Martin Adamson
AS Ida-Tallinna Keskhaigla
Üld- ja onkoloogilise kirurgia keskus
Peritoneaalsed metastaasid
Peritoneaalsed siirded
Ussripikuvähi
suurrasviku
metastaasid
Definitsioon
Peritoneumi ehk kõhukelme haaratust pahaloomulise
kasvaja siiretest nimetatakse peritoneaalseks
metastaseerumiseks.
Peritoneaalne metastaseerumine
= peritoneaalkülv = peritoneaalne kartsinomatoos
≠ haiguse terminaalstaadium ≠ parim toetav ravi
Hematogeenne metastaseerumine
Lümfogeenne metastaseerumine
Peritoneaalne metastaseerumine
Kombineeritud metastaseerumine
Peritoneum
Sagedamini metastaseeruvad peritoneumile seedetraktist
lähtuvad kasvajad
• Käär- ja pärasoolevähk
• Ussripikuvähk
• Maovähk
Peritoneaalne metastaseerumine on iseloomulik ka
munasarjavähile, mesotelioomile, peritoneumi
pseudomüksoomile ning sarkoomidele (P. Sugarbaker
1998).
Parim toetav ravi maovähk/kolorektaalvähk
B. Sadeghi, et al. Results of the EVOCAPE 1 Multicentric Prospective Study. Cancer 2000;88:358–63
Palliatiivne ravi (maovähk) Palliatiivse raviga on peritoneaalsele metastaseerunud
maovähihaigete keskmiseks elulemuseks 4,0 - 6,5 kuud
(B. Sadeghi jt 2000; P.C. Thuss-Patience, 2011)
53 - 60 % maovähi surmajuhtudest on põhjustatud
peritoneaalsest kartsinomatoosist (Y. Yonemura, 2009; F.
Coccolini, 2013)
Peritoneaalsete siiretega maovähi tsüstoreduktiivse
operatsiooniga (kombineeritud intraperitoneaalse
hüpertermilise keemiaraviga) on patsientide 5 aasta
elulemuseks 13 – 23 % (O. Glehen, 2010)
Palliatiivse raviga on peritoneaalsele metastaseerunud
kolorektaalvähi haigete keskmine elulemus 6,9 kuud
(B. Sadeghi, 2000); väikestes uuringutes kaasaegse
keemiaraviga ka 12 kuud ning bioloogilise ravi
lisamisega kuni 22,4 kuud (Y.L. Klaver, 2013)
Tsütoreduktiivne kirurgia ja intraperitoneaalse
hüpertermilise keemiaravi kombinatsiooniga on
patsientide 5 aasta elulemus 30 - 51 % (D. Elias,
2010).
Palliatiivne ravi (kolorektaalvähk)
Kombineeritud ravi Tsütoreduktsioon – nähtava kasvajakoe maksimaalne
kirurgiline eemaldamine
HIPEC – hüpertermiline intraperitoneaalne keemiaravi
Kasvaja
Tsütoreduktiivne kirurgia
Paikne kasvajavastane
ravim
Temperatuur
Tsütoreduktsioon/HIPEC karakteristikud
PCI - peritoneaalse kartsinomatoosi indeks
(Sugarbaker’s Peritoneal Carcinomatosis Index).
Maksimaalne skooring = 39
Mida väiksem on PCI,
seda tulemuslikum on
kombineeritud ravi
Tsütoreduktsioon/HIPEC karakteristikud
Kirurgilise tsütoreduktsiooni kvaliteeti määratakse CC -
skooringuga (Completeness of Cytoreduction Score,
astmed: 0 – 3)
Võtab aluseks jääk-kasvaja üksikkolde suuruse
On näidatud seost peritoneaalse leviku ulatuse (PCI),
tsütoreduktsiooni kvaliteedi (CC) ja elulemuse vahel (P.
Jacquet jt 1996; J. Esquivel, 2007; B. Moran, 2008).
CC-skooring on kõige olulisem prognostiline näitaja
• CC-0 – nähtav jääk-kasvaja puudub
• CC-1 – jääk-kasvaja sõlmed < 2.5 mm
(= ravimi penetratsioon-võime piir)
• CC-2 – jääk-kasvaja sõlmed 2.5 mm - 2.5 cm
• CC-3 – jääk-kasvaja sõlmed > 2.5 cm
Tsütoreduktsiooni kvaliteet
Kompuutertomograafia KT on pahaloomulise kasvaja staadiumi (TNM) määramise
nurgakivi
KT-l jääb 30–40 % peritoneaalsetest siiretest ja
maksametastaasidest märkamata (Ziegler jt 1993; Oñate-
Ocaña jt 2001; Nieveen van Dijkum jt 1997).
Mitteinvasiivsete uuringumeetodite (UH, EUH, KT, FDG-
PET) diagnostiline väärtus ei ole peritoneaalse
kartsinomatoosi tuvastamiseks küllaldane (Z. Wang, 2011)
Archer AG, Sugarbaker PH and Jelinek JS. Radiology of peritoneal carcinomatosis.
In Sugarbaker PH (ed); Peritoneal Carcinomatosis, Principles of Management.
Kluwer Academic Publishers, Boston, 1996. pp 263-88
KT tundlikkus peritoneaalsete metastaaside diagnoosimisel
Diagnostiline laparoskoopia
Mini-invasiivne meetod
Peritoneumi seisundi vahetu visuaalne hindamine.
Võimaldab tuvastada kliiniliselt mitte avalduva
väheulatusliku peritoneaalkülvi.
