço. A grande força dos músculos posteriores
permite que a criança levante a cabeça e tronco para trás bem antes de ser capaz de
levantá-la para frente sem assistência. Embora os músculos abdominais e flexores do
pescoço nunca atinjam a força de seus oponentes, eles são muito mais fortes
relativamente no adulto que na criança.
O bom desenvolvimento postural depende do bom desenvolvimento estrutural e
funcional do corpo que, por sua vez, depende de nutrição adequada, visto que o corpo
usa o alimento não somente para o crescimento, mas também como combustível,
transformando-o em calor e energia.
47
2.11 Evolução das deformidades
A forma do osso é determinada por fatores intrínsecos e extrínsecos. Os vícios
posturais, principalmente dos membros inferiores, têm sua etiologia calçada na soma
desses fatores. Assim, os defeitos torcionais da marcha, os desvios angulares dos
joelhos e da tíbia, o pé plano, o pé cavo e outras afecções correlatas são determinadas
por um fator hereditário e por múltiplos fatores ambientais, tais como posição intra-
uterina, hábitos de dormir, de sentar e de brincar, obesidade e distúrbios de
comportamento, uso de calçados e prática de esportes ou doença.
A articulação do joelho é formada pela articulação dos côndilos do fêmur, com
os côndilos da tíbia e pela patela articulando-se com a superfície patelar do fêmur. A
hiperextensão dos joelhos é um movimento anormal além da posição zero de extensão.
No interesse da estabilidade na posição em pé, normalmente se espera que o joelho
esteja em posição de poucos graus de extensão além de zero. Se estendido além desses
poucos graus, diz-se que o joelho está hiperestendido. A deformidade em hiperextensão
é sempre devida a uma impossibilidade de flexão da articulação tibiotársica Bienfait
(1995). A hiperextensão pode resultar em compressão indevida anteriormente, e tensão
sobre músculos e ligamentos posteriores. A flexão do joelho é um achado menos
comum que os outros defeitos de alinhamento Kendall, (1995). Uma ligeira flexão
unilateral em posição em pé costuma ser a compensação de um encurtamento do
membro inferior oposto. Uma ligeira flexão bilateral pode surgir por compensação de
uma anteversão pélvica e da lordose lombar devidas à insuficiência dos músculos
estabilizadores pélvicos Bienfait (1995). Ficar em pé habitualmente com joelhos fletidos
pode provocar problemas no joelho e no músculo quadríceps. A flexão de joelho
unilateral cria complicações fora da área do joelho. O efeito sobre a postura de um dos
joelhos fletido, pode conduzir a um pé pronado, quadril medialmente rodado, a pelve
48
inclina-se para baixo, a coluna curva-se convexamente, o quadril é elevado e o ombro é
deprimido (Kendall, 1995).
Segundo Bruschini (1998), o joelho valgo, dentro de certos limites angulares, é
normal nas crianças entre dois e seis anos de idade chamado joelho valgo fisiológico.
Por outro lado, há várias condições que podem levar à deformidade: seqüela de fratura,
infecção osteoarticular, raquitismo nutricional, desequilíbrio muscular entre outros.
Ao nascer, a criança geralmente apresenta um arqueamento dos membros
inferiores, como se fossem joelhos em varo. Em torno de 1 ano, esta “deformidade”
começa a diminuir mostrando uma certa retificação, até que por volta dos dois anos e
meio passam a uma posição de joelho em valgo. Junto ao joelho valgo, começa a notar-
se o aplanamento dos arcos longitudinais internos dos pés, pés planos e rotação interna
dos membros inferiores. A partir dos três anos e meio até os quatro anos de idade, estas
“deformidades” geralmente começam a regredir, até que em torno dos oito anos devem
estar “corrigidas” ou minimizadas (Herbert e Xavier, 1999).
Considera-se como limite de normalidade de valgo 10º. Nas meninas, por
apresentarem o diâmetro bitrocantérico maior, o grau de valgismo fisiológico dos
joelhos é mais acentuado do que nos meninos. A obesidade também aumenta este tipo
de valgismo. Quando a deformidade é mais acentuada, a criança anda com dificuldade,
se queixa de cansaço nos membros inferiores durante ou após a marcha e a corrida, os
joelhos se tocam, e os pés apresentam-se afastados um do outro. A criança pode andar
balançando uma perna diante da outra para evitar o choque dos joelhos. Desviará a
ponta dos pés para dentro para reequilibrar o centro de gravidade do corpo. Os pés
apoiarão em pronação, causando deformidades nos calçados. Quando a criança é normal
sob o ponto de vista neurológico, pode-se esperar que essas deformidades se corrijam
com o passar do tempo.
49
O joelho varo fisiológico é uma condição considerada normal nos recém-
nascidos. Os autores ressaltam que esta deformidade é de maior ocorrência entre os 14
e 36 meses de vida; contudo, deve-se afastar outros fatores condicionantes do joelho
varo nos recém-nascidos e decorrentes de patologias osteoarticulares de natureza
genética ou sistêmica. O varismo fisiológico corrige-se espontaneamente nos primeiros
dois ou três anos de vida, e geralmente não requer tratamento ortopédico. Lê Veau e
Bernhandt (1991) relataram que o joelho varo é favorecido quando a criança adota
preferencialmente para dormir o decúbito ventral, em posição de flexão dos quadris e
dos joelhos e com as tíbias em rotação interna. Por outro lado, acredita-se que a postura
habitual em decúbito ventral para dormir, com as tíbias mantidas em rotação externa, e
o hábito de sentar com as pernas em “W” favorecem o valgismo dos joelhos. A
frouxidão dos ligamentos é outro fator capaz de agravar o posicionamento em valgismo
ou varismo.
O pé plano é uma deformidade que provoca um enorme dispêndio de energia.
Um exemplo é o músculo tibial posterior que trabalha sem rendimento quando o
calcâneo está desviado em valgo. O arco longitudinal desenvolve-se simultaneamente
com o desenvolvimento dos ossos e com o fortalecimento dos músculos e ligamentos.
Até os três anos, o pé de uma criança tem um grau maior de mobilidade que o pé do
adulto, devido à maior elasticidade ligamentar peculiar do início da vida. Este fato,
aliado ao alargamento da base de sustentação da criança no início da marcha, facilita a
queda do calcâneo em valgo, fazendo com que o arco longitudinal desapareça. O
músculo tibial posterior, que já está com força diminuída por falta de uso até o
momento, fica com sua força mais diminuída ainda, devido ao desvio sofrido por sua
inserção. Sua função de sustentar o arco desaparece. Esses fatores são fisiológicos e,
portanto, o pé plano também, até que a musculatura esteja bem desenvolvida e a base de
50
sustentação da marcha diminuída (Bruschini, 1998). Por volta dos 6 ou 7 anos, pode-se
esperar uma boa formação do arco. Arcos longitudinais planos podem persistir como
um defeito fixo ou podem ocorrer devido a sobrecarga sobre o pé em qualquer idade. O
hábito de ficar em pé e andar com a ponta dos pés apontando para fora podem provocar
essas sobrecargas. É fato que a grande maleabilidade do pé infantil e sua localização
distal o tornam extremamente suscetível aos distúrbios da função motora de tronco e
membro inferior (Lê Veau e Bernhandt (1991).
De acordo com Kendall (1995), na posição anatômica, com o dorso superior em
bom alinhamento, as escápulas vão ao encontro do tórax aproximadamente entre os
níveis da segunda e sétima costelas; as bordas mediais são essencialmente paralelas e
afastadas cerca de 7,5 a 10 centímetros.
Os movimentos da escápula ocorrem nas articulações esternoclavicular,
acromioclavicular e escapulotorácica. A abdução da escápula ocorre quando a
extremidade distal da clavícula e a escápula movem-se anteriormente em torno da caixa
torácica, com os bordos mediais da escápula movendo-se para longe da linha mediana
13 a 15 cm. A adução da escápula ocorre quando a extremidade distal da clavícula e a
escápula movem-se posteriormente, e os bordos mediais da escápula aproximam-se da
linha mediana (Smith et al, 1997a). As escápulas, habitualmente abduzidas, estão com
freqüência, associadas à posição da cabeça anteriorizada e com cifose da coluna
torácica, ou cervical e resultam, quase sempre, da fraqueza dos músculos trapézio,
rombóide e elevador da escápula. Uma acentuada projeção e inclinação para cima do
ângulo inferior da escápula, conhecida como “escápula alada”, deve-se, geralmente, a
uma deficiência na ação do rombóide e do serrátil e a um encurtamento do peitoral
menor.
