Facultad de Ciencias de la Salud
Carrea de Fonoaudiología
Curso de intervención fonoaudiológica
en audición y equilibrio 2013
METODOS DE TRATAMIENTO VESTIBULAR EN VERTIGO
POSTURAL PAROXISTICO BENIGNO DE CANAL
SEMICIRCULAR HORIZONTAL.
PROFESOR:
Darío Reyes
INTEGRANTES:
Osvaldo Díaz
Javiera Gajardo
David Labbé
Katherine Morales
Eugenia Soto
Pía Ugarte
Santiago, Junio de 2013
INDICE
INTRODUCCIÓN
I. MARCO REFERENCIAL
1.1. Introducción al VPPB de canal semicircular horizontal.
El vértigo posicional (o postural) paroxístico benigno (VPPB) es una patología muy
común que afecta el sistema vestibular y produce breves episodios de vértigo los cuales
son desencadenados por movimientos bruscos de la cabeza como levantarse o
acostarse. Su fisiopatología radica en el desprendimiento de material otolítico el cual se
deposita en la cúpula (cupulolitiasis) o en el canal semicircular propiamente tal
(Canalitiasis). El canal semicircular posterior es el que se ve afectado con más frecuencia,
esto debido la disposición anatómica del laberinto. Por otra parte el VPPB de canal
horizontal puede originarse debido al desprendimiento de partículas, que procedentes del
utrículo, pasan a este canal. El vértigo posicional paroxístico benigno del canal horizontal
es muy poco frecuente (Doménech, Armengot, Barona de Guzmán, 2006).
Esta patología fue observada por primera vez por Mc Clure (1985) el que describió
a siete personas que presentaban un vértigo intenso además de nistagmo posicional
horizontal, en contraposición del hasta ese momento conocido del canal posterior el cual
presentaba un nistagmo horizontal-rotatorio. La maniobra que provoca el nistagmo es la
rotación rápida de la cabeza hacia uno y otro lado en posición de decúbito supino
produciendo un intenso vértigo y un nistagmo con pocos segundos de latencia. La
dirección de este nistagmo es geotrópico y aunque se presenta de manera bilateral, tiene
mayor intensidad en el del oído que se considera afectado. Además, tiene mayor duración
que el nistagmo del canal semicircular posterior y muestra escasa tendencia a la
fatigabilidad. Esta diferencia radica en los mecanismos fisiopatogénicos los cuales son
diferentes, canalitiasis, cupulolitiasis o la localización distinta de las partículas en el
interior del canal horizontal (Doménech, Armengot, Barona de Guzmán, 2006).
1.2. Fisiopatología del VPPB
El vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) es una de las causas más comunes
de vértigo. Esta patología se describe también como resultado de daños o alteraciones
degenerativas de las otoconias que flotan en la endolinfa de los canales semicirculares
(canalitiasis), o de adherencia de éstas a la cúpula del canal semicircular (cupulolitiasis).
Los cuadros vertiginosos se presentan con una incidencia de alrededor de 64 por
100.000 habitantes de los cuales al 20% corresponde al vértigo postural paroxístico
benigno (VPPB) y la edad de presentación es, principalmente, en mayores de 40 años
con una relación de dos mujeres por un hombre. (Viviana Valenzuela P, Santiago jun.
2000)
La fisiopatología de este vértigo puede deberse a múltiples causas entre las que
se encuentran, los primarios o idiopáticos que se da cuando no se conoce un agente
causal, y secundario cuando es a causa de traumatismo encéfalo craneano, laberintitis
viral u oclusión vascular, cirugía de oído, otitis media aguda y crónica, neuritis vestibular y
de fenómenos degenerativos propios de la edad avanzada. La teoría que prevalece sobre
la causa de VPPB es que un otolito se desprendió del sáculo o el utrículo y se desplazó al
conducto semicircular.
La forma más común de VPPB afecta el canal semicircular posterior (CSP),
mientras que el canal semicircular horizontal (CSH) solo está implicado en un porcentaje
que varía entre 5% y 22% de los casos (Agusto Pietro Casani).
