ESTUDO IN VITRO DO ASPECTO MORFOLGICO DA SUPERFCIE DO
ESMALTE E ALTERAO NA PERMEABILIDADE DENTRIA APS
CLAREAO
MARIANNE SPALDING
Dissertao apresentada Faculdade deOdontologia de Bauru da Universidade deSo Paulo como parte dos requisitos paraobteno do ttulo de Mestre emOdontologia, rea de Patologia Bucal.
(Edio Revisada)
BAURU2000
ESTUDO IN VITRO DO ASPECTO MORFOLGICO DA SUPERFCIE DO
ESMALTE E ALTERAO NA PERMEABILIDADE DENTRIA APS
CLAREAO
MARIANNE SPALDING
Dissertao apresentada Faculdade deOdontologia de Bauru da Universidade deSo Paulo como parte dos requisitos paraobteno do ttulo de Mestre emOdontologia, rea de Patologia Bucal.
(Edio Revisada)
Orientador :Prof. Dr. Lus Antnio de Assis Taveira
BAURU2000
Ficha tcnica
Marianne Spalding: concepo original, execuo, redao, fotografias e digitao
Lus Antnio de Assis Taveira: orientao geral, reviso final
Alberto Consolaro: concepo original, co-orientao
Braz Campos Durso: reviso, formatao, impresso
Valdir Joo Afonso: reviso final do vernculo
Cybele de Assumpo Fontes e Valria Cristina Trindade Ferraz: normatizao tcnica
Marcus Thame: cpias, encadernao
Spalding, Marianne
Sp18e Estudo in vitro do aspecto morfolgico da superfcie do
esmalte e alterao na permeabilidade dentria aps clareao /
Marianne Spalding - Bauru, 2000.
140 p. :il.; 28cm
Dissertao. ( Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru.USP
Orientador: Prof. Dr. Lus Antnio de Assis Taveira
Autorizo, exclusivamente para fins acadmico e cientfico, a reproduo total ou parcial
desta dissertao / tese, por processos fotocopiadores e / ou meios eletrnicos, desde
que referenciada a fonte.
Assinatura do autor:
Bauru, 05 de dezembro de 2000.
ii
MARIANNE SPALDING
Nascimento:
Filiao:
1989 - 1992
1993 - 1994
1995 - 1997
1997
1998 - 2000
Associaes:
11 de julho de 1970, Guaratinguet, So
Paulo.
Edgard Spalding
Sonia Maria de Almeida Spalding
Curso de Odontologia
Faculdade de Odontologia de So Jos dos
Campos, UNESP.
Curso de Aprimoramento em Odontologia
Hospitalar, no Hospital da Clnicas da FM-
USP, So Paulo.
Estgio na Disciplina de Clnica Integrada
da FOSJC - UNESP
Curso de Especializao em Endodontia na
FOB - USP
Mestrado em Patologia Bucal na FOB - USP
SOCESP - Membro Fundador do
Departamento de Odontologia da Sociedade
de Cardiologia do Estado de So Paulo
APCD - Associao Paulista dos Cirurgies
Dentistas
SBPqO - Sociedade Brasileira de Pesquisas
Odontolgicas
iii
No h felicidade sem amor,
vida sem sonhos
vitria sem luta
Armando de Almeida
iv
Dedico este trabalho,
Aos meus pais Sonia & Edgard, que semearam o amor, a pacincia e a
perseverana em meu corao. Obrigada pelo apoio constante, pelo
estmulo, por minha vida. Obrigada por serem meus pais!
Ao Mauro e Marcos, mais que irmos, meus melhores amigos e
confidentes.
Aos meus avs, Neuza & Armando, Isolete & Otto, meu eterno carinho por
tudo que vocs representam em minha vida.
vAgradeo Deus,
por ter me presenteado com essa vida, por ter me fornecido as
ferramentas necessrias para construo de minha felicidade, pela
fora suficiente para que eu possa superar e vencer os obstculos e
dificuldades ao longo de minha jornada, por Tua luz, que ilumina
meus passos, me orienta e aquece minh alma. Que eu possa
continuar esta caminhada, semeando amor e alegria por onde
passar.
Eis aqui um teste para verificar
Se tua misso na Terra est concluda:
Se ests vivo porque ainda
te falta termin-la
Richard Bach
vi
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Lus Antnio de Assis Taveira, pela
confiana, incentivo e carinho sempre a mim dispensados.
Ao Prof. Dr. Alberto Consolaro, por ter me possibilitado realizar este
curso, agradeo pela co-orientao deste trabalho, e pelos ensinamentos
transmitidos de forma a contribuir para minha formao profissional.
vii
Agradeo com muito carinho ao Braz Campos Durso, que me trouxe fora,
estmulo e disposio para que pudesse concluir esse trabalho. Pelo seu
apoio e auxlio indispensveis nesta etapa final.
Nada acontece por acaso...H um significado por detrs de cada pequeno ato.
Talvez no possa ser visto com clareza imediatamente, mas s-lo- antes que
passe muito tempo.
Richard Bach .
viii
prof a. Dra. Vanessa Soares Lara, a quem tenho grande admirao,
agradeo pelo apoio, carinho e amizade.
prof a. Dra. Denise Tostes de Oliveira, pela forma carinhosa com que
sempre me atendeu, pelo incentivo e auxlio jamais negados.
Ao inestimvel auxlio do Prof. Dr. Gerson Francisco de Assis, da
Disciplina de Histologia da FOB-USP, na interpretao e descrio dos
aspectos microscpicos
Aos professores e funcionrios da Disciplina de Endodontia da FOB-USP,
pela ateno a mim dispensada, pelo carinho e amizade.
Aos professores e funcionrios da Disciplina de Dentstica da FOB-USP,
por terem-se mostrado sempre solcitos
s amigas e companheiras do curso de Mestrado, Fernanda, Mrcia, Maria
Renata, Mariza, Mnica, e Regina pela convivncia ao longo deste curso.
Aos funcionrios da Disciplina de Patologia da FOB-USP, Bernadete,
Cristina, Ftima, e Sr Valdir, pela maneira carinhosa e prestativa com que
sempre me atenderam.
Aos funcionrios da Disciplina de Bioqumica e Cirurgia, em especial, a
Telma e Josy, pelo auxlio na busca de material durante a fase
experimental deste trabalho.
ix
A todos os funcionrios da Biblioteca da FOB-USP, agradeo pela enorme
ateno, presteza e amizade.
Ao cirurgio-dentista Andr, assistente do Setor de Cirurgia Buco-
Maxilo-Facial do Hospital das Clnicas da FM-USP e aos estagirios da
Disciplina de Cirugia da FOB-USP, Lus Fernando e Fernando, pelo auxlio
na obteno das amostras
Ao Prof. Dr. Elliot Watanabe Kitajima, coordenador do Ncleo de Apoio
Pesquisa em Microscopia Eletrnica Aplicada Pesquisa Agropecuria
(NAP/MEPA) da Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz -
ESALQ-USP, e a tcnica Silvania Machado, pela indispensvel participao
e auxlio na fase experimental deste trabalho.
Ao Dr. Jos Tadeu T. de Siqueira, coordenador do Grupo de Dor da
Diviso de Odontologia do Hospital das Clnicas da FM-USP, exemplo de
dinamismo, disposio, agradeo pelo estmulo constante na minha
formao profissional.
famlia Cardoso, que me acolheu aqui em Bauru, Dna. Beth, Sr. Maury,
Tati, Matheus e Fabinho, pelo amor, carinho, e pelos momentos alegres
que vocs me proporcionaram. Muito obrigada!
Adriana Brambilla, por sua alegria contagiante, pela amizade e auxlio
constante.
x Ana Lcia C. A Rangel, pela acolhida em Piracicaba durante a fase
experimental deste trabalho, pelo incentivo e amizade.
Aos meus colegas do Curso de Ps Graduao, pelo carinho e alegre
convivncia.
Ao Chico, exemplo de f, fora e amor pela vida, meu eterno carinho.
A todos que direta ou indiretamente contriburam para a realizao deste
trabalho.
xi
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
direo da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So
Paulo, na pessoa do Diretor, Prof. Dr. Aymar Pavarini.
Comisso de Ps Graduao da Faculdade de Odontologia de Bauru, na
pessoa do Presidente, Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro.
CAPES, pelo auxlio pecunirio.
