Miguel Luis Graciano
Quem tem hipernatremia?
Resposta) Quem não pode beber água!!!
Hipernatremia não é para quem quer...
... é para quem pode!
Philips, Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, 1991
Enfatizando…
Hipernatremia = falta de água
Causas de Hipernatremia
Com LEC (hipovolemia)
sudorese em ambiente quente
perdas insensíveis (febre, taquipnéia, ventilação mecânica, Stevens- Jonhson, queimadura)
diurese osmótica (glicose, uréia, manitol)
Com LEC (hipervolemia)
Infusão de bicarbonato ou citrato (diálise), etc
Com LEC normal (euvolêmica)
Diabetes insípido
HIPERNATREMIA
SOBRECARGA DE SAL —
1. Envenenamento por sal em crianças
2. Bicarbonato de sódio IV
3. Irrigação de cisto hidático com sódio
hipertônico
4. Indução de aborto com sódio hipertônico
5. Afogamento com água do mar
6. Ingestão de emético ou colutório rico em sal
7. Erro em preparação de diálise
Translocação de água
1. Exercício extenuante2. Convulsão
Quebra de glicogênio – efeito osmótico
Causas de Hipernatremia
Diabetes insípido central
traumatumorneurocirurgiameningite, etc
Diabetes insípido nefrogênicohipercalcemiahipocalemialítio outras drogas
HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus
Diabetes insípido nefrogênico (mais...)Anemia FalciformeSjögrenAmiloidose outras drogas
CidofovirFoscarnetAnfotericina BIfosfamidaOfloxacina
GenéticoReceptor V2aquaporina 2
Gravidez
HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus
Diagnóstico – osmolaridade urinária
Diurese osmótica > 300 mOsm /L
Diabetes insípido < 150 mOsm/L
Polidipsia primária < 150 mOsm/L*
* Não causa hipernatremia
Diagnóstico – depois de privação de água*
Diabetes insípido não altera (< 300 mOsm /L)
Polidipsia primária (> 500 mOsm/L)
Depois de AVP exógeno
Diabetes insípido central - (> 500 mOsm/L))
Diabetes insípido nefrogênico - não altera (< 300 mOsm /L)
* Não fazer se houver hipernatremia
DIABETES INSÍPIDO
Uosm < Posm ou Uosm/Posm < 1 provável DI
Poliúria (> 3000 mL) diurese aquosa ou diurese rica em soluto
Na poliúria:1. Uosm < 150 mOsm/Kg (diurese aquosa)
Polidipsia/ potomania (com hipo/normonatremia)Recebeu excesso de água livre (com
hipo/normonatremia)Diabetes Insípido
2. Uosm > 300 mOsm/Kg (diurese por soluto)GlicoseManitolContrasteDiurético
Se Uosm é baixa DI (nefrogênico ou central)
Hipernatremia – Uosm baixa
Se rim e hipotálamo/ hipófise estão normais então, na vigência de hipernatremia,
Uosm ~ 700/800 mOsm/Kg
Perda insensível ou GI não repostaSobrecarga de sódio Defeito primário da sede (raro)
Perda de volumeUNa < 20 mEq/L
Excesso de sódioUNa ~ 100 mEq/L
Hipernatremia – Uosm elevada
Hipernatremia – Uosm elevada
Casos especiais:
1. Lesão de hipotálamo Não sente sede com osmolaridade elevada
2. Reset de osmostatoHiperaldosteronismo
Se Uosm é intermediário (300 to 700 mosmol/kg)
Alguma forma de DI parcialDiurese osmótica
GlicoseUréia
Lembrar que ingesta osmótica média é de 600-900 Osm/dia
Se Uosm = 600 mOsm/Kg e Uvol = 2 litros elimina 1200 mOsm/dia (dica de osmóis “extras”)
Hipernatremia – Uosm intermediária
Tá bom, mas não consigo medir
osmolaridade no meu hospital!
Uosm = (Udensidade – 1000) X 40*
Ex.: 1)Dens = 1005 Uosm = 5 X 40 = 80 mOsm/kg2)Dens = 1010 Uosm = 10 X 40 = 400 mOsm/kg3)Dens = 1020 Uosm = 20 X 40 = 800 mOsm/kg4)Dens = 1030 Uosm = 30 X 40 = 1200 mOsm/kg
*Obs: não vale para glicosúria ou outro agente osmótico
Outra forma:
Uosm = 2 X (UNa + UK) + Uréia/6 + Glicose/18
Ex. de caso típico: 2 X (150 + 50) + (30.000 mg/20 dL)/6 + 0/18 =400 + 1500/6 + 0 = 400 + 250 = 650
Problema da dieta e uréia
103 mg de sódio por 100 mL é muito?