La teoría de la cupulolitiasis establece que las partículas de la otoconias en la
porción utricular del ámpula del canal semicircular del lado afectado causan depleción y,
en consecuencia, contracción de los músculos rectos superiores ipsilaterales al canal
semicircular posterior en cuestión, con relajación de los músculos contralaterales
inferiores.
Por su parte, la teoría de la canalitiasis sostiene que el nistagmo que aparece
durante los cambios de posición de la cabeza se debe a que las partículas flotantes libres
de las otoconias dentro del canal semicircular posterior responden a la fuerza de
gravedad. A ello se debería la densidad de dichas partículas, las cuales se moverían a lo
largo del canal, induciendo así el estímulo de la cúpula por el líquido endolinfático (Meza,
Morales, Basilia, 2004).
Para el tratamiento del VPPB del canal horizontal también existe una maniobra de
reposición descrita por Lempert y Tiel-Wilck y modificada por Baloh. Puede ocurrir que
después de la maniobra de liberación del canal posterior que se produzca canalitiasis
tanto del canal superior como del horizontal. Cuando fracasan las maniobras se han
necesitado procedimientos quirúrgicos diversos. Los medicamentos han sido poco útiles
en el tratamiento del VPPB y se emplean para atenuar la sintomatología neurovegetativa
que acompaña a la sensación vertiginosa.
1.3. Detección y diagnóstico del VPPB.
Primeramente debemos señalar, que el procedimiento diagnóstico que se utiliza
para detectar la presencia de VPPB es una buena historia clínica pero el diagnóstico
diferencial se realiza por medio de la aplicación de la maniobra de Dix y Hallpike
(Martìnez, Saura, 2008). Esta maniobra, se realiza sentando al paciente en la camilla en
forma longitudinal, luego se gira la cabeza de éste hacia un lado en 45 grados. De forma
inmediata se procede a tumbar hacia atrás al paciente, permitiendo que su cabeza quede
colgando en una hiperextensiòn de cuello de 30 grados y manteniendo la misma rotación
que se obtuvo de forma inicial en 45 grados. En esta posición se mantiene al paciente
durante 40 segundos aproximadamente. La maniobra se considera positiva cuando el
paciente refiere sensación de vértigo y podremos observar un nistagmo que desaparecerá
después de 5 – 30 segundos.
La dirección y sentido del nistagmo indica el conducto semicircular afectado. Una
vez realizada esta prueba sobre un lado, esperamos unos minutos y repetimos la prueba
en el lado contrario. El diagnóstico del VPPB se confirma con la aparición del nistagmo y
este tiene una forma especial de presentación mostrando latencia en su aparición, una
duración de 5 a 30 segundos y que posteriormente se agota; la disminución de la
intensidad luego de su repetición y una reversa sintomatológica al recuperar la posición
inicial.
Igualmente Martínez et. al (2008) realizaron un alcance en cuanto al diagnóstico
del VPPB señalando que ‘’la mayor parte de los vértigos cervicales, son posiblemente,
VPPB mal diagnosticados en los que el paciente presenta rigidez y dolor cervical no como
origen, sino como consecuencia del vértigo’’. Además, mencionan que debido a la
frecuencia de vértigos cervicales con VPPB, se hace imperioso realizar las maniobras de
provocación, esto en todas las posiciones, antes de proceder a la indicación de un
tratamiento de rehabilitación producto del vértigo cervical de “origen propioceptivo”.
Las pruebas diagnósticas de mayor utilización según Martínez (2008) serían de
aplicación directa por parte de un otorrinolaringólogo o un especialista mencionándose
principalmente: Videoculonigtasmografía, Sacadas oculares, Seguimiento ocular lento,
Nistagmo optocinético, Nistagmo espontáneo y evocado por la mirada., Nistagmo de
posición. Nistagmo de cambio de posiciones, Electronigtasmografía computarizada,
Pruebas calóricas y finalmente Pruebas rotatorias.
1.4. Introducción a las maniobras de tratamiento de BPPV: maniobras conocidas Epley y
Semont.