SUMRIO
RESUMO.................................................................................................................. xiv
1 INTRODUO .......................................................................................................... 2
2 REVISO DE LITERATURA...................................................................................... 8
2.1 Consideraes sobre o esmalte.............................................................................. 8
2.1.1 Aspecto macroscpico......................................................................................... 8
2.1.2 Aspecto microscpico........................................................................................ 10
2.2 Permeabilidade dentria....................................................................................... 14
2.2.1 Permeabilidade do esmalte ............................................................................... 14
2.2.2 Permeabilidade da dentina ................................................................................ 18
2.2.3 Permeabilidade do cemento .............................................................................. 21
2.3 Mtodos de avaliao da permeabilidade dentria ............................................... 21
2.4 Materiais clareadores ........................................................................................... 23
2.4.1 Perxido de hidrognio...................................................................................... 23
2.4.2 Perxido de carbamida...................................................................................... 25
2.4.3 ter dietil ........................................................................................................... 25
2.4.4 Clorofrmio ........................................................................................................ 26
2.4.5 cidos................................................................................................................ 26
2.4.6 Perborato........................................................................................................... 27
2.5 Capacidade de infiltrao dos materiais clareadores nos tecidos dentrios.......... 27
2.6 Qumica da clareao........................................................................................... 30
2.7 Clareao externa dos dentes .............................................................................. 32
2.8 Efeito dos materiais clareadores nos tecidos dentrios ........................................ 34
3 PROPOSIO ........................................................................................................ 52
4 MATERIAL E MTODOS ........................................................................................ 55
4.1 Alteraes morfolgicas na superfcie do esmalte ................................................ 55
4.2 Alterao na permeabilidade ................................................................................ 59
5 RESULTADOS ........................................................................................................ 64
5.1 Referentes s alteraes morfolgicas na superfcie do esmalte............................64
5.2 Referentes alterao na permeabilidade ........................................................... 93
6 DISCUSSO ........................................................................................................... 99
6.1 Referente s alteraes morfolgicas na superfcie do esmalte ........................... 99
6.1.1 Do material e mtodos....................................................................................... 99
6.1.2 Dos resultados................................................................................................. 101
6.2 Referente alterao na permeabilidade ........................................................... 113
6.2.1 Do material e mtodos..................................................................................... 113
6.2.2 Dos resultados................................................................................................. 114
7 CONCLUSES ..................................................................................................... 119
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................................... 122
ABSTRACT .............................................................................................................. 139
xiv
RESUMO
O cirurgio-dentista tem sido cada vez mais solicitado para solucionar
problemas referentes ao restabelecimento das condies naturais aos elementos
dentrios. A clareao de dentes vitais um procedimento bastante difundido por
tratar-se de uma modalidade conservadora de clarear os dentes, quando
comparada a outras modalidades teraputicas de tratamento restaurador esttico,
como as facetas e coroas totais de resina, porcelana ou cermica, onde ocorre um
desgaste considervel de estrutura dentria. A presena de hipersensibilidade
durante ou aps a clareao sugere a capacidade de infiltrao desses agentes
atravs dos tecidos dentrios, possivelmente, causando alguma alterao
morfolgica, estrutural ou na composio qumica desses tecidos. Com o objetivo
de analisar in vitro as possveis alteraes no aspecto morfolgico da superfcie
do esmalte dentrio por meio de microscopia eletrnica de varredura, aps
aplicao do perxido de hidrognio 35% (Opalescence Xtra-Ultradent), aps
associao deste com o perxido de carbamida 10% (Opalescence- Ultradent),
bem como o efeito da saliva na morfologia superficial, aps aplicao do agente
clareador, propusemo-nos a realizar o presente estudo. Foram utilizados seis pr-
molares irrompidos e seis terceiros molares no irrompidos, seccionados no
sentido mesiodistal e vestibulolingual, de modo que os quatro fragmentos obtidos
de cada dente, um controle e os demais tratados conforme trs protocolos
experimentais, pudessem ser analisados por meio de microscopia eletrnica de
varredura. A anlise comparativa dos espcimes, revelou uma grande variao no
xv
padro morfolgico da superfcie do esmalte normal, dependendo da rea
analisada no sentido crvico-oclusal.. Aumento de porosidade superficial,
caracterizado por maior quantidade das depresses terminais dos prismas, bem
como reas de eroso superficial foram observados na superfcie do esmalte aps
aplicao do perxido de hidrognio 35%. Sua associao com o perxido de
carbamida 10%, conforme estabelecido no protocolo experimental 3 revelou, na
maioria dos espcimes, um aspecto superficial liso, polido, como se a superfcie
tivesse sido lustrada . Os espcimes que ficaram imersos em saliva aps a
aplicao do perxido de hidrognio 35%, apresentaram-se, na grande maioria,
cobertos por um manto granular , aspecto este, possivelmente, relacionado ao
potencial de remineralizao da saliva. Simultaneamente foi avaliada a alterao
na permeabilidade dentria aps o uso do perxido de hidrognio 35%. Utilizando-
se de dez terceiros molares no irrompidos, foi realizado um isolamento da
superfcie, de forma que o esmalte dentrio ficasse exposto em apenas duas
janelas em cada dente. Em uma delas foi aplicado o agente clareador, e a outra
serviu como controle. Posteriormente os dentes foram imersos em soluo do
corante rhodamina B 1% para que se pudesse verificar o nvel de infiltrao do
corante atravs da superfcie clareada comparada a controle. Observamos uma
tendncia do esmalte clareado tornar-se mais permevel aps a aplicao do
perxido de hidrognio 35%.
1 INTRODUO
INTRODUO 2
1 INTRODUO
A preocupao dos pacientes com a aparncia vem
aumentando constantemente, cabendo ao cirurgio-dentista o planejamento
adequado do restabelecimento das condies naturais aos elementos dentrios. O
desejo de um sorriso mais esttico e harmnico parece nortear a odontologia nos
dias atuais. Contudo, uma barreira a este desejo decorre das alteraes de cor dos
dentes devido a pigmentaes das estruturas dentrias.
As pigmentaes que alteram a cor dos dentes resultam de
uma complexa interao fsica e qumica entre o agente cromatognico e o dente.
Quanto origem, estas alteraes podem ser classificadas como intrnsecas ou
extrnsecas4,61,76,83,118,121.
As intrnsecas so aquelas em que a alterao de cor ocorre
no tecido calcificado interno do dente podendo ser congnita ou adquirida. Dentre as
causas intrnsecas congnitas, podem ser citadas a fluorose, dentinognese
imperfeita, entre outras.4,61,76,83,118,121. As alteraes intrnsecas adquiridas podem
ser pr-irruptivas, como as decorrentes do uso inadequado de tetraciclina, ou ps-
irruptivas, como as que relacionam-se com a idade96, formao de dentina
secundria e ndulos pulpares83,94,118, alm de hemorragia intrapulpar62, e fatores
iatrognicos durante a endodontia4,25,60,76,83,118. As extrnsecas resultam da
impregnao de corantes dos alimentos, deposio de uma pelcula, pigmento, ou
clculo na superfcie do esmalte, dentina exposta ou cemento4,61,76,83,118.
INTRODUO 3
Diferentes mtodos teraputicos tm sido propostos para
remoo dessas pigmentaes da superfcie do esmalte dentrio1,18.
Um dos mtodos mais utilizados como medida corretiva para
o tratamento das pigmentaes dentrias a clareao,4,26,68,72,102, a qual se tornou
parte integrante e passou a ser considerada um estandarte da odontologia
esttica48.
A clareao no um procedimento novo na Odontologia.
H mais de um sculo tem-se procurado desenvolver tcnicas e materiais na
tentativa de tornar os dentes mais claros1,25,33.
Uma das primeiras referncias clareao dos dentes foi
feita em 1850 por DWINELLE25 e a partir de, ento, vrios refinamentos da tcnica,
vm acontecendo6,33,44,48,79, no intuito de otimizar os resultados e satisfazer os
anseios da populao.
O processo de clareao obteve popularidade rapidamente42
entre pacientes e profissionais33,42,69 como tcnica conservadora de clareao
natural dos dentes29,69 quando comparada a outras modalidades teraputicas de
tratamento restaurador, como as facetas e coroas totais de resina, porcelana ou
cermica, onde ocorre um desgaste considervel de estrutura dentria6. At mesmo
nos procedimentos como a microabraso, utilizando cido clordrico, o processo de
remoo das pigmentaes superficiais do esmalte ocorre por desmineralizao e
desgaste, existindo perda de at 360mm de esmalte em menos de dois minutos de
aplicao115.
O perxido de hidrognio h muito tem sido utilizado na
Odontologia, principalmente como coadjuvante no tratamento endodntico e no
INTRODUO 4
controle das infeces bucais por anaerbios. Sua relao com a modificao na cor
dos dentes foi uma descoberta ao acaso25. A partir de ento, tem sido proposta a
sua utilizao na clareao dos dentes, em tcnicas envolvendo a sua associao
com outras substncias1,72,79, e sua combinao com o calor, luz para acelerar o
processo. O perxido de hidrognio tem se mostrado mais seletivo na remoo de
pigmentaes, conseqentemente, menos destrutivo em relao s tcnicas de
microabraso63,115.
O mecanismo qumico da clareao ainda no est
totalmente elucidado, contudo, atribui-se ao poder oxidante do perxido de
hidrognio o desmembramento de molculas orgnicas pigmentadas em compostos
intermedirios de cor clara. No perodo inicial da clareao, os compostos
pigmentados de anis de carbono so abertos e convertidos em compostos duplos
de carbono, geralmente, pigmentados de amarelo sendo ,posteriormente,
convertidos em grupos hidroxila. Esse processo continua at que seja atingido um
ponto de saturao, correspondente ao ponto mximo da clareao26,48,61,68.
Visando estabelecer o tratamento clareador mais apropriado
e seguro, devem ser considerados vrios fatores, como a origem da pigmentao,
sua localizao, sua interao com os tecidos dentrios, o tempo decorrido desde a
sua fixao ou incorporao26,61,62,68,76,83,118.
A partir da divulgao da tcnica de clareao caseira, em
198934, despertou-se novamente a ateno aos perxidos, na medida em que estes
tm sido utilizados continuamente por dias, semanas, e at mesmo meses, na
clarareao de dentes vitalizados35.
INTRODUO 5
Muito tem sido especulado no que se refere segurana dos
perxidos na Odontologia37,46,58,60,95,123, em funo do seu potencial de produzir
radicais livres extremamente txicos e altas concentraes podendo causar
alteraes celulares e potencializar a ao de vrios carcingenos 90.
A tcnica de clareao de dentes vitalizados realizada em
consultrio, por ser feita sob isolamento absoluto, evita qualquer contato do material
clareador com a mucosa bucal, orofaringe, risco de deglutio, mas a tcnica caseira
permite esse contato direto do material clareador com os tecidos por um tempo
prolongado.
As evidncias de hipersensibilidade dentria aps a
clareao externa37,55,66,75,103 sugerem a capacidade de infiltrao dos perxidos nos
tecidos dentrios, causando algum tipo de alterao na polpa52. A possibilidade da
infiltrao dos agentes clareadores em direo a cmara pulpar12,14, ocorre em
funo do alto grau de permeabilidade principalmente da dentina e
cemento46,47,64,82,87,94,99,100,119. No entanto, poucos so os trabalhos encontrados
sobre a capacidade de difuso desses agentes atravs do esmalte dentrio, tecido
este, que representa uma barreira de proteo contra agentes externos12,14.
A preocupao com os efeitos dos agentes clareadores nos
tecidos dentrios, na alterao da microdureza3,54,57,89,104, rugosidade69, composio
qumica5,15,67,98,101,124, reduo da capacidade de adeso de materiais restauradores
ao dente clareado9,20,42,54,74,112,114,117, e alteraes morfolgicas na superfcie
dentria8,10,11,24,31,42,69,104,106,107,109,113,115, observada na literatura pertinente.
Trabalhos com altas concentraes de perxido de
hidrognio, normalmente utilizado para clareao externa dos dentes na tcnica em
INTRODUO 6
consultrio, bem como com materiais que apresentam baixas concentraes de
perxido de hidrognio, ou carbamida, utilizados na tcnica caseira, tm sido
realizados no intuito de verificar as possveis alteraes no aspecto morfolgico
superficial do esmalte8,10,11,24,31,42,69,104,106,107,109,113,115. No entanto, so escassos,
seno inexistentes os trabalhos que observaram as alteraes morfolgicas na
superfcie dentria aps associao dos produtos utilizados nas tcnicas em
consultrio e caseira de clareao. Alm disso os trabalhos que relatam as
alteraes morfolgicas na estrutura externa do esmalte aps a clareao so
bastante controversos e algumas vezes apresentam problemas metodolgicos na
sua realizao.
Neste contexto, em virtude do uso de altas concentraes de
perxido de hidrognio na tcnica em consultrio, da popularidade da tcnica
caseira de clareao, bem como da utilizao dessas duas tcnicas combinadas6,48,
torna-se interessante examinar o aspecto morfolgico da superfcie do esmalte
dentrio, por meio de microscopia eletrnico de varredura, aps aplicao do
perxido de hidrognio 35% e da sua associao com o perxido de carbamida
10%, bem como avaliar a permeabilidade dentria aps o uso do perxido de
hidrognio 35%.