51
Em relação à coluna vertebral, Bienfait (1995) afirma que, em diversos graus,
todas as deformidades estáticas são evolutivas, particularmente no segmento
multiarticulado da coluna e que a causa mais frequentemente citada para evolução da
escoliose é a gravidade. Escoliose é o termo que designa um desvio da coluna vertebral
no plano frontal. É uma patologia que aparece e progride principalmente em pacientes
em fase de crescimento, sendo, portanto, uma doença da infância e adolescência. De
acordo com a etiologia da escoliose, Bruschini, (1998) inclui entre as mais comuns:
escoliose idiopática , escoliose congênita, escoliose por neurofibromatose e por paralisia
cerebral. As mais freqüentes são as idiopáticas, subdivididas em infantil, observadas em
crianças até 3 anos; juvenil, entre 3 e 10 anos de idade, e adolescente, entre 10 anos e o
final do crescimento. A escoliose juvenil e do adolescente são mais freqüentes em
pacientes do sexo feminino, e a curva maior está quase sempre situada na região
torácica, com a convexidade para direita. A família geralmente relata a presença de um
dos ombros mais elevado, uma das escápulas elevada ou proeminente, alteração na
cintura pélvica e presença de elevação das costelas de um dos lados. (Bruschini, 1998)
Bienfait (1995) se baseia por uma classificação antiga, visto que ela situa
exatamente os diferentes estágios de evolução e tratamento. Nessa classificação
anterior, considerava-se: postura escoliótica (pré-escoliose); escoliose de primeiro grau,
que só aparece na posição de pé; escoliose de segundo grau, que só desaparece por
tração, escoliose do terceiro grau, que não desaparece mais, podendo ser rígida ou
flexível. Em relação à estática, o autor considera que o equilíbrio frontal pélvico é
condicionado pelo comprimento simétrico dos dois membros inferiores. Um
encurtamento em torno de 5 milímetros costuma ser comum. O crescimento do
comprimento dos membros não é simultâneo, mas alternado. A maioria das chamadas
escolioses por encurtamento de um membro inferior são apenas compensações
52
lombares, porém continuam flexíveis. Desta forma são considerados movimentos
fisiológicos de compensação. Bienfait (1995) ainda refere que a pré-escoliose é o
primeiro estágio de evolução de uma verdadeira escoliose e que este é um período de
extrema importância e toda criança que apresenta anomalias estáticas merece uma
vigilância atenta.
A maior importância desta deformidade da coluna reside no fato de que leva à
diminuição da capacidade ventilatória em longo prazo, por incapacidade do tórax de
manter sua expansibilidade normal; problema estético na adolescência, que é um fator
importante que preocupa a família e leva, ainda, o paciente a problemas psicológicos.
Nas escolioses mais acentuadas, os desvios levarão a incongruência articular
intervertebrais, tanto no corpo como nas articulações interfacetárias, levando a desgastes
cartilaginosos anormais precoces, ocasionando artrose ou osteoartrose secundária com
aparecimento de dor (Herbert e Xavier, 1999).
As lombalgias e lombociatalgias afetam 80% da população adulta e constituem
uma das principais causas de ausência no emprego. Na criança e no adolescente, elas
não são infrequentes, e em geral são sintomas brandos que podem esconder grandes
desordens patológicas (Bruschini, 1998).
Em um bom equilíbrio pélvico, a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) encontra-
se na mesma vertical que passa pela face anterior do tubérculo pubiano. Na vista
posterior, a espinha ilíaca póstero-inferior (EIPI), encontra-se na mesma vertical que
passa pela face posterior da tuberosidade isquiática. Se a EIAS estiver mais baixa na
frente, a cintura pélvica está em anteversão, a coluna lombar em posição lordótica. Se a
EIAS estiver mais alta na frente, a cintura pélvica está em retroversão, a coluna lombar
em posição cifótica (Bienfait, 1995).
53
A boa postura é uma parte do bem-estar geral. No momento em que pais e
professores ficam cientes dos bons hábitos posturais e são capazes de identificar
influências e hábitos que tendem ao desenvolvimento da boa e má postura, eles são
capazes de contribuir nesse aspecto para o bem-estar da vida diária do indivíduo em
crescimento. Contudo, a instrução e treinamento postural não devem ser negligenciados
em um bom programa de educação de saúde; deve-se dar atenção aos defeitos
observáveis. Ao mesmo tempo que a correção dos defeitos posturais requer o uso de
medidas terapêuticas, a prevenção de defeitos depende amplamente do ensino dos
fundamentos do bom alinhamento (Kendall,1995).
54
2.12 Hipótese
Considerando o baixo tônus postural e o posicionamento no leito durante os
cuidados intensivos neonatais, crianças prematuras tendem a apresentar maior
prevalência de alterações biomecânicas e desempenho motor ineficaz na infância do
que as crianças nascidas a termo.
55
Capítulo 3 – Materiais e métodos
3.1Características do estudo
O desenho de estudo adotado foi o transversal.
3.2 Local do estudo
O local selecionado para este estudo foi o Instituto Fernandes Figueira, que é
uma unidade pertencente à Fundação Oswaldo Cruz, voltada para a assistência, ensino e
pesquisa na área materno-infantil. Sua estrutura básica é formada por departamentos,
dentre eles o Departamento de Neonatologia, que é formado pelo Berçário de Alto
Risco, Berçário de Cuidados Intermediários, Alojamento Conjunto, Ambulatório de
Seguimento de Recém-nascidos de Risco e Laboratório de Função Pulmonar. Após a
alta do berçário, as crianças de risco são acompanhadas no Ambulatório de seguimento
até alcançarem a idade escolar.
3.3 População
Critérios de inclusão: a população foi representada por uma amostra composta
por crianças prematuras com idade gestacional inferior a 37 semanas, nascidas no
Instituto Fernandes Figueira, acompanhadas no Ambulatório de Seguimento de Recém-
nascidos de risco e que compareceram às consultas no período entre outubro de 2004 e
novembro de 2005, com idades entre 4 e 6 anos e onze meses, de ambos os sexos .
Critérios de exclusão: a pesquisa teve como critérios de exclusão as crianças que
apresentassem paralisia cerebral, síndromes genéticas, infecções congênitas e
malformações congênitas.
Grupo de crianças para comparação: Paralelamente foi avaliado um grupo de
crianças pré-escolares nascidas a termo, da mesma idade e matriculados no Jardim de
56
Infância Júlia Cortines para fins de ser constituída uma população de referência para o
comportamento motor e postural. Este grupo foi selecionado a partir de uma
convocação feita pela direção da escola aos pais de crianças com idades entre 4 e 6 anos
para uma reunião com a fisioterapeuta. Neste encontro foram esclarecidos aos
responsáveis os objetivos do estudo e todos que estiveram presentes, quiseram
participar do estudo e assinaram o termo de consentimento.
Todos os responsáveis pelas crianças foram convocados para uma entrevista a
fim de esclarecer os objetivos do estudo e assinar o termo de consentimento livre
esclarecido, dando autorização para que a criança participasse do estudo (anexo 1). Para
coleta de dados, foi realizada uma entrevista semi-estruturada (anexo 2), a fim de
complementar os dados contidos nos prontuários referentes à necessidade e freqüência
de assistência fisioterapêutica ou estimulação domiciliar, assim como renda familiar e
nível de escolaridade materna. Os dados referentes às intercorrências clínicas no período
neonatal e do desenvolvimento neuromotor durante os primeiros dois anos de vida
foram obtidas através da consulta aos prontuários.
Foram colhidas informações com os familiares das crianças a termo da pré-
escola referentes às condições de nascimento e necessidade de intervenção
fisioterapêutica.
3.4 Instrumentos de avaliação
As crianças foram submetidas a uma avaliação postural (anexo 3), com base na
proposta de Kendall (Kendall, 1995) para o exame dos segmentos corporais, buscando-
se as assimetrias na vista anterior, lateral e posterior.
O exame realizado para avaliação das habilidades motoras - exame neurológico
evolutivo (ENE), seguiu o protocolo de Lefèvre (Lefèvre,1977 ) na avaliação do
57
equilíbrio estático, dinâmico e coordenação apendicular próprios para a faixa etária. O
ENE afere um conjunto de funções em aquisição. O número de variáveis no
desenvolvimento do indivíduo é muito grande, e os autores da área neurológica têm se
dedicado a pesquisas em áreas separadas, tais como a padronização de avaliação
neurológica de recém-nascidos a termo e no decorrer do primeiro ano de vida. O ENE
foi padronizado para crianças de 3 a 7 anos, selecionadas por um rígido critério de
normalidade e é bastante extenso em número de provas. Sua normatização, testando
crianças com desenvolvimento e escolaridade adequados para a faixa etária, selecionou
provas com comprovada validade para cada setor. Por apresentar estas características
foi que defini por este exame para realização do exame neurológico. Para avaliação do
tônus postural foi utilizado o teste de integração sensorial (Ayres, 1988).