Siguiendo la línea de investigación realizada por Martínez et al (2008) se
encuentran en la línea de tratamiento principalmente dos maniobras: Epley y Semont.
La función de ambas es intentar reconducir el otolito de vuelta al utrículo, evitando así las
crisis de vértigo por estimulación del conducto semicircular afectado. Y se señala además
que la maniobra más utilizada como primera opción terapéutica es la maniobra de Epley,
por lo que ellos consideran ‘’ seria de menor brusquedad para el paciente ‘’ (Martínez et.
al. ,2008).
Se menciona que las ventajas en ambas maniobras es que son ‘’de fácil
implementación, para el que no se prescinde disponer de medios especiales’’ y la
variante más frecuente que se observa en más del 90% de los casos, es la canalitiasis del
conducto semicircular posterior. (Martínez et al ,2008)
En este mismo estudio se señala que la maniobra más sencilla y con mayor
porcentaje de éxito es la maniobra de reposición de partículas o maniobra de Epley, en la
que se busca extraer los otolitos del canal semicircular posterior y llevarlos hasta el
utrículo.
1.4.1. Maniobra de reposición de Epley para canal semicircular posterior.
En el primer movimiento el paciente sentado con la cabeza girada 45° a izquierda
o derecha según sea el lado afectado pasa a decúbito supino con cabeza colgando. En el
segundo movimiento se gira la cabeza 90° hacia el lado contrario. En el tercer movimiento
el cuerpo del paciente rota nuevamente al lado contrario 90° manteniendo la cabeza en la
posición previa, con lo que queda mirando hacia el suelo. Finalmente el paciente se sienta
al borde de la camilla manteniendo la posición de la cabeza. Después de cada
movimiento se esperan 2 min. (Valenzuela, Neira, Viada; 2000).
La tasa de curación de esta maniobra es aproximadamente del 90% y es aconsejable
repetirla, en caso de que persistan los síntomas (Martínez et al; 2008).
1.4.2. Maniobra de liberación de Semont.
Se describe según Valenzuela et. al. (2000). para canales semicirculares
posteriores. En el primer movimiento el paciente sentado pasa a decúbito lateral derecho
o izquierdo con la cabeza girada 45° hacia el lado contrario del giro del cuerpo y en el
movimiento siguiente, se pasa bruscamente a decúbito lateral del lado contrario pero
manteniendo la rotación de la cabeza .
1.5. La maniobra de barbacoa + posición forzada prolongada (FPP)
Se describieron numerosas técnicas para el tratamiento del VPPB del conducto
horizontal, en diferentes estudios los cuales dieron como resultado dos técnicas
comunes.
En uno de los estudios se incluyeron 22 pacientes con VPPB de CSH basado en
nistagmo apogeotrópico, mientras que en otro se incluyó 35 pacientes con vértigo postural
paroxístico benigno.
Una de las maniobras más simple es la maniobra de posición forzada prolongada
descrita por Vannucchi y col en la cual el paciente debe dormir en su cama en decúbito
lateral con el oído afectado hacia arriba durante 12 horas y siempre volver a la posición
durante dos semanas. De los 35 pacientes, le eficacia fue del 90%, algunos
evolucionando a VPPB de conducto posterior.
La maniobra de Lempert y Tiel-Wilck propusieron la maniobra de la barbacoa. En
esta maniobra el paciente comienza con su cabeza girada completamente hacia el oído
afectado, luego es rápidamente girado desde el oído afectado, en incrementos de 90°
hasta un total de 270° o 360°, sosteniendo la cabeza en cada posición durante un minuto.
Esta maniobra hace que las partículas migren directamente dentro del utrículo por inercia
o gravedad. La maniobra fue descrita originalmente solo para la variante con nistagmo
geotrópico, pero puede usarse también para el tratamiento de nistagmo ageotrópico.