2 REVISO DE LITERATURA
REVISO DA LITERATURA 8
2 REVISO DE LITERATURA
2.1 CONSIDERAES SOBRE O ESMALTE
2.1.1 Aspecto macroscpico
O esmalte dentrio humano exibe uma superfcie lisa, embora uma anlise
cuidadosa revela um padro de superfcie corrugada, formada por cristas
elevadas de 30 a 100mm de comprimento, dispostas paralelamente ao redor do
dente, as linhas de Pickerill, ou simplesmente linhas de imbricao. So
separadas por sulcos distintos, as periquimcias, que correspondem ao incio das
estrias de Retzius. Comparando-se as regies dos dentes, pode-se dizer que na
poro cervical as periquimcias fazem-se mais presentes. Elas no so
igualmente encontradas em todos os indivduos, e quando presentes, vo
tornando-se menos visveis com a idade110.
A cor do dente varia consideravelmente, dependendo da espessura do
esmalte, associada ao grau de translucidez do tecido. Quando maior a
mineralizao do esmalte, mais translcido ele se torna. O dente amarelo em
reas onde, por translucidez, observa-se a cor da dentina subjacente. Nas
bordas incisais, onde no existe a camada de dentina interposta, o esmalte
branco-azulado. Mesmo uma ligeira alterao no grau de mineralizao, que
resulta em aumento da porosidade do esmalte tanto localizado como mais
generalizado, interfere na mudana de cor. Portanto, defeitos localizados de
hipomineralizao, como manchas brancas do esmalte, se mostraro opacas, em
REVISO DA LITERATURA 9
contraste com o esmalte translcido ao seu redor71. A cor dos dentes
influenciada por vrios fatores: a relativa translucidez e cor do esmalte, a
espessura e cor da dentina subjacente, a natureza e qualidade da incidncia de
luz e outros efeitos pticos e visuais. Todos os fatores que afetam o esmalte e
dentina, so passveis de influenciar na cor dos dentes61. Com o passar dos
anos, os dentes escurecem. No entanto ainda se discute se esse escurecimento
ocorre em funo de alteraes estruturais no esmalte. Embora possa ocorrer
adio de matria orgnica ao esmalte, a causa parece estar relacionada
espessura de dentina, vista por meio da delgada camada de esmalte
translucente110.
O esmalte varia consideravelmente em espessura nas diferentes regies
do dente e entre diferentes tipos de dentes. Ele mais espesso nas cspides e
bordas incisais, e mais delgado, terminando em bisel na margem cervical71,110.
Sua espessura varia da aproximadamente 2,5mm a uma fina borda na regio
cervical110. Durante a irrupo do dente na boca, a superfcie do esmalte fica
exposta a traumas qumicos, como mudanas intermitentes de pH, traumas
fsicos, como o atrito durante a mastigao, escovao, e que inevitavelmente
influenciam a microestrutura e a composio qumica da superfcie do esmalte71.
Outras caractersticas que so influenciadas com a idade incluem a alterao da
cor, havendo um escurecimento do dente, reduo da permeabilidade e
modificaes da superfcie110.
REVISO DA LITERATURA 10
2.1.2 Aspecto microscpico
A estrutura superficial do esmalte dentrio humano foi estudada por vrios
autores27,45,70,78. A medida que dentes j irrompidos tornam-se sujeitos s
variaes do meio, bem como a traumas fsicos e qumicos, inevitavelmente vai
haver alterao na microestrutura bem como na composio qumica da
superfcie do esmalte. Para excluir tais possibilidades durante a anlise da
superfcie do esmalte, em alguns estudos so utilizados dentes no irrompidos,
na inteno de tornar a amostra mais homognea e livre de tais interferncias do
meio bucal27,80,104,107,109.
A partir de uma amostra composta de terceiros molares no irrompidos,
analisada por meio de microscopia eletrnica de varredura, FEJERSKOV;
JOSEPHSEN; NYVAD27, constataram que a superfcie do esmalte das faces
vestibular e lingual apresenta as mesmas caractersticas morfolgicas. Entretanto
variaes no padro estrutural da superfcie do esmalte foram observadas de
acordo com as regies no sentido cervico oclusal. Dessa forma, com fins
descritivos, os autores dividiram a superfcie do esmalte em quatro partes,
consistindo a zona cervical, supracervial, central e oclusal. (Figura 1, p.58)
O esmalte da zona cervical dispe-se em finas camadas justapostas,
conferindo superfcie um aspecto de ondas, que tendem a se tornarem
achatadas formando degraus. Cada camada apresenta-se separada da
subjacente por um intervalo fino, correspondendo ao incio das estrias de Retzius.
Em maior aumento, pode-se observar que o limite de cada camada de esmalte
REVISO DA LITERATURA 11
ondulado, apresentando na maior parte de sua extenso, degraus arredondados
em direo camada subjacente. A superfcie de cada camada relativamente
lisa, apresentando depresses rasas, correspondendo s marcas dos processos
de Tomes. Cada depresso ou fossa representa a localizao de um ameloblasto
no perodo de cessao da secreo de matriz de esmalte27,78. Pequenos
defeitos, semelhantes a crateras, denominados buracos focais so
ocasionalmente observados nesta zona27.
As caractersticas ultra-estruturais da superfcie do esmalte na zona
supracervical, diferem bastante das observadas na zona cervical. A zona
supracervical caracteriza-se pela presena de ondulaes alternadas, formando
cristas e sulcos, as quais estabelecem o padro das periquimcias. (Figura 9,
p.65). As estrias de Retzius terminam no fundo dos sulcos. A superfcie do
esmalte correspondente aos sulcos, apresenta fileiras formadas pelas
depresses irregulares dos processos de Tomes, em contraste com as cristas,
que revelam um esmalte relativamente liso, mas que pode apresentar
casquetes arredondados e buracos ao longo de sua extenso27. (Figura 13,
p.67). Em algumas reas, essas depresses correspondentes aos processos de
Tomes, tambm denominadas depresses terminais dos prismas, estendem-se
at s cristas. Essas marcas terminais dos prismas podem variar desde
depresses rasas a fossas profundas, e as paredes circundantes dessas
depresses ocasionalmente apresentam forma hexagonal, assumindo um
aspecto de favo-de-mel78. Na zona supracervical, a presena de buracos focais
faz-se mais evidente que em qualquer outra parte do esmalte, e in vivo so
preenchidos por protenas de esmalte de origem desenvolvimental27.
REVISO DA LITERATURA 12
A superfcie da zona central caracteriza-se pela presena de um variado
nmero de protuses adamantnicas, variando de 50 a 100mm de dimetro, que
se apresentam como vulces na superfcie do esmalte, podendo exibir um
aspecto descamado27,78. (Figura 12, p.67). As marcas deixadas pelos processos
de Tomes, aparecem nesta regio como depresses rasas com uma superfcie
porosa semelhante a uma peneira. (Figura 14, p.67)
Na zona oclusall, ocasionalmente, so encontradas hipoplasias profundas
e circulares, que podem apresentar centenas de micrometros em dimetro. Em
alguns casos, fissuras largas e irregulares, com bordas arredondadas e lisas, e
um comprimento muitas vezes superior a 25mm, e profundidade de 2 a 5mm so
observadas84.
A anlise ultra-estrutural da superfcie do esmalte revela uma considervel
diferena entre dentes irrompidos e no irrompidos. A superfcie do esmalte de
dentes no irrompidos consiste em uma cutcula superficial no estruturada de
aproximadamente 0,5 a 1,5 mm de espessura. Imediatamente abaixo h uma
camada de pequenos cristais dispostos livre e folgadamente, alguns de 5nm,
entremeados matriz no mineralizada. Intercalado a esses delicados cristais
esto distribudos ao acaso grandes cristais em forma de chapas. Essa camada
se estende ao esmalte subsuperficial onde cristais de aproximadamente 50nm se
agrupam. Nos dentes j irrompidos, essa camada no estruturada e aquela
formada pelos pequenos cristalitos so rapidamente perdidas devido s influncia
do meio bucal, como abraso, eroso e atrio84.
A presena de alguns cristais grandes, que podem chegar a 1mm,
entremeados aos pequenos cristais de aproximadamente 5nm caractersticos da
REVISO DA LITERATURA 13
superfcie do esmalte de dentes no irrompidos, so notoriamente ausentes nos
dentes j irrompidos. Alm disso, estes ltimos apresentam-se cobertos por uma
pelcula adquirida, composta por matria orgnica e microorganismos. A camada
aprismtica contm cristais com tamanho variando de 40nm ou mais, mostrando
que os cristais da superfcie de dentes irrompidos so idnticos aos cristais da
sub-superfcie de dentes no irrompidos. Segundo PALAMARA et al84. esse fato
pode trazer importantes conseqncias em funo do aumento dos espaos
interprismticos e microporos, servindo de caminho para agentes cidos.
Progressivamente, vai havendo uma alterao nos dentes irrompidos, em
funo das influncias do meio bucal, causando alteraes superficiais,
alteraes na cor e reduo na permeabilidade110. Postula-se que o
escurecimento dos dentes com a idade ocorre devido a alteraes estruturais, e
embora possa ocorrer pela adio de matria orgnica ao esmalte, pode tambm
estar relacionado diminuio da espessura do esmalte, possibilitando a
visualizao da dentina atravs da fina camada de esmalte translucente. Com a
idade, o esmalte vai tornando-se menos permevel, medida que os poros
diminuem pela aquisio de ons pelos cristais110. Os dentes de pacientes na
faixa dos 20 anos de idade apresentam-se duas vezes mais permeveis que nos
pacientes com idade entre 40 e 60 anos2.
O esmalte dentrio maduro na poca da irrupo, exibe uma grande
variao regional quanto ao aspecto morfolgico de sua superfcie. A presena
das estrias de Retzius, buracos focais, fissuras, e outras irregularidades contendo
protenas de origem desenvolvimental, juntamente com os espaos
intercristalinos atuam como caminhos para difuso atravs do esmalte71. O
REVISO DA LITERATURA 14
conhecimento do aspecto morfolgico normal do esmalte dentrio faz-se
fundamental para o estudo e anlise das alteraes morfolgicas aps aplicao
de qualquer produto que se pretenda estudar.
2.2 PERMEABILIDADE DENTRIA
A permeabilidade dos dentes difere entre as pessoas, e numa mesma
pessoa varia de dente para dente2. Essa diferena ocorre em funo do estdio
de desenvolvimento do dente, da idade2,47,110 ou mesmo em diferentes regies
num mesmo dente 2,47,64. Em trabalhos experimentais, tem sido demonstrado que
alguns fatores, como o tempo e o meio de armazenamento de dentes utilizados
em pesquisas, tambm esto relacionados com a alterao na permeabilidade
dos mesmos30,82.