3.4.1 Procedimentos
Inicialmente verificamos a confiabilidade inter-observador em relação à
presença de alteração postural, considerando os planos sagital e frontal a partir de uma
amostra de 12% das avaliações realizadas nas crianças prematuras. A confiabilidade foi
verificada com uma outra fisioterapeuta, participante de uma pesquisa científica junto
ao ambulatório de seguimento de recém-nascidos de risco, com mais de 7 anos de
prática fisioterapêutica. A confiabilidade foi aferida pelo coeficiente Kappa de Cohen
(Fleiss, 1981). A interpretação dos resultados da confiabilidade foi baseada nos autores
Fleiss (1981) e Armitage, Berry (1994) que citam que valores abaixo de 0,4 representam
pobre concordância, valores entre 0,40 e 0,75, moderada a boa concordância e valores
superiores a 0,75 significam excelente concordância (Figura 1).
58
Figura 1: Interpretação da concordância para os diferentes valores de Kappa estatístico
segundo Fleiss (1981) e Armitage, Berry (1994)
Kappa Concordância
< 0,4 Pobre
0,4 - 0,75 Moderada a boa
> 0,75 excelente
As crianças foram encaminhadas para o local do exame trajando biquíni para
meninas e sunga para meninos, de forma que os pontos anatômicos pudessem ser
melhores identificados e comparados quanto à simetria. A avaliação foi individual e
durou cerca de 30 minutos. Todas as crianças foram testadas pelo mesmo examinador.
A aplicação do exame seguiu a seguinte seqüência: tônus postural, equilíbrio,
coordenação e avaliação postural. As crianças foram classificadas como tendo:
desempenho motor eficaz/ineficaz e presença ou ausência de alteração postural.
3.4.1.1 Avaliação do tônus postural
Para avaliação do tônus postural foi utilizado o teste de integração sensorial
(Ayres, 1988). Foram usadas as provas de prono-extensão e supino-flexão, que avaliam
a força ou habilidade para conseguir manter padrões globais de flexão e extensão contra
a gravidade. O desempenho motor é avaliado de forma quantitativa, cronometrando o
tempo que a criança mantém a posição, até um máximo de 25 segundos, e
qualitativamente, registrando a qualidade da postura mantida durante a prova.
59
3.4.1.2 Avaliação do equilíbrio e coordenação
De acordo com o protocolo de Lefèvre avaliamos o equilíbrio estático, dinâmico
e a coordenação motora, aplicando-se os testes específicos para cada faixa etária. Os
testes foram considerados satisfatórios e significativos quando atingiam um percentual
de acertos igual ou superior a 75%, de acordo com o autor. As crianças que obtiveram
resultados satisfatórios foram classificadas como tendo desempenho motor eficaz
Testes que verificaram o equilíbrio estático:
Romberg sensibilizado com os olhos abertos; Romberg sensibilizado com os
olhos fechados.
Testes que verificaram o equilíbrio dinâmico:
Caminhar na ponta dos pés; caminhar para frente, aproximando o calcanhar do
antepé, saltar de uma corda, pular com os dois pés juntos; pular com um pé só;
caminhar para trás, aproximando calcanhar e antepé; pular, bater palmas 2 vezes,
enquanto estiver com os pés fora do solo.
Testes que verificaram coordenação motora:
Copiar uma cruz ou quadrado desenhado em cartão; descrever um círculo com
os dedos indicadores; bater o indicador direito na mesa e o pé direito no chão, ao
mesmo tempo, e alternar com o esquerdo; sentado, bater com os pés alternados.
3.4.1.3 Avaliação da postura
A avaliação postural foi realizada em posição ortostática, face para frente, braços
pendentes e laterais, palmas das mãos em pronação e dedos semi-fletidos, joelhos
retilíneos e estendidos e pés separados cerca de 7,5 cm. A inspeção postural foi
realizada em vista anterior, posterior, lateral direita e esquerda da criança.
60
Na vista anterior, foram observados aspectos referentes à inclinação lateral de
cabeça, altura de ombros, altura de mamilos, nível do ângulo de Tales, nível pélvico,
alinhamento quanto à pronação ou supinação do pé, geno valgo ou varo. Na vista
posterior, os aspectos referentes à posição de ombros e das escápulas, inclinação pélvica
lateral e desvios laterais da coluna. Na vista lateral direita e esquerda, foram observados
aspectos referentes à posição da cabeça, alinhamento de ombros, curvaturas ântero-
posteriores da coluna normais ou exageradas, contorno da parede abdominal, inclinação
da pelve, joelhos hiperestendidos ou fletidos. O diagnóstico fisioterapêutico foi feito de
acordo com as alterações observadas durante a avaliação; em caso de alterações
significativas, os responsáveis foram orientados junto à equipe do ambulatório de
seguimento quanto à necessidade de acompanhamento por um especialista, prevenção
de vícios posturais, práticas esportivas, além de serem orientados quanto à realização de
exercícios domiciliares.
Foi considerada alteração postural a presença de alterações significativas de
postura, ou seja, a presença de assimetria de tronco, membros superiores, membros
inferiores; abdução/adução de escápulas; atitude escoliótica; protrusão/ retração de
ombro; cifose torácica; lordose lombar; protrusão abdominal; inclinação pélvica.
3.5 Cálculo do tamanho da amostra
O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na prevalência estimada de 55%
de alterações posturais no grupo pré-termo e no grupo a termo de 25%. Considerando
um nível de confiança de 95% e um poder de 80%, o tamanho amostral para o grupo de
prematuros foi 72 crianças e para o grupo a termo, de 36 crianças.
61
3.6 Análise dos dados
Para a criação do banco de dados foi utilizado o programa EPI INFO (3.2 2004).
As principais características da amostra estudada foram descritas através de
medidas de freqüência, bem como médias, medianas e respectivos desvios-padrão.
Foram utilizados testes estatísticos para diferença de proporções (Qui-quadrado). O
nível de significância estatístico considerado foi de 5%. Foram calculadas as taxas de
prevalência de alterações posturais e motoras nas crianças entre 4 e 6 anos e onze meses
(prematuras e as do grupo a termo de comparação). Foi calculada a taxa de
anormalidades transitórias de tônus no primeiro ano de vida das crianças prematuras.
Foi calculada a razão de prevalência para verificar a associação entre os fatores
neonatais (hemorragia peri-intraventricular, leucomalácia periventricular, prematuridade
abaixo de 28 semanas, pequeno para a idade gestacional) e alterações posturais e do
desempenho motor.
62
Capítulo 4 – Resultados
No período de outubro de 2004 a novembro de 2005, entre as crianças que
compareceram às consultas no ambulatório de seguimento de recém-nascidos de risco
com idades entre 4 e 6 anos e 11 meses, 72 preencheram os critérios de inclusão no
estudo. Portanto, nossa amostra compreendeu 72 crianças prematuras, sendo 41(56,9%)
do sexo feminino e 31(43,1%) do sexo masculino (tabela 1). O grupo de crianças a
termo foi constituído por 19 (47,5 %) do sexo feminino e 21 (52,5%) do sexo
masculino, sendo 10 (25%) avaliados aos 4 anos, 13 (32,5%) aos 5 anos e 17 (42,5%)
aos 6 anos. A distribuição das crianças prematuras que participaram do estudo em
relação ao sexo e a idade encontram-se na tabela 1.
Tabela 1 Distribuição por idade e sexo das crianças nascidas prematuras atendidas
no ambulatório de seguimento de recém-nascidos de risco com idades entre 4 e 6
anos e 11 meses, no período de outubro de 2004 a novembro de 2005
Idade
Sexo
Total
Fem. Masc. n (%)
n
n
04 anos
19
16
35
(48,6)
05 anos 12 05 17 (23,6)
06 anos 10 10 20 (27,8)
Total
41 31 72 (100,0)
63
A idade gestacional média foi de 30 semanas e 2 dias (± 3 semanas), sendo a
idade gestacional mínima 24 semanas e a idade gestacional máxima 35 semanas e 5
dias, o peso de nascimento médio foi 1332 g (± 538g), sendo o peso mínimo 600g e o
peso máximo 2370g. Este grupo incluiu crianças provenientes de famílias com renda de
R$ 800,00 (mediana) correspondente a 2,8 salários mínimos. As mães das crianças
avaliadas estudaram até a 8ª série (média) do ensino fundamental.