103 mg/100 mL 23 g – 1 Eq23 mg – 1 mEq103 mg – X X = 103/23 = 4,5 mEq 4,5 mEq/100 mL 45 mEq/L
A concentração de sódio não parece ser o problema
1º ponto - Osmolaridade da dieta elevada diarréia perda de água
Problema da dieta e uréia, 2º ponto (além da osm da dieta elevada)
Se Uosp > Posm conservando água
E
Se Posm > Uosp perdendo água
Dieta enteral em paciente catabólico muita geração de uréia diurese osmótica está perdendo água apesar de Uosm > Posm!
Como Resolver?
Problema da dieta e uréia
UNa + K e PNa,
Se UNa + K > PNa conservando águaSe UNa + K < PNa perdendo água
Do ponto de vista formal
O que é clearance?
CCreat. =creat
creat
P
VU
osm
osm
P
VU Cosmol. =
É uma medida de volume (num determinado tempo: min, 24 h, etc)
Cágua = Vurinário - Cosm
Cosm
CH2O
Volume Urinário
Quantidade de água necessária para excretar a carga osmótica (ingerida) numa solução isosmótica ao plasma
Água livre excretada
Ainda...
E
KNa
KNa
P
VU
2
2Cosmol. efetivo =
KNa
KNa
P
VU
2
2Cágua livre eletr = V -
OU
Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na + K)]
Simplificada...
E
Na
KNa
P
VU Cosmol. efetivo =
Na
KNa
P
VU Cágua livre eletr = V -
OU
Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na)]
Exemplo:
Paciente masculino, 78 anos, demência não terminal, internado por pneumonia.
Como estava desnutrido foi colocado em nutrição enteral para corrigir esse
problema. Após 5 dias a diurese é de 4000 mL e a uréia subiu de 43 para 188 mg
%, a creatinina se manteve em 1,4 mg% e o sódio foi de 140 para 156 mEq/L
apesar de manter alta ingesta de fluido.
Ainda foi visto:
Posm = 342 mOsm/Kg
Uosm = 510 mOsm/Kg
UNa = 10 mEq/L
UK = 42 mEq/L
Uosm > Posm aparentemente está concentrando corretamente a urina, para quem tem hipernatremia.
Na verdade o paciente está perdendo cerca de 3 litros de água livre por dia. Por que?
CH2O livre = V x (1 – Uosm/Posm) = 4 x (1 – 510/342) =
4 x (1 – 1,49) = 4 x (– 0,49) = - 1,96 L ~ - 2 L
Parece estar conservando (corretamente) 2 L de água por dia
Mas...
CH2Oe livre = V x [1 – (UNa + UK)/PNa] = 4 x [1 – (10 + 42)/156] =
4 x [1 – 52/156] = 4 x [1 – 0,33] = 4 x 0,67 = 2,68 ~ 2,7 L!!!
Uosm/ Posm > 1
U(Na + K)/ P(Na) < 1
Déficit de água = ACT X ([Na]medido – [Na]desejado)/ [Na]desejado
Exemplo: Feminino, 60 Kg, [Na] = 173 mEq/L
Déficit de água = 0,5 X 60 X (173-160)/160 = 30 X (13/160) =
= 30 X 0.08 = 2,4 litros + perdas insensíveis*
Velocidade de correção: inicialmente em 10-12 horas, restante em 48-72 h.
Tratamento
Ou... Fórmula Madias (a mesma da hiponatremia)
*Lembrar que cada +1 C acima de 37 C aumenta as perdas insensíveis de 100-150 ml/dia
Exemplo (fórmula Madias):
Delta [Na]sérico = (Na inf - Na pac) / (ACT+1)
Se [Na] = 173 mEq/L, peso corporal = 50 Kg, sexo feminino
Δ[Na]sérico = (0 – 173) / (0.5 X 60)+1 = - 173 / 31 = - 5,6 mEq/L
(se administrado 1 litro da solução)
Para 13 mEq/L (173 160) x = 13 / 5,6 = 2,3 L
Tratamento
Hipernatremia relacionada a dieta:
1.Diluir a dieta (ou usar dieta menos osmótica)
2.Aumentar oferta de água livre
3.Associar método dialítico (para criar “espaço” para oferecer mais água livre)
Tratamento
Muito obrigado