2.2.1 Permeabilidade do esmalte
O esmalte dentrio embora represente o tecido mais mineralizado e
portanto o mais duro do corpo humano71,110, apresenta certo grau de
permeabilidade, que vai diminuindo com decorrer dos anos2,110. O componente
inorgnico do esmalte composto de fosfato de clcio cristalino, hidroxiapatita,
alm de ons de magnsio, chumbo, flor, que podem ser incorporados aos
cristais de hidroxiapatita. Entre os cristais h uma delicada malha de material
orgnico, constitudo de protenas solveis e insolveis e peptdios que esto
presentes em quantidades aproximadamente iguais71,110.
REVISO DA LITERATURA 15
O esmalte jovem comporta-se como uma membrana semipermevel,
permitindo a passagem de gua e outra substncias de pequeno tamanho
molecular pelos poros, entre os cristais. Com a idade, esses poros diminuem
medida que os cristais adquirem mais ons e aumentam de tamanho2,110.
Para explicar o sistema de conduo atravs do esmalte, tem-se
procurado estudar as propriedades estruturais, fsicas, qumicas bem como
moleculares do esmalte.
FISH28 demonstrou a infiltrao de corante atravs da cmara pulpar,
estendendo-se alm da juno amelodentinria, at quase a superfcie do
esmalte. O autor observou que os prismas e a substncia interprismtica
mostraram-se praticamente impermeveis ao corante, porm imediatamente ao
redor de cada prisma parece haver uma camada orgnica, que permite a
microcirculao de um fluido.
Pelos mtodos osmticos, ATKINSON2 determinou a capacidade do
esmalte dentrio se comportar como membrana permevel ou semipermevel,
dependendo do tamanho do on. Esta propriedade, segundo o autor, existe em
funo da presena da matria orgnica no esmalte.
A infiltrao de substncias da superfcie externa do esmalte em direo
polpa, infiltrao centrpeta, foi descrita por BARTELSTONE7. Por meio da
aplicao de I131 na superfcie do esmalte intacto de caninos de oito cobaias, os
autores observaram no somente a penetrao desta substncia atravs do
REVISO DA LITERATURA 16
esmalte em direo dentina e polpa, como tambm foi encontrado o
radioistopo na glndula tireide aps 1,5 a 2 horas da aplicao.
WAINWRIGH119 observou que o esmalte intacto mostrou-se impermevel
penetrao de vrios radioistopos. No entanto, em leses de crie, nas
fissuras e lamelas, houve penetrao da maioria dos radioistopos utilizados.
Pela diferena entre os valores mdios de birrefringncia do esmalte
embebido em vrias solues com ndice de refrao previamente conhecidos,
GWINNETT32 deduziu o volume dos espaos presentes no esmalte, em
aproximadamente 0,2%. Embora seja possvel explicar o grau de penetrao no
esmalte normal como uma propriedade mecnica do tamanho do espao em
relao ao tamanho da molcula com capacidade de infiltrao, deve-se
considerar a possibilidade de ocorrerem alteraes no componente orgnico,
influenciando o grau de difuso de substncias.
Trabalhos utilizando-se da capacidade de absoro de substncia no
esmalte, tm sido realizados no intuito de calcular o tamanho e a distribuio dos
poros no esmalte19,73.
A estrutura dos poros no esmalte intacto foram analisados por MORENO;
ZAHARADNIK73. Essa anlise foi feita com base na capacidade do esmalte
absorver vapores de gua. Os autores constataram que os valores do volume de
gua encontrados nesse experimento, temperatura de 25o C variou de 0,6 a
REVISO DA LITERATURA 17
1,2% do peso, o que equivale a 1,8 a 3,6% do volume. Segundo os autores so
valores mximos disponveis para o processo de transporte de gua no esmalte
Por meio de clculos e equaes matemticas, realizados com base na
capacidade de absoro de vapores de gua pelo esmalte, DIBDIN; POOLE19,
obtiveram um raio de 2nm para os poros do esmalte. Observou-se que a camada
externa do esmalte apresentou menor quantidade de gua, 2,7% do seu volume,
quando comparada ao restante do esmalte, que apresentou 3,7% do seu volume.
No entanto, apesar de trazer concluses vlidas, esse um mtodo passvel de
erros para determinar com preciso o tamanho e distribuio dos poros
Para estudar a permeabilidade do esmalte, HOPPENBROUWERS;
SCHOLBER; BORGGREVEN39 avaliaram por meio da resistncia eltrica,
camadas de 100mm de espessura a partir do limite amelodentinrio de dentes
irrompidos e no irrompidos. Observaram que nos dentes irrompidos, as duas
camadas mais externas apresentaram maior resistncia e, dessa forma, menor
permeabilidade. Nos dentes no irrompidos, a resistncia foi semelhante para
todas as camadas analisadas. As alteraes na resistncia do esmalte em funo
de sua localizao mais prxima ou distante do limite amelodentinrio,
observadas nos dentes irrompidos, refletem a alterao na permeabilidade do
esmalte como funo de sua localizao em relao ao limite amelodentinrio.
Uma resistncia grande corresponde baixa capacidade de difuso, e portanto
uma baixa permeabilidade. Aps a irrupo, a permeabilidade das camadas
superficiais do esmalte altera-se.
REVISO DA LITERATURA 18
Por meio de um sistema de difuso, utilizando-se duas cmaras separadas
por placas de vidro, e membranas de esmalte, KUHAR et al.49, verificaram a
permeabilidade do esmalte a uma molcula de massa molecular de 226. Essa
permeabilidade foi analisada aps aplicao de cido fosfrico 37% por um
minuto, cinco minutos e aps remoo da camada superficial do esmalte.
Observaram que o dano na camada superficial aprismtica, tanto provocada por
substncia qumica como o cido fosfrico, quanto fsica, com brocas, provocou
um aumento significante na permeabilidade do esmalte. Concluram que os
procedimentos que causam alterao na superfcie do esmalte, aumentam a
susceptibilidade desmineralizao e ao processo de crie. O esmalte intacto
permitiu a difuso das molculas nas primeiras 710 horas e manteve-se
constante aps esse perodo.
2.2.2 Permeabilidade da dentina
A dentina, tecido mineralizado do complexo dentinopulpar, compe-se
quimicamente em aproximadamente 70% de material inorgnico, 20% material
orgnico, e 10% de gua. Caracteriza-se microscopicamente pela presena de
numerosos tbulos, que estendem-se do compartimento pulpar ao esmalte na
poro coronria, ou ao cemento na poro radicular. Sua configurao
anatmica nos sugestiona a imagin-la como um tecido altamente permevel.
Cortes perpendiculares ao longo eixo desses tbulos, revelam um aspecto
microscpico semelhante ao de uma peneira. Seria de se supor que qualquer
substncia com tamanho molecular suficiente para penetrar nestes tbulos, fcil e
REVISO DA LITERATURA 19
rapidamente teriam capacidade para difundir-se atravs da dentina85. Isso
realmente ocorreria, no fosse o fato desses tbulos no estarem vazios86. Os
tbulos dentinrios so formados medida que os odontoblastos vo sintetizando
a matriz dentinria, movendo centripetamente, mas deixando no seu interior um
prolongamento celular. Alm desse prolongamento odontoblstico, percorre no
interior desses tbulos, um fluido que mantm uma certa presso interna na
dentina86.
A dentina deve ser entendida como um tecido mineralizado altamente
dinmico e sua permeabilidade est na dependncia de vrios fatores.
A permeabilidade dentinria depende da quantidade de tbulos
dentinrios, dimenso e dimetro funcional desses tbulos, espessura da dentina,
dos movimentos do fluido no interior dos tbulos de acordo com a concentrao e
gradiente de presso osmtica e hidrosttica, presena da smear layer e outros
precipitados e da temperatura47,64,82,87,94.
Estudos in vitro revelam que a permeabilidade dentinria aumenta,
quanto mais se aproxima da polpa, pois h uma maior quantidade de tbulos
dentinrios, alm destes apresentarem, tambm, maior dimetro47,64,82.
Para avaliar a influncia do tamanho da rea dentinria, espessura,
temperatura, e tempo ps extrao na alterao da permeabilidade dentinria,
OUTHWAITE; LIVINGSTON; PASHEY82, fizeram um estudo analisando a
infiltrao do iodo radioativo atravs de discos de dentina, com espessuras e
regies variadas. Segundo os autores, a rea da superfcie dentinria
diretamente proporcional ao grau de permeabilidade da dentina. Alm disso, os
REVISO DA LITERATURA 20
discos de dentina obtidos prximos polpa, foram duas vezes mais permeveis
do que aqueles obtidos da regio prxima ao esmalte. Com relao
temperatura, constataram que aumentando a temperatura de 25o para 35o C
houve quase que o dobro de iodo infiltrando a dentina. A alterao da
permeabilidade em funo do tempo ps extrao foi mnima. Houve um relativo
aumento da permeabilidade na dentina aps a primeira hora ps extrao e no
primeiro e segundo dia. Aps trs a quatro semanas no houve mudana
detectvel na alterao da permeabilidade.
KOUTSI et al.47 observaram que a condutibilidade hidrulica da dentina
maior nos dentes permanentes que nos decduos. Assim, os autores constataram
que os dentes decduos so menos permeveis que os permanentes.
A permeabilidade dentinria est relacionada com a variao da
temperatura. Esta relao foi observada por PASHLEY; THOMPSON;
STEWART87; em estudo in vitro , demonstraram que um aumento de
temperatura de 10o para 50o C provocou um aumento da conduo hidrulica
pela dentina de 179% em presena da smear layer e de 406% quando esta era
removido. Relataram que esse aumento na permeabilidade dentinria ocorrido
em funo do aumento da temperatura est relacionado a um discreto aumento
do dimetro dos tbulos dentinrios, em funo do coeficiente de expanso linear
da dentina e da alterao na viscosidade do fluido.
REVISO DA LITERATURA 21
De acordo com trabalho de MAROLI; KHERA; KRELL64, a permeabilidade
dentinria na juno amelodentinria, maior no tero cervical, comparando-se
aos teros mdio e oclusal. Essa concluso foi baseada nos valores maiores de
conduo hidrulica da dentina encontrados na regio cervical. Ao exame
microscpio de varredura, observaram que a dentina prxima juno
amelocementria da regio cervical apresenta maior quantidade de tbulos
dentinrios, que na poro mdia e oclusal.
2.2.3 Permeabilidade do cemento
Tanto o cemento celular quanto o acelular permitem a penetrao difusa
do I131 . Essa constatao foi feita por WAINWRIGHT119, que no intuito de avaliar
a permeabilidade dos tecidos dentrios ao I131, realizou trabalho com pacientes
que estavam tomando o iodo radioativo para tratamento de doenas da tireide.