Figura
1.6. La maniobra Gufon.
La maniobra liberadora de Gufoni fue descrita para los cambio ageotrópicos de
VPPB del conducto semicircular Horizontal. Es una de la más exitosa y significativas en
rehabilitación. Se basa en la hipótesis de que las partículas que andan libres se sitúan en
el brazo anterior del conducto Horizontal. Esta maniobra hace que se introduzcan las
partículas libres dentro del brazo posterior del conducto Horizontal y de este pasen al
Utriculo. Desde la posición de sentado, el paciente es tirado hacia el lado contrario del
oído afectado (abajo), después se gira la cabeza del paciente a 45º hacia lado contrario
del oído afectado, en cada una de estas 2 posiciones se mantienen 2 minutos, y por
último el paciente retorna a la posición de sentado.
Figura:
1.7. Nuevas maniobras para tratamiento del VPPB.
1.7.1. Terapia en casa.
1.7.1.1. Ejercicios de Brandt-Daroff:
Este método es usado generalmente cuando el tratamiento en la consulta falla
consiste en la realización de tres series de ejercicios al día durante dos semanas. En cada
serie, la persona realiza la maniobra cinco veces (Martínez, Saura, 2008).
El paciente se debe sentar en el borde de la cama, girar la cabeza 45° a un lado, y
tumbarse rápidamente hacia el lado contrario, quedando su cabeza mirando hacia el
techo. A continuación debe esperar en esta posición por alrededor de 30 segundos o
hasta que desaparezca el vértigo. Finalmente vuelve a la posición de sedestación, debe
esperar otros 30 segundos y realizar el mismo ejercicio hacia el lado contrario (Torres,
2008).
1.7.1.2. Dispositivo Dizzyfix.
La compañía Canadiense Clearwater Clinical Ltd, creó un dispositivo para el
tratamiento del VPPB. Según el sitio oficial del dispositivo dizzyfix.com, éste aparato es
una representación de diadema de los canales semicirculares, el cual está lleno de fluido
que contiene una partícula que representa las otoconias asociadas con vértigo posicional
paroxístico benigno. El dispositivo funciona como un conjunto visual de instrucciones.
El uso de este dispositivo permite a los pacientes con VPPB del canal posterior
realizar una maniobra de reposicionamiento de partículas eficaz y alcanzar tasas de éxito
similares a los encontrados con la maniobra de Epley. (Bromwich, Hughes, Raymond,
Sukerman, Parnes, 2010).
Este dispositivo está basado en la maniobra de reposicionamiento de partículas
(MRP) descrito en las maniobras de Epley, en esencia es un análogo. Sin embargo no es
un
modelo fiel de los canales semicirculares. El sistema comprende un tubo lleno con
destilado de petróleo
que simula la forma
de la parte posterior
del canal
semicircular, en el
que se encuentra un
cordón de polivinilo
que se mueve a
través del tubo
cuando MRP se
realiza
correctamente. Este está diseñado para que el paciente observe la posición de su aparato
vestibular y la flotación de las partículas en el canal semicircular (Brehmer, 2010).
El dispositivo consta de un tubo de plástico que contiene un fluido, unido a un
sombrero de tal manera que el tubo es visible para la persona que lleva el sombrero. A
medida que el usuario mueve su cabeza, la partícula dentro del tubo también se mueve,
dando al usuario información visual simple que en un sentido se asemeja indirectamente
al movimiento de otoconias dentro de los canales semicirculares. Debe tenerse en cuenta
que la forma del tubo fue diseñado para permitir la replicación exacta de la maniobra de
Epley, y tiene poco parecido a la forma de los canales semicirculares. En el caso de una
maniobra incorrecta, la partícula, por la naturaleza de la forma del tubo, no sigue adelante,
lo que indica que se debe hacer una corrección. De esta manera, el dispositivo dirige al
usuario a la correcta ejecución de la maniobra (Pluta, Ryszard, 2010).