Em relação às intercorrências neonatais (tabela 2), das 11 crianças que
apresentaram HIC 81,8% foram classificadas como grau I, 9,1% classificadas como
grau II e 9,1% como grau IV.
Tabela 2 Intercorrências clínicas neonatais da amostra das crianças prematuras
estudadas com idades entre 4 e 6 anos e onze meses, no período de outubro de 2004
a novembro de 2005 no ambulatório de seguimento de recém-nascidos de risco do
Instituto Fernandes Figueira.
Intercorrências clínicas neonatais n (%)
Hemorragia peri-intraventricular 11 (15,3)
Leucomalácia 3 (4,2)
Pequenos para a idade gestacional 23 (31,9)
Displasia broncopulmonar 15 (20,8)
Inicialmente, foi verificada com cerca de 12% da amostra de crianças
prematuras a confiabilidade inter-observador (entre duas fisioterapêutas) em relação à
presença de alteração postural, considerando as vistas anterior, lateral e posterior, cujos
resultados encontram-se no apêndice 1.
Verificamos que a concordância foi considerada excelente de acordo com Fleiss,
(1981) e Armitage, Berry (1994) em 40% dos itens avaliados e moderada/boa nos
64
outros 60% dos itens. Nenhum dos itens avaliados teve o nível de concordância menor
que 0,4 (pobre concordância).
Cerca de 86,1% das crianças prematuras apresentou algum tipo de alteração
postural; enquanto que em 15% foi identificado um desempenho motor ineficaz. O
grupo de 40 crianças a termo também mostrou uma alta prevalência de alterações
posturais (95%). Contudo, demonstrou uma alta prevalência de desempenho motor
eficaz (95,0%). Os resultados mostraram que as crianças prematuras comparadas com as
crianças a termo (tabela 3), tiveram maior prevalência de desempenho motor ineficaz,
porém sem diferença estatisticamente significativa (Apêndice 2 ).
Tabela 3 Prevalência de alteração postural e desempenho motor ineficaz no grupo
de crianças pré-termo e a termo.
Crianças prematuras Crianças a termo
n (%) n (%)
Alteração postural presente 62 (86,1) 38 (95,0)
Desempenho motor ineficaz 11 (15,3) 02 (5,0)
Os achados de desvios posturais foram classificados de acordo com o
alinhamento segmentar na vista anterior, lateral e posterior. Os principais desvios
posturais encontrados nas crianças prematuras e no grupo de crianças a termo, assim
como a comparação entre as prevalências dos desvios posturais das crianças prematuras
e a termo, são mostrados na tabela 4. No grupo de crianças prematuras, a protração dos
ombros foi a alteração mais prevalente, seguida da inclinação pélvica anterior,
hiperextensão dos joelhos, hiperlordose e pés pronados. Apesar dos resultados
mostrarem uma alta prevalência de alterações posturais nas crianças a termo, não houve
diferença estatisticamente significativa entre os principais desvios posturais
65
encontrados. Apenas o joelho valgo (52,5%), tornozelo valgo (57,5%) e a hiperlordose
(60,0%) tiveram uma prevalência mais elevada na criança nascida a termo quando
comparada aos prematuros. As crianças prematuras tiveram uma prevalência maior na
hiperextensão dos joelhos (63,9%), anteversão pélvica (65,3%) e escápulas aladas
(48,6%), porém não houve diferença significativa quando comparadas aos a termo.
Tabela 4 Distribuição de freqüências de desvios posturais e comparação de
proporções das crianças pré-termo e a termo avaliadas com idades entre 4 e 6 anos
e onze meses prematuras e a termo
Desvio
Postural
Prematuro a termo p valor
n (%) n (%)
Vista lateral
Joelho Hiperextensão 46 (63,9) 21 (52,5) 0,23
Pelve Inclinação 47 (65,3) 20 (50,0) 0,11
Região
lombar
Hiperestendida 38 (52,8) 24 (60,0) 0,46
Ombro Protração 54 (75,0) 31 (77,5) 0,76
Vista
anterior
Pés Pronação 37 (51,4) 23 (57,5) 0,53
Joelhos Valgo 33 (45,8) 21 (52,5) 0,49
Vista
posterior
Coluna Atitude
escoliótica
25 (34,7) 14 (35,9) 0,97
Escápula Alada 35 (48,6) 14 (35,0) 0,16
66
Não foram encontradas diferenças significativas na prevalência de alterações
posturais nas crianças prematuras com idade gestacional superior a 32 semanas (82,1%)
ou inferior a 32 semanas (90,9%) tabela 5. Entretanto, ao comparar as prevalências de
alterações entre os de menor idade gestacional (< 32 semanas) e as crianças a termo,
somente encontramos significância estatística na comparação das prevalências de
escápula alada, sendo mais prevalente nos prematuros de menos de 32 semanas (59 %)
do que nos a termo (35 %) (p=0,03).
Tabela 5 Distribuição de freqüência de desvios posturais de acordo com a idade
gestacional superior e inferior a 32 semanas.
IG > 32 sem IG < 32 sem p valor
n total = 33 n total = 39
n (%) n (%)
Vista lateral
Hiperextensão dos
joelhos
20 (60,6) 26 (66,7) 0,59
Inclinação pélvica 21 (63,6) 26 (66,7) 0,79
Ombro protração 26 (78,8) 28 (71,8) 0,49
Vista posterior
Escapula alada 12 (36,4) 23 (59,0) 0,05
Vista anterior
Pés pronados 20 (60,6) 17 (43,6) 0,15
Joelho valgo 14 (42,4) 19 (48,7) 0,59
67
Vinte e quatro crianças prematuras desenvolveram alteração transitória do tônus
muscular durante o primeiro ano de vida e, dentre essas, 22 (91,7%) tiveram desvios
posturais. Entre as 48 sem alterações transitórias, 40 (83,3%) tiveram desvios posturais,
não sendo observada diferença significativa na prevalência de desvio postural nos
grupos com ou sem alteração transitória de tônus prévia. Em relação às intercorrências
neonatais, também não houve diferença significativa na prevalência de alteração
postural (90,9%) entre as crianças com história de HIC e com história de LPV alteração
postural em (66,7%) quando comparadas com as crianças sem HIC e LPV
respectivamente. As crianças consideradas pequenas para a idade gestacional (n = 23)
apresentaram elevadas taxas de desvio postural (91,3%). Encontramos associação entre
a presença de hemorragia peri-intraventricular no período neonatal e comprometimento
no desempenho motor, sendo a razão de prevalência 4,6 (IC: 1,7-12,5). A associação
entre os desvios posturais e desempenhos motor com os fatores neonatais são mostrados
na tabela 6 e 7.
Tabela 6 Associação entre os fatores neonatais e desvios posturais em crianças
nascidas prematuras quando avaliadas entre 4-6 anos e 11 meses.
Alteração Postural Razão de Prevalência IC (95%)
n (%)
IG < 28 sem 15 (83,3) 0,957 0,760 1,206
HIC 10 (90,9) 1,066 0,860 1,321
LPV 02 (66,7) 0,766 0,342 1,715
DPB 13 (86,7) 1,008 0,805 1,261
PIG 21 (91,3) 0,916 0,768 1,093
IG < 28 sem: Idade gestacional < 28 semanas (n=18); HIC: Hemorragia intracraniana
(n=11); LPV: Leucomalacia periventricular (n=03); DBP: Displasia broncopulmonar
(n=15); PIG: Pequeno para a idade gestacional (n=23).
68
Tabela 7 Associação entre os fatores neonatais e desempenho motor ineficaz em
crianças nascidas prematuras quando avaliadas entre 4-6 anos e 11 meses.
Desempenho
motor
Razão de Prevalência IC (95%)
n (%)
IG < 28 sem 2 (11,1) 0,666 0,158 2,803
HIC 5 (45,5) 4,621 1,703 12,539
LPV 0 (0,0) Indefinido
DPB 3 (20,0) 1,425 0,429 4,725
PIG 4 (17,4) 1,217 0,395 3,746
IG < 28 sem: Idade gestacional < 28 semanas (n=18); HIC: Hemorragia intracraniana
(n=11); LPV: Leucomalacia periventricular (n=03); DBP: Displasia broncopulmonar
(n=15); PIG: Pequeno para a idade gestacional (n=23).
Foram identificadas vinte e quatro crianças com anormalidade transitória do
tônus, dentre estas, sete (29,2%) tiveram desempenho motor ineficaz. Encontramos
diferença significativa entre a prevalência de desempenho motor ineficaz entre as
crianças que haviam apresentado alterações transitórias de tônus no primeiro ano de
vida, comparada àquelas crianças que não tiveram alterações transitórias de tônus
(p=0,048).