Foram feitas extraes em perodos determinados e avaliada a capacidade do
I131 sistmico infiltrar os tecidos dentrios. Foi observada uma aprecivel
quantidade de iodo depositado no cemento celular e acelular, que segundo os
autores veio dos vasos do ligamento periodontal.
2.3 MTODOS DE AVALIAO DA PERMEABILIDADE DENTRIA
Vrios so os mtodos para avaliar a permeabilidade dos tecidos dentrios. O
uso de corantes uma das formas para avaliar a alterao na permeabilidade do
dente28,107. Outras maneiras de avaliar a permeabilidade dos tecidos dentrios
REVISO DA LITERATURA 22
incluem a anlise da conduo hidrulica5,64,92, avaliao da resistncia
filtragem de fluido pelo segmento intacto de tecido dentrio85, anlise do
coeficiente de difuso atravs do tecido, quer seja por marcadores
radioativos82,85,88,119 ou molculas sem carga49.
Para medir a permeabilidade dentinria pode ser utilizado um sistema em
que medida a porcentagem do fluxo de fluido dentinrio ao atravessar um disco
de dentina87,88,92.
Quanto maior o dimetro funcional do tbulo dentinrio, maior a
porcentagem do fluxo de fluido, e conseqentemente maior a permeabilidade.
Assim, quanto mais prximo ao compartimento pulpar, maior a permeabilidade
da dentina, em funo do maior dimetro e maior nmero de tbulos. Em
oposio, a dentina mais prxima juno amelocementria relativamente
impermevel92.
Em trabalho publicado, em 1994, PRATI92 mostrou que alguns materiais,
como solues cidas e EDTA (etileno diamino tetra-acetato de sdio), aumentam
significativamente a permeabilidade dentinria.
Para avaliar a permeabilidade do esmalte, KUHAR et al.49 realizaram um
trabalho in vitro , em discos de esmalte dentrio de aproximadamente 0.8mm de
espessura, obtidos de incisivos recm-extrados. Verificaram por meio do
coeficiente de difuso de molculas de 2,2,6,6-tetrametyl-4-acetamino-piperidine-
REVISO DA LITERATURA 23
1-oxyl (TMAPO), massa molecular de 226, o grau de permeabilidade do esmalte
aps aplicao de cido fosfrico 37%, e aps aplainamento do esmalte com
brocas.
2.4 MATERIAIS CLAREADORES
Os materiais clareadores mais freqentemente utilizados na Odontologia
so base de perxido. Para a clareao dentria, utiliza-se o perxido de
hidrognio puro, em nveis superiores a 30%, e a 3% e 10% em gel estvel. O
perxido de carbamida tambm tem sido utilizado nas concentraes de 10% a
35% sob a forma de gel estvel.
2.4.1 Perxido de hidrognio ( H2O2)
Os perxidos so efetivos agentes oxidantes e desta forma preparaes
contendo este agente ativo so tambm efetivos clareadores.
O perxido de hidrognio tem sido h muito, utilizado na Odontologia.
HARLAN25, em 1882, sugeriu o uso do perxido de hidrognio como clareador
dentrio, embora ele no o tivesse utilizado para este propsito, mas sim como
coadjuvante na desinfeco de canais radiculares bem como na irrigao de
abscesos alveolares. Em 1937, AMES1 publicou alguns casos clnicos, utilizando
o perxido de hidrognio associado ao ter, na remoo de manchas provocadas
por fluorose.
REVISO DA LITERATURA 24
O perxido de hidrognio possui baixa massa molecular e habilidade para
desnaturar protenas. Tem capacidade de permear o esmalte e dentina em vista
da inerente porosidade e permeabilidade seletiva destes tecidos. Assim,
apresenta capacidade de remover no somente manchas superficiais como
tambm aquelas presentes mais profundamente nos tecidos dentrios.
O H2O2 tem sido utilizado tradicionalmente na concentrao de 35%
(Superoxol). Como o H2O2 apresenta perda da eficcia quando exposto ao ar,
esse agente clareador deve ser dispensado em recipientes que acomodem
pequena quantidade do produto, alm disso, deve ser armazenado em baixa
temperatura, e em recipiente escuro60,61.
HO; GOERING38 verificaram que o perxido de hidrognio armazenado por
um ano apresenta uma perda de eficcia de 20% na clareao de dentes in
vitro .
O perxido de hidrognio 30% apresenta pH cido, prximo a 3, segundo
trabalho de ROTSTEIN; FRIEDMAN97. Observaram que nesta concentrao, o
pH manteve-se constante por at 14 dias, em amostras armazenadas a 37o C.
Quando associado ao perborato de sdio, numa proporo de dois gramas do
perborato para 1ml da soluo do perxido de hidrognio, o pH variou de 7.40 a
10,58 aps 14 dias.
Produtos comerciais contendo o H2O2 que apresentam um pH maior, so
mais efetivos como agentes clareadores, embora seu tempo de vida seja
adversamente afetado. O perxido de hidrognio serve como precursor do radical
OH extremamente reativo, que exerce forte atividade clareadora em uma vasta
variedade de molculas orgnicas cromatognicas61.
REVISO DA LITERATURA 25
Em 1995, MARSHALL et al.65 publicaram um artigo revisando o uso do
perxido de hidrognio na Odontologia.
2.4.2 Perxido de Carbamida
O perxido de carbamida, perxido de uria, ou peridrol uria, tem sido
utilizado na Odontologia, principalmente na tcnica caseira de clareao
dentria34. Sua frmula consiste em H2NCONH2.H202. Uma concentrao de 10%
do perxido de carbamida equivale a 3.0-3.5% de H2O261,65.
O produto disponvel comercialmente contm glicerol ou propilenoglicol,
um agente espessante, carbopol, agente aromtico e cido fosfrico ou ctrico,
em adio ao ingrediente ativo. O glicerol atua como transportador e
corresponde a 85% do produto. O carbopol, polmero de cido acrlico, tem como
funes adicionais promover um prolongamento do tempo de atuao do produto,
alm de interferir com a peroxidase, enzima salivar responsvel pela degradao
do H2O2 . O cido incorporado ao produto pois o perxido de carbamida
encontra-se mais estvel em solues cidas61,65.
2.4.3 ter dietil
Este solvente orgnico parece reduzir a tenso superficial do esmalte
aumentando a sua permeabilidade aos agentes clareadores. Utilizava-se
misturado com o H2O21 e atualmente no tem sido recomendado, pois tm-se
conseguido resultados satisfatrios sem a sua necessidade61.
REVISO DA LITERATURA 26
2.4.4 Clorofrmio
Solvente cujo efeito est associado dissoluo dos lipdios, tem
indicao para clareao dentinria. Desde que resultados satisfatrios so
conseguidos com a sua ausncia, este produto deve ser evitado, pois
extremamente prejudicial e txico61.
2.4.5 cidos
O cido clordrico, HCL, numa concentrao prxima a 12%, tem sido
utilizado para remoo de manchas superficiais no esmalte, como aquelas
causadas pela fluorose61. A microabraso do esmalte, por menos de dois
minutos, com cido hidroclordrico a 18%, pode acarretar em perda de 100 +
47mm do esmalte, e se associado pedra-pomes, no mesmo perodo, essa perda
pode chegar a 360 + 130mm115. Segundo LYNCH et al.61 a remoo de mais de
100mm da superfcie do esmalte torna o procedimento invasivo.
cido fosfrico, H3PO4, tem sido utilizado no intuito de aumentar a
permeabilidade do esmalte ao agente clareador. Entretanto esse procedimento
induz a uma aspereza no esmalte tornando-o propenso a adquirir pigmentos e
dessa forma seu uso tem sido desencorajado.
REVISO DA LITERATURA 27
2.4.6 Perborato
Substncia cuja frmula qumica NaBO3.4H2O ou NaBO2.H2O2.3H2O, os
perboratos advm do tratamento do borato com H2O2. Esses materiais so
usados como clareadores, pois em soluo aquosa, liberam H2O2. O perborato de
sdio monohidratado, pode ser usado em associao com o H2O2 para se fazer
uma pasta, que normalmente utilizada em clareao dentria interna, sendo
selada na cmara pulpar. Seu pH bsico, e segundo ROTSTEIN; FRIEDMAN97,
pode aumentar gradualmente com o tempo, variando de 9,87 a 10,70 aps 14
dias.
2.5 CAPACIDADE DE INFILTRAO DOS MATERIAIS
CLAREADORES NOS TECIDOS DENTRIOS
Para estimar a quantidade de perxido de hidrognio que pode infiltrar a
superfcie externa do dente at a polpa, BOWLES; UGWUNERI12, em 1987
fizeram um estudo in vitro , onde foi aplicada na superfcie vestibular de dentes
intactos solues a 1, 10 e 30% de H2O2, a 37oC por 15 minutos. Esses dentes
tiveram suas razes seccionadas a aproximadamente 3mm apicalmente juno
amelocementria, e o tecido pulpar foi removido, cedendo lugar a uma soluo
tampo com pH 4.5%, que agiu como estabilizador de qualquer quantidade de
H2O2 que por ventura se difundisse da superfcie externa do dente para a cmara
pulpar. Verificaram que os tecidos dentrios duros exibem substancial
permeabilidade ao H2O2, e essa permeabilidade aumenta na presena do calor.
REVISO DA LITERATURA 28
A permeabilidade dentria aos agentes clareadores, principalmente na
regio da juno amelocementria foi demonstrada por vrios autores97,99,122.
ROTSTEIN et al.100 em 1991, fizeram um trabalho onde foi verificada a
difuso do perxido de hidrognio 30% do interior do compartimento pulpar para
a superfcie externa do dente. Foi colocada soluo clareadora no compartimento
pulpar de trs grupos de dentes: sem defeito aparente na juno
amelocementria, com defeito proposital realizado com brocas na juno
amelocementria e defeitos realizados com brocas no tero apical da raiz. Foi
verificado que no primeiro grupo, houve pouca difuso do perxido de hidrognio
para a superfcie externa. No segundo grupo, houve considervel presena de
perxido de hidrognio na superfcie externa; da mesma forma o terceiro grupo
tambm mostrou maior permeabilidade ao H2O2. Os autores afirmam que a
permeabilidade dentinria e a integridade do cemento desempenham papel
fundamental na determinao da penetrao radicular do H2O2 30%.
COOPER; BOKMEYER; BOWLES14, em 1992, publicaram um trabalho
realizado in vitro onde foi demonstrada a penetrao do perxido de carbamida
10%, 15%, e perxido de hidrognio 5% e 30% por meio das estruturas dentrias
at o compartimento pulpar. Observaram que o perxido de carbamida 15%, que
corresponde a 5,25% de perxido de hidrognio, quando comparado ao perxido
de hidrognio 5%, apresenta menor grau de penetrao no compartimento
REVISO DA LITERATURA 29
pulpar. Foram observadas concentraes maiores de perxido no compartimento
pulpar naqueles dentes expostos ao perxido de hidrognio.