Laparoskoopia ja KT-uuringu alusel määratud vähkkasvaja
staadium lahknes 52 % patsientidest (V.G. Shelat, 2012)
2013 ITK uurija algatatud uuring: laparoskoopia KT-
negatiivsetel järelkontrolli patsientidel.
Maovähi peritoneaalse metastaseerumise
riskitegurid
T3 - T4 protsess
> 6 cm kasvaja
Madalat diferentseerunud kasvaja
Difuusset tüüpi kasvaja
Operatioonil on tuvastatud kasvajarakud peritoneaallavaaži
vedelikus
T3 maovähk
Kolorektaalvähi peritoneaalse
metastaseerumise riskitegurid
Obstruktsiooni põhjustanud kolorektaalvähk
Verejooksu põhjustanud kolorektaalvähk
Perforeerunud kolorektaalvähk
T4 protsess
Munasarja metastaas
Haigusjuht
66-aastane naispatsient
Kaasuvalt hüpertooniatõbi
Varasemalt opereerimata
06.2011 algusest kõhukinnisuse episoodid, subjektiivselt
vähene nõrkus
Koloskoopial tegemist sigmakäärsoole kasvajaga
Histoloogia – tubulaarne adenokartsinoom G2
KT – uuringul maksas 2 metastaasiks sobivat kollet,
paremas munasarjas tsüst, mis tõenäoliselt samuti
metastaas
11.07.2011 - onkoloogilise konsiiliumi otsusega alustatud
neoadjuvantse keemiaraviga
16.08.2011 haigestub soolesulguse nähtududega ja
pöördub EMO-sse
16.08.2011 erakorraliselt opereeritud – tehtud Hartmanni
tüüpi operatsioon (algkolde eemaldamine ja kolostoomi
rajamine).
Lisaks mõlemapoolne salpingo-ooforektoomia koos emaka
supravaginaalse amputatsiooniga sünkroonsete
munasarja-metastaaside tõttu
Histoloogia: tubulaarne adenokartsinoom, G2
pT3N2bM1 (HEP, OTH), IV st.
Edasi onkoloogilise konsiiliumi otsusega jätkatakse
keemiaravi
18.01.2012 - op.: kolostoomi likvideerimine ja maksa
metastaasi eemaldamine
Selle järgselt patsient keeldub keemiaravist
21.06.2012 – KT uuringul näha väikesed
metastaasikahtlased kolded kopsus ja kolle maksas.
Onkoloogilise konsiiliumi otsusega näidustatud palliatiivne
keemiaravi – 4 kuuri
5 kuu möödudes teostatud KT – uuringul kopsumetastaasid
ei ilmestu
Onkoloogilise konsiiliumi otsusega näidustatud maksa
metastaasi kirurgiline ravi
7.12.2012 - op.: proovilaparotoomia: lisaks
maksametastaasile näha peritoneaalsed metastaasid, mis
KT – uuringul ei ilmestunud
16.01.2013 op.- tsütoreduktsioon + HIPEC, maksa
resektsioon metastaasi tõttu
Sellele järgnevalt 5 kuuri palliatiivset keemiaravi
07.2013 KT–uuringul kasvaja retsidiivile viitavat ei ilmestu.
10.2013 KT–uuringul näha uued väikesed
metastaasikahtlased kolded kopsus, kõhukoopas astsiit
Onkoloogilise konsiiliumi otsusega näidustatud palliatiivne
keemiaravi
01.2014 KT – uuringul kopsu kolded dünaamikata,
kõhukoopas vaba vedelikku ei esine (positiivne dünaamika)
Järeldused
Sünkroonsete munasarja metastaaside olemasolu on
peritoneaalse metastaseerumise riskitegur
Erinevalt maksa- ja kopsumetastaasidest, peritoneaalsed
metastaasid KT – uuringul ei ilmestunud
Agressiivne kombineeritud ravi parandab elulemust
Kokkuvõte
Peritoneaalne metastaseerumine ≠terminaalstaadium
Peritoneaalne metastaseerumine on prognoositav
Varajane avastamine parandab elulemust
Mitte-invasiivsete uuringumeetodite diagnostiline väärtus ei
ole peritoneaalse kartsinomatoosi tuvastamiseks küllaldane
Kuldseks standardiks võiks olla diagnostiline laparoskoopia
Tänan!
Thermal enhancement of
cytotoxicity increased drug uptake in malignant cells which is due to
increased membrane permeability and improved
membrane transport
heat may alter cellular metabolism and change drug
pharmacokinetics and excretion, both of which can
increase the cytotoxicity of certain chemotherapeutic
agents[22
increased drug penetration in tissue
Temperaturedependent increases in drug action
inhibition of repair mechanisms
González-Moreno S et al . HIPEC: Rationale and Technique.
World J Gastrointest Oncol 2010 February 15; 2(2): 68-75
IPKT mõjutavad tegurid
Temperatuur
Ravimi omadused, annus, manustamise aeg
TRO ja IPKT omavaheline
ajastus
Ravimi jaotuvus
kõhuõõnes
Ravimikandja omadused, kogus
Kasvaja tundlikkus ravimile, jääk-kasvaja
suurus
Vasoaktiivsed jt. ained
Peritoneaalse metastaseerumise
diagnostika
Kasvaja leviku ulatust ei saa algkolde iseloomu järgi hinnata
Radioloogiliste uuringute tundlikkus sõltub kasvajakolde
suurusest
Kaudsed radioloogilised tunnused
Diagnostiline laparoskoopia