Das 26 crianças que foram submetidas à fisioterapia (tabela 8), em dezoito
(69,2%) verificamos desempenho motor eficaz enquanto que daquelas 46 crianças que
não necessitaram de fisioterapia, 93,5% tiveram desempenho motor eficaz (p=0,01).
Este achado sugere que as crianças que numa fase inicial da infância mostraram
comprometimento do desenvolvimento motor e necessitaram de tratamento, ao
atingirem fase mais tardia (4-6 anos) ainda mantêm alteração no desempenho motor.
Das 26 crianças submetidas à fisioterapia, uma (3,8%) apresentou postura adequada
69
quando avaliados na idade entre 4 e 6 anos, enquanto aqueles que não fizeram
fisioterapia nove (19,6 %) tiveram postura adequada.
Das 33 que realizaram atividades orientadas para realização em domicílio, em
vinte e seis (78,8%) verificamos desempenho motor eficaz, enquanto das 39 crianças
que não realizaram atividades em domicílio, 35 (89,7%) tiveram desempenho motor
eficaz. Este achado demonstra não haver diferença significativa entre a prevalência de
desempenho motor eficaz em relação a atividades orientadas e realizadas em domicílio
em fase mais precoce da infância. Também não houve diferença significativa na
prevalência de desempenho motor eficaz quando comparamos a realização de
fisioterapia sistemática e atividade domiciliar. Das 33 crianças que realizaram
atividades em domicílio três (9,1%) apresentaram postura adequada quando avaliadas
em idades entre 4 e 6 anos, enquanto que das 39 crianças que não realizaram atividades
domiciliares sete (17,9%) apresentaram postura adequada.
Tabela 8 Distribuição de freqüência de desempenho motor eficaz e postura
adequada de acordo com a realização de fisioterapia sistemática e atividade
domiciliar.
Desempenho motor
eficaz
Postura adequada
n (%) n %
Fisioterapia 18 (69,2) 01 (3,8)
Atividade domiciliar 26 (78,8) 03 (9,1)
No presente estudo observou-se que das 11 crianças prematuras que
apresentaram desempenho motor ineficaz houve maior prevalência de
comprometimento no tônus postural. Somente 2 crianças a termo apresentaram
70
desempenho motor ineficaz e ambas tiveram alteração no tônus postural. Os resultados
são apresentados na tabela 9.
Tabela 9 Comparação de proporções de desempenho motor ineficaz (coordenação,
equilíbrio estático e dinâmico e tônus postural) das crianças com idades entre 4 e 6
anos e onze meses, que foram prematuras e a termo.
Desempenho motor
ineficaz
Prematuro a termo
n (%) n (%)
Coordenação 03 27,3 01 50,0
Equilíbrio estático 02 18,1 02 100,0
Equilíbrio dinâmico 03 27,3 01 50,0
Tônus postural 09 81,8 02 100,0
71
Capítulo 5 – Discussão
Neste estudo, um grupo de crianças prematuras e um grupo controle de crianças
a termo foi avaliado. Diferenças no desenvolvimento da função motora grossa e fina de
crianças nascidas prematuras já estão bem documentadas na literatura.
Problemas de alinhamento das extremidades são comuns em crianças prematuras
com hipotonia relacionada à maturação nos primeiros anos de vida, portanto é
necessário que procedimentos de posicionamento do corpo sejam implementados
durante o período neonatal. Os locais primários de mau alinhamento das extremidades
incluem articulações dos quadris, pés e do ombro.
No nosso estudo, a prevalência total de tornozelo valgo nas crianças prematuras
foi de 51,4% e nos prematuros com IG inferior a 32 semanas foi de 43,6%. O pé
pronado pode estar relacionado ao posicionamento durante o período neonatal, assim
como a fraqueza muscular ou falta de coordenação dos músculos estabilizadores do
tornozelo e músculos intrínsecos do pé.
A posição do quadril em excessiva rotação externa e abdução em postura “perna
de rã” está associada não somente com encurtamento dos músculos tensor da fascia lata
e banda iliotibial, mas, também, com excessiva eversão dos tornozelos conduzindo a
pronação dos pés. Davis et al (1993) relataram uma persistência de “pés abduzidos” na
marcha de crianças com 3 a 4 anos e meio de idade em 62% dos nascimentos
prematuros (26 a 32 semanas), comparados com 35% dos nascimentos a termo.
No estudo de Vaivre-Douret et al (2004), os autores consideraram além da
habilidade motora, as conseqüências ortopédicas do posicionamento. Relataram que as
crianças prematuras do grupo controle (sem intervenção) avaliadas após a alta com 38
semanas de idade gestacional corrigida, quando colocadas em posição prona durante os
cuidados intensivos neonatais, tinham uma alta prevalência de anormalidades
72
ortopédicas dos pés, particularmente desvio em valgo, podendo estar relacionada à ação
da gravidade enquanto na posição prona. Katz et al (1991) observaram deformidades
ortopédicas em RNPT e afirmaram que eles tendem a permanecer com as pernas em
rotação lateral, rotação externa da tíbia e pés evertidos após o nascimento.
Katz et al (1991), estudaram o efeito da postura neonatal na marcha em 47
crianças nascidas com menos de 30 semanas e posicionadas principalmente em prono
durante o cuidado intensivo neonatal por um período de 41 a 106 dias (média, 72 dias).
As crianças foram examinadas aos 4 e 8 anos de idade, sendo encontrado um marcado
alinhamento da perna com os pés posicionados para fora durante a marcha e excessiva
torção externa tibial até 6 anos de idade.
O pé que, com um ano de vida – isto é, no início da marcha – já assumiu uma
configuração anatômica bem definida, carregado com o peso do corpo, aplaina o arco
como resposta a estímulos que, pela primeira vez, agem sobre estruturas não preparadas
a uma adequada resposta: a elasticidade dos ligamentos e das cápsulas articulares,
quando não estabilizadas por um adequado sustento muscular, permite um abaixamento
inicial do arco. São reconhecidos, portanto, que este acometimento do arco plantar tem
causas fisiológicas, isto é, “alterações que residem não sobre a estrutura morfológica
dos arcos plantares, mas nas suas atitudes funcionais” e enquadram-se em um estado
local e generalizado de hipotonia muscular e de hiperflacidez ligamentar,
frequentemente secundária a outras deformidades de interesse ortopédico
(Tribastone,2001).
O arco longitudinal desenvolve-se simultaneamente ao desenvolvimento dos
ossos e fortalecimento dos músculos e ligamentos. Até os três anos, o pé de uma criança
tem um grau maior de mobilidade devido à maior elasticidade ligamentar peculiar no
início da vida. Este fato, aliado ao alargamento da base de sustentação da criança no
73
início da marcha, facilita o desvio do calcâneo em valgo. A posição prona no leito
contribui para o “desabamento” do calcâneo, visto que o músculo tibial posterior, que se
encontra com fraqueza muscular por falta de uso, fica com sua força mais diminuída
ainda, devido ao desvio sofrido por sua inserção. Outro aspecto importante é que, de
acordo com o desenvolvimento normal, o bebê começa a ativar o músculo tibial
posterior com a ajuda da musculatura abdominal em posição supino por volta dos 4-5
meses, quando tenta levar seus pés em direção à boca. Sabemos que esta habilidade,
assim como outros marcos do desenvolvimento normal, encontra-se atrasada no bebê
prematuro. Assim, o fortalecimento deste músculo também estará prejudicado.
Os pés posicionados para fora podem ocorrer como resultado da rotação externa
de todo o membro a partir do nível do quadril, torção da tíbia onde sua diáfise
desenvolve uma rotação, ou pode ser um defeito no próprio pé, no qual o antepé abduz
em relação à parte posterior do pé. Caminhar com os artelhos para fora tende a distender
o arco longitudinal na medida em que o peso é transferido do calcanhar para os artelhos
(Tribastone, 2001).
O joelho valgo teve uma prevalência de 45,8%, o qual pode ser explicado pelas
variações normais do desenvolvimento que surgem nessa faixa etária. O joelho valgo é
fisiológico entre 3 e 6 anos de idade (Bruschini,1998), podendo ocorrer na tentativa de
transferir o centro de gravidade e assim melhorar o equilíbrio. Penha et el (2005)
encontraram uma alta prevalência de joelho valgo (64,0%). Pinho e Duarte (1995),
encontraram uma prevalência de 30% de joelho valgo em meninas com idade de 7 anos.
De acordo com Bruschini (1998), as meninas, por apresentarem o diâmetro
bitrocantérico maior, o grau de valgismo fisiológico dos joelhos é mais acentuado do
que nos meninos. A obesidade também contribui para o aumento deste tipo de valgismo.