A capacidade de infiltrao do perxido de hidrognio atravs dos tecidos
dentrios, na regio do limite amelocementrio, tambm foi avaliada por
KOULAOUZIDOU et al.46 em 1996. Os autores fizeram um estudo in vitro , onde
foi analisada a presena do perxido de hidrognio difundido do interior da
cmara pulpar para a superfcie externa do dente. Constataram que todos os 15
dentes testados permitiram a passagem do perxido de hidrognio 30%
condicionado previamente no interior do dente para a superfcie externa. Esta
permeabilidade variou de 0,15% a 3,75%. Cinco dentes, ou seja
aproximadamente 33% dos dentes testados, apresentaram infiltrao mnima do
perxido de hidrognio, numa porcentagem variando de 0,15% a 0,50%.
Cinqenta e trs porcento dos dentes permitiram uma infiltrao alta, entre 0,51%
e 3,50%, enquanto nos dois dentes restantes, ou 13%, houve uma penetrao do
perxido de hidrognio elevadssima, acima de 3,51%. Esta capacidade de
infiltrao do perxido de hidrognio foi correlacionada com tipo de relao
cemento-esmalte no limite amelocementrio. Foi concludo que a infiltrao do
perxido de hidrognio do interior da cmara pulpar para a superfcie externa do
dente foi maior nos dentes com gap entre o cemento e esmalte, enquanto
valores mnimos de perxido de hidrognio foram encontrados naqueles dentes
que apresentavam uma unio esmalte-cemento tipo topo-a-topo ou na presena
do esmalte recobrindo o cemento.
REVISO DA LITERATURA 30
A difuso do H2O2 atravs da dentina est relacionada ao tempo de
aplicao, concentrao e ao tipo de agente utilizado25. Quanto maior o perodo
de exposio ao agente clareador maior a quantidade que se difunde pela
dentina. FAT25 verificou que o agente contendo H2O2 3% apresentou maior
capacidade de difuso atravs de discos de dentina, comparado a agentes a
base de perxido de carbamida 10 e 15%.
O tempo e a temperatura desempenham papel importante na difuso do
perxido de hidrognio pela dentina. Quando se aumenta a temperatura de 24o C
para 37o C, praticamente dobra a quantidade de H2O2 que penetra na dentina99.
O tempo tambm influencia na quantidade de H2O2 que se difunde pelos tecidos
dentrios. Com um tempo de exposio, do dente ao perxido de hidrognio de
apenas cinco minutos, ROTSTEIN et al.99 no observaram infiltrao do material
pela dentina, mesmo com variao da temperatura entre 27 e 47o C. Constataram
que quanto maior o tempo, maior a quantidade de H2O2 que penetra pela dentina.
2.6 QUMICA DA CLAREAO
Os agentes clareadores so, geralmente, base de perxido, que pode
produzir radicais livres altamente reativos. Esses radicais livres derivados do
oxignio, degradam a molcula cromatognica orgnica em molculas menores,
e menos pigmentadas, via processo oxidativo, ou ocasionalmente por reduo. O
processo de clareao de manchas provocadas por substncias inorgnicas
ainda no est totalmente estabelecido61.
REVISO DA LITERATURA 31
O perxido de hidrognio produz radicais hidroxila pela luz, calor ou por
irradiao:
luz ou
H2O2 2OH.
calor
A decomposio do perxido de hidrognio pode ser catalisada pelo ferro.
Uma mistura de on ferroso, perxido de hidrognio e cido chamada reagente
de Fenton a qual largamente usada como oxidante e fonte de radicais hidroxila.
H2O2 + Fe++ + H+ H2O +
.OH + Fe+++
O cido hidroclordrico, tambm tem sido relatado como agente para a
remoo de manchas do esmalte dentrio, porm seu mecanismo de ao
diferente. O cido utilizado s, com abrasivos, ou associado ao calor, como era a
princpio utilizado, provoca a desmineralizao do esmalte, no sendo seletivo na
remoo das manchas. Dessa forma tem indicao limitada, sendo utilizado
apenas para remoo de manchas superficiais no esmalte. A sua aplicao deve
ser bem controlada para limitar o potencial dos efeitos prejudiciais68.
De acordo com McEVOY68, o perxido de hidrognio mais seletivo no
seu mecanismo de ao quando comparado ao cido hidroclordrico, pois no
conta com a desmineralizao para realizar a remoo das manchas. Embora o
conhecimento do seu mecanismo de ao seja ainda limitado, sabe-se que por
REVISO DA LITERATURA 32
um processo de oxidao, o pigmento vai tornando-se mais claro. Tem indicao
para remoo tanto das manchas superficiais, como tambm pigmentaes
profundas no esmalte e dentina.
O tempo de exposio ao agente clareador, assim como a sua
concentrao, influenciam no grau de clareao dos dentes56. No entanto, faz-se
prudente o uso de um produto que possua maior eficcia quanto possvel,
causando mnimo efeito deletrio sobre os tecidos dentrios, bem como sobre os
tecidos moles.
2.7 CLAREAO EXTERNA DOS DENTES
Quatro diferentes tcnicas para clareao de dentes vitais tm sido
reconhecidas:
1- tcnica em consultrio, in office , ou power bleaching ; consiste na
aplicao do agente clareador pelo profissional. A tcnica de clareao de dentes
vitalizados realizada em consultrio , na maioria das vezes, feita com o perxido
de hidrognio a 30% ou 35%, associado ao calor, luz ou ambos. A tcnica exige
agendamento do paciente e horas de consulta, fato que contribuiu para o
aumento da popularidade da tcnica caseira, principalmente nos casos em que
h necessidade de mltiplas aplicaes.
2- clareao supervisionada pelo dentista. Nesta tcnica, o paciente permanece
no consultrio durante o perodo da clareao, com uma moldeira posicionada
REVISO DA LITERATURA 33
sobre os dentes, contendo o perxido de carbamida, gel, em altas concentraes,
35% ou 40%, por 30 minutos a 2 horas
3- clareao acompanhada pelo dentista, conhecida como tcnica caseira,
domstica, ou nightguard bleaching . O agente clareador utilizado nesta tcnica
a base de perxido de carbamida em baixa concentrao, variando de 5% a
22%. A eficcia desta tcnica decorre de uma combinao da concentrao da
soluo clareadora e do tempo de tratamento56.
4- Over-the counter . Esta uma forma de clareao, onde o produto
adquirido pela populao em casas comerciais e aplicado sem qualquer
acompanhamento de um profissional. A eficcia desses produtos questionvel
e pode trazer severas complicaes18.
Para avaliar as vantagens e desvantagens das tcnicas de clareao de
dentes vitais, BARGHI6, em 1998, revisou na literatura os riscos, efetividade e
fatores clnicos que influenciam na escolha de uma determinada tcnica de
clareao de dentes vitais sobre outra. Segundo o autor, a seleo da tcnica de
clareao deve ser baseada no nmero de dentes envolvidos, no tipo e
severidade da alterao de cor, na presena ou ausncia de sensibilidade
dentria, no tempo, custo e limitaes de cada paciente. O conhecimento dos
produtos e tcnicas disponveis, bem como das indicaes, proporcionam
resultados mais satisfatrios tanto na tcnica caseira quanto na in-office .
REVISO DA LITERATURA 34
2.8 EFEITOS DOS MATERIAIS CLAREADORES NOS TECIDOS DENTRIOS
Trabalhos in vitro tm demonstrado alteraes nos tecidos dentrios
mineralizados aps o uso de materiais clareadores, como o perxido de
hidrognio quando utilizado s5,89 ou misturado ao perborato de sdio57,89,98,
perxido de carbamida 8,42,67,89, pasta de perborato de sdio e gua 89 ou
simplesmente o perxido de hidrognio em diferentes concentraes54,89,101,124
nas tcnicas de clareao dentria.
TITLEY; TORNECK ; SMITH113, em 1988, avaliaram o efeito de uma
soluo de perxido de hidrognio 35% aplicada sobre fragmentos dentrios num
tempo variando de 1 a 60 minutos. Algumas seces foram pr-tratadas com
cido fosfrico 37% por 60 segundos e outras ps-tratadas com o cido fosfrico
por 60 segundos. Segundo os autores, nos dentes clareados com perxido de
hidrognio, foi verificada por meio de microscopia eletrnica de varredura, a
presena de um precipitado branco , conferindo superfcie do esmalte uma
aparncia de congelado . A combinao do agente clareador com o cido
fosfrico, segundo os autores, resultou na presena mais evidente do precipitado,
e aumento da porosidade da superfcie do esmalte.
HAYWOOD et al.36 em 1990 no encontraram alterao na superfcie do
esmalte, pela anlise com a microscopia eletrnica de varredura, em dentes
expostos ao perxido de carbamida 10% por 245 horas.
REVISO DA LITERATURA 35
Em artigo de reviso sobre os efeitos do perxido nos dentes e tecidos
moles, LARSON53, sugeriu que quando indicado, os clareadores devem ser
aplicados sob superviso do cirurgio-dentista, e de preferncia, utilizados em
consultrio e com isolamento absoluto.
A fim de estudar os efeitos de agentes clareadores e das tcnicas de
clareao nos tecidos dentrios duros e moles e no tecido gengival, POWELL;
BALES91, escreveram em 1991, um artigo revisando trabalhos na literatura
pertinentes ao assunto.
Comparando-se o efeito de trs agentes clareadores (Rembranndt Lighten,
Ultra White e Natural White, Aesthete Laboratories, Laguna Niguel, Calif), na
supefcie do esmalte, por meio do microscpio eletrnico de varredura, BITTER10,
constatou uma significante alterao na superfcie do esmalte aps 30 horas de
exposio aos agentes clareadores base de perxido de carbamida 10%, pH
6,8, perxido de carbamida utilizado aps tratamento da superfcie dentria com
soluo contendo cido ctrico e cido fosfrico e dixido de hidrognio,
respectivamente. Foi observado aumento da porosidade e reas de dissoluo
superficial do esmalte.
CRIM et al.16 verificaram em 1992 que aps clareao com perxido de
carbamida houve aumento da infiltrao marginal em dentes com restauraes
classe V realizadas com resina.
REVISO DA LITERATURA 36
Os agentes clareadores parecem alterar a superfcie do esmalte,
independente de seu pH, apresentando efeito especfico sobre o esmalte. Essa
concluso foi obtida por MCGUCKIN; BABIN; MEYER69, em 1992, que
analisaram a alterao na morfologia do esmalte em microscopia eletrnica de
varredura, aps aplicao de trs agentes clareadores. Testaram o Proxigel,
perxido de carbamida 10% com carbopol , pH 4,7 (Reed & Carnrick), White &
Brite, perxido de carbamida sem carbopol, ph 6,2 (Omni Products International
Gravette, Ark), e Superoxol, perxido de hidrognio 30%, ph 3,0 (Union Broach
York, Pa.) aplicado aps condicionamento do esmalte com cido fosfrico 37%.