II. ANALISIS: COMPARACION DE RESULTADOS EN PAPER DE ESTUDIO
2.1. Estudios maniobras de Epley y Semont
La investigación y la recopilación de información llevada a cabo por Martínez y Saura
(2008) sugiere que las técnicas de fisioterapia manuales son efectivas entre un 70% y
97% señalando como la más utilizada la maniobra de Epley; en la bibliografía no fueron
señaladas diferencias entre una maniobra y otra; sin embargo siempre es preferida la
maniobra de Epley. En este mismo estudio se señala una tasa de curación del 90% y se
aconsejan repeticiones en caso de persistencia sintomática.
El estudio realizado por Schaffeln, Malavasi, Freitas (2005) corresponde a un estudio
prospectivo realizado por medio de una evaluación de 60 pacientes con hipótesis
diagnóstica de VPPB en un rango etario de 17 a 83 años de raza blanca siendo 35
pacientes de género femenino y 25 pacientes de sexo masculino. La idea de este estudio
consiste básicamente en relatar cual era la cantidad de maniobras necesarias para poder
eliminar la sintomatología del VPPB .El procedimiento fue el siguiente:
‘’Para el canal posterior se utilizó la maniobra de Epley modificada; se usó un vibrador en
mastoides y sin sedación del paciente. Para el canal lateral se utilizó la maniobra de
Lempert. Para el canal anterior se utilizó también la maniobra de Epley modificada para el
canal anterior como describió Herdman Tusa. La primera maniobra fue realizada
inmediatamente después de una evaluación otoneurologica. Al paciente se le recomendó
volver cada semana siendo realizada una maniobra semanal hasta que el nistagmo
posicional desapareciera. El número de maniobras de reposicionamiento de otoconias
necesaria para hacer desaparecer el nistagmo fue cuantificado´´
2.1. Resultados de estudio:
Se observó que la hipótesis diagnóstica de canalitiasis fue formulada en 34 pacientes
(56.7%) y la cúpulolitiasis en 26 (43,3%).
Cuando la canalitiasis fue la hipótesis diagnóstica se encontró comprometido el canal
semicircular posterior derecho en 8 pacientes (23,5%) el canal semicircular posterior
izquierdo en 8 pacientes (23,5) el canal semicircular anterior derecho en 6 pacientes
(17,6%) el canal semicircular anterior izquierdo en 4 pacientes (11,8%) el canal
semicircular lateral derecho en 4 pacientes (11,8%) y el canal semicircular lateral
izquierdo en 4 pacientes (11,8%).
Cuando la cúpulolitiasis fue la hipótesis diagnóstica, se observó compromiso del canal
semicircular posterior derecho en 6 pacientes (23,1%) del canal semicircular posterior
izquierdo en 6 pacientes (23,1%) del canal semicircular anterior derecho en 4 pacientes
(15,4%) del canal semicircular anterior izquierdo en 4 pacientes (15,4%), del canal
semicircular lateral derecho en 3 casos (11,5%) y del canal semicircular lateral izquierdo
en 3 casos (11,5%).
Cuando se comparó el número de maniobras de reposicionamiento de otoconias
necesarias para eliminar el nistagmo de posicionamiento, se distinguió entre el canal
semicircular afectado y el sustrato fisiopatológico y se verificó que 24 pacientes (40%)
necesitaron de una maniobra 17 pacientes (28,3%) necesitaron de dos maniobras, 11
pacientes (18,3%) necesitaran de 3 maniobras ; 6 pacientes (10%) necesitaron de 4
maniobras, un paciente (1,7%) necesitó 5 maniobras y un paciente (1,7%) necesitó de 8
maniobras . La media de maniobras necesarias para eliminar el nistagmo posicional fue
de 2,13 por paciente.
Los canales semicirculares posterior y anterior y con canalitiasis requirieron de una media
de 1 a 2 maniobras y en la cúpulolitiasis se precisó una media de 3 maniobras. En el
canal semicircular posterior y anterior la canalitiasis requirió una media de unas dos
maniobras y la cúpulolitiasis preciso una media de 3 maniobras. En el canal semicircular
lateral, tanto la canalitiasis como la cúpulolitiasis precisaron una media de dos
maniobras de reposicionamiento para eliminar el nistagmo de posición.