74
Nosso estudo também mostrou uma alta prevalência de inclinação pélvica
anterior em 65,3% da amostra, hiperextensão dos joelhos em 63,9% e hiperlordose
lombar em 52,8% das crianças prematuras. No estudo realizado por Penha et al (2005)
sobre avaliação postural em meninas de 7 a 12 anos, os autores encontraram uma
freqüência de 73% de inclinação pélvica anterior, 67% de hiperextensão dos joelhos e
55% de hiperlordose lombar. Rosa Neto (1991), em seu estudo de avaliação postural em
escolares de 1ª à 4ª série do 1º grau, encontrou uma baixa prevalência de inclinação
pélvica (15,2%), hiperextensão dos joelhos (3,4%) e hiperlordose lombar (1,8%).
Porém, a idade da avaliação postural empregada por estes autores foi superior à do
nosso estudo, o que dificulta comparações. A inclinação pélvica anterior, a
hiperextensão dos joelhos e a hiperlordose, são desvios posturais que tem como causa
comum um déficit da contenção abdominal. A protrusão abdominal está diretamente
relacionada com as alterações mencionadas acima na tentativa de corrigir o equilíbrio
antero-posterior que está comprometido. A fraqueza dos músculos abdominais
anteriores permite que a pelve se incline para frente. Os músculos são incapazes de
exercer tração para cima sobre a pelve, que é necessária para ajudar a manter um bom
alinhamento (Kendall,1995). Em uma inclinação pélvica anterior, a pelve inclina-se
para frente diminuindo o ângulo entre a pelve e a coxa anteriormente, resultando em
flexão da articulação do quadril e em aumento na curvatura anterior (lordose). O grau de
inclinação e lordose freqüentemente está associado com acentuado encurtamento dos
músculos iliopsoas (Kendall,1995). Portanto, o encurtamento dos músculos flexores do
quadril, encontrado nas crianças prematuras devido ao posicionamento com excessiva
flexão dos quadris em posição prona na UCIN também pode ter contribuído para estas
alterações.
75
A atitude escoliótica foi observada em 34,7% da amostra. Pinho e Duarte (1995)
encontraram uma prevalência de 30% em meninas de 7 anos de idade. Bienfait (1995) é
de opinião que as escolioses por encurtamento de um membro inferior são apenas
compensações lombares ou dorso-lombares. Elas compensam o encurtamento, mas
continuam flexíveis, visto que são visíveis na posição em pé, mas desaparecem na
posição sentada ou deitada. Assim, ele considera como movimentos fisiológicos de
compensação. De outro modo, uma diferença de membros pode conduzir a um
desequilíbrio dos apoios dos pés no solo. De acordo com este autor, os apoios dos pés
no chão condicionam toda estática. Não há boa estática sem apoios adequados, sejam as
deformações dos pés causa ou conseqüência da estática deficiente. Ele ainda afirma que
a importância dos apoios depende da forma do pé, do equilíbrio estático do corpo, da
forma da superfície de apoio. Em sua opinião, a pré-escoliose é um período de extrema
importância, visto que as pequenas deformidades denunciam retrações que estão se
instalando e que só precisam de um fator adverso para se agravarem.
Em relação à avaliação dos membros superiores nas crianças prematuras, a
protração dos ombros foi a alteração mais prevalente no nosso estudo, estando presente
em 75,0%, escápula alada em 48,6% e abduzida em 45,8% dos casos. Alterações da
cintura escapular e da articulação do ombro parecem estar relacionadas. Pinho e Duarte
(1995) relataram no seu estudo, uma freqüência de protração dos ombros de 17% em
crianças com 7 anos de idade. Pini (2002), relata que a alta incidência de protração é
normal no processo de desenvolvimento das crianças e tende a diminuir em idade
próxima aos 10 anos. De acordo com Tribastone (2001), a escápula alada associa-se,
geralmente, ao dorso curvo, à limitação escápulo-umeral e ao hábito astênico. Além das
causas predispostas, como a hereditariedade e o tipo morfológico, atuam com uma papel
determinante à sua instauração a hipocinesia, a atitude ou postura habitual incorreta, que
76
a longo prazo cria distúrbios sobre a estática corpórea, e uma alteração da respiração
devido a doenças pulmonares pregressas ou a um obstáculo das vias respiratórias, que
determinam uma capacidade respiratória deficitária. Os músculos responsáveis pela
instauração da deformidade são o trapézio médio, o serrátil maior e os rombóides, cujo
estado hipotônico-hipotrófico diminui a ação de fixação da escápula ao tórax e a
hipertonicidade dos músculos antagônicos, os peitorais, que determinam o
desequilíbrio.
Estas alterações ortopédicas podem ser conseqüentes à hipotonia muscular
devido em grande parte a grande elasticidade ligamentar e das cápsulas articulares,
podendo surgir em função do desequilíbrio muscular encontrado nas crianças
prematuras no primeiro ano de vida. Nossos resultados vão ao encontro da citação de
Tribastone (2001), pois encontramos diferença significativa nas prevalências de
escápula alada entre prematuros de menor idade gestacional e as crianças a termo,
indicando que estas alterações podem ser decorrentes da hipotonia muscular a que os
pequenos prematuros são sujeitos.
Nosso estudo mostrou uma alta prevalência de alteração postural (86,1%) nos
prematuros. Este resultado inicialmente nos sugeria que estas alterações pudessem estar
relacionadas ao posicionamento em prono durante os cuidados intensivos neonatais
como relatado por estudos prévios (Katz et al 1991, Davis et al, 1993), à hipotonia e
imaturidade do sistema musculoesquelético, e que, portanto nos prematuros
encontraríamos prevalência maior de alterações posturais. Porém, as crianças a termo
que participaram como grupo de referência para comparações no nosso estudo também
apresentaram elevada prevalência de alteração postural global (95%). Não encontramos
diferença significativa entre as prevalências das alterações posturais específicas quando
comparamos as crianças que foram prematuras com as a termo.
77
De acordo com Tachdjian (1995), a postura pode ser influenciada por vícios
posturais, excesso de peso corporal, deficiência protéica na alimentação, alterações
respiratórias e musculares, frouxidão ligamentar e distúrbios psicológicos. Um outro
fator que pode contribuir é o hábito de dormir em decúbito ventral, com as tíbias
mantidas em rotação externa, e o hábito de sentar com as pernas em “W” favorecendo o
valgismo dos joelhos. A frouxidão dos ligamentos é outro fator capaz de agravar o
posicionamento em valgismo ou varismo. Kendall (1995) relata que existem diversos
fatores ambientais que influem no desenvolvimento e manutenção da boa postura,
dentre estes fatores cita o mau posicionamento em cadeiras, carteiras e camas. Após
uma criança iniciar na escola, a quantidade de tempo gasto na posição sentada aumenta
e o assento escolar é um fator ambiental importante. Rosa Neto (1991) refere no seu
artigo que a criança em idade escolar está vulnerável a situações de má postura, assim
como o uso de sapatos inadequados, que podem favorecer a má formação óssea,
comprometendo as articulações. Infelizmente, a literatura é escassa em relação a estudos
sobre a postura de crianças a termo assim como das prematuras com idade entre 4 a 6
anos e 11 meses.
Em relação às crianças com alterações transitórias de tônus muscular no
primeiro ano de vida, não houve diferença significativa na prevalência de alteração
postural, comparadas às crianças sem alteração transitória. Alguns dos desvios
posturais encontrados denotam ser fisiológicos nesta faixa etária. Entretanto, a alta
prevalência de protração dos ombros, escápula alada e abduzida como citado acima,
podem estar relacionadas a alteração transitória do tônus causado por um desequilíbrio
de força muscular. Georgieff e Bernbaum (1986) documentaram a incidência e fatores
associados com o tônus muscular anormal da articulação do ombro em 125 crianças
78
prematuras, sendo que 46% mostraram tônus muscular anormal do ombro no primeiro
ano de vida, apresentado clinicamente como retração escapular.
De acordo com Georgieff et al (1986a), anormalidades transitórias no tônus
muscular são comuns na criança prematura, podendo persistir até 18 meses de idade, e a
resolução dependerá do local afetado e da qualidade da anormalidade. Autores como
Allen e Capute (1989) relataram que a identificação de anormalidades motoras, mesmo
transitórias, deve ser feita precocemente, pois podem constituir as bases de indicadores
de risco de futuras alterações neurológicas menores, com implicações não somente no
atraso das habilidades motoras finas, mas também na função intelectual e
comportamento durante a idade escolar. Nossos resultados vão ao encontro das
observações dos autores supra citados, pois foram identificadas vinte e quatro crianças
com anormalidade transitória do tônus e destas, sete (29,2%) tiveram desempenho
motor ineficaz na idade pré-escolar (entre 4-6 anos). Encontramos diferença
significativa entre a prevalência de desempenho motor ineficaz entre as crianças que
haviam apresentado alterações transitórias de tônus no primeiro ano de vida, comparada
àquelas crianças que não tiveram alterações transitórias de tônus (p=0,048).