Segundo os autores houve uma tendncia ao alisamento do esmalte aps
aplicao dos agentes clareadores de uso caseiro, ao passo que o perxido de
hidrognio 30% aplicado conforme tcnica in office apresentou padro
superficial semelhante ao padro de condicionamento cido. Ainda de acordo
com os autores, o aumento de porosidade observado neste ltimo grupo
experimental, pode ter sido resultado tanto da ao do perxido, devido ao seu
baixo pH, quanto da ao do cido, que foi aplicado previamente ao agente
clareador.
Para avaliar o efeito do perxido de carbamida com diferentes pH, na fora
de adeso da resina ao esmalte acondicionado, bem como avaliar se o tempo
aps o acondicionamento do esmalte influencia na fora de adeso, TITLEY;
TORNECK; RUSE112, em 1992 fizeram um trabalho com 90 dentes bovinos.
Esses dentes foram divididos em dez grupos, sendo que os ltimos dois grupos
continham cinco dentes cada um, e os demais, dez dentes. Foi utilizado o
REVISO DA LITERATURA 37
perxido de carbamida com pH 4,7 por trs horas em um grupo, e por seis horas
em outro. Esse pH foi elevado para 7,2, de modo que um grupo foi acondicionado
por trs horas com esse produto e outro grupo por seis horas. Quatro grupos
serviram como controle, onde os dentes foram armazenados em soluo salina,
ora por trs horas, ora por seis. Nos dois ltimos grupos, as amostras foram
submetidas ao perxido de carbamida com pH 7,2 por seis horas, no entanto um
desses grupos recebeu a restaurao de resina aps um dia da aplicao,
enquanto o outro grupo, aps uma semana da aplicao. Neste perodo, os
dentes ficaram imersos em gua destilada. Os autores observaram que a
aplicao do perxido de carbamida, tanto por trs horas, como por seis horas,
resultou em uma diminuio estatisticamente significante na fora de adeso da
resina ao esmalte. No foi observada influncia no pH do produto nessa reduo
da fora de adeso. Os autores observaram que aps um dia e uma semana em
gua destilada, os valores da fora de adeso tenderam a retornar aos valores
encontrados no grupo controle, resultando inclusive, valores maiores que aqueles
encontrados no grupo controle.
Para simular os efeitos adversos do perxido de carbamida na estrutura do
esmalte, SHANNON et al.104, em 1993, fizeram uma combinao de estudo in
vitro e in vivo . Fragmentos de esmalte previamente esterilizados foram fixados
em aparelho acrlico e posicionados na boca de pacientes para avaliar o efeito de
trs agentes clareadores base de perxido de carbamida na microdureza bem
como nas alteraes microscpicas na superfcie do esmalte, em condies
prximas que ocorrem na clnica Aps aplicao do perxido de carbamida 10%
REVISO DA LITERATURA 38
com pH variando de 4,3 a 7,2 por quatro semanas, com 15 horas de aplicao
diria, verificaram ao microscpio eletrnico de varredura, alteraes na
superfcie do esmalte, as quais segundo os autores, caracterizavam-se por um
padro irregular de ataque cido e destruio superficial. As alteraes foram
mais severas com o material que apresentava menor pH.
Por meio de microscopia eletrnica de varredura, SOUZA107 avaliou o
efeito de diferentes marcas comerciais de perxido de carbamida na superfcie do
esmalte dentrio. Com um grupo de espcimes tratados continuamente por 240
horas e outro grupo tratado de forma intermitente durante 20 dias, tambm com
240 horas, a autora observou que a exposio contnua produziu eroso nas
pores mais elevadas do esmalte referentes s bordas das depresses
terminais dos prismas. O aspecto morfolgico da superfcie do esmalte variou
desde a presena de maior evidenciao das depresses referentes s marcas
deixadas pelos processos de Tomes, tornando mais ntido os acidentes
anatmicos, at um alisamento da superfcie , revelando uma aparncia
suavizada, como se estivesse recoberta por um vu . Segundo a autora todos
os gis testados produziram um aumento de porosidade na superfcie do esmalte
dentrio. A ao remineralizadora da saliva tambm foi demonstrada, aps
acondicionamento cido do esmalte dentrio tratado com perxido de carbamida.
Segundo a autora, nos espcimes que ficaram imersos em saliva artificial,
comparado aos espcimes imersos em gua destilada aps clareao com
perxido de carbamida, houve uma diminuio dos espaos entre os cristais, nos
fragmentos que ficaram imersos em saliva, tanto no esmalte prismtico quanto
REVISO DA LITERATURA 39
aprismtico, observados aps acondicionamento com cido fosfrico por 15
segundos, sugerindo que a saliva desempenha ao remineralizadora.
A fora de adeso da resina ao dente humano in vitro acondicionado
previamente com o perxido de hidrognio 35% durante 60 minutos foi analisada
por TITLEY et al.114. Os autores constataram uma fora de adeso de 18,2 + 8.8
MPa no grupo controle, ao passo que no grupo experimental essa fora foi de
7,1 + 4.8 MPa. Houve uma diminuio drstica na fora de adeso nos
espcimes do grupo acondicionado previamente com perxido de hidrognio
35%. Em outro grupo, deixaram os espcimes imersos em gua destilada por um
dia, aps a aplicao do perxido de hidrognio 35% e somente ento colocaram
a resina. Neste grupo, a fora de adeso foi de 11,7 + 4,8. Apesar de ter sido
verificada alguma restituio da fora de adeso aps um dia de imerso em
gua destilada, esses valores no foram estatisticamente significantes.
Os efeitos da clareao e microabraso na superfcie do esmalte foram
estudados por TONG et al.115 em 1993, pela microscopia de luz polarizada e
microscopia eletrnica de varredura. Verificaram que o perxido de hidrognio
30% aplicado por 30 minutos sobre a superfcie do dente e exposto luz, no
levou perda de esmalte, ou a alteraes estruturais, ao passo que com a
aplicao prvia por 30 segundos de cido fosfrico 37% detectou-se perda de
estrutura do esmalte. O cido clordrico, utilizado nas tcnicas de microabraso,
mostrou-se extremamente agressivo. Observaram no ter havido perda de
REVISO DA LITERATURA 40
esmalte nos espcimes tratados apenas com o H2O2, enquanto nos demais
houve perda de aproximadamente 5,3 + 1,6mm, e 360 + 33mm, respectivamente.
BARBOSA; SAFANI; SPNGBERG5, em 1994, investigando o efeito do
H2O2 em fragmentos dentrios, observaram que esse agente clareador altera a
dentina, promovendo uma diminuio de aproximadamente 7% no peso das
amostras que foram submetidas aplicao do perxido de hidrognio 35%.
A interferncia do perxido de hidrognio na adesividade de restauraes
de resina foi avaliada por DISHMAN; COVEY; BAUGHAN20. Constatou-se uma
diminuio na adesividade da resina aplicada imediatamente aps clareao com
o perxido de hidrognio 25% . No entanto, a fora de adeso retornou aos
mesmos valores encontrados no grupo controle aps 24 horas, permanecendo
constantes aps 4 semanas subsequentes clareao .
HAYWOOD et al.37 publicaram um artigo onde foram avaliados os efeitos
colaterais do perxido de carbamida utilizado na tcnica caseira de clareao.
Segundo os autores, dos 38 pacientes includos neste estudo, 66% apresentaram
algum tipo de efeito colateral aps o uso o clareador por seis a oito horas durante
a noite, ou durante o dia, trocando o material clareador a cada duas a seis horas.
Cinquenta e dois porcento apresentaram sensibilidade dentria, com ou sem
inflamao gengival, 31% dos pacientes relataram irritao gengival com ou sem
sensibilidade dentria, 34% apresentaram apenas sensibilidade dentria, 13%
tiveram irritao gengival e 18% apresentaram irritao gengival e sensibilidade
REVISO DA LITERATURA 41
dentria. Segundo os autores, aps um perodo que variou de 1 dia a 32 dias,
houve completa remisso de qualquer sintomatologia.
LEWINSTEIN et al.57 em 1994, verificaram que o perxido de hidrognio a
30% interfere na microdureza tanto do esmalte, quando aplicado por mais de 15
minutos, como da dentina, com apenas cinco minutos de exposio ao agente
clareador, indicando que esses tecidos sofrem dissoluo e degradao com o
uso desse material clareador.
A diminuio na microdureza da dentina aps o uso de agentes
clareadores, foi demonstrada por PCORA et al.89 em 1994. A partir de discos de
dentina com 1mm de espessura, obtidos de 36 incisivos superiores humanos, os
autores testaram a alterao na microdureza dentinria aps aplicao do
perborato de sdio, perborato de sdio com gua e perxido de hidrognio 3%,
perborato de sdio e perxido de hidrognio 35%, Endoperox (perxido de
hidrognio 35% cristalizado) Proxigel (perxido de carbamida 10%) e perxido de
hidrognio 30%. Foi observado que, aps 72 horas a 37oC, todos os agentes
clareadores, testados neste estudo, reduziram a microdureza da dentina. O
Endoperox, o perxido de carbamida 10% e o perxido de hidrognio 30% foram
os que mais diminuram a microdureza da dentina.
Alteraes morfolgicas na superfcie do esmalte aps aplicao do
perxido de carbamida 10% por oito horas dirias durante trs semanas, in
vitro foram relatadas por BEN-AMAR et al.8 em 1995. Observaram pela
REVISO DA LITERATURA 42
microscopia eletrnica de varredura a presena de reas com variados graus de
porosidade, assim como reas de superfcie bem aplainadas. Essas alteraes
no foram uniformes em toda a superfcie do esmalte. Alm dessas observaes,
constataram diminuio na fora de adeso de compsitos s superfcies de
esmalte clareadas.
Apesar de no ter sido constatada alterao na microdureza de dentes
clareados com perxido de hidrognio 50% Accel (Brite Smile, Birmingham, AL),
e duas diferentes marcas comerciais de perxido de hidrognio 35%, Accel (Brite
Smile, Birmingham, AL) e Hi-Lite (Shofu, Menlo Park, CA), LEE et al.54
observaram, por meio da anlise microscpica, uma influncia da concentrao
do perxido de hidrognio nos aspetos morfolgicos da superfcie do esmalte.