En total fue necesaria una media de 1,53 maniobras para eliminar el nistagmo de posición
en casos de canalitiasis y 2,92 maniobras en casos de cúpulolitiasis y una media de dos
maniobras para eliminar el nistagmo de posición en casos de compromiso del canal
posterior, 2,39 maniobras de casos de compromiso de canal anterior y 2,07maniobras en
casos de compromiso del canal lateral.
Considerando el sustrato fisiopatológico en ANOVA (programa estadístico) se verificó la
necesidad de un número menor de maniobras de reposicionamiento en casos de
canalitiasis en relación a los casos de cúpulolitiasis para eliminar el nistagmo de posición
en la prueba de Dix Hallpike, con una diferencia estadísticamente significativa.
No hubo diferencia estadística significativa entre el número de maniobras de
reposicionamiento de otoconias necesarias para eliminar el nistagmo de posición con la
prueba de Dix Hallpike, considerando que apenas el factor de Anova respecto del canal
semicircular afectado independiente del factor ‘sustrato fisiopatológico’’.
2.2. Maniobra de posición forzada prolongada
En la Maniobra de posición forzada prolongada se realizó un estudio con 35 pacientes
obteniendo una eficiencia del 90% ; en un segundo estudio se realizó en 22 pacientes
obteniendo una eficiencia del 95, 45% , de los cuales en 15 pacientes no se observó
vértigo o nistagmo luego de la maniobra.
III. DISCUSION
IV. CONCLUSION
BIBLIOGRAFÍA
Agusto Pietro Casani, A. N. (s.f.). Conducto semicircular horizontal Vértigo postural
paroxístico benigno: Eficacia de dos metodos diferentes de tratamiento. italia.
Brehmer, D. (2010). Self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo with
dizzyfix(TM), a new dynamic visual device. Expert Review of Medical Devices, 7(5), 605-
609.
Boleas-Aguirre M. S; N. Pérez ; A.Batuecas-Caletrio; (2008). Bedside therapeutic
experiences with horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo (cupulolithiasis)
Bromwich, M., Hughes, B., Raymond, M., Sukerman, S., & Parnes, L. (2010). Efficacy of a
new home treatment device for benign paroxysmal positional vertigo. Archives of
Otolaryngology - Head & Neck Surgery, 136(7), 682.
Crevits L.;(1998). Treatment of benign paroxysmal positioning vertigo of the horizontal
canal,revisited; Department of Neurology, University Hospital of Ghent, Belgium
Escamez J. A.; M. I. Molina; (2006). Aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos del
vertigo posicional paroxístico benigno; España.
López, José Antonio. “Vértigo posicional paroxístico benigno: aspectos clínicos,
diagnóstico y terapueticos” Revista científica Claves de Otorrinolaringologia. 2007. Vol2,
nº 1.
Martinez Gil, J. L, L. N. (2008). Tratamiento Manual del vértigo posicional. Revista de
Fisioterapia , 43-52.
Martínez J.; Saura L. Tratamiento Manual del vértigo posicional paroxístico benigno, 2008.
Meza-Morales Rosa Basilia, *.-O. F. (2004). Efectividad de las maniobras de Epley y
Semont con rehabilitación vestibular en el tratamiento del vértigo postural paroxístico
benigno . Medigraphic, 43-47.
Pluta, Ryszard M,M.D., PhD. (2010). Efficacy of a new home treatment device for benign
paroxysmal positional vertigo. JAMA, 304(12), 1310.
Torres cueco R. (2008). La columna cervical: Síndromes clínicos y su tratamiento
Manipulativo. Madrid: Médica Panamericana (pp 335-336)
Valenzuela P, Viviana; Neira M, Pilar y Viadal , Juan. Maniobra de reposición canalítica
para el tratamiento del vértigo postural paroxístico benigno. Rev. méd. Chile [online].
2000, vol.128, n.6, pp. 619-626.
Viviana Valenzuela P, P. N. (Santiago jun. 2000). Maniobra de reposición canalítica para
el tratamiento del vértigo postural paroxístico benigno. Rev. méd. Chile.