As crianças nascidas a termo tiveram desempenho motor similar ao dos
prematuros nos testes de equilíbrio, tônus postural e coordenação. Estudo realizado por
Magalhães et al (2004) sobre desempenho perceptual e motor em crianças com idades
entre 5 e 7 anos, mostrou diferenças significativas de desempenho entre as crianças pré-
termo e a termo em todos os testes, exceto no escore do teste de acuidade visomotora .
Os autores sugerem que crianças pré-termo apresentam persistente diminuição do tônus
postural em relação às crianças nascidas a termo.
Nossos resultados mostraram não haver diferenças significativas na prevalência
de desempenho motor ineficaz entre os dois grupos de crianças. Este achado pode ser
79
parcialmente explicado pelo fato das crianças prematuras avaliadas nesse estudo ter
freqüentado o programa de acompanhamento ambulatorial regular e uma parte delas
realizado fisioterapia e/ou recebido orientação domiciliar.
Entretanto, encontramos uma prevalência maior de comprometimento no tônus
postural nas crianças prematuras. Este achado demonstra que as crianças prematuras
avaliadas neste estudo não conseguiram regularizar o tônus postural que nos primeiros
anos de vida encontrava-se alterado. Esse dado sugere que as alterações observadas na
regulação da força muscular em bebês prematuros, tiveram impacto no que diz respeito
ao tônus postural nesta faixa etária.
No que se refere às intercorrências neonatais, não houve associação entre os
fatores neonatais e alteração postural. São escassos os relatos na literatura de estudos
verificando a associação de fatores de risco neonatais e o comportamento postural nesta
população. No tocante à habilidade motora, encontramos associação entre a presença de
hemorragia peri-intraventricular no período neonatal e comprometimento no
desempenho motor. Crianças nascidas prematuras parecem ter maior dificuldade para
coordenar a seqüência de atividades de flexão e extensão dos membros inferiores, o qual
em alguns casos pode desaparecer através da prática e adaptação no ambiente externo,
mas em outros casos permanecem observáveis como distúrbios sutis da função (de
Groot, 1997). O autor concluiu no seu estudo que a regulação da força muscular
necessária para função da coordenação e do equilíbrio pode originar problemas em
algumas dessas crianças nascidas prematuras. Das habilidades motoras avaliadas nas
crianças prematuras no nosso estudo, o equilíbrio estático foi que mostrou ter maior
comprometimento nas crianças com HPIV (50%) sendo a razão de prevalência 3,7 (IC:
1,1-11,9). Baseando-se nestes resultados, torna-se relevante realizar avaliações
80
periódicas do desenvolvimento, incluindo o exame postural para este grupo de crianças
com intercorrências no período neonatal.
Nosso estudo mostrou que das crianças que foram submetidas à fisioterapia,
houve uma maior prevalência de desempenho motor eficaz (69,2%). Entretanto, 30,8%
ainda apresentaram comportamento motor ineficaz. Apesar desse achado sugerir que as
crianças que necessitaram de fisioterapia numa fase inicial da infância mostraram
comprometimento do desenvolvimento motor, este fato pode estar relacionado à
hemorragia peri-intraventricular ocorrida no período neonatal e alterações transitórias,
as quais mostraram associação com desempenho motor. Em contrapartida, das 26
crianças que realizaram fisioterapia, 96,2% tiveram alteração postural, denotando uma
baixa prevalência de postura adequada nas crianças prematuras (3,8%). Consideramos
importante ressaltar que mais estudos devem ser realizados, assim como a reavaliação
dos métodos de tratamento, a verificação da qualidade das clínicas que oferecem os
serviços de fisioterapia, a alta precoce desses serviços por volta dos dois anos e a
quantidade dos profissionais que atuam nesta área.
81
Considerações finais
Este estudo mostrou elevada prevalência de alterações posturais tanto no grupo
de crianças nascidas prematuras, como a termo. Alguns dos desvios posturais
encontrados, como protração dos ombros, hiperextensão dos joelhos, joelhos valgos,
hiperlordose lombar, refletem o desenvolvimento postural normal e podem ser
corrigidos naturalmente durante o crescimento dessas crianças. Entretanto, é necessário
que se leve em conta o fato de que, para isto, o desenvolvimento neuropsicomotor seja
normal e que o sistema musculoesquelético não sofra influências físicas anormais que
poderiam provocar desvios na moldagem do esqueleto cartilaginoso e resultar em
defeitos posturais.
Com o objetivo de ressaltar a importância do acompanhamento longitudinal de
crianças pré-termo, especialmente aquelas nascidas abaixo de 32 semanas de gestação,
foi proposto uma avaliação postural e de desempenho motor. Os resultados indicam que
o acompanhamento não deve se restringir apenas aos primeiros dois anos de vida, pois
estas crianças tendem a apresentar alterações de postura numa idade tardia. Esses
problemas podem ter impacto na vida adulta, sendo importante o trabalho preventivo,
executado por equipes interdisciplinares, que incluam, além do pediatra, a participação
de fisioterapeutas, ortopedista e outros profissionais de saúde e educação infantil.
Diante dos resultados obtidos e analisados e dentro das limitações do estudo,
conclui-se que a maioria das crianças apresenta algum grau de desvio postural.
Acredita-se que os altos índices de alterações possam advir não somente da hipotonia
global, mas também da falta de conhecimento dos pais e dos professores e da
inexistência de um trabalho preventivo.
Concluímos também que o desempenho motor foi semelhante entre as crianças
prematuras e as a termo avaliadas entre 4 a 6 anos e 11 meses, porém encontramos
82
diferença significativa entre a prevalência de desempenho motor ineficaz entre as
crianças que haviam apresentado alterações transitórias de tônus no primeiro ano de
vida comparadas àquelas crianças que não apresentaram alterações transitórias. Entre as
habilidades motoras avaliadas nas crianças pré-termo, o equilíbrio estático foi o que
mostrou maior associação com intercorrências no período neonatal (hemorragia peri-
intraventricular), sendo a razão de prevalência, 3,7 (IC: 1,1-11,9). Os fatores neonatais
estudados (HIC, LPV, DBP. IG, PIG), não tiveram associação com alterações posturais.
Encontramos uma baixa prevalência de postura adequada nas crianças que foram
submetidas à fisioterapia e que realizaram atividades orientadas em domicílio.
Recomendações
Uma recomendação pertinente, frente aos dados apresentados nesse estudo, é
que além de programas de detecção de seqüelas neuromotoras e de intervenção precoce,
crianças com história de prematuridade e crianças nascidas a termo em idade pré-
escolar, devam ser acompanhadas e encaminhadas a programas de educação postural.
A realização de programas de educação postural deve ser estruturada,
estabelecendo-se metas a serem atingidas a curto, médio e longo prazo. Um trabalho de
sensibilização e conscientização dos profissionais de educação em relação aos diversos
fatores que possam vir a interferir no desenvolvimento normal da postura da criança e
do adolescente e os meios eficazes de prevenção. Avaliações antropométricas,
psicomotoras e posturais simplificadas deveriam constar como parte integrante do
planejamento de programas de seguimento e inclusive de instituições de ensino. Tais
avaliações mostram ser eficientes, seguras e de baixo custo na detecção e intervenção
precoce de futuras afecções posturais e no acompanhamento do desenvolvimento e
maturação da criança e do adolescente. Kendall (1995), afirma que é necessário e
83
aconselhável efetuar repetidos exames de alinhamento e obter informações dos pais e
professores a respeito da postura habitual.
Exames posturais deveriam ser realizados semestralmente nos programas de
seguimento, o que possibilitaria o acompanhamento do desenvolvimento e crescimento
da criança e o encaminhamento ao especialista, quando necessário, daquelas crianças
que apresentem alterações posturais significativas. Concomitantemente, seria necessário
conscientizar os profissionais de educação sobre a importância da detecção precoce de
afecções posturais, principalmente se considerarmos o enorme potencial adaptativo das
estruturas relacionadas à postura durante o período de crescimento.