Todos os espcimes, com exceo do grupo controle, apresentaram alterao no
aspecto superficial do esmalte, visto em microscopia eletrnica de varredura. No
grupo clareado com perxido de hidrognio 50%, Accel (Brite Smile, Birmingham,
AL), o esmalte apresentou-se com densidade relativamente aumentada na
superfcie das fossas e depresses e pobre definio das periquimcias. Nos
outros dois grupos clareados com perxido de hidrognio 35%, Accel (Brite Smile,
Birmingham, AL) e Hi-Lite (Shofu, Menlo Park, CA), as periquimcias na
superfcie do esmalte apresentaram-se melhor definidas e a densidade da
superfcie das fossas mostrou-se ligeiramente superior ao grupo controle. Ainda,
segundo os autores, no que se refere efetividade dos materiais clareados
testados num total de duas horas, no houve diferena estatisticamente
significante entre eles, ou seja, a concentrao ou a marca comercial no
REVISO DA LITERATURA 43
influenciou no grau de alterao da cor dos dentes. No entanto, o perxido de
hidrognio mais concentrado promoveu maiores alteraes na superfcie do
esmalte.
Avaliando o padro morfolgico da superfcie do esmalte aps aplicao
de quatro agentes clareadores, perxido de carbamida 10% (Opalescence-
Ultradent), pH 6, perxido de hidrognio 30% (Hi Lite - Shofu Dental), pH 6,
perxido de hidrognio 30%, pH 2, e perxido de hidrognio associado ao
perborato de sdio, pH 8, ERNEST; MARROQUN; WILLERSHAUSEN-
ZNNCHEN24, verificaram alteraes discretas na superfcie do esmalte aps
aplicao desses agentes quando comparado aplicao do cido fosfrico.
Foram utilizados 60 espcimes obtidos de dez incisivos recm extrados. Os
agentes clareadores foram aplicados de acordo com as recomendaes do
fabricante e aps a aplicao, os espcimes foram preparados para serem
analisados no MEV. As imagens revelaram nenhuma ou discretas alteraes no
padro morfolgico do esmalte e, baseados nesses aspectos, os autores
concluram que a aplicao desses agentes clareadores parece no afetar a
superfcie externa do dente humano.
Alteraes na superfcie e subsuperfcie do esmalte aps clareao, foram
tambm observadas por JOSEY et al.42, em 1996. Constataram que aps
aplicao de dez horas dirias, por uma semana do perxido de carbamida 10%,
houve alteraes no esmalte, quando observado tanto no microscpio ptico
quanto no eletrnico de varredura, sugerindo perda mineral. Sob as condies do
REVISO DA LITERATURA 44
experimento, os autores observaram que as alteraes mantiveram-se aps 12
semanas da clareao, mesmo nos dentes armazenados em saliva artificial,
mostrando que o tempo no promoveu o retorno da aparncia superficial normal
do esmalte. Tambm avaliaram a fora de adeso aps cimentao de brackets
ortodnticos com resina composta de baixa viscosidade nos dentes clareados.
Foi observada uma tendncia reduo na fora de adeso do compsito
resinoso ao esmalte, variando de acordo com o perodo ps clareao, embora
esta reduo no tenha sido estatisticamente significante.
Com a inteno de quantificar a quantidade de clcio removido da
superfcie do esmalte dentrio aps exposio a solues de perxido de
carbamida 10%, por seis horas, McCRACKEN; HAYWOOD67, em 1996, fizeram
um estudo em nove dentes humanos recm-extrados. Observou-se que os
dentes expostos soluo de perxido de carbamida 10% apresentaram
significante perda de clcio quando comparado ao grupo controle, onde os dentes
foram expostos gua. A quantidade de clcio perdida variou de 0,54 a 1,95
mg/mm2, com uma mdia de 1,06 + 0,16 mg/mm2. Para avaliar as implicaes
clnicas dessa perda de clcio aps a exposio ao agente clareador, os autores
realizaram a mesma experincia, expondo os dentes a um refrigerante
comercialmente disponvel por um perodo de 2,5 minutos. Os dentes expostos
ao refrigerante tiveram uma perda de clcio variando de 0,0 a 3,93 mg/mm2, com
mdia de 1,25 + 0.15 mg/mm2. Segundo os autores, a quantidade de clcio
perdida dos dentes imersos em refrigerante no teve diferena estatisticamente
significante daquela dos dentes tratados com perxido de carbamida 10%,
REVISO DA LITERATURA 45
sugerindo que, embora alteraes qumicas na superfcie dentria ocorram aps
aplicao do perxido de carbamida 10%, o seu significado clnico deve ser
examinado, visto que quantidades similares de clcio so perdidas com a
exposio do dente a refrigerante por 2,5minutos.
Com o objetivo de avaliar histoquimicamente as alteraes que ocorrem
nos tecidos dentrios mineralizados, ROTSTEIN et al.101 publicaram, em 1996,
um trabalho onde foram medidos os nveis de clcio, fsforo, sulfur e potssio
no esmalte, dentina e cemento, aps os espcimes terem sido submetidos
ao dos seguintes materiais clareadores: soluo aquosa de perxido de
hidrognio 30%, soluo aquosa de perxido de carbamida 10%, pasta de
perborato de sdio com gua (2g/ml) e trs materiais clareadores comercialmente
preparados, Nu-Smile (M&M Innovations, U.S.A), Opalescence (Ultradent, U.S.A)
e DentlBright (Cura Pharm. U.S.A). Para esta avaliao alm da anlise de
Espectrofotometria de Disperso de Energia (EDE), capaz de avaliar tanto a
poro orgnica quanto a inorgnica das superfcies dentrias, foi utilizado o
microscpio eletrnico de varredura para anlise da superfcie dos tecidos
dentrios. Foram observadas mudanas na proporo entre os nveis de clcio e
fsforo, o que indica alteraes nos componentes inorgnicos. Esta constatao
foi mais evidente no cemento e dentina, provavelmente devido a diferenas no
componente orgnico e inorgnico desses tecidos. O perxido de hidrognio foi o
nico material que reduziu essa proporo clcio/fsforo de maneira significante
em todos os tecidos. O perxido de carbamida e o Opalescence reduziram essa
proporo, significantemente, apenas em dentina e cemento. O DentlBright e Nu-
REVISO DA LITERATURA 46
smile, reduziram essa proporo em dentina e cemento, tendo o DentlBright um
efeito mais significante na dentina ao passo que o Nu-Smile, no cemento.
A sulfur , marcador das proteoglicanas, est presente na matriz dos tecidos
duros. Mudanas no nvel desse mineral podem indicar danos ao componente
orgnico da matriz. O cemento foi o tecido em que se encontraram maiores
mudanas no nvel de sulfur aps clareao. Isto deve ser atribudo alta
concentrao dos componentes orgnicos neste tecido. Os autores recomendam
o uso cuidadoso desses materiais clareadores, visto que podem afetar os tecidos
duros dentrios.
As alteraes morfolgicas no esmalte, dentina e cemento, aps aplicao
de alguns materiais clareadores utilizados para clareao dentria, foram
avaliadas por ZALKIND et al.124 em estudo com 21 pr-molares recm-extrados.
Aps remoo dos dois teros apicais, esses dentes foram secionados
longitudinalmente no sentido vestibulolingual, em dois segmentos iguais. Uma
camada do cemento, de cada segmento, foi removida de modo que a dentina
ficasse exposta. Os espcimes foram divididos em sete grupos, sendo um
controle e os demais tratados com os seguintes materiais clareadores: soluo
aquosa de perxido de hidrognio 30%, soluo aquosa de perxido de
carbamida 10%, pasta de perborato de sdio com gua (2g/ml) e trs materiais
clareadores comercialmente preparados, Nu-Smile (M&M Innovations, U.S.A),
Opalescence (Ultradent, U.S.A) e DentlBright (Cura Pharm. U.S.A), por 7 dias a
37o C. Posteriormente, esses espcimes foram preparados para avaliao no
microscpio eletrnico de varredura. Os autores puderam observar que
REVISO DA LITERATURA 47
ocorreram alteraes morfolgicas nas estruturas dentrias aps o tratamento
com a maioria dos materiais clareadores. O cemento foi o tecido dentrio mais
afetado. Concluiu-se que os materiais clareadores, podem afetar
morfologicamente os tecidos dentrios duros e devem ser usados com precauo
Para avaliar o efeito sobre a microdureza do esmalte provocado pelo perxido de
carbamida e subseqente aplicao de flor, ATTIN et al.3, em 1997, fizeram um
trabalho onde foi determinada a diminuio na microdureza do esmalte bovino
aps aplicao do perxido de carbamida (Opalescence) por 12 horas,
intercalado com soluo remineralizadora de saliva por oito horas. Sessenta
dentes foram divididos em quatro grupos, dois tratados com flor aps cada
aplicao do clareador, outro grupo apenas clareado e armazenado em saliva e
um grupo controle, que ao invs de receber o agente clareador, teve as amostras
imersas em gua destilada. Observaram que a clareao do esmalte reduziu de
forma estatisticamente significante a sua microdureza, e que a aplicao de flor
mostrou um aumento na microdureza superficial.
CREWS et al.15, em 1997, avaliaram a alterao qumica da superfcie do
esmalte aps aplicao do perxido de hidrognio 10%, perxido de carbamida
15% e perxido de carbamida 10% com carbopol. Constataram um aumento na
porcentagem de Ca e P nos dentes clareados, o que poderia ser explicado como
resultado de uma perda dos componentes orgnicos do esmalte, fazendo com
que os componentes inorgnicos apaream em maior concentrao.
REVISO DA LITERATURA 48
Reduo drstica na fora de adeso da resina ao esmalte clareado com o
perxido de hidrognio 35% fotoativado, foi observado por VAN DER VYVER;
LEWIS; MARAIS117, em trabalho publicado em 1997. Avaliaram a fora de
adeso da resina, aplicada na superfcie do esmalte, imediatamente aps
clareao com o Hi Lite (Shofu Dental Corporation), aps uma semana da
aplicao e aps duas semanas da aplicao. Os resultados demonstraram que
imediatamente aps a clareao e mesmo uma semana aps esta h uma
significativa diminuio na fora de adeso da resina. Sugere-se que a
restaurao com compsitos ou porcelana nesses dentes, se necessria, deve
ser realizada pelo menos duas semanas aps o trmino da clareao.
BITTER11, em 1998, com o intuito de avaliar o efeito de agentes
clareadores na superfcie do esmalte de trs pacientes que seriam submetidos
confeco de prtese total, observou alteraes que foram por ele atribudas
ao dos agentes clareadores, aplicado de acordo com a tcnica caseira por 14
dias, com apenas 30 minutos de exposio diria. Essas alteraes variaram
desde remoo parcial da camada aprismtica do esmalte, at severa exposio
dos prismas e reas compatveis com a desmineralizao do esmalte. Essas
alteraes foram evidentes at 90 dias cessada a clareao. Segundo o autor, a
alterao do esmalte provocada por agentes clareadores pode perdurar por longo
tempo. Dessa forma, os pacientes devem ser informados quanto ao potencial
dos agentes clareadores alterarem o esmalte.
REVISO DA LITERATURA 49
Avaliando o