84
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92
APÊNDICE 1 Confiabilidade inter-observador em relação às anormalidades posturais nas vistas anterior, lateral e posterior. Vista anterior KAPPA IC 95% Maléolo mais elevado 1,0 0,52 - 1,0 Patela mais elevada 0,86 0,51 - 1,0 Geno varo 1,0 0,52 - 1,0 Geno valgo 0,77 0,14-1,0 Ombro mais elevado 0,86 0,51 - 1,0 Triângulo de Thales 0,71 0,50 - 1,0 Vista posterior Calcâneo valgo 0,73 0,1-1,0 Ombro mais elevado 0,43 0,43 - 1,0 Escápula alada 1,0 0,52 - 1,0 Retração de isquiotibial 0,43 0,43 - 1,0 Vista lateral Hiperlordose lombar 0,59 0,68 - 1,0 Protração de ombro 0,59 0,68 - 1,0 Pelve ante/ retroversão 0,86 0,51 - 1,0 Joelho hiperextendido/fletido 0,70 0,70 - 1,0 APÊNDICE 2 Comparação de proporções de alteração postural e desempenho motor em crianças prematuras e a termo.
Prematuro a termo p valor n (%) n (%)
Alteração postural presente
62 86,1 38 95,0 0,25
Desempenho motor ineficaz
11 15,3 2 5,0 0,18
93
Anexo 1
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
Título da pesquisa: Avaliação do desenvolvimento postural em crianças prematuras de 4
a 6 anos de idade _ visão fisioterapêutica
Pesquisador: Fisioterapeuta: Neusa Maria de C. Lessa
Orientadora: Profª Drª Rosane Reis de Mello
Nome da criança: _______________________________________
Nº de matrícula: ________________________________________
Na qualidade de responsável pelo menor acima citado autorizo a fisioterapeuta Neusa
Lessa, mestranda em saúde da criança e da mulher pelo Instituto Fernandes Figueira, a
realizar uma avaliação do desenvolvimento do meu filho (filha).
Será realizada uma pesquisa no prontuário sobre a história gestacional, do nascimento e
do desenvolvimento de seu filho (filha). Posteriormente será realizada uma avaliação
postural e das habilidades motoras (coordenação motora, equilíbrio estático e dinâmico),
assim como o tônus postural.
Declaro que me foi explicado que os bebês prematuros e de baixo peso ao nascimento
podem apresentar alterações no desenvolvimento motor e postural no decorrer de sua
infância em relação as crianças de mesma idade que não nasceram prematuras.
Segundo a fisioterapeuta, esta pesquisa permitirá conhecer melhor o desenvolvimento
dos bebês prematuros, identificando assim, possíveis alterações motoras e posturais.
Desta forma, esta pesquisa visa identificar desvios posturais que meu filho (filha) possa
apresentar, além de facilitar a elaboração de programas de prevenção através da
intervenção precoce de forma a minimizar estas alterações em outros bebês que
porventura nascerem prematuros.
94
Fui informada que a pesquisa será realizada dentro do Ambulatório de
Acompanhamento de Recém-nascido de risco do Instituto Fernandes Figueira e que
meu filho (filha) será submetido a um exame postural clássico através de observação de
sua postura e que este procedimento não será doloroso para a criança. Ainda fui
informada que a participação de meu filho (filha) é voluntária; que poderá recusar sua
participação nesta pesquisa a qualquer momento sem que isto cause qualquer prejuízo
ao tratamento ou ao acompanhamento do meu filho (filha) nesta Instituição.
Os resultados da pesquisa são confidenciais, assim como as identidades dos pacientes
que participam da pesquisa não serão reveladas. Os dados deste estudo serão utilizados
para fins científicos e conclusão do mestrado.
Declaro que li e entendi o que me foi explicado e autorizo voluntariamente a inclusão de
meu filho (filha) nesta pesquisa.
Nome do responsável:____________________________________________
Endereço:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Telefone de contato:_______________________________________________
Grau de parentesco:________________________________________________
Assinatura:_______________________________________________________
Nome do pesquisador responsável:_____________________________________
Assinatura do pesquisador :__________________________________________
Local e data:______________________________________________________
95
Anexo 2
ENTREVISTA IDENTIFICAÇÃO Nome:___________________________data de Nasc.___________ idade______ sexo _______ Nome pai________________________ idade _______ Nome mãe_______________________ idade _______ Endereço__________________________________________________________ Cidade__________ Bairro __________ CEP ___________ Tel_______________ Data da avaliação _________________ Registro_______________ ASPECTOS SOCIAIS Escolaridade - Pai _______________ - Mãe ______________ Renda familiar __________________ CONDIÇÕES DO PARTO E NASCIMENTO Idade Gestacional: Ballard DUM US Peso Classificação APGAR LPV HIC Grau hemorragia DBP Respirador Tempo assistência ventilatória Tempo internação DESENVOLVIMENTO Tônus _________ sentar sem apoio________ Engatinhar ____ De pé _________ Andar _________ Necessitou de tratamento sim ٱnão Freqüência regular irregular Estimulação domiciliar sim ٱnão Observações: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
96
Anexo 3
AVALIAÇÃO POSTURAL
1) Vista anterior: direito esquerdo Maléolo mais elevado ( ) ( ) Patela mais elevada ( ) ( ) Genu varo ( ) ( ) Genu valgo ( ) ( ) Coxa vara ( ) ( ) Coxa valga ( ) ( ) Desvio cicatriz onfálica ( ) ( ) Ombro mais elevado ( ) ( ) Assimetria do ∆ de talles ( ) ( ) Rotação do pescoço para ( ) ( ) Inclinação do pescoço para ( ) ( ) Tipo de tórax: normal ( ) Tonel ( ) Quilha ( ) Sapateiro( ) 2) Vista lateral: Joelho: Normal ( ) Genu Flexum ( ) Genu recurvatum ( ) Pelve: Normal ( ) Antiversão ( ) Retroversão ( ) Tronco Hiperlordose lombar ( ) Retificação lombar ( ) Hipercifose torácica ( ) Retificação torácica ( ) Hiperlordose cervical ( ) Retificação cervical ( ) Sacro horizontalizado ( ) Rotação tronco para D ( ) Rotação tronco para E ( ) Ombro protuso ( ) Cabeça protusa ( )
97
3) Vista posterior: Direito Esquerdo Calcâneo varo ( ) ( ) Calcâneo valgo ( ) ( ) Prega poplítea mais elevada ( ) ( ) Prega glútea mais elevada ( ) ( ) Escoliose ( ) ( ) Gibosidade ( ) ( ) Ombro mais elevado ( ) ( ) Escápula Normal ( ) Abduzida ( ) Alada ( ) 4) Decúbito dorsal: Retrações Direito Esquerdo Isquiotibial ( ) ( ) Tríceps sural ( ) ( ) Iliopsoas ( ) ( ) Paravertebral ( ) ( ) 5) Decúbito lateral: Retração Tensor da fascia lata ( ) ( ) 6) Decúbito ventral: Retração Quadríceps ( ) ( ) 7) Sentado: Retrações Trapézio ( ) ( ) ECOM ( ) ( ) Peitoral maior ( ) ( )
98
Anexo 4 Avaliação do equilíbrio, coordenação e tônus postural EQUILÍBRIO ESTÁTICO 3 a Romberg simples ( ) positivo ( ) negativo 4 a Romberg sensibilizado ( ) positivo ( ) negativo 5 a – PO . Pta de um pé no calcanhar do outro, olhos abertos 10”
( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE
6 a – PO . Olhos fechados 10” ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 7 a – Sentado. Equilibrar uma régua no dedo indicador 10”
( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE
EQUILÍBRIO DINÃMICO ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 3 a – Andar em linha reta ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 4 a – Andar na ponta dos pés ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 5 a – Andar colocando calcanhar de um pé na ponta do outro
( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE
5 a – Saltar corda de 30” de altura parado com pés juntos
( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE
5 a – Deslocar-se pulando num pé só ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 6 a – Andar para trás, colocando o calcanhar de um pé encostado no outro
( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE
7 a – Pular, bater palmas 2 vezes enquanto estiver com os pés fora do solo.
( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE
COORDENAÇÃO APENDICULAR 3 a – Construí uma torre com 9 cubos ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 4 a – Copiar uma cruz desenhado em cartão ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 5 a – Copiar um quadrado desenhado em cartão ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 5 a – Sentado, bater com os pés alternado ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE 6 a – Descrever um círculo com os dedos indicadores, braços estendidos na horizontal para os lados
( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE
6 a – Bater o indicador dir na mesa e o pé dir no chão, ao mesmo tempo e alternar com o esquerdo
( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE
7 a – Copiar um losango com lápis e papel ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE TÔNUS POSTURAL Supino-flexão 25” ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE Supino-flexão qualidade ( ) NORMAL ( ) ANORMAL Prono-extensão 25” ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ ( ) AUSENTE Prono-extensão qualidade ( ) NORMAL ( ) ANORMAL